Как управлять гипотиреозом во время беременности с учетом диабета

Адекватные запасы йода имеют решающее значение: щитовидной железе требуется примерно 250 мкг йода ежедневно во время беременности. Рекомендуется пренатальный витамин, содержащий по меньшей мере 150 мкг йода, с остатком, полученным с помощью диеты (йодированная соль, молочные продукты, рыба). Обзор всех лекарств до зачатия. Дозы левотироксина часто необходимо увеличивать уже на 4-6 неделе беременности, поэтому для диабета жизненно важен четкий план с эндокринологом. Для диабета оптимизируйте схемы инсулина; если используется метформин, обсудите продолжение против перехода на инсулин на основе функции почек и гликемических мишеней. Добавление фолиевой кислоты (400-800 мкг ежедневно) должно начинаться за три месяца до зачатия, чтобы уменьшить дефекты нервной трубки, которые чаще встречаются у женщин с диабетом. Кроме того, скрининг на антитела щитовидной железы (ТПО и Тг) у всех женщин с планирующими беременность диабетом, так как положительные антитела указывают на более высокий риск дисфункции щитовидной железы во время беременности.

Патофизиология: как взаимодействуют гипотиреоз и диабет

Гормональный кросс-говор

Гормоны щитовидной железы напрямую влияют на поглощение глюкозы и чувствительность к инсулину. Низкий уровень Т3 задерживает клиренс глюкозы из кровотока, а гипергликемия может подавлять превращение Т4 в активный Т3 посредством ингибирования ферментов дейодиназы. Эта двунаправленная связь означает лечение одного состояния без мониторинга другого часто приводит к субоптимальному контролю. Например, инициирование замены щитовидной железы может разоблачить скрытый диабет путем увеличения печеночного глюконеогенеза и требований к инсулину. И наоборот, агрессивная инсулинотерапия у пациента с гипотиреозом может неожиданно снизить уровень ТТГ путем изменения метаболизма гормонов щитовидной железы.

Общие аутоиммунные и метаболические происхождения

Аутоиммунные механизмы лежат в основе как диабета 1 типа, так и тиреоидита Хашимото. Женщины с диабетом 1 типа в три-пять раз чаще развивают гипотиреоз, часто за годы до появления аномалий глюкозы. Аналогичным образом, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) связан с резистентностью к инсулину и субклиническим гипотиреозом, создавая перекрывающиеся профили риска. Интегрированный скрининг на антитела щитовидной железы оправдан у женщин с диабетом, планирующих беременность, поскольку положительные антитела предсказывают более высокий риск развития гипотиреоза или послеродового тиреоидита. Наличие СПКЯ должно побудить к оценке как уровня глюкозы натощак, так и уровня ТТГ на ранних сроках беременности.

Плацентарная функция и результаты плода

Плацента содержит рецепторы гормонов щитовидной железы и инсулиночувствительные транспортеры глюкозы. И гипергликемия, и низкий гормон щитовидной железы ухудшают ангиогенез плаценты, транспорт питательных веществ и эндокринную сигнализацию. Это может ограничить рост плода (ограничение внутриутробного роста) или, наоборот, способствовать чрезмерной адипозности плода (макросомия), когда гипергликемия не контролируется. Плаценты у женщин с комбинированным гипотиреозом и диабетом показывают измененную экспрессию генов в путях для переноса аминокислот, окислительного стресса и воспаления. Поджелудочная железа и гипоталамус плода особенно уязвимы к этим нарушениям, потенциально программируя долгосрочное метаболическое заболевание.

Управление во время беременности

1. Регулярный мониторинг уровней щитовидной железы и глюкозы

Для гипотиреоза Американская ассоциация щитовидной железы (ATA) рекомендует проверять сывороточный ТТГ каждые четыре недели в первой половине беременности и, по крайней мере, один раз в период между 26 и 32 неделями, если он стабилен. Целевой ТТГ варьируется в триместре: ≤2,5 мМЕ/л в первом, ≤3,0 мМЕ/л во втором и ≤3,5 мМЕ/л в третьем. Свободный Т4 следует поддерживать в верхней половине небеременного эталонного диапазона. Более частый мониторинг может потребоваться, если антитело-положительный или если корректировка дозы продолжается.

Для диабета необходим самоконтроль глюкозы в крови (SMBG). Цели голодания составляют ≤95 мг/дл, час постпрандиального ≤140 мг/дл и двухчасовой постпрандиальный ≤120 мг/дл. Женщины с диабетом 1 или 2 типа могут извлечь выгоду из непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) для более жесткого контроля и выявления ночной гипогликемии. Цели гемоглобина A1c составляют <6,5%, если это безопасно достижимо, хотя гемодилюция, связанная с беременностью, снижает нормальный диапазон, поэтому A1c следует интерпретировать осторожно. Одновременные журналы ТТГ, свободный Т4 и образцы глюкозы в крови помогают поставщикам обнаруживать отклонения на ранней стадии - всплеск постпрандиальной глюкозы может сигнализировать о необходимости корректировать дозу левотироксина и наоборот.

