Почему точная диагностика гастропарезов имеет значение при диабете

Гастропарез — это расстройство, при котором желудок слишком долго опорожняет его содержимое, часто без какой-либо физической блокировки. Для людей с диабетом это состояние добавляет сложный слой к управлению глюкозой, потому что задержка опорожнения желудка может нарушить сроки инсулина и пероральных препаратов, что приводит к непредсказуемым колебаниям уровня сахара в крови. Характерные симптомы — тошнота, рвота, ранняя сытость, вздутие живота и боль в животе — часто пересекаются с другими желудочно-кишечными заболеваниями, что делает точный диагноз необходимым. Без надлежащего тестирования пациенты рискуют месяцами неправильного лечения или ненужных диетических ограничений. К счастью, растущий арсенал диагностических инструментов теперь позволяет клиницистам подтверждать гастропарез с возрастающей уверенностью, исключать механическую обструкцию или функциональную диспепсию и адаптировать терапию к специфической схеме дисфункции подвижности каждого пациента.

Диабет является наиболее распространенной известной причиной гастропареза, на которую приходится примерно одна треть случаев. Хроническая гипергликемия повреждает блуждающий нерв и кишечную нервную систему, нарушая скоординированные сокращения, которые обычно перемещают пищу из желудка в тонкую кишку. И диабет 1 и 2 типа может быть осложнен гастропарезом, хотя распространенность выше у людей с давним или плохо контролируемым заболеванием. Поскольку симптомы слабо коррелируют с объективными мерами опорожнения желудка, необходимо провести диагностическое тестирование, прежде чем приступить к лечению, такому как прокинетические препараты, пилорические вмешательства или диетические модификации. В разделах ниже рассматриваются стандартные и новые тесты, используемые для диагностики диабетического гастропареза, с вниманием к их сильным сторонам, ограничениям и практическим соображениям.

Клиническая оценка и оценка симптомов

Перед заказом любого специализированного теста необходима тщательная история и физическое обследование. Кардинальные симптомы гастропареза включают постпрандиальную полноту, тошноту, рвоту (часто непереваренную пищу, съеденную за несколько часов до этого), вздутие живота и дискомфорт в верхней части живота. Однако эти симптомы не являются специфическими; они также могут быть вызваны язвенной болезнью, гастроэзофагеальным рефлюксом, недостаточностью поджелудочной железы, побочными эффектами лекарств (особенно агонистами рецепторов GLP-1) или функциональной диспепсией. Длительность, гликемический контроль (тенденции HbA1c), наличие других диабетических осложнений, таких как нейропатия или ретинопатия, добавляет контекст. Клиницисты также должны узнать о моделях питания, сроках приема лекарств и любой истории желудочной хирургии.

Симптомные анкеты, такие как Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI), помогают стандартизировать оценку. GCSI фиксирует тяжесть тошноты, рвоты, раннего сытости, постпрандиальной полноты и вздутия в течение двухнедельного периода отзыва. В то время как GCSI не диагностируется самостоятельно, оценка выше определенного порога увеличивает вероятность гастропареза и может использоваться для мониторинга ответа на терапию. Полезность показателей симптомов ограничена тем, что многие пациенты с выраженными задержками в опорожнении желудка сообщают о минимальных симптомах, в то время как другие с нормальным опорожнением имеют серьезные жалобы. Эта диссоциация подчеркивает необходимость объективного тестирования.

Сцинтиграфия с пустой желудком (GES)

Сцинтиграфия с опорожнением желудка (ГЭС) остается наиболее широко выполняемым и наиболее проверенным тестом для диагностики гастропареза. Принцип прост: пациент принимает стандартизированную еду (обычно сэндвич с яйцом с низким содержанием жира или овсянку), которая была помечена небольшим количеством радиоактивного изотопа, чаще всего коллоида серы технеция-99 м. Гамма-камера затем делает серийные изображения в течение следующих четырех часов, чтобы измерить процент еды, которая остается в желудке в заданные моменты времени. Задержка опорожнения определяется как сохранение более 60% еды в 2 часа или более 10% в 4 часа, согласно консенсусным рекомендациям, опубликованным Американским обществом нейрогастроэнтерологии и подвижности и Обществом ядерной медицины.

