Table of Contents

Введение

Диабетическая ретинопатия (DR) остается одним из наиболее распространенных микрососудистых осложнений диабета и ведущей причиной предотвратимой потери зрения среди взрослых трудоспособного возраста во всем мире. По данным Международной федерации диабета, примерно у каждого третьего человека с диабетом будет развиваться какая-либо форма ретинопатии в течение их жизни, с увеличением распространенности по мере увеличения продолжительности диабета. В то время как жесткий гликемический контроль и регулярный мониторинг составляют краеугольный камень профилактики, новые данные свидетельствуют о том, что вмешательства в образ жизни - особенно аэробные упражнения - могут предложить дополнительные защитные преимущества, помимо того, что может достичь только фармакотерапия. Бег, как широко доступная форма энергичной аэробной активности, привлек значительный интерес к исследованиям для его потенциала модулировать сосудистые и метаболические пути, которые приводят к DR. Эта статья рассматривает текущее научное понимание того, как бег влияет на риск диабетической ретинопатии, взвешивает доказательства из эпидемиологических и механистических исследований и предоставляет действенные рекомендации для людей с диабетом, которые хотят безопасно интегрировать бег в свой план управления.

Понимание диабетической ретинопатии

Патофизиология и прогрессирование

Диабетическая ретинопатия возникает из-за хронической гипергликемии, которая вызывает каскад биохимических оскорблений: накопление конечных продуктов гликирования (AGE), активация полиольного пути, окислительный стресс и высвобождение провоспалительных цитокинов. Эти процессы повреждают капиллярный эндотелий сетчатки, что приводит к потере перицитов, утолщению подвальной мембраны и возможному разрушению барьера сетчатки крови. Болезнь прогрессирует на двух широких стадиях:

  • Непролиферативная диабетическая ретинопатия (NPDR): Характеризуется микроаневризмами, кровоизлияниями в сетчатку, жесткими экссудатами и пятнами хлопковой шерсти. Зрение может оставаться нормальным или только слегка затронутым на этой стадии, которая далее классифицируется как мягкая, умеренная или тяжелая на основе степени результатов исследования сетчатки.
  • Пролиферативная диабетическая ретинопатия (PDR): Передовая стадия, отмеченная ишемией сетчатки, которая стимулирует высвобождение эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF), приводящая к неоваскуляризации. Эти новые сосуды хрупкие и склонны к кровоизлиянию, вызывая стекловидное кровотечение, отслоение тяговой сетчатки и тяжелую потерю зрения. PDR является основной причиной необратимой слепоты у взрослых людей трудоспособного возраста с диабетом.

Кроме того, диабетический макулярный отек (DME) — накопление жидкости в макуле — может возникать на любой стадии и является основной причиной нарушения зрения. DME поражает примерно 7% людей с диабетом и является наиболее распространенной причиной потери зрения при диабете 2 типа.

Глобальное бремя и эпидемиология

Глобальная распространенность диабетической ретинопатии оценивается в 22-27% среди всех людей с диабетом, причем примерно 6-10% прогрессируют до угрожающих зрению стадий. Экономическое бремя существенно: прямые медицинские расходы на лечение, связанное с DR, превышают 500 миллионов долларов в год только в Соединенных Штатах. Эти статистические данные подчеркивают настоятельную необходимость доступных, недорогих профилактических стратегий, включая вмешательства в физическую активность, такие как бег, которые могут быть реализованы в масштабе.

Факторы риска

Помимо гипергликемии, ключевыми модифицируемыми факторами риска являются гипертония, дислипидемия, ожирение и физическая бездеятельность. Продолжительность диабета является самым сильным немодифицируемым предиктором, но выбор образа жизни сильно влияет на траекторию ретинопатии. Например, каждое снижение HbA1c на 1% снижает риск развития ДР примерно на 35-40%, а снижение артериального давления на 10 мм рт.ст. систолического дает дополнительное снижение риска на 35%. Именно здесь бег может вмешаться - не как волшебная пуля, а как надежный инструмент для улучшения нескольких системных параметров, которые непосредственно влияют на здоровье сетчатки. Физическая бездеятельность, независимо от гликемического контроля, была связана с 20-30-процентным увеличением риска ДР в нескольких перекрестных анализах.

