Table of Contents
Как лечение рака влияет на диабет
Раковая терапия не различает злокачественные и здоровые клетки. Несколько классов лечения влияют на метаболизм глюкозы, секрецию инсулина и чувствительность к инсулину через прямое повреждение клеток, индуцированные стрессовые реакции или гормональные манипуляции. Понимание этих механизмов позволяет клиницистам вмешиваться до развития осложнений.
Химиотерапия и глюкоза крови
Химиотерапевтические агенты могут провоцировать гипергликемию по нескольким путям. Стрессовый ответ от цитотоксических препаратов увеличивает контррегуляторные гормоны, такие как кортизол и катехоламины, которые повышают уровень глюкозы в крови. Некоторые препараты, особенно те, которые накапливаются в поджелудочной железе (например, L-аспарагиназа), могут непосредственно ухудшать выработку инсулина. В метаанализе 2021 года сообщалось, что новая гипергликемия возникает у 15-30% пациентов, проходящих химиотерапию при непанкреатических раковых заболеваниях [[PMCID: PMC8172399]] [[PMCID: PMC8172399]] . Глюкокортикоиды, часто используемые в качестве премедикации, дополнительно усугубляют проблему, вызывая транзиторную, но отмеченную резистентность к инсулину. Агенты на основе платины (цисплатин, карбоплатин) также могут индуцировать гипергликемию, поврежд
Тип схемы химиотерапии имеет значение. Например, FOLFOX и FOLFIRI, используемые при колоректальном раке, несут меньший риск гипергликемии, чем платиновые двойники или метотрексат высокой дозы. Алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид, могут вызывать геморрагический цистит и требовать агрессивной гидратации, которая может разбавлять инсулин и приводить к непредсказуемым уровням глюкозы. Пациенты с диабетом 1 типа при интенсивной химиотерапии получают пользу от терапии инсулиновой помпой с частыми сенсорно-интегрированными сигналами тревоги, так как сочетание тошноты, рвоты и стероидного премедикации создает широкие гликемические колебания.
Лучевая терапия и функция поджелудочной железы
Радиация, направленная на живот, особенно на поджелудочный слой, может разрушать бета-клеточную массу. Эффект дозозависим: дозы, превышающие 30 Гр, для поджелудочной железы значительно снижают секреционную способность инсулина. Пациенты, получающие стереотаксическую лучевую терапию тела (SBRT) для опухолей поджелудочной железы, желудка или почек, сталкиваются с самым высоким риском. Даже умеренные дозы могут привести к постоянной, хотя и частичной, инсулиновой недостаточности. После облучения пациентам с уже существующим диабетом может потребоваться увеличение базального инсулина на 20-40% или добавление секретагогов инсулина для поддержания гликемических целей . Протонная терапия, хотя и более целенаправленная, все же может повлиять на хвост поджелудочной железы, если поле лечения включает левый верхний квадрант. Недавний ретроспективный обзор показал, что у 37 % пациентов, получающих брюшную лучевую терапию, развилась нарушенная толерантность к глюкозе в течение одного года, и 12
Гормональная терапия и метаболические эффекты
Гормональные агенты, используемые при раке молочной железы и простаты, могут изменять гомеостаз глюкозы. Терапия андрогенной депривацией (ADT) с агонистами GnRH снижает мышечную массу тела и увеличивает висцеральную адипозность, ухудшая резистентность к инсулину. Исследование мужчин с раком предстательной железы показало, что ADT повышает глюкозу натощак в среднем на 15 мг/дл в течение шести месяцев. Аналогичным образом, ингибиторы ароматазы при раке молочной железы могут нарушать удаление глюкозы, опосредованное эстрогеном, что приводит к более высоким уровням глюкозы после приема эстрогена. Пациенты на адъювантной эндокринной терапии должны иметь глюкозу натощак и HbA1c, измеренные ежеквартально в течение первого года. Комбинация ADT с лучевой терапией также увеличивает риск метаболического синдрома; проспективная когорта сообщила о 50-процентной более высокой частоте нового начала диабета у мужчин, получающих ADT по сравнению с мужчинами, получающими ADT
