Влияние плохо управляемого диабета на восстановление зубной экстракции мудрости

Микрососудистые осложнения и доставка кислорода

Хроническая гипергликемия повреждает эндотелиевую слизистую оболочку мелких кровеносных сосудов посредством процесса, известного как гликирование. Продвинутые конечные продукты гликирования (AGE) накапливаются в капиллярных стенках, вызывая сужение сосудов, повышенную проницаемость и снижение гибкости. Результатом является плохая микроциркуляция в целебных тканях, которая лишает места извлечения кислорода и необходимых питательных веществ. Гипоксические раны не могут ставить эффективную воспалительную реакцию, а кислородозависимые стадии синтеза коллагена и ангиогенеза останавливаются. Исследования с использованием доплеровской проточности показали, что у пациентов с диабетом значительно ниже кровоток в местах оральной хирургии по сравнению с недиабетическими средствами контроля, дефицит, который напрямую коррелирует с задержкой закрытия раны.

Синтез коллагена и сила раны

Коллаген — это структурный каркас, от которого зависит заживление ран. Фибробласты требуют сбалансированной среды факторов роста, адекватной оксигенации и нормального уровня глюкозы для производства и сшивания коллагеновых волокон. При неконтролируемом диабете гипергликемия препятствует пролиферации фибробластов и снижает выработку ключевых матричных белков. Кроме того, накопление AGEs сшивает коллаген аномально, делая его хрупким и менее устойчивым. В результате экстракционные розетки у больных диабетом заживают более слабой тканью, увеличивая риск разрыва раны (открытие раны) и продлевая общее время заживления на дни или даже недели.

Специфические риски извлечения зубов мудрости при неконтролируемом диабете

В то время как любая стоматологическая экстракция несет в себе неотъемлемые риски, сочетание сложной ударной операции, хирургической травмы и плохого гликемического контроля умножает эти опасности. Ниже приведены наиболее клинически значимые осложнения.

Повышенный риск заражения: за пределами сухой розетки

Наиболее опасным осложнением для любого стоматолога является пост-экстракционная инфекция. У пациентов с диабетом риск заражения в два-три раза выше, чем у недиабетических лиц, согласно систематическому обзору 2020 года, опубликованному в журнале оральной и челюстно-лицевой хирургии. Полость рта содержит сотни видов бактерий, а открытая рана экстракции обеспечивает прямой портал в более глубокие ткани и кровоток. Общие инфекции включают локализованный остеит, образование абсцесса и, в тяжелых случаях, остеомиелит нижней челюсти или максиллы. Остеомиелит особенно опасен у пациентов с диабетом, потому что нарушение васкулярности делает доставку антибиотиков к кости неадекватной, часто требующей хирургического обезболивания и длительных внутривенных антибиотиков. Даже простая сухая розетка, где сгусток крови вывихается преждевременно, может стать инфицированной, болезненной открытой раной, если иммунный ответ подавлен.

Задержка заживления ран и сухой розетки

Альвеолярный остеит, или сухое гнездо, возникает, когда сгусток крови, который заполняет гнездо для экстракции, теряется или не образуется должным образом. Диабетические пациенты испытывают сухое гнездо со скоростью на 30-50% выше, чем общая популяция, в основном потому, что гипергликемия ухудшает функцию тромбоцитов и стабильность фибринового сгустка. Обнаруженная кость становится источником интенсивной боли, и без защитного сгустка заживление еще более задерживается. В одном проспективном исследовании 200 пациентов с экстракцией, у тех, у кого уровень HbA1c выше 8%, наблюдалась 42%-я частота сухого гнезда по сравнению с только 12% у хорошо контролируемых диабетиков и 8% у недиабетиков. Это отсроченное заживление продлевает окно для инфекции и увеличивает потребность в дополнительных вмешательствах.

Кровотечение и проблемы с свертыванием

Диабет также может нарушить гемостаз. Гипергликемия снижает агрегацию тромбоцитов и ухудшает высвобождение факторов свертывания, одновременно повышая уровень ингибитора плазминоген-активатора-1 (PAI-1), что парадоксальным образом может привести к гиперкоагуляционному состоянию, повышающему риск тромбоза. Эта сложная картина означает, что у пациентов с диабетом может возникнуть либо чрезмерное кровотечение после экстракции (из-за плохой функции тромбоцитов), либо преждевременное разрушение сгустка (из-за фибринолиза). Оба сценария угрожают целостности сгустка крови и способствуют осложнениям. Стоматологи должны знать, что пациенты с диабетом также могут принимать антикоагулянты или антиагреганты для сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, добавляя еще один слой риска кровотечения.

Длительная боль и воспаление

Хроническое воспаление является отличительной чертой плохо контролируемого диабета. Повышенные уровни глюкозы запускают высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), которые увековечивают состояние системного воспаления низкой степени. После операции это базовое воспаление усиливает нормальную послеоперационную воспалительную реакцию, приводя к большему отеку, более интенсивной боли и более длительному периоду восстановления. Пациентам часто требуются более сильные анальгетики на более длительный срок, что может дополнительно осложнить гликемический контроль, если нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) влияют на функцию почек или если использование опиоидов изменяет аппетит и чувствительность к инсулину.

