Что такое нарративная терапия?

Нарративная терапия — это уважительный, не обвиняющий подход к консультированию, который сосредотачивает людей как экспертов своей собственной жизни. Разработанный в 1980-х годах Майклом Уайтом и Дэвидом Эпстоном, этот метод рассматривает проблемы как отдельные от людей. Вместо того, чтобы называть человека «болезнью» или «сломанным», нарративная терапия предполагает, что проблема — это проблема. Человек — это не проблема.

Это различие является мощным для любого, кто управляет хроническим заболеванием, таким как диабет. В повествовательной терапии терапевт и клиент работают вместе, чтобы определить истории, которые сформировали личность клиента. Многие люди несут интернализованные рассказы о неудаче, стыде или беспомощности, связанные с их здоровьем. Нарративная терапия помогает вскрыть эти истории, изучить их происхождение и переписать их таким образом, чтобы соответствовать ценностям и сильным сторонам человека.

Терапия опирается на такие методы, как экстернализация, деконструкция и переписывание. Эти инструменты позволяют клиентам дистанцироваться от проблемы, более четко видеть ее последствия, а затем создавать предпочтительный рассказ, который способствует действию и надежде. Хотя первоначально он использовался в семейной терапии, повествовательные подходы были адаптированы для широкого спектра состояний здоровья, включая диабет, рак и хроническую боль.

Уникальные проблемы диабета: история контроля и идентичности

Диабет требует постоянного самоконтроля. Проверки уровня сахара в крови, время приема лекарств, планирование приема пищи, физическая активность и визиты к врачу могут потреблять день человека. Со временем состояние может ощущаться как работа на полный рабочий день, которая никогда не заканчивается и часто сопровождается критикой - как со стороны других, так и со стороны самого себя. Доминирующее культурное повествование о диабете может быть суровым: оно часто обрамляется как отказ от силы воли, наказание за выбор образа жизни или неизбежный спад.

Пациенты интернализуют эти сообщения. Они могут думать: «Я плохой диабетик, потому что у меня сегодня высокий уровень сахара в крови» или «Я никогда не смогу жить нормальной жизнью». Эти истории приводят к стыду, вине и выгоранию. Клинический термин «диабетовый дистресс», который затрагивает до 40% людей с диабетом. Бедствие отличается от депрессии; это эмоциональное бремя управления неустанным состоянием. Традиционное образование диабета часто фокусируется на том, что ] делать — проверять уровень сахара в крови, принимать инсулин, есть меньше углеводов — но редко обращается к , как человек чувствует себя, делая эти вещи. Нарративная терапия заполняет этот пробел, обращаясь к эмоциональной и личностной борьбе лоб в лоб.

Когда диабет становится центральным персонажем в истории жизни человека, он может сузить все остальное: карьеру, отношения, хобби и мечты.Цель повествовательной терапии — помочь человеку вернуть авторство своей истории, поместив диабет в качестве одного элемента, а не определяющего сюжета.

Как нарративная терапия переосмысливает диабетический опыт

Нарративная терапия предлагает структурированный способ изменить перспективу. Вместо того, чтобы спрашивать «Что с вами не так?», она спрашивает «Что с вами случилось?» и «Как вы отреагировали?» Для пациентов с диабетом это создает пространство, чтобы увидеть их прошлый и настоящий выбор как акты устойчивости, а не неудачи.

Экстернализация проблемы

Первым шагом является экстернализация — отделение человека от проблемы. Вместо того, чтобы говорить «Я диабетик», терапевт может пригласить клиента сказать «Я живу с диабетом». Состояние становится тем, что влияет на человека, а не тем, что определяет его. Терапевт может даже дать этому состоянию имя: «голос диабета» или «сахарный демон». Этот лингвистический сдвиг уменьшает стыд и открывает разговор о том, как человек относится к состоянию, а не как состояние контролирует их.

Например, клиент может сказать: «Я чувствую, что мой диабет всегда побеждает». Терапевт может помочь исследовать это: Когда он побеждает? Какие стратегии клиент уже использовал, что «диабет» пытался подорвать? Это позиционирует клиента как имеющий навыки и знания, которые были упущены. Внезапно клиент больше не беспомощен; они борются с трудным противником.

Разрушение доминирующих историй

После того, как проблема была экстернализована, терапевт и клиент смотрят на доминирующие истории, которые клиент рассказывал о диабете. Они часто происходят из культурных сценариев: «У меня диабет, потому что я ел слишком много сахара» (что с медицинской точки зрения неточно, но широко распространено), «Моя семья всегда была диабетиком, поэтому это неизбежно» или «Я никогда не смогу снова наслаждаться едой». Эти истории ограничивают поведение и эмоции. Деконструкция включает в себя вопрос: откуда эта история? Это полностью правда? Какие доказательства существуют, что противоречит ей?