Иммунотерапия и аутоиммунные взаимодействия
Ингибиторы иммунных контрольных точек (ИКИ), такие как анти-PD-1 и анти-CTLA-4 антитела, могут вызывать аутоиммунный диабет у восприимчивых лиц. Это представляет собой острый, часто молниеносный диабет 1 типа с тяжелой гипергликемией и кетоацидозом. Частота заболевания составляет примерно 1-2% у пациентов с анти-ГАД антителами. Для пациентов с установленным диабетом 1 типа ICI может ухудшать гликемическую стабильность, поскольку индуцированное воспаление усиливает резистентность к инсулину. Управление требует протоколов инсулина быстрого действия и тесного сотрудничества с эндокринологом перед каждым циклом (Национальный институт рака, 2023) . Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты, у которых развивается индуцированный ИЦИ диабет, часто имеют более низкие базовые уровни С-пептида и могут иметь генетические варианты риска (HLA-DR4). Проактивный мониторинг глюкозы в крови и аутоантител (GAD65, IA-2) перед началом ИЦИ и в
Целенаправленная терапия и метаболическое нарушение
Ингибиторы киназы, особенно те, которые нацелены на рецепторы VEGF и mTOR, производят метаболические эффекты, которые усложняют контроль диабета. Сунитиниб и сорафениб могут вызывать гипотиреоз, который замедляет метаболизм и изменяет клиренс инсулина. Эверолимус, ингибитор mTOR, часто вызывает гипергликемию (степень 3-4 у 15% пациентов), нарушая передачу сигналов инсулина в скелетных мышцах. Ингибиторы тирозинкиназы (TKI), используемые при хронической миелоидной лейкемии, связаны как с гипергликемией, так и с нецелевым воздействием на транспортеры глюкозы. Пациенты на TKI нуждаются в частом мониторинге глюкозы и могут требовать корректировки дозы как антидиабетических препаратов, так и самого TKI. Например, нилотиниб может индуцировать гипергликемию у 30% пациентов, в то время как иматиниб, как сообщается, улучшает гликемический контроль в некоторых случаях (PMID: 28714475) [[F
Долгосрочные последствия для лечения диабета
Выжившие после рака подвергаются повышенному риску долгосрочных метаболических нарушений, даже после окончания лечения. Эти кумулятивные эффекты создают дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему и почки, требуя бдительного управления.
Сердечно-сосудистый риск
Лечение рака ускоряет атеросклероз независимо от диабета. Антрациклины и излучение на повреждение грудной клетки миокарда; в сочетании с микрососудистым заболеванием, связанным с диабетом, чистый эффект является заметно повышенным риском сердечной недостаточности и болезни коронарных артерий. Руководящие принципы по выживанию рекомендуют ежегодные липидные панели, проверки артериального давления и для многих пациентов стрессовую эхокардиограмму через пять лет после облучения грудной клетки. Препараты для лечения диабета с кардиозащитными свойствами, такие как ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов GLP-1, являются настоятельно предпочтительными для этих людей. Недавнее консенсусное заявление Американской ассоциации сердца рекомендует начинать ингибитор SGLT2 у выживших с диабетом и установленным сердечно-сосудистым заболеванием или высоким риском, даже если HbA1c находится вблизи цели (Циркуляция, 2022) .
