Table of Contents

Введение

Контактные линзы обеспечивают альтернативу очкам, изменяющую жизнь, для более чем 45 миллионов американцев, но их использование не без опасности. Бактериальные инфекции роговицы - микробный кератит - могут быстро перерасти в язвы роговицы, офтальмологическую чрезвычайную ситуацию, которая угрожает зрению. Когда бактерии нарушают эпителий роговицы, результирующая открытая боль может вызвать рубцевание, перфорацию и постоянную потерю зрения в течение нескольких часов до нескольких дней. Управление этими инфекциями требует точного, основанного на фактических данных подхода, который сочетает в себе немедленные действия, агрессивную антимикробную терапию и бдительное наблюдение. Это руководство предлагает всеобъемлющий взгляд на управление бактериальными контактными линзами, связанными с язвами роговицы, от патофизиологии и диагностики до передовых стратегий лечения и профилактики.

Эпидемиология и патофизиология контактных линз-связанных язвлений роговицы

Сосудистая структура роговицы & #8217 делает ее уникальной уязвимой для инфекции, когда ее защитный эпителиальный барьер скомпрометирован. Контактные линзы разрушают этот барьер несколькими способами: они уменьшают доставку кислорода к роговице, улавливают обломки и микроорганизмы на поверхности и вызывают микротравму во время введения и удаления. Риск микробного кератита оценивается от 10 до 15 раз выше у носителей контактных линз по сравнению с неносящими, причем частота достигает максимума при использовании расширенной одежды и в ночное время.

Псевдомонас аэругиноса является наиболее распространенным и агрессивным патогеном, известным своей способностью прилипать к поверхности линз и протеолитические ферменты, которые быстро разрушают строму роговицы.Стафилококк aureus,Стафилококк эпидермисСерратия марсцены. Грибковые и акантамобовые инфекции встречаются реже, но их следует рассматривать в случаях, невосприимчивых к начальной антибиотикотерапии, особенно после воздействия воды.

Биопленка, образующаяся на контактных линзах и в корпусах хранения, является основным фактором, способствующим образованию. Бактерии, заключенные в защитную матрицу, устойчивы к дезинфекции и могут повторно прививать роговицу. Это подчеркивает важность надлежащей гигиены корпуса и графиков замены линз.

Клиническая презентация: распознавание чрезвычайной ситуации

Пациенты с бактериальными язвами роговицы обычно имеют совокупность симптомов, которые должны вызывать немедленную озабоченность. Классическая презентация включает в себя:

  • Односторонний красный глаз , который не улучшается при смазывании капель
  • Умеренная до сильной боли , часто непропорциональная клиническим признакам
  • Фотофобия и чрезмерная рвота
  • Размытое или уменьшенное зрение
  • Разрядка, которая может быть водянистой, слизистой или гнойной
  • Ощущение инородного тела или чувство вины

Тяжесть варьируется в зависимости от патогена. Псевдомонас Инфекции часто сопровождаются быстрым началом боли, обильными выделениями и стромальным инфильтратом, который выглядит серым и некротическим. Стафилококковые язвы имеют тенденцию быть более локализованными и менее агрессивными, но все еще могут вызывать значительные рубцы, если их не лечить.гипопион (слойные белые кровяные клетки в передней камере) указывает на тяжелое внутриглазное воспаление и плохой прогностический признак.

Диагностика: от истории до лабораторного подтверждения

Быстрая и точная диагностика начинается с подробной истории: тип линз, график износа, гигиенические процедуры, сон или плавание с линзами, использование просроченных растворов и недавнее воздействие воды. Биомикроскопия щелевой лампы обязательна. Ключевые результаты включают:

  • Эпителиальный дефект (пятна с флуоресцеином) и окружающие стромальный инфильтрат
  • Размер, глубина и расположение язвёзд (центральные язвы более опасны для зрения)
  • Реакция передней камеры (клетки и вспышки, иногда гипопион)
  • Источение роговицы или дессеметоцеле (в запущенных случаях)

Для всех умеренных и тяжелых язв соскобы роговицы для пятен и культур Грама являются стандартными. Клиницист скрещивает основание и края язвы под местной анестезией, покрывают образцы на агар крови, шоколадный агар и агар Сабуро. Пятно Грама может обеспечить немедленные подсказки: грамм-отрицательные стержни предполагают Псевдомонас ; грамм-положительные кокки в кластерах предполагают Стафилококк . Культуры дают результаты в 48-72 часа и направляют целевую терапию, если пациент не может улучшить. конфокальная микроскопия или передний сегмент OCT может помочь дифференцировать бактериальный от грибкового или акантамобского кератита

Немедленное управление: шаги по сохранению зрения

Первые 24 часа критически важны. Пациенту необходимо проинструктировать:

Немедленно удалите контактные линзы

Никогда не вставляйте линзу повторно. Сохраняйте линзу, корпус и раствор для возможной культуры. Отбросьте эти предметы, чтобы устранить бактериальные резервуары и предотвратить повторное заражение.

Срочная офтальмологическая помощь

Язвы роговицы являются неотложной медицинской помощью. Пациент должен обратиться к офтальмологу в течение 24 часов , и раньше, если боль сильная, зрение быстро снижается, или язва большая или центральная. Оценка отделения неотложной помощи необходима для пациентов с гипопионом, подозрением на перфорацию или невозможностью доступа к амбулаторной помощи.

Избегайте неправильных лекарств

Безрецептурные капли отечности (например, Visine) могут маскировать симптомы и ухудшать гипоксию роговицы. Не используйте стероидные капли до тех пор, пока инфекция полностью не будет контролироваться; стероиды подавляют иммунный ответ и могут ускорить пролиферацию бактерий, что приводит к перфорации.

Антибиотическая терапия: ядро лечения

Эмпирическая терапия с использованием местных антибиотиков широкого спектра действия должна начинаться сразу после приема культур. Цель состоит в достижении высоких концентраций препарата в роговице, часто требующих частого дозирования — каждые 30–60 минут круглосуточно в течение первых 48 часов.

Агенты первой линии: фторхинолоны

Фторхинолоны четвертого поколения являются предпочтительным первоначальным выбором из-за их широкого охвата как грамположительными, так и грамотрицательными бактериями, отличного проникновения роговицы и низкой токсичности.

  • Моксифлоксацин 0,5% (Вигамокс)
  • Гатифлоксацин 0,3% или 0,5% (Zymaxid)
  • Левофлоксацин 1,5% (Куисин)

Эти агенты эффективны против большинства видов стафилококков и многих грамотрицательных стержней. Однако возникающая резистентность, особенно среди штаммов псевдодомонов и MRSA, вызывает все большую озабоченность.

Укрепленные антибиотики для тяжелых случаев

При тяжелых или угрожающих зрению язвах многие офтальмологи предпочитают укрепленные антибиотики, приготовленные аптеками-композиторами. Типичный режим сочетает цефалоспорин и аминогликозид:

  • Цефазолин 50 мг/мл (покрывает грамположительные кокки, включая большинство Стафилококк)
  • Тобрамицин 14 мг/мл или Гентамицин (покрывают грамотрицательные стержни, включая Псевдомоны)

Альтернативный подход с одним агентом для тяжелых случаев - это ванкомицин 50 мг/мл плюс цефтазидим 50 мг/мл , особенно если подозревается MRSA или резистентность Псевдомонас .

Тарифная терапия на основе результатов культуры

Как только данные о культуре и чувствительности доступны (обычно 48-72 часа), терапия может быть оптимизирована. Для Pseudomonas aeruginosa, аминогликозиды или фторхинолоны обычно эффективны, но резистентность может потребовать цефтазидима или системных антибиотиков в редких случаях. Для Staphylococcus aureus, цефазолин является стандартным; если MRSA идентифицирован, может потребоваться ванкомицин или более новые агенты, такие как линезолид. Многорезистентные организмы представляют собой растущую проблему и могут потребовать консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям.

