Влияние болезней и инфекций на уровень сахара в крови и риск гипогликемии

Воспалительные цитокины и метаболизм глюкозы

Помимо гормонов стресса, иммунная система выделяет воспалительные цитокины (например, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа), которые мешают передаче сигналов инсулина на клеточном уровне. Этот воспалительный ответ дополнительно усиливает резистентность к инсулину и может также стимулировать печень к выработке большего количества глюкозы посредством глюконеогенеза. Сочетание гормонов стресса и цитокинов создает мощный гипергликемический драйв, который может сохраняться в течение нескольких дней, даже после того, как лихорадка ломается. Люди с плохо контролируемым диабетом уже имеют хроническое низкосортное воспаление, что делает их особенно уязвимыми к гипертрофированным повышениям глюкозы во время острых инфекций.

Обезвоживание и дисбаланс электролитов

Лихорадка, рвота, диарея и чрезмерное потоотделение от болезни способствуют потере жидкости. Обезвоживание концентрирует кровь, что может временно повысить показания глюкозы. Более важно, обезвоживание ухудшает функцию почек и снижает способность организма очищать избыточную глюкозу через мочу. Одновременно дисбаланс электролитов — особенно низкий уровень калия или натрия — может повлиять на то, как работает инсулин и как клетки поглощают глюкозу. Это создает волатильные ситуации, когда уровень сахара в крови может колебаться высоко и низко в течение нескольких часов, делая мониторинг еще более критическим. Гипокалиемия, в частности, может притупить действие инсулина и предрасполагать к сердечной аритмии, добавляя еще один слой риска во время болезни.

Снижение аппетита и изменение потребления пищи

Многие болезни подавляют аппетит или вызывают тошноту, что приводит к снижению потребления пищи и углеводов. Когда человек пропускает прием пищи или ест гораздо меньше, чем обычно, их ожидаемая доза инсулина или лекарств может быть слишком высокой по сравнению с фактической нагрузкой глюкозы. Это несоответствие является основной причиной гипогликемии во время болезни. Кроме того, некоторые инфекции изменяют то, как быстро желудок опорожняется, еще больше нарушая сроки между едой, лекарствами и поглощением глюкозы. Это не редкость для человека испытывать как высокий уровень глюкозы натощак (из гормонов стресса), так и низкий постпрандиальный уровень глюкозы (из неадекватной пищи) в тот же день. Гастропарез, распространенное осложнение диабета, может ухудшить эти задержки, делая управление больничным днем еще более сложным.

Гипогликемия: скрытая опасность во время болезни

В то время как многие люди с диабетом беспокоятся о высоком уровне сахара в крови, когда они больны, гипогликемия представляет равный или больший острый риск. Тяжелая гипогликемия может привести к путанице, судорогам, бессознательному состоянию и даже смерти. Во время болезни предупреждающие знаки могут быть замаскированы или неправильно истолкованы, а обычные корректирующие стратегии могут не работать, как ожидалось. Опасность усугубляется тем, что пациенты, семьи и даже некоторые клиницисты сосредотачиваются в первую очередь на гипергликемии и кетоацидозе, упуская из виду низкий риск сахара в крови до возникновения кризиса.

Почему риск гипогликемии увеличивается

Несколько факторов сходятся во время болезни, чтобы повысить вероятность низкого уровня сахара в крови:

• Сокращение потребления калорий: Тошнота, рвота или боль в горле могут снизить потребление пищи, оставляя меньше глюкозы, доступной для соответствия дозам лекарств.
• Ошибки в сроках приема лекарств: Люди могут принимать свой обычный инсулин или пероральные средства, несмотря на то, что они не едят, или они могут случайно удвоить дозу, потому что они забывают, были ли они уже введены.
• Повышенный клиренс глюкозы: Лихорадка увеличивает скорость метаболизма и может ускорить усвоение глюкозы иммунными клетками, в то время как некоторые инфекции (например, гастроэнтерит) ускоряют кишечный транзит, уменьшая поглощение глюкозы.
• Изменения функции почек: Обезвоживание снижает почечный клиренс инсулина и некоторых пероральных гипогликемических препаратов, продлевая их действие и увеличивая риск гипогликемии. Это особенно важно для таких препаратов, как сульфонилмочевины и аналоги инсулина длительного действия.
• Алкогольные или лекарственные взаимодействия:] Некоторые люди используют спиртосодержащие сиропы от кашля или холодные лекарства, которые могут либо повышать, либо понижать уровень сахара в крови, добавляя другую переменную.Даже без сахара лекарства могут содержать кофеин или противоотечные средства, которые влияют на глюкозу.
• Чувствительность к инсулину в состоянии покоя: Постельный режим может повысить чувствительность к инсулину у некоторых людей, что приводит к снижению уровня глюкозы, если дозы лекарств не скорректированы.
• Отсроченное опорожнение желудка: Лекарства, такие как агонисты рецепторов GLP-1, обычно замедляют опорожнение желудка; в сочетании с гастропарезом, связанным с болезнью, несоответствие между поглощением инсулина и глюкозы может стать экстремальным.