Нефропатия и почечные соображения
Химиотерапия на основе платины (цисплатин, карбоплатин) и некоторые TKI могут вызывать хроническое заболевание почек, усугубляя нефропатию, распространенную при длительном диабете. Снижение функции почек влияет на клиренс как инсулина, так и многих пероральных антидиабетических агентов. Метформин противопоказан, когда eGFR падает ниже 30 мл / мин/1,73 м2, а сульфонилмочевины несут риск длительной гипогликемии при почечной недостаточности. Команда онкологии должна обеспечить точные текущие оценки клиренса креатинина, чтобы план лечения диабета мог быть соответствующим образом скорректирован. Для пациентов с eGFR между 30–45 мл / мин, снижение дозы инсулина и тщательный мониторинг необходимы. Некоторые ингибиторы SGLT2 сохраняют эффективность вплоть до eGFR 25 мл / мин, но их эффект снижения глюкозы уменьшается; они по-прежнему полезны для защиты сердца и почек при более низких скоростях фильтрации (PMID: 34763559)
Нейропатия и корректировка лекарств
Периферическая нейропатия от таксанов, платиновых агентов или бортезомиба может имитировать или ухудшать диабетическую нейропатию. Это затрудняет зависимость от нейропатических симптомов для раннего выявления гипогликемии. Пациенты с комбинированной химиотерапией и диабетической нейропатией теряют защитные ощущения в ногах, увеличивая риск язв. Они также могут не чувствовать классических симпатических предупреждений о низком уровне глюкозы в крови. Необходимы структурированное образование по неосведомленности о гипогликемии и использование непрерывных глюкометров (ХГМ) с сигнализацией. Ежегодные комплексные обследования стоп должны включать тестирование монофиламентов и сосудистую оценку, с направлением в подиатрии для выведения мозолей или пользовательских ортопедических препаратов. Многопрофильная группа по уходу за ранами может предотвратить ампутации в этой группе высокого риска.
Остеопороз и риск переломов
Сам диабет связан с повышенным риском переломов, и многие методы лечения рака ухудшают здоровье костей. Ингибиторы ароматазы, ADT и хроническое использование глюкокортикоидов ускоряют потерю костной массы. Выжившие с диабетом 2 типа часто имеют более высокую минеральную плотность кости, но парадоксально более слабую микроархитектуру кости. Сканирование двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) должно быть получено в течение одного года после начала эндокринной терапии. Кальций и витамин D, упражнения с весом и, при показании, бисфосфонаты или деносумаб необходимы для предотвращения переломов хрупкости (JCEM, 2019) . Для пациентов с ADT терапия тестостероном противопоказана, поэтому костно-защитные агенты становятся основной стратегией.
Управление диабетом во время активного лечения рака
Координация лечения диабета на фоне частых посещений больницы, тошноты, изменения аппетита и различных доз стероидов требует гибкого, многодисциплинарного подхода.
Междисциплинарная координация ухода
В идеале, медсестра-навигатор или специалист по уходу и образованию при диабете (DCES) служит связующим звеном между онкологией и эндокринологией. Перед каждым новым циклом лечения DCES рассматривает список лекарств, дозу стероидов и последние тенденции глюкозы в крови. Общая электронная запись о состоянии здоровья (EHR) позволяет обновлять информацию в режиме реального времени. Еженедельные скопления между округлой онкологом, фармацевтом и командой по диабету связаны с уменьшением на 30% гипергликемических эпизодов во время стационарной химиотерапии . Стандартизированные наборы заказов для инсулинотерапии, включая калькуляторы базальных болюсов на основе веса и коррекционные шкалы для стероидов с высокой дозой, снижают вариабельность. При запуске нового лекарства от рака, известного как влияющий на глюкозу, онкологический фармацевт может предупредить команду по диабету запланировать посещение перед циклом.
Корректировки лекарств
Пероральные агенты, зависящие от почечной или печеночной функции, могут стать небезопасными во время химиотерапии. Метформин должен временно удерживаться во время острого повреждения почек, сильной рвоты или контрастных исследований. Сульфонилурея часто деприориритизируется из-за нерегулярных схем приема пищи. Инсулинотерапия часто удерживает прандиальный инсулин, если аппетит плохой, а коррекционные скользящие шкалы могут справиться со стероид-индуцированной гипергликемией. Для стационарных пациентов схемы базального болиуса с запланированной дозой нейтрального протамин-хагедорна (NPH) для покрытия утренних стероидных импульсов обеспечивают превосходный контроль по сравнению с только скольжением шкалы. Новые инсулины ультра-долгого действия (деглудек, инсулин гларгин U300) предлагают меньшую ежедневную изменчивость, что полезно во время колеблющегося калорийного приема лечения рака. Для пациентов, получающих энтеральное или парентеральное питание, специальный протокол инсулина с регулярным мониторингом уровня глюкозы в крови каждые четыре часа является обязательным для предотвращения
Пищевые стратегии
Раковая кахексия или анорексия часто конфликтует с диетическими ограничениями диабета. Приоритет во время активного лечения заключается в поддержании потребления калорий и предотвращении потери веса. Диета при диабете должна быть либерализована: пациентам рекомендуется есть все, что они могут переносить, с потреблением инсулина, соответствующим углеводам. Зарегистрированный диетолог, имеющий опыт в онкологии, может посоветовать варианты с низким гликемическим высоким содержанием калорий (например, смузи авокадо, ореховое масло), которые стабилизируют уровень глюкозы в крови, не вызывая гипогликемических минимумов. Кормление трубками или парентеральное питание, при необходимости, требует отдельного протокола инсулина, включающего непрерывную инфузию инсулина или NPH с разделенной дозой. Добавление жидкой пищевой добавки, такой как обеспечение глюцерны в рацион, может обеспечить сбалансированные макроэлементы при минимизации постпрандиальных шипов. Диетолог также должен учитывать изменения вкуса, мукозит и запор, которые являются общими побочными эффектами, влияющими на соблюдение диеты.
