Лекарства и многое другое: оптимизация лечения диабета 2 типа

Однако, одного только метформина часто недостаточно с течением времени. Поскольку диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием - функция бета-клеток постепенно снижается - большинство пациентов в конечном итоге требуют комбинированной терапии. Добавление второго агента обычно вызывается уровнем A1C выше целевого (обычно 7% или выше) после трех месяцев приема метформина, хотя пороги варьируются.

Сульфонилуреас и меглитиниды: секретагоги инсулина

Сульфонилуреас (например, глипизид, глибурид, глимепирид) и мегалитиниды (например, репаглинид, натеглинид) стимулируют поджелудочную железу высвобождать больше инсулина. Они недороги и эффективны при снижении A1C, но несут значительный риск гипогликемии и увеличения веса. Их роль в современном лечении диабета уменьшилась с появлением новых агентов, которые предлагают аналогичное гликемическое снижение с меньшим количеством побочных эффектов. Однако они остаются жизнеспособным вариантом в условиях ограниченных ресурсов или когда стоимость является серьезной проблемой.

Ингибиторы DPP-4: Глюкозно-зависимое улучшение

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) (например, ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин) работают путем продления активности гормонов инкретина, которые увеличивают секрецию инсулина и уменьшают высвобождение глюкагона глюкозозависимой манерой. Этот механизм снижает риск гипогликемии, и эти препараты, как правило, хорошо переносятся, но менее эффективны, чем метформин или сульфонилмочевины. Ингибиторы ДПП-4 часто используются в качестве дополнительной терапии или у пациентов, которые не могут переносить другие агенты. Недавние исследования подняли вопросы о безопасности сердечно-сосудистой системы для некоторых членов этого класса, но в целом они считаются безопасными для большинства пациентов.

Агонисты рецепторов GLP-1: мощные и ключевые

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (например, лираглутид, семаглутид, дулаглутид, эксенатид) являются одними из наиболее эффективных доступных лекарств от диабета. Они стимулируют секрецию инсулина, подавляют глюкагон, медленное опорожнение желудка и способствуют сытости. Помимо гликемического контроля, эти агенты продемонстрировали значительные сердечно-сосудистые и почечные преимущества, что делает их предпочтительным выбором для пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями почек или ожирением. Семаглутид, в частности, показал замечательную эффективность для потери веса, причем некоторые пациенты теряют 15% или более от их массы тела.

Основными недостатками являются стоимость, побочные эффекты желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и необходимость инъекции (хотя пероральный семаглутид теперь доступен). РА GLP-1 все чаще рекомендуются в качестве дополнительной терапии первой линии после метформина, особенно у пациентов с атеросклеротической сердечно-сосудистой болезнью или сердечной недостаточностью, в соответствии с консенсусными рекомендациями ADA / EASD.

Ингибиторы SGLT2: выведение топлива

Ингибиторы сотранспортера натрия-глюкозы 2 (SGLT2) (например, эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин) снижают уровень глюкозы в крови, блокируя реабсорбцию глюкозы в почках, вызывая выведение избыточного сахара с мочой. Эти препараты также доказали кардиозащитные и ренопротекторные эффекты, снижая риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности и замедляя прогрессирование хронической болезни почек. Они способствуют умеренной потере веса и снижению артериального давления. Побочные эффекты включают повышенный риск генитальных дрожжевых инфекций, инфекций мочевыводящих путей и редко, диабетического кетоацидоза (даже при нормальном уровне глюкозы). Как и GLP-1 RAs, ингибиторы SGLT2 в настоящее время являются краеугольным камнем терапии для пациентов с коморбидными состояниями.

Инсулиновая терапия: когда оральных агентов недостаточно

Многие пациенты с диабетом 2 типа в конечном итоге нуждаются в инсулинотерапии, особенно по мере снижения функции бета-клеток. Базальный инсулин (например, гларгин, детемир, деглудек) обычно запускается как однократная ежедневная инъекция, часто в сочетании с другими лекарствами. Если только базальный инсулин не достигает гликемических целей, может быть добавлен прандиальный инсулин или премиксированные составы. Достижения в аналогах инсулина снижают риск гипогликемии и допускают более гибкое дозирование. Инсулиновая терапия требует тщательного обучения пациентов технике инъекции, мониторингу глюкозы и корректировке питания и активности.

Некоторые пациенты и клиницисты не решаются инициировать инсулин из-за опасений сложности или увеличения веса. Однако своевременное использование инсулина имеет решающее значение для предотвращения долгосрочных осложнений. Знаковые УКПДС и последующие испытания показали, что ранний, интенсивный контроль глюкозы с инсулином (или другими агентами) снижает риск микрососудистых заболеваний.

Модификации образа жизни: не подлежащий обсуждению фонд

Ни один режим приема лекарств не может полностью компенсировать сидячий образ жизни и плохое питание. Мероприятия по образу жизни являются основой лечения диабета и могут значительно повысить эффективность фармакотерапии. Даже скромные изменения, такие как снижение массы тела на 5-7%, могут улучшить гликемический контроль, уменьшить потребности в лекарствах и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Медицинская терапия питания (MNT)

В АДА подчеркивают индивидуальные планы питания, разработанные в сотрудничестве с зарегистрированным диетологом или преподавателем диабета. Единой «диеты диабета» не существует; скорее, пациенты должны сосредоточиться на общей схеме: много некрахмалистых овощей, постных белков, здоровых жиров и контролируемых порций углеводов. Подсчет углеводов и осведомленность о гликемическом индексе могут помочь пациентам точно настроить свои постпрандиальные экскурсии по глюкозе. Снижение потребления подслащенных сахаром напитков, рафинированных зерен и ультраобработанных продуктов универсально полезно.

Новые данные подтверждают различные диетические модели - средиземноморская диета, диета DASH и низкоуглеводные диеты - все из которых, как было показано, улучшают гликемические результаты и потерю веса. Ключом является устойчивость; пациентам нужен план, которому они могут следовать в долгосрочной перспективе.

Физическая активность: больше, чем просто калории

Упражнения улучшают чувствительность к инсулину, повышают поглощение глюкозы мышцами и снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний. ADA рекомендует по крайней мере 150 минут аэробной активности умеренной интенсивности в неделю (например, быстрая ходьба, езда на велосипеде, плавание), распространять в течение по крайней мере трех дней, не более двух последовательных дней без активности. Тренировка с отягощениями (по крайней мере, два сеанса в неделю) также важна, так как увеличение мышечной массы улучшает метаболическое здоровье.

Пациентам следует поощрять регулярное передвижение в течение дня, что приводит к разрыву длительных периодов сидения, и принимать меры по предотвращению гипогликемии во время и после тренировки, особенно при использовании инсулина или сульфонилмочевины.

Управление весом

Ожирение является основным фактором резистентности к инсулину. Даже умеренная потеря веса (5-10%) может привести к клинически значимому снижению A1C, триглицеридов и артериального давления. Для пациентов с диабетом типа 2 и индексом массы тела (ИМТ) 27 кг / м2 или выше, лекарства для похудения (например, GLP-1 RAs, орлистат, фентермин-топирамат) или бариатрическая хирургия могут рассматриваться, когда одни только изменения образа жизни недостаточны. Было показано, что метаболическая хирургия (например, шунтирование желудка Roux-en-Y, гастрэктомия рукава) вызывает ремиссию диабета у многих пациентов, хотя это не лекарство, и долгосрочное наблюдение имеет важное значение.

Мониторинг глюкозы: уход, управляемый данными

Самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG) и непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) обеспечивают жизненно важную обратную связь для корректировки терапии. Пациенты, использующие инсулин или сульфонилмочевину, должны проверяться по крайней мере до еды и перед сном. Для тех, кто принимает другие лекарства, частота может быть ниже, но периодический мониторинг по-прежнему ценен для оценки постпрандиальных экскурсий и выявления закономерностей.

Технология CGM, включая CGM в реальном времени и периодически сканируемый CGM, трансформировала управление диабетом, предоставив богатые данные о тенденциях глюкозы, времени в диапазоне (TIR) и воздействии гипергликемии и гипогликемии. TIR (обычно определяется как 70-180 мг / дл) все чаще используется в качестве ключевой метрики наряду с A1C. CGM помогает пациентам и клиницистам выявлять проблемное время суток, эффекты конкретных приемов пищи и реакцию на физические упражнения. Во многих системах здравоохранения CGM теперь покрывается для пациентов с диабетом 2 типа, которые находятся на интенсивной инсулинотерапии или имеют проблемную гипогликемию.

