Диабет является хроническим метаболическим расстройством, которое влияет на то, как организм регулирует уровень глюкозы в крови. В то время как большинство людей связывают это состояние с долгосрочными осложнениями, такими как нейропатия, нефропатия и сердечно-сосудистые заболевания, его влияние на иммунную систему одинаково значимо и часто недооценивается. Иммунная система у людей с диабетом может быть скомпрометирована, что приводит к более высокому риску инфекций и неоптимальной реакции на прививки. Понимание этого взаимодействия имеет решающее значение для разработки эффективных стратегий иммунизации, особенно когда предотвратимые прививки заболевания продолжают представлять серьезную угрозу. В этой статье рассматриваются механизмы, лежащие в основе иммунной дисфункции, связанной с диабетом, рассматриваются, как затрагиваются обычные вакцины, и предлагаются основанные на фактических данных стратегии для максимизации защиты вакцин для людей, живущих с диабетом.

Как диабет нарушает иммунную функцию

Иммунная система полагается на сложную сеть клеток, сигнальных молекул и органов для обнаружения и устранения патогенов. У пациентов с диабетом, особенно с плохо контролируемой глюкозой крови, нарушается несколько ключевых компонентов этой сети. Хроническая гипергликемия непосредственно ухудшает функцию нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов — клеток, которые необходимы как для врожденного, так и для адаптивного иммунитета. Нейтрофилы в гипергликемической среде показывают снижение хемотаксиса, снижение фагоцитарной активности и снижение способности производить реактивные виды кислорода, которые необходимы для уничтожения бактерий и вирусов. Аналогичным образом, макрофаги становятся менее эффективными при представлении антигена, а Т-клетки не размножаются и дифференцируются должным образом, когда уровень сахара в крови повышен.

Помимо клеточной дисфункции, диабет также изменяет цитокиновую среду. Провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6) и интерлейкин-1β (IL-1β), часто хронически повышены, что способствует состоянию воспаления низкой степени, что парадоксальным образом притупляет острый воспалительный ответ, необходимый для борьбы с инфекциями и реагирования на вакцины. Кроме того, активность системы комплемента нарушается, еще больше снижая способность организма очищать патогены и устанавливать надежный иммунный ответ, вызванный вакциной. Гликемическая изменчивость - колебания между высокой и низкой глюкозой - кажется столь же вредной, как устойчивая гипергликемия, поскольку она увеличивает окислительный стресс и повреждает мембраны иммунных клеток.

Эти иммунные дефициты приводят к более высоким показателям инфицирования. Люди с диабетом подвергаются повышенному риску гриппа, пневмонии, кожных инфекций и даже туберкулеза. Они также имеют тенденцию иметь более тяжелые исходы от инфекций, таких как COVID-19. Учитывая, что вакцины работают, обучая иммунную систему распознавать специфические антигены, любая основная иммунная дисфункция может снизить эффективность вакцины - явление, которое было задокументировано для нескольких вакцин.

Влияние диабета на эффективность вакцин

Многочисленные исследования показали, что люди с диабетом часто производят более слабые реакции антител после вакцинации по сравнению с их недиабетическими аналогами. Степень нарушения варьируется в зависимости от типа вакцины, гликемического контроля пациента и других факторов, таких как возраст, сопутствующие заболевания и индекс массы тела. Ниже мы рассмотрим доказательства для нескольких ключевых вакцин.

Вакцина против гриппа

Грипп вызывает особую озабоченность у людей с диабетом, поскольку они чаще развивают осложнения, такие как пневмония, госпитализация и смерть. Вакцина против гриппа рекомендуется ежегодно для всех взрослых с диабетом, но ее эффективность может быть снижена. Исследования, опубликованные в журнале Diabetes Care , показали, что у пациентов с диабетом были более низкие титры антител к штаммам гриппа A и B по сравнению со здоровыми контрольными. Кроме того, показатели сероконверсии — то есть процент людей, которые достигают уровня защитных антител — были значительно ниже у людей с плохо контролируемым диабетом. Для решения этой проблемы Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) теперь рекомендуют, чтобы взрослые 65 и старше, включая тех, у кого диабет, получали либо вакцину против гриппа высокой дозы (Fluzone High-Dose), либо вакцину против гриппа с адъювантом (Fluad), которая генерирует более сильные иммунные ответы. Некоторые исследования также предполагают, что молодые взрослые с диабетом могут извлечь выгоду из этих новых формул, хотя официальные руководящие принципы все еще развиваются.

Внешняя ссылка: CDC: Вакцинации и диабет

пневмококковая вакцина

Пневмококковая болезнь, вызванная Streptococcus pneumoniae, может привести к пневмонии, менингиту и бактериемии. Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендует, чтобы взрослые в возрасте 19-64 лет с диабетом получали две пневмококковые вакцины: 20-валентную конъюгированную вакцину (PCV20) или PCV15, за которой следует 23-валентная полисахаридная вакцина (PPSV23) по крайней мере через год. Однако исследования показывают, что у пациентов с диабетом наблюдается более слабый ответ антител на пневмококковые полисахаридные антигены. Например, исследование 2019 года в Вакцин сообщило, что у взрослых с диабетом были более низкие геометрические средние концентрации антител для нескольких серотипов после вакцинации PPSV23 по сравнению с недиабетическими средствами контроля. Конъюгированная вакцина PCV13 (теперь PCV20) также вызывает

Внешняя ссылка: CDC: Рекомендации по пневмококковой вакцине

Вакцины от COVID-19

Пандемия COVID-19 подчеркнула уязвимость людей с диабетом. Мета-анализы показали, что у пациентов с диабетом риск тяжелых исходов COVID-19 в 2-3 раза выше. С точки зрения ответа на вакцины исследования показывают, что, хотя мРНК-вакцины (например, Pfizer-BioNTech и Moderna) эффективны, они вызывают более низкие титры нейтрализующих антител у людей с диабетом, особенно у людей с плохим гликемическим контролем. Одно крупное исследование из Израиля показало, что у взрослых с диабетом были более высокие показатели прорывных инфекций по сравнению с недиабетическими людьми, даже после двух доз BNT162b2. Другое исследование из Соединенного Королевства сообщило, что уровни антител после второй дозы снижались быстрее у участников с диабетом. В результате органы здравоохранения во многих странах рекомендуют, чтобы люди с ослабленным иммунитетом, включая людей с плохо контролируемым диабетом, получали дополнительные (повышенные) дозы и, в некоторых случаях, третью первичную дозу серии.

Вакцина против гепатита В

Вирусная инфекция гепатита В представляет собой серьезный риск для людей с диабетом, особенно тех, кто часто использует инсулин или тестирует глюкозу крови с помощью общих устройств для пальцев. CDC рекомендовал вакцинацию против гепатита В для всех взрослых с диабетом в возрасте 19-59 лет, а для тех, кому 60 лет и старше по усмотрению клинициста. Однако ответ на вакцину против гепатита В, как известно, беден у пациентов с диабетом. Одно исследование показало, что только около 60-70% взрослых с диабетом устанавливают защитный титр анти-HB (≥10 мМЕ / мл) после стандартной серии трех доз, по сравнению с >90% у здоровых взрослых. Факторы, способствующие нереагированию, включают более высокие уровни HbA1c, более длительную продолжительность диабета и наличие ожирения. Для тех, кто не реагирует, рекомендуется вторая серия вакцины против гепатита В (с графиком 4-доз), и некоторые эксперты предлагают использовать адъювантную вакцину HEPLISAV-B, которая показала более высокие показатели серопротекции у диабетических и тучных групп населения.

