Плюсы и минусы различных методов лазерной терапии для Pdr

Доказательства PRP

DRS показал, что PRP снижает риск тяжелой потери зрения с 26% до 11% в течение двух лет в глазах с характеристиками высокого риска. ETDRS подтвердил эти результаты и уточнил показания. В обзоре Cochrane 2016 года (Evans et al.) сделан вывод, что PRP эффективно индуцирует регрессию неоваскуляризации и снижает риск стекловидного кровоизлияния, хотя в большинстве случаев он не улучшает остроту зрения.

Фокальная и грид-лазерная обработка

Фокальный лазер нацелен на специфические протекающие микроаневризмы, в то время как сеточный лазер применяет паттерн световых ожогов к областям диффузной утечки, обычно в заднем полюсе для диабетического макулярного отека. Для PDR иногда используется фокальный лазер для лечения дискретных неоваскулярных пучков, но его роль вторична PRP.

• Проц: Высокоточная; минимизирует повреждение здоровой ткани сетчатки; снижает риск потери периферического поля; может сочетаться с PRP для локализованной неоваскуляризации.
• Контакты: Неэффективны для диффузной неоваскуляризации; требуют многократных сеансов; могут не адекватно решать периферическую ишемию; менее вероятно достижение полной регрессии неоваскуляризации.

Лазер для сканирования шаблонов (PASCAL)

PASCAL использует компьютерную систему для доставки нескольких ожогов в заданном шаблоне (например, сетку 5×5 или 4×4) за долю секунды, обычно с размером пятна 100-200 мкм. Это сокращает время обработки от примерно 30 минут для обычного PRP до 5-10 минут.

• Процессы: Более быстрая процедура улучшает комфорт и пропускную способность пациента; более короткое лазерное воздействие уменьшает боль и сосудистое нагревание; во многих случаях может быть выполнено с местной анестезией; требуется меньше общих ожогов (обычно 400-600 против 1200 +).
• Контакты: Более высокая стоимость оборудования; требует специализированного обучения; долгосрочные результаты все еще оцениваются; некоторые исследования предполагают аналогичные анатомические, но, возможно, более низкие функциональные результаты по сравнению с обычными PRP; случайные перекрывающиеся ожоги, если пациент перемещается между импульсами.

Клиническое сравнение: PASCAL против обычного PRP

Рандомизированное контролируемое исследование 2015 года Muqit et al. показало, что PASCAL с длительностью импульса 100 мс вызывал меньшую потерю поля зрения и меньшую боль, чем обычные 200 мс PRP, с сопоставимой регрессией неоваскуляризации через 12 месяцев. Однако в обзоре Cochrane в 2019 году отмечалось, что сканирование образца умеренного качества может привести к уменьшению боли и сокращению времени лечения, но недостаточно данных для подтверждения неполноценности для долгосрочных результатов зрения. Многие специалисты по сетчатке резервируют PASCAL для пациентов, которые не переносят обычные PRP или нуждаются в более быстром лечении.

Подпороговый микропульсный лазер

Подпороговый микроимпульсный лазер обеспечивает последовательность коротких импульсов с низкой энергией, разделенных интервалами отдыха, что позволяет охлаждать ткани и предотвращать тепловое повреждение пигментного эпителия сетчатки (RPE). Он был исследован в первую очередь для диабетического макулярного отека, но также и для PDR в пилотных исследованиях.

• Pros: Отсутствие видимого лазерного ожога, таким образом, минимальное рубцевание; может применяться поверх макулы и периферической сетчатки без возникновения классических побочных эффектов PRP; повторяемость без кумулятивного повреждения; низкий профиль боли.
• Консоли: Требует специализированной лазерной платформы; нет стандартизированного протокола для PDR; эффективность в индукции неоваскулярной регрессии менее установлена; может потребоваться несколько сеансов; еще не одобрен FDA для PDR во многих странах.

Текущие данные ограничены небольшими сериями случаев. Исследование, проведенное в 2018 году Luttrull et al., показало, что субпороговая диодная микроимпульсная PRP (SDM-PRP) может уменьшить неоваскуляризацию и улучшить отек желтого пятна без значительной потери поля зрения. Продолжаются более крупные рандомизированные испытания.

Навигационный лазер (Навилас)

Navilas использует карты отслеживания сетчатки в реальном времени и предварительно спланированную обработку для доставки лазерных пятен с чрезвычайно высокой точностью. Он может интегрироваться с изображениями фундусной аутофлуоресценции и флуоресцеиновой ангиографии.

• Pros: Исключительная точность; может безопасно обрабатывать близко к фовеа; уменьшает изменчивость оператора; документирование каждого места ожога для последующего сравнения.
• Контакты: Высокая стоимость оборудования; более длительное первоначальное время планирования; ограниченная доступность; отсутствие превосходства в визуальных результатах над обычными PRP, подтвержденными в крупных испытаниях.

Выбор правильной техники: конкретные соображения пациента

Ни одна лазерная техника не является оптимальной для всех пациентов. Решение зависит от тяжести ПДР, наличия макулярного отека, кровоизлияния в стекловидное тело, сотрудничества с пациентами и системных факторов. Американская академия офтальмологии (AAO) предоставляет подробные рекомендации.

Факторы, благоприятствующие обычному PRP

• Обширная периферическая неоваскуляризация (повышенный риск стекловидного кровоизлияния)
• Пациент не может позволить себе инъекции против VEGF или придерживаться ежемесячных посещений
• Витрэктомия может потребовать модифицированной техники, но PRP остается стандартом.
• Ограниченный доступ к современным лазерным платформам

Факторы, благоприятствующие лазерному сканированию шаблонов

• Тревога пациента или трудности с переносом длительных процедур
• Необходимость двустороннего лечения в тот же день
• Клинические установки большого объема
• Пациенты с легкой и умеренной ПДР, которые могут извлечь выгоду из более быстрого и менее болезненного лечения

Факторы, благоприятствующие фокальному лазеру

• Изолированные неоваскулярные пучки с минимальной периферической ишемией
• Комбинация с PRP для устойчивых областей утечки
• Наличие диабетического макулярного отека, требующего одновременного лечения сеткой

Роль анти-VEGF в сочетании с лазером

В современной практике многие специалисты по сетчатке используют комбинированный подход. Для пациентов с высоким риском ПДР и значительным стекловидным кровоизлиянием инъекции против ВЭГФ могут вызывать быструю регрессию неоваскуляризации при проведении ППР в течение последующих недель. Протокол DRCR S показал, что в два года один только анти-ВЭГФ не был хуже ППР для остроты зрения, но у обработанных ППР глаз наблюдалась большая потеря периферического поля зрения. Однако протокол S требовал медианы в 10 инъекций в течение двух лет, что непрактично для многих пациентов. Таким образом, лазер остается экономически эффективным и окончательным вариантом для тех, кто может его пройти.

Побочные эффекты и осложнения: подробное сравнение

Все лазерные методы несут риски, но спектр их различается. Понимание этого помогает установить реалистичные ожидания.

Потеря визуального поля

Обычный PRP обычно вызывает 20-30-процентное снижение периферического поля зрения в течение пяти лет, как измерено статической периметрией. PASCAL с более короткой продолжительностью импульса уменьшает потерю примерно до 10-15%. Пороговый микропульсный лазер может вызвать незначительные потери поля. Фокальный лазер оказывает минимальное влияние на периферическое поле.

ночное зрение и контрастная чувствительность

Никталопия является распространенной жалобой после PRP из-за широко распространенной абляции богатой стержнями периферической сетчатки. До 40% пациентов сообщают о трудностях вождения ночью. PASCAL и субпороговые методы приводят к снижению частоты жалоб на ночное зрение. Фокальный лазер не влияет на ночное зрение.

Обострение макулярного отека

PRP может ухудшить уже существующий диабетический макулярный отек (DME) у 20% глаз, частично из-за воспалительных медиаторов. Постановка PRP в течение нескольких сеансов снижает этот риск. PASCAL может иметь более низкую частоту обострения DME из-за меньшего теплового распространения. Одновременные инъекции против VEGF могут смягчить это осложнение.

Боль и дискомфорт

Обычный PRP часто требует ретробульбарной анестезии, которая несет редкие, но серьезные риски (перфорация глобуса, повреждение зрительного нерва). PASCAL может быть выполнен с местной анестезией. Пороговой лазер по существу безболезнен. Фокальный лазер обычно требует только местной анестезии.

Хороидальная эффузия и экссудативная отслойка сетчатки

Эти редкие, но серьезные осложнения чаще встречаются при обширном PRP за один сеанс.Сканирование шаблонов и методы подпороговой оценки снижают риск, используя более низкие тепловые нагрузки.

Будущие направления в лазерной терапии для PDR

Лазерная технология продолжает развиваться. Несколько инноваций направлены на сохранение структуры сетчатки при достижении того же анти-VEGF эффекта.

Оптическая томография когерентности (OCT) - управляемый лазер

Встроенный в системы лазерной доставки ОКТ в режиме реального времени позволяет хирургам проверять глубину и местоположение ожогов. Это может уменьшить избыточную обработку и повысить безопасность в сложных случаях.

Селективная терапия сетчатки (SRT)

СТО нацелена на РПЭ с короткими высокоэнергетическими импульсами, щадящими фоторецепторами. В настоящее время проводится исследование на предмет ДМЭ и ранней стадии ПДР. Ранние испытания на людях показывают многообещающие результаты в индуцировании регенерации РПЭ и снижении VEGF без рубцов.

Комбинация с фотодинамической терапией

Для рефрактерной неоваскуляризации фотодинамическую терапию вертепорфином (ФДТ) можно комбинировать с лазером для закрытия аномальных сосудов с меньшим побочным повреждением. Это экспериментально для ПДР, но используется в других условиях сетчатки.

Практические рекомендации для клиницистов

На основе имеющихся данных и консенсуса экспертов, следующий подход может направлять выбор техники:

• Высокорискованные ПДР с хорошим зрением: Рассматривайте ППР в поэтапных сеансах или лазерном сканировании рисунка для снижения побочных эффектов. Предлагайте анти-VEGF в качестве альтернативы, если пациент предпочитает инъекции.
• PDR с активным стекловидным кровоизлиянием: Инициировать инъекции против VEGF, чтобы очистить кровоизлияние и позволить PRP. PASCAL может использоваться, когда улучшается видимость.
• Мягкий и умеренный PDR без характеристик высокого риска: Наблюдение возможно, но если лечение выбрано, сканирование образца или подпороговый лазер могут быть использованы для минимизации побочных эффектов.
• PDR с сосуществующим DME: Сначала обработать DME анти-VEGF или фокальным/сетевым лазером, затем выполнить PRP или сканирование рисунка, возможно, с одновременным анти-VEGF.
• Беременные пациенты или те, у кого есть противопоказания к анти-VEGF: PRP остается самым безопасным вариантом, используя короткие длительности пульса, если таковые имеются.

Расчеты стоимости и доступности

Лазерное лечение, как правило, дороже, чем однократная инъекция против VEGF, но гораздо дешевле, чем полный курс инъекций в течение многих лет. Во многих системах здравоохранения PRP возмещается страховкой и широко доступен. PASCAL и Navilas требуют капитальных вложений, которые могут ограничить доступ в небольших клиниках. Пороговые микроимпульсные лазеры становятся более доступными, но еще не являются стандартными. Экономическая эффективность каждой методики зависит от количества сеансов и степени осложнений.

Образование пациентов и совместное принятие решений

Пациенты должны понимать, что лазерное лечение не восстанавливает утраченное зрение, но предотвращает дальнейшее ухудшение. Их следует консультировать о потенциальных побочных эффектах, особенно о потере периферического зрения. Для тех, кто ездит или нуждается в ночном зрении, может быть предпочтительным сканирование образца или подпороговый лазер. Национальный институт глаз (NEI) предоставляет ресурсы, благоприятные для пациента. Обсуждение ожидаемых результатов, выздоровление и необходимость последующего наблюдения имеет важное значение.

Доказательные пробелы и потребности в исследованиях

Несмотря на десятилетия использования, несколько вопросов остаются без ответа. Не хватает испытаний, сравнивающих сканирование образов и подпороговый лазер с PRP для долгосрочной зрительной функции и качества жизни. Роль лазера с навигацией в улучшении результатов еще не доказана. Кроме того, оптимальные лазерные параметры (продолжительность импульса, размер пятна, количество ожогов) для различных фенотипов PDR не были полностью установлены. Клиницисты должны оставаться в курсе публикаций из журналов, таких как Офтальмология и JAMA Офтальмология . Поиски в PubMed для недавних RCTs могут направлять доказательную практику.

Заключение

Лазерная фотокоагуляция остается краеугольным камнем в управлении пролиферативной диабетической ретинопатией, несмотря на рост анти-VEGF терапии. Обычный PRP предлагает доказанную эффективность, но ценой значительных побочных эффектов. Лазер сканирования шаблона уменьшает боль и потерю поля при сохранении сопоставимой краткосрочной эффективности. Фокальный лазер выполняет нишевую роль для локализованной неоваскуляризации. Пороговый микропульсный лазер обещает почти безпобочное лечение, но требует дальнейшей проверки. Выбор техники должен быть индивидуализирован на основе тяжести заболевания, предпочтений пациентов, системных факторов и доступной технологии. Текущие достижения в лазерной доставке и комбинированной терапии будут продолжать совершенствовать баланс риска и пользы, помогая сохранять зрение для миллионов пациентов с диабетом. Клиницисты поощряются к открытому обсуждению вариантов с пациентами, используя инструменты, такие как совместное принятие решений и вспомогательные средства для принятия решений. Для дальнейшего чтения, AAAO Предпочтительный практический шаблон по диабетической ретинопатии предлагает комплексные рекомендации.