Признание гипогликемии при болезни

Во время болезни классические симптомы гипогликемии — шаткость, потоотделение, быстрое сердцебиение, голод и беспокойство — могут быть отнесены к самой лихорадке или инфекции. Это делает необходимым полагаться на мониторинг глюкозы в крови, а не только на симптомы. Любое чтение ниже 70 мг / дл (3,9 ммоль / л) требует немедленного вмешательства. Будьте особенно бдительны, если вы испытываете спутанность сознания, невнятную речь, необычное поведение или если вы не можете держать пищу или жидкости вниз — эти сигналы требуют неотложной помощи. У пожилых людей или людей с давним диабетом гипогликемия может проявляться атипично как головокружение, слабость или падения, имитируя последствия самой болезни. Используйте КГМ с оповещениями о низкой глюкозе, если это доступно, но подтвердите с помощью палец перед лечением, поскольку отставание от КГМ может быть значительным во время болезни, когда циркуляция и интерстициальная динамика жидкости изменены.

Управление болезнями по типу диабета

Подход к управлению больничным днем заметно отличается между диабетом 1 типа, диабетом 2 типа и другими формами, такими как гестационный диабет. Понимание этих различий помогает адаптировать ответ.

Диабет 1 типа

Люди с диабетом 1 типа не вырабатывают эндогенный инсулин и полностью зависят от экзогенного инсулина. Во время болезни риск диабетического кетоацидоза (ДКА) чрезвычайно высок, потому что даже несколько часов без достаточного количества инсулина могут привести к выработке кетона. В то же время снижение потребления пищи может вызвать глубокую гипогликемию, если дозы инсулина не регулируются. Ключом является никогда не опускать базальный инсулин полностью; вместо этого регулируйте болюсные дозы на основе частого мониторинга глюкозы и кетона. Многие руководящие принципы рекомендуют использовать коррекционные дозы инсулина быстрого действия каждые 2-4 часа, руководствуясь уровнями кетона. Для постоянной рвоты или высоких кетонов обязательна оценка отделения неотложной помощи.

Диабет 2 типа

При диабете 2 типа поджелудочная железа все еще производит некоторое количество инсулина, поэтому риск ДКА ниже, но не равен нулю, особенно у тех, кто использует ингибиторы SGLT2, у которых может развиться эвгликемическое ДКА. Первичные опасности во время болезни - гиперосмолярное гипергликемическое состояние (HHS) и гипогликемия из-за несоответствия лекарств. Метформин, как правило, безопасен для продолжения, но его можно проводить, если есть значительная рвота или обезвоживание, чтобы избежать молочного ацидоза. Сульфонилурея и мегалитиниды несут самый высокий риск гипогликемии и могут нуждаться в снижении дозы, если потребление калорий падает. Пользователи инсулина должны следовать аналогичным принципам, как тип 1, хотя дозы часто ниже по отношению к массе тела. Для легкой болезни многие пациенты с хорошо контролируемым типом 2 могут временно увеличить свой базальный инсулин на 10-20% для противодействия гипергликемии, вызванной стрессом.

Гестационный диабет

Беременные женщины с гестационным диабетом сталкиваются с уникальными проблемами, поскольку болезнь может влиять как на материнскую глюкозу, так и на благополучие плода. Происходит один и тот же всплеск гормона стресса, но резистентность к инсулину уже высока во время беременности. Гипогликемия встречается реже, чем при других типах диабета, из-за внутренней резистентности к инсулину беременности, но она все еще может возникать, если потребление пищи плохое или если женщина использует инсулин или глибурид. Мониторинг кетонов имеет решающее значение, потому что материнские кетоны могут пересекать плаценту и влиять на развитие плода. Беременные женщины должны связаться со своим акушером или эндокринологом на ранней стадии болезни, чтобы скорректировать свой план и должны обратиться за помощью, если глюкоза остается выше 180 мг / дл или если появляются кетоны.

Коррекция лекарств во время болезни

Никогда не прекращайте принимать лекарства от диабета без консультации с медицинским работником. Однако дозировки часто нуждаются в изменении. В следующей таблице приведены общие рекомендации для общих классов лекарств во время болезни. Всегда индивидуализируйте на основе тенденций глюкозы, кетонов и клинического статуса.

• Инсулин (все типы): Продолжайте базальный инсулин в обычной дозе или вблизи нее для предотвращения кетоацидоза. При гипергликемии могут потребоваться дозы быстродействующего болюса, или они могут быть уменьшены, если потребление пищи сильно снижено. Многие поставщики рекомендуют скользящую шкалу для больных с дозами инсулина на основе глюкозы и кетонов каждые 2-4 часа.
• Метформин: В целом безопасно продолжать, если рвота, тяжелая диарея или обезвоживание не увеличивают риск молочного ацидоза. Проконсультируйтесь с врачом, если у вас есть нарушения функции почек или вы очень больны. Если у вас есть метформин, внимательно следите за глюкозой и кетонами.
• Сульфонилмочевины (например, глипизид, глибурид, глимепирид): Эти препараты могут вызывать гипогликемию, особенно если потребление пищи низкое. Дозы могут быть уменьшены на 50% или временно удерживаются до нормализации потребления калорий. Используйте осторожность у пожилых пациентов и лиц с почечной недостаточностью.
• Меглитиниды (репаглинид, натеглинид): Подобно сульфонилмочевине, их следует принимать, если еда пропущена. Принимать только в том случае, если вы едите или планируете есть в течение 30 минут.
• Ингибиторы SGLT2 (например, эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин): Они могут увеличить риск эвгликемического ДКА (нормального уровня сахара в крови, но с кетонами) во время болезни. Многие эксперты советуют останавливать их за 24-48 часов до запланированной болезни или сразу же при начале острой болезни, особенно если возникает тошнота, рвота или снижение приема внутрь. Перезапустить только после того, как человек нормально ест и пьет, а кетоны отрицательны.
• Агонисты рецепторов GLP-1 (например, семаглутид, лираглутид, дулаглутид): Они имеют низкий риск развития гипогликемии, но могут замедлить опорожнение желудка и ухудшить тошноту. Корректируйте дозы только по медицинским рекомендациям; некоторые клиницисты удерживают дозу до тех пор, пока аппетит не вернется.
• Ингибиторы DPP-4 (ситаглиптин, линаглиптин и т.д.): В целом низкий риск гипогликемии и безопасно продолжать во время легкой болезни. Обычно не требуется корректировка дозы, но следует контролировать уровень глюкозы.
• Тиазолидиндионы (пиоглитазон): Редко вызывают только гипогликемию, но задержка жидкости может ухудшиться в условиях болезни и сердечной недостаточности. Продолжайте с осторожностью, особенно если есть отек или одышка.

Всегда документируйте, что и когда вы принимали, и записывайте, чтобы поделиться с вашей командой здравоохранения. Если вы используете инсулиновую помпу, подумайте о том, чтобы иметь запасной план для инъекций в случае, если насосная площадка выходит из строя или насос неисправен во время болезни.

Роль непрерывного мониторинга глюкозы во время болезни

Непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) предоставляет бесценные данные в режиме реального времени во время болезни, но у него есть ограничения, которые пользователи должны понимать. Болезнь может изменить взаимосвязь между интерстициальной глюкозой и глюкозой крови из-за изменений перфузии, гидратации и рН. Обезвоживание может привести к тому, что датчик CGM будет считывать ниже, чем фактическая глюкоза в крови, в то время как лихорадка может ускорить кинетику глюкозы и вызвать задержку времени до 20 минут. Всегда подтверждайте показания CGM палкой перед принятием решений о лечении, особенно при гипогликемии или гипергликемии с кетонами. Установите свои предупреждения CGM в более широком диапазоне (например, высокая тревога при 200 мг / дл, низкая тревога при 80 мг / дл), чтобы дать себе больше времени для ответа. Если ваш CGM показывает быстрые падения более 2 мг / дл в минуту, лечить для надвигающейся гипогликемии, даже если абсолютное число превышает 70 мг / дл.

Особые соображения: дети, пожилые люди и беременность

Уязвимые группы населения требуют дополнительного внимания во время болезни, потому что они имеют меньший физиологический резерв и могут быть менее способны сообщать симптомы.

Дети с диабетом

Дети чаще заражаются общими инфекциями и имеют меньшие запасы гликогена, что делает гипогликемию особенной проблемой. Они могут не распознавать или артикулировать симптомы низкого уровня сахара в крови. Родители должны проверять глюкозу каждые 1-2 часа, когда ребенок болен, и обеспечивать, чтобы в школе или детском саду был письменный план дня болезни. Мини-дозы глюкагона (0,5 мг для детей до 25 кг) можно использовать при тяжелой гипогликемии, которая не реагирует на глюкозу полости рта. Для гипергликемии с кетонами следует педиатрический протокол больничного дня от педиатрического эндокринолога. Риск ДКА у детей с диабетом 1 типа особенно высок, потому что у них могут развиться кетоны в течение нескольких часов после недостаточного инсулина.