Предоперационные соображения для диабетических пациентов

Для смягчения вышеописанных рисков требуется активное планирование до того, как будет проведена экстракция. Команда стоматологов и поставщик первичной медицинской помощи или эндокринолог пациента должны работать вместе для достижения стабильной метаболической среды.

Цели гликемического контроля

Текущие руководящие принципы Американской диабетической ассоциации рекомендуют отложить выборочную операцию, если HbA1c превышает 8,5% или если уровень глюкозы в крови натощак превышает 200 мг/дл. Идеальный предоперационный HbA1c для хирургических процедур ниже 7%. Однако для пациентов с длительным или хрупким диабетом даже умеренное улучшение (например, снижение HbA1c с 10% до 8%) может значительно снизить частоту осложнений. Цель не совершенство, а снижение гипергликемических экскурсий в дни, окружающие операцию. Использование непрерывных глюкометров и тесное общение с врачом пациента может помочь точно настроить дозирование инсулина или пероральных лекарств за неделю до экстракции.

Корректировки лекарств

Многие пациенты с диабетом принимают метформин, сульфонилмочевину, инсулин или новые агенты, такие как ингибиторы SGLT-2. Метформин, как правило, безопасен для продолжения, но пациентам следует рекомендовать оставаться хорошо увлажненными, чтобы избежать молочного ацидоза - редкого, но серьезного побочного эффекта. Сульфонилмочевина и инсулин несут риск гипогликемии, если пациент пропускает прием пищи после операции из-за боли или тошноты. Общий протокол заключается в том, чтобы уменьшить обычную дозу сульфонилмочевины или инсулина на утро операции и возобновить нормальный график, как только пациент может есть твердую пищу. ингибиторы SGLT-2 часто проводятся за 24-48 часов до операции из-за связи с эвгликемическим диабетическим кетоацидозом в периоперационном периоде. Стоматолог должен получить текущий список лекарств и обсудить любые корректировки с врачом, назначающим лечение.

Координация стоматологической и медицинской команды

Формальное прекращение лечения между стоматологическим кабинетом и поставщиком первичной медицинской помощи пациента имеет важное значение. Стоматолог должен получить медицинский клиренс, особенно для пациентов с HbA1c выше 8% или с диабетическими осложнениями, такими как нейропатия, нефропатия или ишемическая болезнь сердца. В некоторых случаях экстракцию может потребоваться выполнять в условиях больницы с поддержкой анестезиологии и послеоперационным мониторингом. Предоперационные антибиотики обычно не показаны для всех пациентов с диабетом, но они часто назначаются для пациентов с HbA1c > 8%, история предыдущих послеоперационных инфекций или когда ожидается значительное удаление кости или сечение зуба. Амоксициллин (или клиндамицин для пациентов с аллергией на пенициллин) является типичным выбором, дозированным за час до процедуры.

Послеоперационное восстановление и уход

Послеоперационный период – это период, когда тщательное планирование либо успешно, либо неудачно. Пациенты с диабетом требуют более интенсивного наблюдения и конкретных инструкций, адаптированных к их состоянию.

Управление болью

Контроль боли имеет решающее значение не только для комфорта, но и для метаболической стабильности. Неконтролируемая боль повышает уровень кортизола и катехоламинов, что может повысить уровень глюкозы в крови. Мультимодальный подход работает лучше всего: ацетаминофен плюс низкие дозы НПВП, такие как ибупрофен (если позволяет функция почек) для легкой и умеренной боли и короткий курс слабого опиоида, такого как трамадол, для прорывной боли. Однако опиоиды следует использовать экономно, потому что они могут вызвать тошноту, запоры и снижение приема внутрь, что приводит к гипогликемии или гипергликемии в зависимости от графика приема лекарств пациентом. Ледяные пакеты, применяемые в течение первых 24 часов, могут помочь уменьшить отек и боль без лекарств.

Питательная поддержка

После удаления зуба мудрости пациенты часто ограничиваются мягкой или жидкой диетой в течение нескольких дней. Для пациентов с диабетом это ограничение представляет собой проблему: они должны избегать сладких жидкостей (которые повышают уровень глюкозы), все еще потребляя достаточно калорий и белка для поддержки заживления. Рекомендуемые варианты включают несладкие белковые коктейли, йогурт без сахара, скремблированные яйца, истонченную овсянку и очищенные овощи. Пациент должен продолжать регулярно контролировать уровень глюкозы в крови (по крайней мере, четыре раза в день) и соответствующим образом регулировать инсулин или пероральные лекарства. Пребывание хорошо увлажненным с водой или без сахара электролитными напитками также важно для предотвращения обезвоживания, что может ухудшить гипергликемию.