Физическая активность и усталость
Усталость, связанная с раком, ограничивает физическую работоспособность, но даже легкая физическая активность улучшает чувствительность к инсулину и снижает потребность в высоких дозах инсулина. Короткие (10-минутные) приступы ходьбы после еды, упражнения с резистентностью или нежная йога возможны для большинства пациентов. Онкологический физиотерапевт должен сотрудничать с преподавателем диабета, чтобы создать безопасный, индивидуализированный режим, который избегает травм у людей с тромбоцитопенией или нейропатией. Для выживших с остомиями, центральными линиями или лимфедемой определенные упражнения требуют модификаций. Предварительные и послеоперационные проверки глюкозы в крови помогают точно настроить дозирование инсулина и потребление углеводов. Структурированная программа упражнений также борется с потерей мышечной массы тела, вызванной ADT и стероидной терапией.
Мониторинг и технологии
Частый самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG) остается стандартом, но CGMs предлагают явные преимущества во время лечения рака. Они предупреждают пациентов о быстрых экскурсиях глюкозы, вызванных стероидными всплесками или пропущенными приемами пищи, и уменьшают нагрузку на палки для пальцев в течение нейтропенических периодов. Некоторые пациенты испытывают проблемы с точностью CGM из-за периферического отека или обезвоживания; подтверждающие SMBG рекомендуются, когда показания не соответствуют симптомам. Инсулиновые насосы с прогностическими функциями суспендирования с низким содержанием глюкозы могут использоваться безопасно, при условии, что пациент имеет адекватную поддержку от специалиста по диабету, знающего о графике лечения рака. Гибридные системы замкнутого цикла (искусственная поджелудочная железа) в настоящее время изучаются в онкологических условиях; ранние данные показывают улучшенное время в диапазоне без увеличения гипогликемии (PMID: 34904415) . Для пациентов, проходящих химиотерап
Периоперационные соображения для хирургии рака
Многим онкологическим больным требуется операция (резекция опухоли, размещение порта, создание остомии). Периоперационная гипергликемия связана с повышенными инфекциями, задержкой заживления ран и более длительным пребыванием в стационаре. Для элективных процедур HbA1c должен быть ниже 8% (в идеале <7,5 %). В день операции базальный инсулин продолжается (часто при 80 % от обычной дозы), а инсулин короткого действия проводится до возобновления перорального приема. Для процедур, длящихся более двух часов рекомендуется протокол интраоперационной инфузии инсулина. Послеоперационно следует немедленно начать базально-болюсный режим с плановым коррекционным инсулином, даже если пациент является НКО, для предотвращения стрессовой гипергликемии. Сотрудничество между хирургическим онкологом, анестезиологом и эндокринологом обеспечивает безопасный переход через периоперационный период.
После лечения диабет уход
После того, как активное лечение рака завершается, управление диабетом часто требует переоценки.Физиология пациента изменилась, и фокус смещается от острого контроля к долгосрочной профилактике диабетических осложнений.