Продолжительность и дозировка тапера

Лечение обычно продолжается в течение 10-14 дней для легких и умеренных язв, но для тяжелых случаев может потребоваться 3-4 недели. Дозировка сужается по мере улучшения клинической картины: от ежечасного до каждых 2 часов, затем 4 раза в день и, наконец, до поддерживающей дозы. Пациент должен ежедневно обследоваться, пока язва не покажет определенное улучшение. Неспособность улучшить в течение 48 часов предполагает лекарственную устойчивость, несоблюдение или ошибочный диагноз (грибковая, Acanthamoeba или вирусная).

Поддерживающая терапия и адъюнкт-терапия

В то время как антибиотики являются основой, некоторые дополнительные меры улучшают комфорт и облегчают заживление.

Циклоплегические агенты

Циклопентолат 1% или атропин 1% используется для расширения зрачка и расслабления цилиарной мышцы, уменьшения боли от цилиарного спазма и предотвращения задней синехии. Атропин обычно резервируется для сильного воспаления из-за его длительного эффекта.

анальгетики

Лечение боли в полости рта имеет важное значение. Ацетаминофен или НПВП (такие как ибупрофен) являются первой линией; для сильной боли могут потребоваться краткосрочные опиоиды. Актуальных НПВП следует избегать, поскольку они могут задерживать заживление эпителия и вызывать таяние роговицы.

Контактные линзы Bandage

После того, как инфекция контролируется и эпителиальный дефект начинает закрываться, можно поместить мягкую контактную линзу (часто силиконовый гидрогель). Это уменьшает боль от трения крышки, способствует повторной эпителиализации и помогает поддерживать гидратацию поверхности роговицы. Линзы используются только после того, как инфекция четко разрешается и тщательно контролируется.

Кортикостероидный спор

Стероиды — обоюдоострый меч. Используемые слишком рано, они подавляют иммунный ответ, ухудшают инфекцию и рискуют перфорацией. Большинство руководящих принципов рекомендуют избегать стероидов до тех пор, пока эпителий не будет излечен и инфекция находится под контролем (обычно после 48-72 часов эффективных антибиотиков). Если их использовать позже для уменьшения рубцевания, их следует назначать с особой осторожностью и только с документально подтвержденным клиническим улучшением. Исследование SCUT (2012) показало, что кортикостероиды не улучшают визуальные результаты при бактериальном кератите в целом, но могут принести пользу более тяжелым случаям. Таким образом, решения должны быть индивидуализированы.

Хирургическое вмешательство: когда медицинская терапия не помогает

Примерно 5-10% бактериальных язв роговицы требуют хирургического вмешательства.Показания включают:

  • Надвигающаяся или фактическая перфорация роговицы
  • Более крупные или более глубокие инфильтраты , не реагирующие на максимальную медицинскую терапию
  • Десцеметоцеле (тяжелое истончение с риском перфорации)
  • Значительные рубцы , вызывающие потерю зрения после разрешения инфекции

Склеивание роговицы

Клей цианоакрилата может запечатывать небольшие перфорации или области надвигающейся перфорации. Повязка контактной линзы помещается над клеем для сглаживания поверхности. Это обеспечивает временную тектоническую поддержку до тех пор, пока не будет выполнена окончательная операция.

Амниотическая мембранная трансплантация

Амниотическая мембрана человека способствует заживлению эпителия, уменьшает воспаление, обладает противомикробными свойствами. Его можно помещать в качестве пластыря или трансплантата для незаживающих язв или для больных со стромальной потерей. Особенно он полезен у пациентов с тяжелой дисфункцией мельбомных желез или нейротрофических роговиц.

Проникающая кератопластика (пересадка роговицы)

Полномасштабная или ламелярная кератопластика может быть необходима для незаживающих перфораций, большого корнеосклерологического поражения или плотного рубцевания. Хирургия в идеале откладывается до полного искоренения инфекции, хотя в некоторых случаях требуется экстренная трансплантация. Долгосрочные результаты, как правило, хорошие, но отторжение трансплантата остается риском.