2.Приверженность лекарствам и корректировка дозы

Левотироксин остается предпочтительным методом лечения гипотиреоза. Поскольку беременность увеличивает объем плазмы, почечный клиренс и глобулин, связывающий щитовидную железу, доза часто должна повышаться на 30-50% уже через 4-6 недель. Обучить пациентов принимать левотироксин натощак (не менее чем за 30-60 минут до еды или кофе) и отделять его от кальция, добавок железа или некоторых лекарств от диабета на четыре часа. Никогда не давить или жевать таблетки левотироксина; глотать целиком водой.

Для диабета инсулин предпочтителен, поскольку он не пересекает плаценту. Оральные агенты, такие как метформин, иногда используются для ГДМ, но могут быть менее эффективными, чем инсулин, в достижении гликемических целей. Аналоги быстрого действия (лиспрон, аспарт, глюлизин) и базальные инсулины (НПГ, детемир, гларгин) безопасны во время беременности. Коррекция дозы зависит от соотношений инсулина к углеводам и коррективных факторов, часто пересматриваемых диетологом или эндокринологом. Неосознанность гипогликемии представляет собой особую опасность у женщин с обоими состояниями, поскольку гипотиреоз может притупить контррегуляторные гормональные реакции.

Никогда не изменяйте лекарства от щитовидной железы или диабета без консультации с командой здравоохранения. Резкие изменения могут дестабилизировать как условия, так и нанести вред плоду. Измененное всасывание из-за утренней тошноты или рвоты может потребовать временного снижения дозы и более тщательного мониторинга.

3. Питание и образ жизни

Сбалансированная диета отвечает уникальным метаболическим требованиям беременности при управлении двумя эндокринными расстройствами. Ключевые питательные вещества для здоровья щитовидной железы включают йод, селен и цинк. Всемирная организация здравоохранения рекомендует 250 мкг йода ежедневно во время беременности, получаемого из йодированной соли, молочных продуктов и пренатальных витаминов, содержащих по меньшей мере 150 мкг. Селен (60-70 мкг ежедневно из бразильских орехов, рыбы или добавок) поддерживает синтез гормонов щитовидной железы и уменьшает аутоиммунное воспаление. Цинк (11-13 мг ежедневно) необходим для функции рецепторов щитовидной железы.

Углеводы должны быть последовательными и распространяться на три приема пищи плюс две-три закуски, чтобы сгладить глюкозу. Приоритетное значение имеют углеводы с низким гликемическим индексом - цельные зерна, бобовые, некрахмалистые овощи - и ограничить продукты с высоким содержанием сахара. Адекватная клетчатка (25-30 г / день) улучшает гликемический контроль и уменьшает запор, распространенная жалоба при гипотиреозе. Потребность в белке увеличивается примерно до 70 г / день. Бережливое мясо, птица, рыба с низким содержанием ртути, яйца, молочные продукты, тофу и бобовые обеспечивают незаменимые аминокислоты и помогают стабилизировать глюкозу. Здоровые жиры из авокадо, оливкового масла, орехов и семян поддерживают развитие мозга плода и уменьшают воспаление.

Регулярная физическая активность, одобренная акушером, улучшает чувствительность к инсулину и помогает поддерживать здоровый набор веса. Стремитесь в течение 150 минут в неделю умеренной интенсивности — быстрая ходьба, неподвижный велосипед, плавание. Избегайте занятий с риском падения или тяжелой атлетики. Упражнения также уменьшают усталость и нарушения настроения, связанные с гипотиреозом. Даже короткие 10-минутные прогулки после еды могут притупить послепрандиальные всплески глюкозы.

Время приема пищи и добавки

Употребляйте белок и жир перед сном, чтобы предотвратить ночную гипогликемию и обеспечить устойчивую глюкозу в течение ночи. Добавки железа и кальция следует принимать по крайней мере за четыре часа, кроме левотироксина, чтобы избежать интерференции поглощения. Ограничьте кофеин до ≤ 200 мг в день. Рассмотрите добавку DHA (200-300 мг в день) для развития мозга плода, особенно если потребление жирной рыбы низкое. Некоторые поливитамины содержат йод, но проверьте этикетку - избыток йода (более 500 мкг / день от добавок) может вызвать гипотиреоз плода.