Почему сцинтиграфия — золотой стандарт

ГЭС считается эталонным стандартом, поскольку она непосредственно количественно определяет опорожнение физиологического питания и хорошо коррелирует с симптомами у большинства пациентов. Четырехчасовой протокол обеспечивает высочайшую диагностическую точность; более короткие протоколы (например, 90-минутные или двухчасовые исследования) пропускают значительное количество случаев. Исследование безопасно, неинвазивно (кроме низкого радиационного воздействия, подобного рентгеновскому излучению грудной клетки) и широко доступно в больницах и крупных клиниках. Это также позволяет клиницисту оценивать как жидкие, так и твердые фазы опорожнения, хотя твердая фаза более актуальна для гастропареза, поскольку жидкости часто опорожняются обычно, даже когда твердые вещества задерживаются.

Как подготовиться к тесту

Пациентов просят поститься не менее восьми часов до исследования. Лекарства, которые влияют на опорожнение желудка - прокинетику (метоклопрамид, домперидон, эритромицин), опиоиды, антихолинергику и агонисты GLP-1 - должны быть остановлены на 48-72 часа до теста, когда это безопасно, чтобы избежать путаницы результатов. глюкозу крови необходимо контролировать, так как как гипергликемия (глюкоза крови выше 200 мг / дл), так и гипогликемия могут резко замедлить опорожнение желудка. Многие центры стремятся к предварительному тесту глюкозы ниже 150 мг / дл или перенесут исследование, если гипергликемия тяжелая.

Интерпретация результатов

Результаты сообщаются как процент удержания желудка в определенные моменты времени или как полупустое время (T1⁄2). Отсроченный результат подтверждает гастропарез, но не указывает на основную причину - тест чисто функциональный. У пациентов с диабетом картина опорожнения может быть переменной; у некоторых наблюдается последовательная задержка, в то время как у других эпизодическое ускорение или замедление в зависимости от гликемического контроля. Последующая сцинтиграфия может быть выполнена после терапевтического вмешательства для оценки ответа.

SmartPill (капсула беспроводной мобильности)

Для пациентов, которые не могут переносить радиоактивный прием пищи или которым нужна более полная оценка подвижности желудочно-кишечного тракта, SmartPill предлагает привлекательную альтернативу. Эта усваиваемая капсула измеряет pH, давление и температуру, когда она проходит через весь желудочно-кишечный тракт. Отслеживая профиль pH, капсула может точно определить момент, когда она покидает желудок (рН резко повышается, когда она входит в щелочную двенадцатиперстную кишку) и, таким образом, вычислить время опорожнения желудка. Она также обеспечивает региональное время транзита для тонкой кишки и толстой кишки и может обнаружить сократительные узоры.

SmartPill был проверен на сцинтиграфию для измерения опорожнения желудка, с хорошей корреляцией. Его преимущества включают отсутствие радиации и способность собирать данные о подвижности за пределами желудка. У пациентов с диабетом капсула может выявить сосуществующую дисмотильность тонкой кишки или инерцию толстой кишки, которые распространены при развитой вегетативной невропатии. Однако SmartPill более дорог, чем сцинтиграфия, требует от пациента заранее избегать определенных лекарств и имеет небольшой риск удержания капсулы (редко требует эндоскопического извлечения). Тест противопоказан пациентам с известными стриктурами, свищами или нарушениями глотания.

Тесты дыхания для удаления желудка

Дыхательные тесты предлагают нерадиоактивный, офисный метод оценки опорожнения желудка. В наиболее распространенной версии используется 13С- меченая октановая кислота или спирулина (сине-зеленые водоросли), смешанная со стандартным приемом пищи. После употребления пищи меченый субстрат всасывается в тонком кишечнике, метаболизируется печенью и выдыхается как 13CO2. Серийные образцы дыхания собираются в течение 3-6 часов, а скорость появления 13CO2 в дыхании отражает скорость опорожнения желудка.