Роль физической активности в управлении диабетом

Регулярная физическая активность является краеугольным камнем лечения диабета, одобренным Американской диабетической ассоциацией, Европейской ассоциацией по изучению диабета и Всемирной организацией здравоохранения. Упражнения улучшают гликемический контроль за счет увеличения поглощения глюкозы инсулином в скелетных мышцах, что является преимуществом, которое сохраняется в течение нескольких часов до нескольких дней после тренировки. Для людей с диабетом 2 типа аэробные тренировки снижают HbA1c в среднем на 0,5-0,7%, что сопоставимо с некоторыми оральными агентами. Бег, как высокоинтенсивная аэробная активность, усиливает эти эффекты с помощью нескольких взаимосвязанных механизмов:

  • Повышение чувствительности к инсулину: Как острые, так и хронические физические упражнения повышают экспрессию транспортера GLUT4 и улучшают передачу сигналов инсулина после рецептора. Один приступ бега может повысить чувствительность к инсулину в течение 24-48 часов, а последовательная тренировка дает устойчивые улучшения.
  • Улучшенный липидный профиль: Бег повышает уровень холестерина ЛПВП на 2-8 мг/дл, снижает уровень триглицеридов на 10-20% и уменьшает мелкие плотные частицы ЛПНП, которые являются особенно атерогенными. Эти изменения снижают липотоксию, которая способствует повреждению эндотелия сетчатки.
  • Снижение давления крови: Было показано, что регулярный бег снижает систолическое артериальное давление на 4-9 мм рт.ст. у гипертоников и на 2-4 мм рт.ст. у нормотензивных лиц. Учитывая, что гипертония удваивает риск развития DR, эти сокращения клинически значимы.
  • Управление весом: Управление весом: Управление весом: Управление весом: Управление весом: Управление весом: Управление весом — это высококалорийная деятельность, которая помогает поддерживать или достигать здорового ИМТ. Человек весом 70 кг сжигает примерно 600-700 калорий в час бега в умеренном темпе. Потеря веса на 5-10% связана со значительными улучшениями гликемического контроля и системного воспаления.
  • Улучшенная эндотелиальная функция: Тренировки улучшают биодоступность оксида азота, улучшают опосредованное расширение потока и уменьшают маркеры эндотелиальной дисфункции, такие как фактор фон Виллебранда и растворимый VCAM-1. Эти улучшения непосредственно связаны с микрососудистой системой сетчатки.

Поскольку все эти улучшения уменьшают общее бремя диабетических осложнений, биологически вероятно, что бег может замедлить начало или прогрессирование ретинопатии. Вопрос не в том, полезны ли физические упражнения, а в том, обеспечивают ли конкретные эффекты бега уникальную или дополнительную защиту сетчатки по сравнению с другими формами физической активности.

Бег и диабетическая ретинопатия: что показывают исследования

Эпидемиологические данные

Несколько крупномасштабных обсервационных исследований изучили связь между физической активностью и ДР. Метаанализ 2020 года, опубликованный в журнале исследований диабета , объединил данные более 30 000 участников из 12 когорт и обнаружил, что у людей, которые соответствовали рекомендуемым уровням аэробной активности Всемирной организации здравоохранения (≥150 минут / неделю умеренной или ≥75 минут / неделю активной активности), были на 28% ниже шансы любой диабетической ретинопатии по сравнению с неактивными людьми. Когда анализ был ограничен активной деятельностью, такой как бег, защитный эффект был еще сильнее, с уменьшением шансов на 35-40%. Важно отметить, что связь оставалась значительной после корректировки на HbA1c, предполагая, что преимущества бега выходят за рамки гликемического контроля.

В проспективной когорте из исследования по контролю диабета и осложнений (DCCT) участники с диабетом 1 типа, которые занимались регулярными энергичными физическими упражнениями, имели значительно более медленное прогрессирование от NPDR до PDR в течение 10 лет. Авторы связывают это с улучшением гликемической изменчивости и эндотелиальной функции. Более поздний анализ исследования ACCORD показал, что участники, которые сообщали о более высоких уровнях физической активности, имели на 25% более низкую заболеваемость DME в течение 4 лет после корректировки на путаницы.

Данные перекрестного сечения из Национального обследования здоровья и питания (NHANES) дополнительно подтверждают эти результаты: взрослые с диабетом, которые сообщали о любой физической активности в свободное время, имели на 33% более низкую распространенность ретинопатии по сравнению с теми, кто не сообщал о какой-либо активности.