Передовые методы: фотодинамическая терапия и сшивка

Новые данные свидетельствуют о том, что сшивание роговицы коллагена (FLT:1]) (CXL) может помочь стабилизировать роговицу и уменьшить потребность в трансплантации у некоторых пациентов с инфекционным кератитом.

Последующее осуществление и мониторинг

Частая оценка необходима. В первую неделю пациента следует видеть ежедневно. Офтальмолог оценивает:

  • Размер и глубина эпителиального дефекта (с использованием окрашивания флуоресцеином)
  • Степень стромального инфильтрата (должна снижаться при эффективной терапии)
  • Воспаление передней камеры (клетка, вспышка, гипопион)
  • Внутриглазное давление (вторичная глаукома может развиться от воспаления)

После того, как определенное улучшение отмечено, посещения могут быть разнесены на каждые 2-3 дня, пока эпителиальный дефект не будет закрыт. После заживления, наблюдение распространяется на еженедельный, а затем ежемесячный мониторинг рубцов, астигматизма и рецидивирующих инфекций. Долгосрочный мониторинг для пост-инфекционных осложнений, таких как липидная кератопатия или постоянные эпителиальные дефекты. Пациентов следует предупредить, что для стабилизации зрения могут потребоваться месяцы и что для остаточной рефракционной ошибки могут потребоваться очки или коррекция контактных линз.

Профилактика: конечная цель

Предотвращение рецидива и обучение пациентов так же важно, как и лечение острого эпизода. Все носители контактных линз должны понимать принципы безопасного использования линз. Руководство по лечению контактных линз CDC и Рекомендации Американской академии офтальмологии обеспечивают основу.

Доказательные меры профилактики

  • Мыть руки с мылом и водой перед обработкой линз; сухие с полотенцем без винта.
  • Дезинфицирующие линзы с свежим раствором каждый раз — никогда не поверх старого раствора.
  • Заменяйте случаи по крайней мере каждые 3 месяца; чистый и сухой случай ежедневно.
  • Никакого контакта с водой : никогда не плавайте, не принимайте душ или не замачивайте линзы в водопроводной воде.
  • Строгий график ношения: не спите в линзах, если специально не предписано для длительного ношения, и даже тогда минимизируйте использование в течение ночи.
  • Замените линзы по назначению : ежедневно, еженедельно или ежемесячно; не превышайте рекомендуемое время ношения.
  • Сохраните запасную пару очков , чтобы дать глазам передышку, когда это необходимо.
  • Никогда не используйте домашние растворы или слюну для мокрых линз.

Высокорисковые популяции и специальные рекомендации

Пациенты с сухой болезнью глаз , диабетом , ревматоидным артритом или иммуносупрессией (например, ВИЧ, химиотерапия)] подвергаются повышенному риску кератита. Этим людям следует консультироваться более агрессивно и рассмотреть возможность перехода на ежедневно одноразовые контактные линзы , что устраняет необходимость в чистке и хранении, резко снижая риск заражения. Для тех, кто имеет рецидивирующие инфекции, настоятельно рекомендуется переход на ежедневные одноразовые.

Дополнительные ресурсы для клиницистов включают Обзор бактериального кератита в контактных линзах носителей и Офтальмологические клинические рекомендации по управлению язвенной болезнью роговицы .

Заключение

Бактериальные язвы роговицы в контактных линзах требуют быстрого, организованного ответа. С момента удаления линзы и пациента ищет неотложную помощь, каждое решение - выбор антибиотика, частота дозирования, использование поддерживающей терапии и хирургическое время - определяет визуальный результат. С современными фторхинолонами, обогащенными антибиотиками и тщательным мониторингом, большинство язв заживают без разрушительных последствий. Тем не менее, самое мощное вмешательство остается профилактикой. Обучение пациентов надлежащей гигиене линз, опасностям воздействия воды и ранним признакам инфекции может уменьшить бремя этого предотвратимого состояния. Для поставщиков услуг по уходу за глазами сообщение ясно: красный, болезненный глаз в контактных линзах носитель является язвой роговицы, пока не доказано обратное. Потерянное время - потеря зрения. Действуйте быстро, лечите агрессивно и следите неустанно.