Другие вакцины

Например, вакцина против столбняка, дифтерии и ацеллюлярного коклюша (Tdap) может вызывать несколько более низкие ответы на антитела у взрослых с диабетом, хотя клиническая защита остается адекватной. Вакцина против опоясывающего герпеса (шинглес) - рекомендованная для взрослых в возрасте 50 лет и старше и для лиц старше 19 лет с иммунокомпрометирующими состояниями - по-видимому, эффективна у пациентов с диабетом, но иммунные ответы на рекомбинантную вакцину против опоясывающего лишая (RZV) притупляются по сравнению со здоровыми людьми, особенно у пожилых людей с многолетним диабетом. Всемирная организация здравоохранения также отмечает, что диабетическая реакция на вакцину против желтой лихорадки может быть нарушена, хотя данные скудны.

Механизмы снижения реакции на вакцины

Иммунный дефицит, наблюдаемый при диабете, не является простым следствием высокого уровня глюкозы. Применяются несколько специфических молекулярных путей. Передовые конечные продукты гликирования (AGE) образуются, когда глюкоза неферментативно реагирует с белками и липидами.Оксидативный стресс также повышается при диабете, повреждая ДНК и клеточные мембраны лимфоцитов.митохондриальная дисфункция, снижая энергию, необходимую для надежного расширения клонов и производства антител. Кроме того, феномен метаболической памяти означает, что прошлые периоды плохого гликемического контроля могут оставить длительные эпигенетические изменения в иммунных клетках, нарушая ответ вакцины даже после улучшения уровня глюкозы. Это подчеркивает важность долгосрочного, а не острого гликемического управления.

Кроме того, диабет часто связан с другими состояниями - ожирением, резистентностью к инсулину, гиперлипидемией и гипертонией, которые независимо подавляют иммунную функцию. Например, жировая ткань выделяет провоспалительные цитокины, которые еще больше ухудшают иммунитет, вызванный вакциной. Таким образом, иммунная система при диабете является жертвой множественных взаимодействующих оскорблений.

Клинические последствия и стратегии вакцинации

Учитывая четкие доказательства снижения эффективности вакцин, клиницисты должны принять активные стратегии для оптимизации защиты пациентов с диабетом. Следующие подходы поддерживаются текущими руководящими принципами и исследованиями.

Оптимизируйте гликемический контроль перед вакцинацией

Хотя не всегда возможно достичь идеального HbA1c до назначения, планирование вакцин, когда диабет пациента относительно стабилен, может улучшить ответы на антитела. Для факультативных вакцин (например, серия гепатита B или бустерные дозы), разумно заранее стремиться к HbA1c <7,0% (или индивидуализированные цели). Поощрение приверженности лекарствам, соблюдение диеты и снижение гликемической изменчивости в течение недель, предшествующих вакцинации. Некоторые данные свидетельствуют о том, что сам метформин имеет иммуномодулирующие эффекты, которые могут улучшить реакцию на вакцины, хотя необходимы дополнительные исследования.

Используйте более высокие дозы или адъювантные вакцины, когда они доступны

Как отмечалось ранее, вакцины против гриппа в высоких дозах (Флузон HD) и адъювантной вакцины против гриппа (Флуад) рекомендуются для взрослых 65+ и могут рассматриваться для молодых взрослых с диабетом с повышенным риском осложнений гриппа. Для гепатита В адъювантная вакцина HEPLISAV-B предлагает превосходную серопротекцию в трудно иммунизированных популяциях, в том числе с диабетом. Для пневмококковой болезни использование только конъюгированной вакцины PCV20 (что устраняет необходимость в бустере полисахарида) упрощает график и может улучшить общий ответ. В условиях COVID-19 бустерные дозы (мРНК-бивалентные или обновленные варианты) имеют решающее значение для восстановления ослабленного иммунитета у пациентов с диабетом.

Рассмотрите дополнительные бустерные дозы

CDC и ВОЗ теперь рекомендуют дополнительную дозу первичной серии вакцин для лиц с умеренным или тяжелым иммунодефицитом. В то время как диабет сам по себе не классифицируется как тяжелый иммунодефицит во всех руководящих принципах, многие эксперты выступают за дополнительную дозу вакцины против гепатита В, если пациент не сероконвертирует после стандартной серии. Для гриппа вторая доза в том же сезоне не рекомендуется для взрослых, но варианты с высокими дозами служат эффективным бустером. Для COVID-19 начальная серия была двумя дозами мРНК; затем первый бустер, двувалентный бустер и теперь обновленные моновалентные бустеры (2024-2025) рекомендуются для всех взрослых, с особым акцентом на больных диабетом.