Особые соображения во время беременности

Гестационный диабет в контексте гипотиреоза

Женщинам с ГДМ и ранее существовавшим гипотиреозом могут потребоваться более высокие дозы инсулина, чем женщинам с ГДМ, вероятно, из-за снижения чувствительности к инсулину из-за дефицита гормонов щитовидной железы. Серийное сканирование роста плода (ультразвук каждые четыре недели) рекомендуется, если контроль глюкозы неоптимальный или если материнский ТТГ не находится в пределах цели. Комбинация также увеличивает риск гипертонических расстройств, поэтому артериальное давление следует контролировать еженедельно в третьем триместре.

Риск преэклампсии

И гипотиреоз, и диабет независимо увеличивают риск преэклампсии в 1,5-2 раза. Когда оба присутствуют, риск является аддитивным. Измеряйте артериальное давление при каждом посещении, проверяйте белок мочи с пробиркой или соотношением белка креатинина в пятнах и контролируйте чрезмерный отек или головную боль. Низкая доза аспирина (81 мг в день) через 12 недель может быть показана для женщин с несколькими факторами риска, хотя это необходимо обсудить с учетом потенциальных рисков кровотечения. Женщины, у которых развивается преэклампсия, должны перепроверить функцию щитовидной железы, так как это состояние может изменить уровень гормонов щитовидной железы.

Антитела щитовидной железы и развитие плода

Повышенные антитела к ТПО (положительные у Хашимото) связаны с увеличением выкидыша и преждевременных родов, даже когда ТТГ является нормальным. Некоторые данные свидетельствуют о том, что лечение левотироксином для поддержания ТТГ <2,5 мМЕ / л может улучшить результаты у женщин с антителами, хотя данные противоречивы. ТТГ в пуповинной крови может быть измерен при доставке на скрининг для дисфункции щитовидной железы у новорожденных. Женщины с положительными антителами также должны контролироваться на послеродовой тиреоидит, который может вызвать транзиторный гипертиреоз с последующим гипотиреозом в месяцы после родов.

Создайте свою команду здравоохранения

Для управления обоими состояниями требуется совместная команда: акушер или специалист по материнско-фетотерапии, эндокринолог, зарегистрированный диетолог, педагог по диабету и часто консультант по лактации для послеродового планирования. Запланируйте совместные визиты или обеспечить регулярную связь между поставщиками через общие электронные медицинские записи. Менеджер по случаям или навигатор медсестры могут помочь координировать встречи и лабораторную работу, особенно для женщин в недостаточно обслуживаемых районах.

Обучение пациентов должно охватывать управление больничным днем: никогда не пропускать лекарства от щитовидной железы во время болезни, но лекарства от диабета могут нуждаться в корректировке. Иметь индивидуальный план профилактики кетоацидоза, включая анализ мочи или кетона крови, если уровень глюкозы в крови превышает 250 мг / дл. Признайте, что стресс от управления двумя хроническими состояниями может привести к выгоранию - интегрировать поддержку психического здоровья через терапевта или группу поддержки, специализирующуюся на беременности с высоким риском.

Послеродовой переход и долгосрочное здоровье

После родов доза левотироксина обычно возвращается к уровням до беременности. Проверяйте ТТГ на четырех-шести неделях после родов, так как у некоторых женщин развивается послеродовой тиреоидит (гипертиреоидная, а затем гипотиреоидная фаза). Это может сбить с толку управление диабетом: гипертиреоз повышает уровень глюкозы, в то время как гипотиреоз может вызывать гипогликемию у женщин на инсулине. Женщины, у которых был гестационный диабет, должны пройти послеродовой пероральный тест на толерантность к глюкозе на 6-12 неделе для выявления диабета 2 типа, с повторным тестированием каждые 1-3 года.

Грудное вскармливание безопасно с левотироксином (минимально выводится в молоке) и инсулином (незначительный перенос). Грудное вскармливание улучшает гликемический контроль матери и может снизить удержание веса после родов. Однако для поддержания молока необходимо тщательное потребление углеводов и гидратация. Женщины с гипотиреозом могут испытывать низкое предложение молока из-за постоянной дисфункции щитовидной железы; если это происходит, перепроверьте ТТГ и свободный Т4. Важно консультирование по контрацепции. Некоторые гормональные контрацептивы влияют на метаболизм глобулина и глюкозы, а также варианты с низким содержанием эстрогена или негормональные методы. Обсудите с вашей командой.