Пожилые люди с диабетом

Пожилые люди часто имеют множественные сопутствующие заболевания, сниженную функцию почек и принимают несколько лекарств, которые могут взаимодействовать во время болезни. Гипогликемия у пожилых людей может проявляться как путаница, падения или симптомы, похожие на инсульт, и может быть ошибочно принята за деменцию или делирий. Они также подвергаются более высокому риску ошибок при приеме лекарств, особенно если они живут одни или имеют когнитивные нарушения. Воспитатели должны контролировать прием лекарств во время болезни. Использование сульфонилмочевины и инсулина длительного действия должно быть тщательно рассмотрено, и более низкие целевые показатели глюкозы (100-180 мг / дл) могут быть приемлемыми для предотвращения гипогликемии во время острой болезни.

беременность

Как отмечается, беременные женщины с любой формой диабета должны иметь низкий порог обращения за медицинской помощью во время болезни. Обезвоживание может привести к преждевременным родам, а гипергликемия увеличивает риск врожденных аномалий и макросомии. Проверяйте кетоны по крайней мере два раза в день и стремитесь к уровню глюкозы от 70 до 140 мг/дл, если это безопасно. Коррекция инсулина должна быть сделана в консультации с командой акушерского диабета. Избегайте ингибиторов SGLT2 и агонистов GLP-1 во время беременности в целом, согласно действующим рекомендациям.

Предотвращение инфекций для стабилизации сахара в крови

Хотя вы не можете избежать всех заболеваний, снижение риска заражения помогает поддерживать лучший долгосрочный контроль диабета.

• Оставаться в курсе вакцинации: гриппа, пневмококковой пневмонии, COVID-19, гепатита В и столбняка среди других. CDC рекомендует всем взрослым с диабетом получать пневмококковую конъюгированную вакцину и ежегодный прививку от гриппа.
• Практика хорошей гигиены рук (FLT:0) — мытье с мылом и водой или частое использование дезинфицирующего средства на основе алкоголя
• Избегать тесного контакта с больными людьми
• Сохранение глюкозы в крови хорошо контролируемой до возникновения инфекции, так как плохой гликемический контроль ухудшает иммунную функцию
• Регулярные стоматологические осмотры для предотвращения инфекций десен, которые могут повысить уровень сахара в крови
• Ежедневно осматривать ноги и быстро лечить любые порезы, волдыри или язвы
• Управление стрессом и сном, так как они также влияют на иммунную функцию.

Когда обратиться за медицинской помощью

Признание того, что домашнего управления больше недостаточно, может спасти жизнь. Свяжитесь с вашим врачом или обратитесь в отделение неотложной помощи, если:

• Уровень глюкозы в крови остается выше 300 мг/дл (16,7 ммоль/л), несмотря на коррекцию гидратации и прием лекарств, как рекомендуется.
• У вас есть кетоны мочи от умеренной до большой или кетоны крови выше 0,6 ммоль / л
• У вас рвота или диарея более 6 часов и вы не можете держать жидкость вниз
• У вас есть лихорадка выше 101 ° F (38,3 ° C), которая не реагирует на безрецептурные лекарства.
• Вы испытываете постоянную путаницу, затрудненное дыхание или боль в груди
• У вас было несколько эпизодов тяжелой гипогликемии (требующей помощи) или вы не смогли сохранить глюкозу выше 70 мг / дл, несмотря на прием пищи.
• Вы не знаете, как скорректировать свои лекарства или ваше состояние ухудшается.
• Вы беременны и имеете кетоны или глюкозу > 180 мг / дл в течение более 2 часов.

Заключение

Болезни и инфекции создают чрезвычайную нагрузку на организм, создавая непредсказуемые колебания уровня сахара в крови, которые увеличивают риск как гипергликемии, так и гипогликемии. Взаимодействие между гормонами стресса, обезвоживанием, снижением потребления пищи и динамикой лекарств требует постоянной бдительности. Подготовив индивидуальный план дня болезни, часто контролируя глюкозу и кетоны, регулируя лекарства под медицинским руководством и зная, когда обращаться за помощью, люди с диабетом могут более безопасно ориентироваться в болезни. Ключ заключается в том, чтобы действовать рано, оставаться гидратированным и четко общаться с вашей командой здравоохранения. При правильных знаниях и инструментах вы можете минимизировать влияние болезни на ваш диабет и предотвратить опасные осложнения.

Для получения дальнейших указаний, обратитесь к ресурсам, таким как Американская диабетическая ассоциация правила дня больных и CDC диабет и дни больных страница Для подробного управления лекарствами, см. Диабет в Великобритании руководство по больничным дням и NIDDK больничный день управления обзор . Дополнительное специализированное руководство доступно из JDRF день управления лечением диабета типа 1 и Эндокринное общество руководящие принципы по стационарному диабету , которые содержат принципы, применимые к больничным дням дома.