Преимущества и ограничения

Дыхательные тесты избегают любого радиационного воздействия, что делает их привлекательными для беременных женщин и детей (хотя они все еще не используются в педиатрии). Они могут выполняться в местах без средств ядерной медицины. Тест также дешевле и легче повторять для мониторинга терапии. Однако дыхательные тесты измеряют опорожнение желудка только косвенно. Они полагаются на нормальное поглощение тонкой кисти и печеночную функцию, оба из которых могут быть нарушены при прогрессирующем диабете из-за энтеропатии или жировой болезни печени. Результаты также могут быть сбиты с толку задержкой кишечного транзита или мальабсорбции. Кроме того, дыхательный тест не был столь широко проверен в диабетических популяциях, как сцинтиграфия, а стандартизация состава пищи и интервалов отбора проб варьируется среди центров.

Некоторые лаборатории измеряют уровень дыхания водорода или метана после раствора сахара (например, лактулозы) для оценки небольшого бактериального разрастания кишечника (SIBO), состояния, которое часто сосуществует с диабетом и гастропарезом и может имитировать или ухудшать симптомы. В то время как тест на дыхание водородом / метаном непосредственно не диагностирует гастропарез, он предоставляет полезную дополнительную информацию, когда подозревается SIBO.

Антроподенальная манометрия

Антродуоденальная манометрия — это инвазивный, но высокоинформативный тест, который измеряет паттерны давления, создаваемые мышцами желудка (антрума) и первой части тонкой кишки (дуоденумы) во время голодания и после еды. Тонкий, гибкий катетер, содержащий несколько датчиков давления, пропускается через нос, вниз по пищеводу и через пилорус в двенадцатиперстную кишку. Катетер записывает частоту, амплитуду и координацию сокращений в течение нескольких часов.

При диабетическом гастропарезе манометрия часто показывает низкую амплитуду астральных сокращений, сниженную частоту мигрирующих моторных комплексов фазы III (волны «домохозяйки», которые выметают мусор из желудка во время голодания) и отсутствие нормального постпрандиального увеличения астральной подвижности. Эти результаты могут помочь отличить нейропатические от миопатических причин задержки опорожнения. Манометрия также полезна, когда первоначальный диагноз неопределенн или когда симптомы сохраняются, несмотря на нормальные исследования опорожнения желудка. Поскольку тест неудобный и технически требовательный, он обычно предназначен для третичных реферальных центров и для пациентов со сложными или тугоплавкими симптомами.

Эндоскопия и ультразвук

Верхняя эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, ЭГД) часто является первым тестом, заказанным у пациентов с симптомами верхнего ГИ, в первую очередь для исключения заболевания слизистой оболочки (язвы, воспаление, опухоли) или механической обструкции, которая может имитировать гастропарез. Во время эндоскопии врач также может отметить наличие сохраненной пищи или безоара в желудке после ночного голодания, что настоятельно предполагает отсроченное опорожнение. Однако нормальная эндоскопия не исключает функциональный гастропарез; клиницист должен перейти к тесту на подвижность для окончательной диагностики.

Опорожнения желудка также можно оценить с помощью ультразвуковой диагностики в реальном времени. Оператор измеряет площадь поперечного сечения желудочного антрума до и после жидкой или полутвердой еды через определенные промежутки времени. Хотя ультразвук не содержит радиации, широко доступен и недорог, он зависит от оператора и не очень хорошо стандартизирован. Он в значительной степени был заменен сцинтиграфией и дыхательным тестированием для повседневного клинического использования, но остается исследовательским инструментом и вариантом, когда доступ к ядерной медицине ограничен.

Кто должен проходить диагностическое тестирование?

Не каждый пациент с диабетом и легкой диспепсией нуждается в тесте на опорожнение желудка. Текущие рекомендации рекомендуют тестирование, когда симптомы являются постоянными (длительными более трех месяцев), умеренными или тяжелыми по интенсивности или мешают оральному питанию или гликемическому контролю. Тестирование также показано, если у пациента есть необъяснимая рвота, рецидивирующие безары или если испытание эмпирической терапии (например, метоклопрамид или диетическая модификация) не увенчалось успехом. Бессимптомные пациенты, у которых обнаружено случайное отсроченное опорожнение в исследованиях, как правило, не требуют лечения, поэтому тестирование не является оправданным.