Речь идет не о токсичном позитиве или отрицании. Деконструкция направлена на ослабление власти бесполезных повествований, чтобы могли появиться альтернативные истории. Человек может понять, что он успешно справился с уровнем сахара в крови во время отпуска или что он скорректировал свой инсулин без помощи клиники. Эти тонкие, но реальные достижения становятся «уникальными результатами» — событиями, которые не соответствуют доминирующей проблематичной истории. Терапевт уделяет пристальное внимание этим моментам и строит их в новый рассказ.

Переписывая повествование

С коллекцией уникальных результатов терапевт направляет клиента на переписывание своей истории. Новый рассказ подчеркивает компетентность, находчивость и смысл. Это может пойти что-то вроде: «Я человек, который научился слушать свое тело и вносить коррективы. У меня диабет, но у меня также есть карьера, которую я люблю, семья, которая поддерживает меня, и хобби, которое держит меня активным. Управление диабетом трудно, но я уже доказал, что могу делать трудные вещи». Это не сказка; это обоснованный рассказ о реальных способностях, которыми клиент уже обладает, но уменьшился.

Повторное авторство часто включает в себя создание «документа безопасности» или письма, которое клиент пишет себе, отмечая свои навыки и ценности. Терапевты могут использовать терапевтические письма, сертификаты или аудиозаписи для закрепления новой истории. Акт написания или произнесения его вслух усиливает сдвиг идентичности. Со временем новый рассказ становится по умолчанию, предоставляя клиенту возможность сталкиваться с ежедневными проблемами с большей уверенностью.

Практические шаги для пациентов и клиницистов

Нарративная терапия не ограничивается кабинетом терапевта. Пациенты могут принимать стратегии самопомощи, вдохновленные ее принципами, а клиницисты могут интегрировать их в рутинную помощь при диабете даже во время коротких визитов.

Для пациентов: вопросы, которые нужно задать себе

Если вы живете с диабетом и хотите применять повествовательную терапию самостоятельно, начните с размышления над историями, которые вы рассказываете сами. Журналистика может помочь. Попробуйте эти подсказки:

  • Какую историю я обычно рассказываю о своем диабете? — спросила она. — Как эта история заставляет меня чувствовать себя?
  • «Могу ли я на мгновение отделить себя от диабета?» — спросила она. — Что бы я сказала, если бы диабет был характером в моей жизни, а не моей личностью?
  • «Каков недавний момент, когда я хорошо справлялась с диабетом, даже в небольшом смысле?»
  • «Кто в моей жизни видел, как я умело справляюсь с диабетом? Что бы они обо мне сказали?»
  • Если бы я мог написать новую историю о своей жизни с диабетом, какой была бы одна фраза?

Эти вопросы помогают экстернализировать проблему, определить уникальные результаты и начать переписывание. Даже несколько минут в неделю могут изменить перспективу.

Для клиницистов: интеграция нарративной терапии в лечение диабета

Клиницисты не нуждаются в подготовке нарративных терапевтов, чтобы использовать их основные идеи. Во время обычного визита вы можете пригласить пациента рассказать свою историю таким образом, чтобы выделить агентство. Вместо того, чтобы спрашивать: «Как ваши сахара?» спросите: «Как вы относитесь к своему диабету на этой неделе?» Послушайте моменты находчивости. Когда пациент сообщает о высоком уровне сахара в крови, а не сразу дает корректирующие советы, спросите: «Что вы узнали из этого? Что вы сделали, чтобы справиться с ситуацией?» Это подтверждает собственное решение проблемы пациента.

Другой практический метод заключается в том, чтобы спросить об исключениях: «Расскажите мне о времени, когда вы чувствовали себя более контролируемым — что было иначе?» Документируйте язык пациента и отразите его обратно в положительной форме. Например, «Так вы заметили увеличение и вы настроили свой инсулин. Это показывает, что вы обращаете пристальное внимание и эффективно реагируете». Со временем пациент начинает усваивать, что они способны и внимательны, не терпя неудач.

Группы также поддаются повествовательным подходам. Члены группы могут делиться своими историями и служить свидетелями сильных сторон друг друга. Группа поддержки диабета, которая использует методы повествования, часто сообщает о более высокой вовлеченности и более низком уровне стресса, чем традиционные группы, занимающиеся только образованием.