Установка персонализированных целей

Цель A1C <7% является общей целью для многих взрослых, но она должна быть индивидуализирована. Для пожилых людей с ограниченной продолжительностью жизни или запущенными осложнениями менее жесткая цель (например, <8%) может быть уместной, чтобы избежать гипогликемии. И наоборот, для более молодых, здоровых пациентов цель 6,5% может быть достигнута, если она может быть достигнута безопасно. ADA подчеркивает совместное принятие решений для установления реалистичных, ориентированных на пациента целей.

Предотвращение осложнений с помощью комплексной помощи

Оптимизация лечения диабета 2 типа заключается не только в сахаре в крови. Она требует целостного подхода, который учитывает факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, защиту почек, уход за ногами и психическое здоровье. Следующие критические компоненты:

Управление сердечно-сосудистыми рисками

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной заболеваемости и смертности при диабете 2 типа. Агрессивное управление артериального давления (обычно <130/80 мм рт.ст.) и липидов (холестерин ЛПНП <100 мг/дл или <70 мг/дл для пациентов с высоким риском) имеет важное значение. Статиновая терапия показана для большинства пациентов с диабетом, особенно тех, кто старше 40 лет или с дополнительными факторами риска. Как отмечается, некоторые лекарства от диабета, особенно ингибиторы GLP-1 RA и SGLT2, имеют независимые сердечно-сосудистые преимущества и должны быть приоритетными для пациентов с установленными заболеваниями сердца.

Здоровье почек

Хроническое заболевание почек (ХБП) является распространенным осложнением. Скрининг на альбуминурию и предполагаемую скорость клубочковой фильтрации (eGFR) следует проводить ежегодно. Ингибиторы SGLT2 и РА GLP-1 обладают ренопротекторными эффектами, независимыми от контроля глюкозы; они рекомендуются для пациентов с ХБП, особенно с альбуминурией. Ингибиторы АПФ или АРБ являются первой линией для лечения гипертонии у пациентов с ХБП и альбуминурией. Метформин можно продолжать до тех пор, пока ЭГФР не опустится ниже 30 мл/мин/1,73 м2.

Уход за ногами и невропатия

Диабетическая нейропатия поражает до 50% пациентов с многолетним диабетом, что приводит к язвам стопы, инфекциям и ампутациям. Ежегодные комплексные обследования стоп, включая тестирование монофиламентов и оценку пульса, являются обязательными. Обучение пациентов обуви, ежедневный осмотр стопы и быстрое лечение незначительных травм снижает риск ампутации.

Психическое здоровье и диабет

Психологическое бремя управления хроническим заболеванием является существенным. Депрессия, беспокойство и диабетические расстройства являются общими и могут ухудшить поведение по уходу за собой. Скрининг психосоциальных проблем должен быть интегрирован в обычные посещения диабета. Направление к специалисту по психическому здоровью, группам поддержки диабета или сертифицированным преподавателям диабета может помочь пациентам разработать стратегии преодоления и улучшить приверженность.

Новые методы терапии и будущие направления

Исследования диабета 2 типа продолжают быстро развиваться. Двойные и тройные агонисты рецепторов инкретина (например, тирзепатид, который нацелен как на GLP-1, так и на GIP рецепторы) показали замечательную эффективность в снижении уровня сахара в крови и потере веса, иногда приближаясь к уровням, наблюдаемым при бариатрической хирургии. Разрабатываются новые агенты, нацеленные на пути глюкагона, амилина и PPAR. Кроме того, цифровые инструменты здравоохранения, такие как приложения для самоконтроля, телемедицина и алгоритмы управления инсулином, делают персонализированную помощь более доступной.

Трансплантация островковых клеток и иммунотерапия аутоиммунных компонентов диабета остаются экспериментальными, но обещают для подмножества пациентов. Между тем, усилия по снижению прогрессирования от преддиабета до диабета 2 типа с помощью образа жизни и фармакологических вмешательств (например, метформин, GLP-1 RA) являются критическими стратегиями общественного здравоохранения.

Партнерство с вашей командой здравоохранения

Оптимальное управление диабетом - это командная работа. В идеале пациенты имеют доступ к врачу первичной медико-санитарной помощи, эндокринологу, преподавателю диабета, диетологу и, при необходимости, кардиологу или нефрологу. Регулярные наблюдения - каждые три-шесть месяцев или чаще, когда они не направлены - позволяют вносить коррективы, которые поддерживают лечение в соответствии с изменяющимися условиями здоровья.