Механистические прозрения

Защитные механизмы бега выходят за рамки контроля глюкозы и оказывают непосредственное влияние на физиологию глаз:

  • Снижение окислительного стресса: Упражнения активизируют эндогенные антиоксидантные ферменты (например, супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза) и снижают выработку активных форм кислорода в сетчатке. На животных моделях диабета аэробная тренировка снижала маркеры окислительного стресса сетчатки на 30-50% и сохраняла выживаемость перицитов.
  • Противовоспалительные эффекты:] Бег снижает циркулирующие уровни фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α) и интерлейкина-6 (IL-6), одновременно увеличивая противовоспалительные цитокины, такие как IL-10 и адипонектин. Эта системная противовоспалительная среда может помочь сохранить гемато-ретинальный барьер, который скомпрометирован в DR хроническим воспалением низкой степени. В частности, было показано, что адипонектин защищает эндотелиальные клетки сетчатки от апоптоза.
  • Регулирование VEGF: Было показано, что аэробные тренировки снижают экспрессию VEGF на животных моделях диабета. Улучшая доставку кислорода и уменьшая ишемию сетчатки, бег может притупить гипоксический привод, который вызывает патологическую неоваскуляризацию в PDR. Одно исследование на диабетических крысах показало, что 8 недель бега на беговой дорожке снижают уровень VEGF сетчатки на 40% по сравнению с сидячим контролем.
  • Улучшенная сосудистая реактивность: Упражнения повышают биодоступность оксида азота, способствуя вазодилатации и снижению эндотелиальной дисфункции — ключевого фактора повреждения капилляров сетчатки. Бег также улучшает капиллярную ауторегуляцию сетчатки, позволяя микроваскулатуре лучше противостоять колебаниям системного артериального давления и давления перфузии.
  • Нейротрофная поддержка: Упражнения стимулируют нейротрофический фактор мозга (BDNF), который оказывает нейропротекторное воздействие на клетки ганглиозных сетчаток сетчатки. Сигнализация BDNF нарушается в диабетической сетчатке, и бег может помочь восстановить этот путь, потенциально замедляя прогрессирование диабетической нейропатии, которая часто сопровождает ретинопатию.

Ограничения клинических испытаний

Хотя данные наблюдений обнадеживают, рандомизированные контролируемые испытания, в которых конкретно рассматривается бег как вмешательство для DR, являются редкими. Большинство исследований использовали смешанные методы упражнений или сосредоточились на краткосрочных результатах, таких как кровоток сетчатки, диаметр сосуда сетчатки или насыщение кислородом, а не на частоте новой ретинопатии или прогрессировании до угрожающих зрению стадий. Исследование Look AHEAD, которое включало интенсивное вмешательство в образ жизни с физической активностью, не показало значительного снижения заболеваемости ретинопатией в течение 10 лет, но компонент упражнений был умеренным по интенсивности и общая приверженность снижалась с течением времени. Большие, более длительные испытания с бегом в качестве основного вмешательства - с достаточной мощностью для выявления различий в прогрессировании DR - необходимы для подтверждения причинности и определения отношений доза-реакция. Тем не менее, согласованность эпидемиологических данных и сила механистических данных обеспечивают сильное обоснование для рекомендации бега в рамках комплексной стратегии профилактики DR.

Потенциальные преимущества бега для здоровья сетчатки

Помимо снижения риска ДР, бег может предложить прямые преимущества для микроциркуляции сетчатки и нейропротекции:

  • Повышенный хороидальный кровоток:] Бег может улучшить перфузию наружной сетчатки, доставляя кислород и питательные вещества при очистке метаболических отходов. Хороид поставляет аваскулярную внешнюю сетчатку (фоторецепторы), а нарушение хороидальной циркуляции было связано с повреждением диабетической сетчатки. Исследования с использованием доплеровской оптической когерентной томографии показали, что острые аэробные упражнения увеличивают толщину хороида и кровоток у здоровых людей, эффект, который может быть сохранен при раннем диабете.
  • Авторегуляция:] Регулярные физические упражнения тренируют сосуды сетчатки для лучшей ауторегуляции в ответ на колебания артериального давления и напряжения кислорода, уменьшая повреждение сдвига. Улучшенная ауторегуляторная способность означает, что сетчатка может поддерживать стабильную перфузию даже во время гемодинамических изменений, которые сопровождают упражнения, защищая хрупкие капилляры от баротравмы.
  • Нейропротекция: Появляются доказательства того, что физические упражнения стимулируют нейротрофический фактор мозга (BDNF), который также оказывает защитное воздействие на клетки ганглиозных сетчаток сетчатки — актуальность для диабетической нейропатии, которая часто сопровождает ретинопатию. Уровни BDNF снижаются в сыворотке и стекловидном теле пациентов с DR, а увеличение, вызванное физическими упражнениями, может помочь сохранить нейронный компонент сетчатки, который все чаще признается в качестве ранней мишени для диабетического повреждения.
  • Метаболическая гибкость:] Бег усиливает способность тканей переключаться между окислением глюкозы и жирных кислот, уменьшая метаболический стресс на клетках сетчатки, которые в значительной степени зависят от глюкозы. Эта улучшенная метаболическая гибкость может защитить нейроны сетчатки от токсического воздействия колебаний уровня глюкозы.

Эти эффекты в совокупности поддерживают идею о том, что бег не просто является системным вмешательством, но и оказывает локализованное воздействие на уровне сетчатки, что делает его уникальным комплексным инструментом для сохранения зрения при диабете.

Практические соображения для бегунов с диабетом

Предварительная оценка

Перед началом программы, люди с диабетом должны пройти комплексную оценку, которая включает в себя:

  • Расширенное обследование глаз:] Определить текущую стадию ретинопатии. Те, у кого тяжелая NPDR или активная PDR, могут потребовать специальных мер предосторожности, чтобы избежать действий, которые вызывают внезапное увеличение внутриглазного давления или маневры Вальсальвы. Американская диабетическая ассоциация рекомендует людям с активной PDR избегать активной активности до тех пор, пока ретинопатия не стабилизируется лазерной фотокоагуляцией или анти-VEGF терапией. После очистки офтальмологом, бег обычно можно возобновить постепенно, начиная с сеансов низкой интенсивности.
  • Сердечно-сосудистый скрининг: Специально для людей с многолетним диабетом или несколькими факторами риска может быть оправдан стресс-тест на физические упражнения, чтобы исключить немую ишемию. Диабет повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 2-4 раза, и начало физических упражнений должно быть безопасно.
  • Оценка периферической невропатии и здоровья стоп: Диабетическая язва стопы является противопоказанием к бегу, а периферическая невропатия увеличивает риск непризнанной травмы. Обследование стопы должно оценивать мозоли, деформации и потерю защитного ощущения. Необходима правильная обувь с адекватной амортизацией и поддержкой арки, а бегуны с невропатией должны ежедневно осматривать свои ноги на наличие волдырей или покраснения.
  • Функция почек: Хотя бег не ухудшает диабетическую нефропатию, люди с прогрессирующим заболеванием почек могут иметь сниженную физическую работоспособность и должны проконсультироваться со своим нефрологом, прежде чем начинать энергичную программу.

Гликемический менеджмент во время бега

Бег может значительно повлиять на уровень глюкозы в крови, и люди должны быть готовы к предотвращению как гипогликемии, так и гипергликемии. Динамический характер реакции глюкозы во время физических упражнений требует проактивного подхода:

  • Предварительный запуск: Проверить уровень глюкозы в крови за 30 минут до активности. Диапазон 126-180 мг/дл, как правило, безопасен для начала физических упражнений. Если ниже 100 мг/дл, потребляйте 15-30 г быстродействующих углеводов. Если выше 250 мг/дл, проверьте наличие кетонов; если кетоны присутствуют, задерживайте физические упражнения, пока они не прояснятся, так как бег с кетонами может ухудшить гипергликемию и увеличить риск диабетического кетоацидоза.
  • Во время пробежек, превышающих 45 минут: Перенос легко усваиваемых углеводов (например, гелей, спортивных напитков, жевательной резинки) и мониторинг симптомов гипогликемии. Общее правило заключается в потреблении 15-30 г углеводов каждые 30-45 минут во время длительных пробежек. Для пробежек, превышающих 90 минут, комбинация углеводов и белков может быть полезной для устойчивой стабильности глюкозы.
  • После запуска: «эффект запаздывания» повышенной чувствительности к инсулину может вызвать позднюю гипогликемию через 6-12 часов после тренировки. При необходимости корректируйте дозы инсулина и потребляйте комбинированную закуску с белковым углеводом в течение 30 минут после окончания. Соотношение 3:1 или 4:1 углеводов к белку часто рекомендуется для оптимального восстановления и стабилизации глюкозы.
  • Для тех, кто находится на инсулиновых помпах, временное снижение базальной скорости на 30-50%, начиная за 60 минут до тренировки и продолжая в течение всего времени бега, может помочь поддерживать стабильную глюкозу. Непрерывные глюкозомониторы (CGM) с оповещениями в реальном времени особенно ценны во время бега, позволяя немедленно корректировать без прерывания активности.
  • Тенденции глюкозы: Бегуны должны изучить свои индивидуальные модели реакции на глюкозу. Некоторые люди испытывают начальный рост глюкозы из-за высвобождения катехоламина, за которым следует постепенное снижение. Понимание этих моделей помогает в определении времени потребления углеводов и корректировке инсулина.

Гидратация и питание

Обезвоживание может усугубить гипергликемию и ухудшить физическую работоспособность. Бегуны с диабетом должны пить воду до, во время (особенно в теплую погоду) и после пробежек. Общее правило заключается в потреблении 400-600 мл воды за 2 часа до тренировки и 150-300 мл каждые 15-20 минут во время тренировки. Замена электролита важна для пробежек дольше 60 минут, особенно в жарких и влажных условиях. Спортивные напитки могут использоваться для потребностей в углеводах и электролитах одновременно, но содержание сахара должно быть учтено в общем плане управления гликемией. Для пробежек менее 60 минут обычно достаточно воды.

Риски и меры предосторожности

гипогликемия

Наиболее непосредственный риск — гипогликемия, вызванная физическими упражнениями, особенно у лиц, использующих инсулин или сульфонилмочевину. Риск является самым высоким во время и сразу после тренировки, но может сохраняться до 24 часов из-за повышенной чувствительности к инсулину. Симптомы гипогликемии — шаткость, спутанность сознания, потоотделение, сердцебиение — могут быть ошибочно приняты за нормальную усталость от физических упражнений, что делает необходимым регулярное переносить глюкозу и тестировать. Использование CGM со стрелками тренда может помочь предсказать надвигающуюся гипогликемию до появления симптомов. Тяжелая гипогликемия во время бега в одиночку в отдаленном районе является серьезной проблемой безопасности, поэтому рекомендуется бег с партнером или ношение идентификации и телефона.

Кровотечение сетчатки и кровоизлияние в желудочно-кишечные сосуды

У пациентов с активной пролиферативной ретинопатией, энергичная активность, которая включает в себя быстрые движения головы, резкие удары или вальсальву (например, задержка дыхания во время спринта), теоретически может вызвать стекловидное кровоизлияние. Хотя абсолютный риск низок, и состояние часто завышается в старых клинических рекомендациях, это остается законной проблемой. Текущий консенсус от Американской академии офтальмологии заключается в том, что люди с активной ПДР должны избегать энергичных упражнений до тех пор, пока ретинопатия не будет лечиться лазерной фотокоагуляцией или анти-VEGF терапией и стабилизируется. Как только офтальмолог подтверждает стабильность, бег обычно может быть возобновлен постепенно, начиная с сеансов низкой интенсивности и мониторинга для любых визуальных изменений. Пациенты с историей стекловидного кровоизлияния должны быть особенно осторожны и немедленно сообщать о любых новых поплавках или визуальных нарушениях.

Мускулоскелетные травмы

Диабет может увеличить риск тендинопатии и стрессовых переломов из-за нарушения перекрестного сшивания коллагена и снижения плотности костей. Периферическая нейропатия усугубляет этот риск, маскируя болевые сигналы, которые в противном случае предупреждали бы бегуна о развитии травм. Необходима правильная обувь, постепенное прогрессирование пробега (не более 10% увеличение в неделю) и перекрестная тренировка. Любая травма стопы требует быстрого внимания для предотвращения изъязвления, а бегуны с нейропатией должны выполнять ежедневные осмотры стоп. Включение силовых тренировок, особенно для нижних конечностей, может улучшить баланс мышц и уменьшить биомеханические напряжения, которые приводят к травме.