Планирование выживания
План ухода за выжившими (SCP), выпущенный командой онкологии, должен обобщить полученные методы лечения, их вероятные поздние эффекты и график наблюдения за диабетом. SCP должен указать кумулятивную дозу кардиотоксических агентов, радиационных полей и любых агентов, которые постоянно нарушают функцию поджелудочной железы. Врач первичной медико-санитарной помощи или эндокринолог использует этот документ для установления интервалов наблюдения для ретинопатии, нефропатии и сердечно-сосудистых заболеваний. В дополнение к ежегодным расширенным обследованиям глаз и отношению альбумина к креатинину мочи, выжившие, которые получили грудное излучение, должны иметь базовую МРТ сердца или стрессовую эхокардиограмму в течение пяти лет после завершения. Образование, связанное с диабетом, должно включать информацию о поздних эффектах лечения и о том, как они могут изменять потребности в лекарствах с течением времени.
Переоценка целей диабета
Цели HbA1c могут быть смягчены для пациентов с ограниченной продолжительностью жизни от прогрессирующего или метастатического рака. Американская диабетическая ассоциация рекомендует индивидуализировать гликемические цели: HbA1c ниже 7% подходит для большинства здоровых выживших, но 7,5-8,5% могут быть более безопасными для пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями или склонными к тяжелой гипогликемии. Регулярное совместное принятие решений между пациентом, онкологом и эндокринологом гарантирует, что цели согласуются с общим прогнозом и качеством жизни. Для пациентов с паллиативной системной терапией акцент должен смещаться на избегание симптоматической гипергликемии и гипогликемии, а не на достижение ограниченного числа. Частое использование CGM с оповещениями о низкой и высокой глюкозе может помочь поддерживать комфорт и уменьшать посещения отделения неотложной помощи.
Психологическая поддержка и копирование
Выжившие часто сталкиваются с дистрессом диабета, наложенным на беспокойство, связанное с раком. Бремя управления двумя хроническими заболеваниями может привести к выгоранию, пропускам доз лекарств и избеганию последующих назначений. Когнитивная поведенческая терапия (КПТ) и группы поддержки сверстников, адаптированные к выжившим после рака с диабетом, показали улучшения в поведении по уходу за собой и HbA1c. Скрининг депрессии с использованием PHQ-9 должен быть частью каждого шестимесячного посещения для выживания. Технология диабета, такая как автоматизированные системы доставки инсулина, может снизить умственную нагрузку постоянного принятия решений. Онкологические социальные работники должны быть интегрированы в клинику для выживания для решения финансовой токсичности от двойных затрат на лекарства и коплаты за КГМ и насосы.
Новые исследования и будущие направления
Несколько перспективных направлений могут снизить метаболические потери от лечения рака. Доклинические исследования изучают бета-клеточные защитные агенты для совместного введения с химиотерапией. Клинические испытания оценивают метформин как дополнение к снижению риска рецидива рака у пациентов с диабетом, потенциально предлагая двойное преимущество. Например, продолжающееся исследование MA-32 рандомизирует пациентов с раком молочной железы на ранней стадии с метформином по сравнению с плацебо и изучает как гликемический контроль, так и инвазивную выживаемость без заболевания [[NCT02970565]] . Иммунотерапия-ассоциированный диабет исследуется с комбинациями ингибиторов контрольных точек, которые сохраняют функцию бета-клеток, такие как совместное лечение с антагонистами рецепторов IL-2. Наконец, искусственные системы поджелудочной железы, адаптированные для переменных потребностей инсулина у пациентов с раком, находятся в ранних технико-экономических исследованиях. Пилотное исследование системы MiniMed 780G у пациентов, получающих высокие дозы глюкокортикоидов, показало, что автоматизированный режим
Заключение
Лечение рака влияет на долгосрочное управление диабетом через прямое повреждение поджелудочной железы, гормональные изменения, нарушение обмена веществ и поздние эффекты на сердце, почки и нервы. Успешное управление требует скоординированной команды по уходу, гибких стратегий лечения во время активной терапии и вдумчивой переоценки после окончания лечения. Пациенты, которые получают комплексную персонализированную помощь при диабете во время своего путешествия по раку, могут поддерживать стабильный гликемический контроль, снижать риск осложнений и достигать лучших общих результатов в отношении здоровья в выживании. Клиницисты должны оставаться бдительными к уникальному взаимодействию между терапией рака и метаболизмом глюкозы, адаптируя руководящие принципы к изменяющейся физиологии и приоритетам каждого пациента.