Исследования и доказательства нарративной терапии хронических заболеваний

Нарративная терапия основана на теории социального конструирования и была изучена качественно и количественно для лечения хронических заболеваний. Систематический обзор 2017 года в Кокрейновская база данных систематических обзоров обнаружила, что основанные на повествовании вмешательства улучшают психологическое благополучие и справляются с хроническими состояниями среди взрослых, хотя необходимы более масштабные испытания. Более мелкие исследования, конкретно по диабету, показывают многообещающие результаты. Например, исследование смешанных методов 2019 года для взрослых с диабетом 2 типа показало, что программа повествовательной терапии с четырьмя сессиями значительно уменьшила дистресс диабета и улучшила самоэффективность по сравнению с контрольной группой.

Американская психологическая ассоциация признает повествовательную терапию как действенный терапевтический подход, и многие практикующие интегрируют ее с поведенческими подходами, такими как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), для решения как мыслей, так и историй. Ключевым преимуществом повествовательной терапии является ее акцент на идентичности. Хотя КПТ может помочь пациенту бросить вызов мысли, такой как «Я не могу управлять своим диабетом», повествовательная терапия помогает им переписать большую историю о том, кто они по отношению к диабету. Оба они ценны, но повествовательная терапия однозначно затрагивает экзистенциальное измерение жизни с хроническим заболеванием.

Дополнительные доказательства получены из исследований по нарративной медицине в целом. Исследования, опубликованные в JAMA Internal Medicine, показали, что когда пациентов приглашают поделиться своими рассказами о болезни, они сообщают о большей удовлетворенности и соблюдении планов лечения. Сам акт повествования, по-видимому, имеет терапевтические преимущества, помогая пациентам понять свой опыт и почувствовать себя понятыми.

Для клиницистов, заинтересованных в формальном обучении, ресурсы доступны через Центр Дулвича (основан Майклом Уайтом) и Центр нарративной терапии. Многие университеты предлагают курсы непрерывного образования в повествовательной практике.

Потенциальные подводные камни и как их избежать

Как и при любом терапевтическом подходе, повествовательная терапия имеет ограничения. Некоторые пациенты могут изначально сопротивляться идее «переписывания» своей истории, особенно если они чувствуют, что диабет нанес реальный и необратимый вред. Важно, чтобы повествовательная работа не отбрасывала подлинную боль. Экстернализация не означает, что проблема не существует; это означает получение иных отношений с ней. Терапевты и клиницисты должны быть осторожны, чтобы не давить на пациента в сторону «позитивного» повествования слишком быстро. Новая история должна чувствовать себя подлинной, а не навязанной.

Другая ловушка заключается в использовании нарративных методов механически без подлинного любопытства. Сила нарративной терапии заключается в совместном создании смысла между терапевтом и клиентом. Если клиницист просто говорит: «Хорошо, теперь давайте экстернализировать проблему», не привлекая живой опыт клиента, он будет падать. Подход требует активного слушания и духа сотрудничества.

Кроме того, нарративная терапия не должна заменять медицинское управление. Она является дополнением к доказательной терапии диабета, а не заменой. Пациентам по-прежнему необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, принимать лекарства и следовать диетическим рекомендациям. Нарративный терапевт работает вместе с медицинской командой для устранения эмоциональных и личностных барьеров, которые мешают соблюдению.

Наконец, имейте в виду культурную чувствительность. Некоторые клиенты могут приходить из культур, где разговоры о личных историях в терапевтическом контексте незнакомы или неудобны. Терапевт должен адаптировать подход, возможно, используя метафоры или культурные истории, которые резонируют. Основное уважение нарративной терапии к собственному опыту человека делает его естественным гибко - при применении со смирением он может работать в различных фонах.

Вывод: новая глава в управлении диабетом

Диабет — это путешествие на всю жизнь, но история этого путешествия не должна быть историей поражения. Нарративная терапия предлагает пациентам практический, сострадательный способ отойти от состояния, увидеть навыки, которыми они уже обладают, и написать новую главу с собой в качестве автора. Отделяя идентичность от болезни, выделяя моменты компетентности и со-создавая вдохновляющие рассказы, пациенты могут уменьшить диабет, улучшить самоконтроль и вернуть чувство цели.

Будь вы человек, живущий с диабетом, или врач, поддерживающий их, рассмотрите силу рассказанных историй. Спросите не только о количестве сахара в крови, но и о значении, стоящем за ними. Слушайте силу. И помогите переписать повествование от одного ограничения к другому возможности.

Для дополнительного чтения о повествовательной терапии посетите обзор Американской психологической ассоциации . Для ресурсов управления диабетом страница CDC по диабету предлагает практические руководства. Медицинские работники, заинтересованные в повествовательной медицине, могут изучить Ресурсы Центра Дульвича . Эти инструменты могут помочь изменить способ, которым диабет переживается - не как пожизненное заключение, но как управляемая часть богатой и значимой жизни.