Проверяйте антитела, когда это необходимо

Для гепатита В рекомендуется проведение поствакцинального серологического тестирования (анти-HBs) через 1–2 месяца после окончательной дозы у пациентов с диабетом, которые подвергаются высокому риску игольчатых травм или имеют продолжающееся воздействие. Если титры <10 мМЕ/мл, показана ревакцинация второй серией (предпочтительно адъювантная вакцина). Для других вакцин обычно не рекомендуется рутинное тестирование на антитела, но оно может быть рассмотрено в исследованиях или для пациентов с очень плохим гликемическим контролем.

Координировать вакцинацию с командой здравоохранения

Пациенты должны сообщить своему врачу о своем статусе диабета до получения любой вакцины. Поставщик может пересмотреть последние значения HbA1c, проверить риски гипогликемии (поскольку некоторые вакцины могут вызывать легкую лихорадку, которая влияет на глюкозу), и спланировать соответствующие сроки. Прививка должна проводиться во время обычного визита по лечению диабета, когда это возможно, гарантируя, что прививки не должны задерживаться из-за временных больничных дней или плохо контролируемой глюкозы. Также желательно иметь план управления больничным днем, если вакцина вызывает транзиторную гипергликемию или гриппоподобные симптомы.

Управление сахаром в крови в день вакцинации

Хотя сама вакцина непосредственно не повышает уровень глюкозы в крови, иммунный ответ организма может вызвать временные изменения. Некоторые люди испытывают легкую лихорадку, мышечные боли или усталость - симптомы, которые могут имитировать легкое заболевание и могут повышать гормоны стресса, такие как кортизол, что приводит к повышению уровня сахара в крови. И наоборот, потеря аппетита или тошнота от побочных эффектов вакцины могут привести к гипогликемии, если лекарства (особенно инсулин или сульфонилмочевина) не корректируются.

Пациентам рекомендуется:
- чаще контролировать уровень глюкозы в крови в день и день после вакцинации.
- Оставаться гидратированным и есть небольшие, сбалансированные блюда, если аппетит снижен.
- Держите источники глюкозы быстрого действия (например, таблетки глюкозы, сок), если они склонны к гипогликемии.
- Обратитесь к своему преподавателю диабета или врачу, если уровень глюкозы становится экстремальным (постоянно > 250 мг / дл или < 70 мг / дл).

Оптимальный контроль глюкозы как до, так и после вакцинации поддерживает более сильный и более устойчивый иммунный ответ. Исследование вакцины против гриппа у пожилых людей с диабетом показало, что у людей с HbA1c <7.0% had significantly higher antibody levels at 6 months post-vaccination compared to those with HbA1c >8,0%.

Заключение

Диабет оказывает глубокое влияние на иммунную систему, приводя к ослаблению ответов на многие обычные прививки. Это не просто теоретическая проблема — реальные данные показывают более высокие показатели инфицирования и более низкую эффективность вакцин против гриппа, пневмококка, гепатита В и COVID-19 в диабетических популяциях. Однако упреждающее управление может смягчить многие из этих эффектов. Оптимизируя гликемический контроль, выбирая соответствующие составы вакцин, учитывая бустерные дозы и координируя уход с поставщиками медицинских услуг, пациенты с диабетом могут достичь гораздо более сильной и более устойчивой защиты. Послание ясно: прививки остаются необходимыми для людей с диабетом, но они должны быть доставлены с пониманием основного иммунного дефицита. Каждый пациент заслуживает персонализированной стратегии вакцинации, которая учитывает их диабетический статус.

Внешняя ссылка: Американская диабетическая ассоциация: Вакцинации и ампулы; Диабет
Внешняя ссылка: NIH: Диабет и эффективность вакцин (Обзор)