Практические стратегии для ежедневного самоуправления

• Используйте телефонные сигналы тревоги для определения времени приема лекарств и проверки уровня глюкозы, чтобы избежать промахов. Установите отдельные сигналы тревоги для левотироксина (раннее утро) и других лекарств.
• Ведите журнал или приложение для отслеживания симптомов (усталость, сердцебиение, голод), показания глюкозы в крови, гипогликемические эпизоды и результаты лаборатории щитовидной железы.
• Приготовьтесь: переносите закуски с белком и сложными углеводами (например, яблоко с миндальным маслом, греческий йогурт, небольшая горсть орехов) плюс комплект глюкагона, если есть риск тяжелой гипогликемии.
• Общайтесь рано с вашим работодателем или школой о потребностях в перерывах для проверки глюкозы, еды или посещения назначений. В соответствии с Законом о дискриминации беременности вы имеете право на разумные условия проживания.
• Привлекайте своего партнера или человека, поддерживающего , к распознаванию предупреждающих признаков (например, путаница при гипогликемии, крайняя усталость от дисбаланса щитовидной железы или симптомы преэклампсии, такие как постоянная головная боль или визуальные изменения).
• Правильно хранить лекарства: Левотироксин вдали от тепла и влаги (ванная шкаф не идеален); инсулин охлаждают до открытия, затем при комнатной температуре до 28 дней.
• Мягкий уход за ногами: Диабет увеличивает риск заражения, а кожа гипотиреоза часто сухая и треснет. Ежедневно проверяйте ноги на наличие волдырей или язв и увлажняйте без нанесения между пальцами ног.

Часто задаваемые вопросы

Могу ли я принимать добавки для щитовидной железы или «натуральные» средства для щитовидной железы? Никакая внебиржевая добавка для поддержки щитовидной железы не доказала свою безопасность или эффективность во время беременности. Многие содержат непредсказуемое количество йода или фактических гормонов щитовидной железы, которые могут нанести вред ребенку. Используйте только назначенный левотироксин под медицинским наблюдением.

Должен ли я есть за два?] Калорийные потребности увеличиваются всего на 300-350 ккал во втором и третьем триместре. Переедание приводит к чрезмерному увеличению веса и ухудшает резистентность к инсулину. Сосредоточьтесь на плотности питательных веществ, а не на объеме. План питания, который работает при гипотиреозе и диабете, может включать немного более высокий уровень белка и более низкие рафинированные углеводы, чем стандартная диета для беременных.

Что, если я чувствую себя хорошо, но мои результаты в лаборатории не работают?] Нарушения щитовидной железы и глюкозы могут быть бессимптомными в течение длительного времени, все еще влияя на плод. Регулярная лабораторная работа и SMBG не подлежат обсуждению. Не пропустите мониторинг, потому что вы чувствуете себя хорошо.

Могу ли я пить кофе или чай? Кофеин должен быть ограничен до ≤200 мг в день (около одного кофе 12 унций). Кофеин может увеличить частоту сердечных сокращений и может мешать сну, который уже нарушается беременностью, никтурией от диабета и симптомами щитовидной железы. Избегайте добавления кремов с высоким содержанием сахара, которые повышают уровень глюкозы.

Как я справляюсь с тошнотой на ранних сроках беременности с помощью моих лекарств? Если у вас рвота в течение 30 минут после приема левотироксина, повторите дозу. Если рвота сохраняется, обратитесь к своему врачу — вам может потребоваться временная коррекция дозы. Для диабета, чаще проверяйте уровень глюкозы в крови во время болезни и у вас есть план неотложной помощи для управления глюкозой, если вы не можете поддерживать пищу.

Внешние ресурсы

Для подробных рекомендаций обратитесь к Американской ассоциации щитовидной железы . Американской ассоциации диабета предлагает протоколы мониторинга и советы по планированию питания.NIH Iodine fact sheetCDC’s diabetes and pregnancy page предоставляет удобные для пользователя контрольные списки.] может помочь вам понять предупреждающие знаки.

Заключение

Управление гипотиреозом наряду с диабетом во время беременности требует структурированного, многодисциплинарного подхода. Регулярный мониторинг функции щитовидной железы и глюкозы в крови, соответствующие корректировки лекарств, диета, ориентированная на питательные вещества, и последовательная коммуникация между специалистами здравоохранения формируют основы успешного ухода. Когда эти элементы работают вместе, большинство женщин достигают здоровой беременности и доставляют процветающих младенцев. Путь может чувствовать себя подавляющим - балансируя лабораторные назначения, инъекции инсулина и сроки левотироксина - но существуют проверенные инструменты и протоколы, основанные на фактических данных, чтобы поддерживать как мать, так и ребенка от предубеждения через грудное вскармливание и за его пределами. Будьте проактивны, оставайтесь информированными и доверяйте своей команде по уходу, чтобы направлять вас через каждый триместр и в послеродовой период. С тщательным вниманием и командной работой, вы можете оптимизировать результаты для себя и своего ребенка.