Устные протоколы гигиены

Нежная гигиена полости рта имеет решающее значение для предотвращения инфекции, но энергичное полоскание может выбить сгусток крови. Диабетикам следует проинструктировать избегать плюхания, использования соломинок или агрессивного полоскания в течение первых 24-48 часов. После этого они могут начинать теплые солевые полоскания (не промывку рта алкоголем) два-три раза в день. В течение первой недели могут назначаться полоскания рта на основе хлоргексидина; они доказали эффективность в снижении бактериальной нагрузки в полости рта. Пациент также должен продолжать тщательно чистить оставшиеся зубы, избегая места экстракции, поддерживать общий контроль бляшек и снижать риск вторичных инфекций.

Мониторинг осложнений

Стоматолог должен назначить последующее назначение в течение 48-72 часов, ранее, чем типичный однонедельный визит для недиабетических пациентов. При этом визите клиницист должен оценить целостность сгустка крови, проверить на наличие признаков инфекции (гной, лихорадка, эритема, отек, который ухудшается через 48 часов) и оценить журнал глюкозы крови пациента. Если у пациента развивается лихорадка выше 101 ° F (38,3 ° C), усиление боли после третьего дня, дренаж или затруднение дыхания или глотания, они должны немедленно обратиться к врачу. Повышенное количество белых кровяных клеток или рентгенологические доказательства участия костей могут указывать на необходимость внутривенного введения антибиотиков или хирургического дренажа.

Долгосрочные стратегии профилактики и последствий

Однократное удаление зуба мудрости у плохо контролируемого больного диабетом часто является часовым событием. Оно подчеркивает системный характер заболевания и насущную необходимость улучшения гликемического лечения. Исследования показывают, что пациенты, которые испытывают послеоперационное осложнение после незначительной хирургической процедуры, с большей вероятностью впоследствии будут заниматься лучшей самообслуживанием при диабете, но они также подвергаются более высокому риску будущих инфекций и плохого заживления от других операций. Поэтому экстракция дает возможность для «обучаемого момента».

Стоматологи должны поощрять пациентов к достижению и поддержанию HbA1c ниже 7% за счет изменения образа жизни (диета, физические упражнения, потеря веса), оптимизация лекарств и регулярный мониторинг. Направление к преподавателю диабета или эндокринологу может изменить жизнь для пациентов, которые боролись. Кроме того, пациенты должны быть проинформированы о важности рутинной стоматологической помощи: регулярные чистки, быстрое лечение кариеса и ранняя оценка пораженных зубов мудрости, прежде чем они станут симптоматическими. Предотвращение неотложной стоматологической помощи снижает необходимость срочных экстракций в неоптимальных условиях.

Сотрудничество между поставщиками медицинских услуг

Управление пациентом с диабетом, подвергающимся удалению зуба мудрости, является командной работой. Стоматолог должен четко общаться с врачом первичной медико-санитарной помощи пациента, эндокринологом, а иногда и с больничным. Дооперационные встречи, общие электронные медицинские записи и единые планы ухода уменьшают вероятность ошибок при приеме лекарств, пропущенных доз антибиотиков или замедленного распознавания осложнений. Некоторые стоматологические практики теперь используют протокольный контрольный список для пациентов с диабетом, который включает проверку последних HbA1c, подтверждение корректировок лекарств и планирование раннего наблюдения. Эти простые системы, как было показано, снижают частоту осложнений на целых 40% в обсервационных исследованиях.

Кроме того, пациентам с диабетом следует рекомендовать, чтобы их состояние не мешало им безопасно извлекать — это просто требует дополнительной подготовки. При надлежащем гликемическом контроле перед процедурой, тщательном периоперационном управлении и бдительном послеоперационном уходе подавляющее большинство пациентов с диабетом могут лечить без значительных проблем. Ключи - это осведомленность, планирование и партнерство между пациентом и всей командой здравоохранения.

Заключение

Плохо управляемый диабет превращает обычную экстракцию зуба мудрости в хирургическое событие с высокими ставками. Сочетание вызванной гипергликемией иммунной дисфункции, микрососудистой недостаточности и нарушения метаболизма коллагена резко увеличивает риски инфекции, сухой розетки, замедленного заживления и длительной боли. Однако эти осложнения в значительной степени предотвратимы посредством активной предоперационной оптимизации, тщательного управления лекарствами и тщательного послеоперационного мониторинга. Как стоматологи, так и пациенты несут ответственность за обеспечение того, чтобы гликемический контроль был решен до любой выборной операции на полости рта. Работая вместе - и рассматривая экстракцию как часть более широкой картины управления диабетом - мы можем значительно улучшить результаты восстановления и снизить заболеваемость в этой уязвимой популяции.

Для дальнейшего чтения обратитесь к клиническим рекомендациям Американской диабетической ассоциации по хирургической помощи и системному обзору осложнений диабета и оральной хирургии , опубликованным в Журнале оральной и челюстно-лицевой хирургии. Пациенты также могут найти практические советы на странице управления диабетом CDC .