Гипергликемия и кетоз

Хотя это менее распространено, чем гипогликемия, гипергликемия во время или после бега может возникать, особенно у людей с диабетом 1 типа, у которых недостаточно инсулина на борту. Бег с глюкозой крови выше 250 мг / дл и присутствующими кетонами может ухудшить гипергликемию и увеличить риск диабетического кетоацидоза. Механизм включает в себя индуцированные упражнениями увеличения контррегуляторных гормонов (глюкагон, кортизол, катехоламины), которые стимулируют выработку глюкозы в печени. Если уровень инсулина слишком низок, печень выделяет больше глюкозы, чем могут использовать мышцы, что приводит к ухудшению гипергликемии. Проверка кетонов при повышении глюкозы перед тренировкой является критическим шагом безопасности.

Создание программы для управления диабетом

Начать безопасно

Для людей, новичков в беге, ключевым является постепенный подход. Программа бега пешком - чередование 1 минуты бега с 2 минутами ходьбы, повторяемая в течение 20-30 минут - отличная отправная точка. По мере улучшения физической формы интервалы бега могут быть удлинены, а интервалы ходьбы сокращены. Цель состоит в том, чтобы построить до 30 минут непрерывного бега в разговорном темпе (т.е. способный говорить полными предложениями) в большинстве дней недели. Для тех, у кого есть осложнения, контролируемая программа упражнений с клиническим физиологом упражнений может быть полезной во время начальной фазы.

Мониторинг и отслеживание

Ведение журнала глюкозы в крови до, во время и после пробежек — наряду с заметками о расстоянии, темпе и предполагаемой физической нагрузке — помогает определить индивидуальные закономерности и уточнить стратегии управления. Носимые технологии, такие как системы CGM, мониторы сердечного ритма и часы GPS, могут предоставить объективные данные как о производительности, так и о безопасности. Многие современные CGM позволяют осуществлять удаленный мониторинг лицами, осуществляющими уход, добавляя дополнительный уровень безопасности для бегунов с более высоким риском тяжелой гипогликемии.

Интеграция с медицинской помощью

Бег никогда не должен заменять регулярные осмотры глаз или медицинскую терапию ретинопатии. Рекомендуемый график для диабетических осмотров глаз ежегодно для большинства людей с диабетом или чаще, если ретинопатия присутствует. Связь между эндокринологом, офтальмологом и пациентом имеет важное значение для обеспечения того, чтобы программа бега соответствовала общему плану лечения. Бег дополняет - но не заменяет - оптимальный гликемический контроль, управление кровяным давлением и управление липидами. Когда все эти элементы рассматриваются вместе, защитные преимущества синергетичны.

Заключение

Бег предлагает многогранное вмешательство, которое идеально соответствует целям управления диабетом: улучшенный гликемический контроль, снижение сердечно-сосудистого риска, снижение воспалительного бремени и усиление сосудистой функции, - все из которых сходятся для защиты микроваскулатуры сетчатки. Имеющиеся эпидемиологические данные подтверждают снижение риска диабетической ретинопатии среди активных бегунов, с механистической исследованиями, обеспечивающими правдоподобные биологические пути, включающие снижение окислительного стресса, противовоспалительные эффекты, регуляцию VEGF и нейротрофическую поддержку. Однако бег не является заменой регулярных обследований глаз, оптимального контроля уровня глюкозы в крови или медицинской терапии, когда присутствует ретинопатия. Ключом является интеграция: бег должен быть одним компонентом комплексного плана лечения диабета, который включает медицинскую терапию питанием, фармакотерапию, регулярный мониторинг и совместную помощь между пациентом и его командой здравоохранения. Для людей с диабетом - особенно тех, кто был очищен их офтальмологом - интеграция бега в комплексный план лечения может быть мощной, недорогой стратегией для сохранения зрения, улучшения качества жизни и

Для дальнейшего чтения см. Рекомендации по физической активности Американской диабетической ассоциации , Ресурсы диабетической ретинопатии Национального института глаз и систематический обзор 2020 по физическим упражнениям и DR , опубликованные в Дыхание . Дополнительные ресурсы включают факты и цифры Международной диабетической федерации и Посмотрите результаты исследования AHEAD по вмешательству в образ жизни и ретинопатии .