Не менее важно выявить состояния, имитирующие гастропарез. Расстройства пищевого поведения (нервная анорексия, булимия), синдром руминации и синдром гиперемезиса каннабиноидов могут вызывать идентичные симптомы. Следует рассмотреть индуцированный лекарственными средствами гастропарез из агонистов GLP-1, прамлинтида или опиоидов. Тщательный обзор лекарств и психиатрическая история являются частью диагностического обследования.

Новые и экспериментальные методы диагностики

В настоящее время изучается несколько новых методов для улучшения диагностики и фенотипирования диабетического гастропареза. К ним относятся магнитно-резонансная томография (МРТ) для неинвазивного измерения объемов желудка и перистальтики с высоким пространственным разрешением и электрогастрография (ЭГГ), которая регистрирует медленные волны желудка с использованием кожных электродов. ЭГГ не получила широкого клинического применения из-за технических проблем и переменной точности. Аналогичным образом, трехмерное ультразвуковое исследование и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (СПЭКТ) являются исследовательскими инструментами, которые могут в конечном итоге войти в клиническую практику, если стандартизация улучшится.

Еще одним перспективным направлением является использование манометрии высокого разрешения, аналогичной той, которая используется для расстройств подвижности пищевода. Этот метод развертывает катетер с близко расположенными датчиками, которые могут детально отображать профиль пилорического давления. Идентификация субъектов с пилороспазмом - утолщенным, нерасслабляющим пилорусом - может позволить целевую терапию с пилорическим расширением или пилоромиотомией (пероральная эндоскопическая миотомия желудка или G-POEM).

Положите все это вместе: Диагностический алгоритм

На практике, исследование обычно начинается с клинической истории, симптоматической анкеты (например, GCSI) и исключения причин, вызывающих лекарства. Верхняя эндоскопия выполняется сначала, чтобы исключить обструкцию или изъязвление. Если эндоскопия является нормальной, пациент переходит к тесту на опорожнение желудка. Для большинства пациентов четырехчасовая сцинтиграфия остается первым выбором из-за ее проверки, доступности и принятия плательщиком. Если сцинтиграфия является двусмысленной или противопоказанной, беспроводная капсула подвижности или тест на дыхание 13C является подходящей альтернативой. Манометрия зарезервирована для случаев, когда подозревается дисмобильность тонкой кишки или когда симптомы сохраняются при нормальном исследовании опорожнения желудка. Дополнительные тесты на вегетативную нейропатию (например, вариабельность сердечного ритма, тестирование на наклонном столе) могут помочь подтвердить нейропатическую основу состояния и часто проводятся параллельно, но они не заменяют прямое измерение опорожнения желудка.

Важность гликемического контроля во время тестирования

Независимо от того, какой тест выбран, уровень глюкозы в крови пациента в день исследования должен быть документально зафиксирован и максимально приближен к эвгликемии. Острая гипергликемия (выше 200 мг/дл) может задержать опорожнение и дать ложноположительный результат, в то время как гипогликемия может ускорить опорожнение. Подгруппа пациентов с диабетом может иметь нормальное опорожнение желудка во время тестирования, но позже развить задержку при гипергликемии. Эта изменчивость означает, что один нормальный тест не полностью исключает гастропарез, если клиническое подозрение высокое. В таких случаях повторение теста в другой день или после периода улучшенного гликемического контроля может быть информативным.

Заключение

Диагностика гастропареза у пациента с диабетом представляет собой поэтапный процесс, который объединяет оценку симптомов, исключение других причин и объективное измерение опорожнения желудка. Сцинтиграфия опорожнения желудка остается краеугольным камнем, но альтернативные инструменты - капсула беспроводной подвижности, тесты дыхания и манометрия - предлагают ценную информацию, когда сцинтиграфия недоступна или когда необходимы дополнительные данные о подвижности. Каждый тест имеет сильные стороны и ограничения, и выбор зависит от местного опыта, предпочтений пациента и клинического контекста. Признание взаимодействия между гликемическим контролем и функцией желудка имеет важное значение для точной интерпретации. Ранняя и точная диагностика позволяет клиницистам инициировать соответствующие диетические модификации, прокинетические препараты и интервенционные стратегии, такие как пилорическая терапия или размещение трубок для кормления, в конечном итоге улучшая качество жизни и уменьшая бремя изнурительных симптомов для людей, живущих с диабетом.

Внешние ресурсы: