Table of Contents

Что такое некробиоз Lipoidica?

Некробиоз Lipoidica, исторически называемый некробиозом lipoidica diabeticorum, представляет собой хроническое гранулематозное кожное расстройство, которое представляет собой также хорошо выраженные, восковые, желтовато-коричневые бляшки преимущественно на передней голени. Хотя впервые описано у пациентов с сахарным диабетом, это состояние также может влиять на недиабетических лиц, хотя и реже. Клиническое течение обычно лениво, часто сохраняется в течение многих лет и несет значительную косметическую и функциональную заболеваемость при развитии язвы.

Классическое поражение начинается как небольшие красно-коричневые папулы, которые постепенно увеличиваются и сливаются в овальные или нерегулярные бляшки с блестящей, атрофической центральной зоной и скрипучей, слегка приподнятой границей. Телангиэктазии часто видны на поверхности, придавая поражению характерный вид. Термин «некробиоз» относится к гистологическому обнаружению дегенерированного коллагена с окружающим грануломатозным воспалением, в то время как «липоидный» описывает отложение липидов, которое способствует характерному желтоватому оттенку. Язвы возникают в 15-35% случаев, часто осаждаются незначительной травмой и могут быть болезненными, медленными для заживления и склонными к вторичной инфекции.

Эпидемиологически некробиоз липоидной поражает примерно 0,3—1,6% диабетической популяции, при сильном пристрастии к диабету 1 типа. Женщины страдают в три раза чаще, чем мужчины, а средний возраст начала заболевания составляет от 30 до 40 лет. У детей это состояние встречается редко, хотя педиатрические случаи были документально подтверждены. Понимание естественной истории и бремени этого расстройства необходимо для врачей, управляющих диабетическими пациентами с кожными осложнениями.

Причины и патофизиология

Точная этиология некробиоза липоидной остается не до конца понятой, но широко принят многофакторный патогенез.Современные данные указывают на три взаимосвязанных механизма, которые сходятся для получения характерных гистопатологических и клинических признаков.

Сосудистые аномалии и микроангиопатия

Микрососудистые заболевания являются отличительной чертой диабета и, как полагают, играют центральную роль в развитии некробиоза липоидной.Гистопатологические исследования последовательно демонстрируют утолщение капиллярных базальных мембран, отек и пролиферацию эндотелиальных клеток и окклюзию мелких сосудов фибриновым тромбом. Эти микрососудистые изменения ухудшают перфузии питания дермы, создавая состояние хронической ишемии, приводящей к дегенерации коллагена и некрозу. Особенно уязвимы передние голени, которые имеют относительно плохое кровоснабжение и подвержены повторным незначительным травмам. Исследования доплеровского ультразвука и капилляроскопии показали снижение кровотока в пораженных участках по сравнению с соседней нормальной кожей, подтверждающие сосудистую гипотезу.

Иммуно-среднее воспаление

Аутоиммунный компонент сильно подсказывается несколькими линиями доказательств.Гистологически характерна плотная перисосудистая и интерстициальная инфильтратная структура, состоящая из лимфоцитов, гистоцитов и многонуклеиновых гигантских клеток.Прямые иммунофлуоресцентные исследования продемонстрировали осаждение иммуноглобулинов, компонентов комплемента и фибриногена на дермально-эпидермальном стыке и вокруг кровеносных сосудов. Кроме того, у некоторых пациентов имеются циркулирующие антифосфолипидные антитела, повышенный уровень фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α) и аномальная функция лимфоцитов. Гранулематозный ответ может быть вызван измененным коллагеном или антигенами, высвобождаемыми из поврежденных эндотелиальных клеток.Сильная связь с диабетом 1 типа, сам по себе аутоиммунное заболевание, дополнительно поддерживает иммуноопосредованный патогенез.

Изменение метаболизма и гликации коллагена

Хроническая гипергликемия способствует неферментативной гликации коллагена и других белков внеклеточного матрикса. Продвинутые конечные продукты гликирования (AGE) накапливаются в дерме, что приводит к сшивке коллагеновых волокон, снижению оборота и повышенной восприимчивости к денатурации и ферментативной деградации. Считается, что это биохимическое изменение непосредственно способствует некробиотическому процессу. Кроме того, гликирование коллагена изменяет его иммуногенность, потенциально вызывая гранулематозный ответ. Отложение липидов в дерме, которое придает поражениям их желтоватый цвет, может быть результатом нарушенного липидного обмена, обычно наблюдаемого при диабете, включая повышенное окисление липопротеинов низкой плотности и нарушение клиренса липидного мусора.

Новые исследования также выявили потенциальные роли окислительного стресса, нарушения ангиогенеза и дисрегуляции матричных металлопротеиназ (ММР) и их ингибиторов тканей (ТИМП). Дисбаланс между ММР и ТИМП может способствовать аберрантному ремоделированию внеклеточного матрикса, который характеризует расстройство. Для углубленного обзора молекулярных механизмов читатели ссылаются на всесторонний анализ, опубликованный в Экспериментальная дерматология (см. Журнальная ссылка ).

Факторы риска развития некробиоза Lipoidica у диабетиков

В то время как некробиоз липоидиоза может поражать любого больного диабетом, несколько демографических, клинических и поведенческих факторов значительно увеличивают вероятность развития состояния. Выявление этих факторов риска имеет решающее значение для раннего выявления и профилактического вмешательства.

Тип диабета

Диабет 1 типа несет заметно более высокий риск, чем диабет 2 типа. В большинстве случаев серии 60-80% пациентов с некробиозом липоидного типа имеют диабет 1 типа, в то время как 10-20% имеют диабет 2 типа, а остальные недиабетические. Относительный риск диабета 1 типа против диабета 2 типа оценивается в 3:1-5:1. Эта сильная связь с типом 1 предполагает общий аутоиммунный диатез, поскольку диабет 1 типа является специфическим для органов аутоиммунным заболеванием, направленным против бета-клеток поджелудочной железы. Наличие антител островковых клеток и других аутоантител чаще встречается у пациентов с некробиозом липоидного типа с диабетом 1 типа, чем у пациентов без поражений кожи.

Длительность диабета

Риск развития некробиоза липоидной болезни прогрессивно возрастает с течением времени, в течение которого человек жил с диабетом. У многих пациентов развиваются поражения кожи после 10-15 лет болезни, а после этого кумулятивная заболеваемость продолжает расти. Эта временная шкала параллельна развитию других диабетических микрососудистых осложнений, таких как ретинопатия, нейропатия и нефропатия, поддерживая роль кумулятивного метаболического повреждения. У пациентов с диабетом 1 типа начало некробиоза липоидной может совпадать с развитием других осложнений, что делает его потенциальным кожным маркером системной микроангиопатии.

Плохой гликемический контроль

Повышенные уровни HbA1c и широкие колебания глюкозы в крови последовательно связаны с большей частотой и тяжестью некробиоза липоидной.Хроническая гипергликемия ускоряет гликирование коллагена, способствует микроангиопатии и нарушает иммунную функцию, что способствует образованию поражений.В когортных исследованиях у пациентов с уровнями HbA1c выше 8,0% риск развития некробиоза липоидной по сравнению с пациентами с более жестким гликемическим контролем.Наоборот, улучшенный гликемический контроль посредством интенсивной инсулинотерапии или непрерывного мониторинга глюкозы может замедлить прогрессирование заболевания, но редко приводит к полному разрешению установленных поражений.

Гендерная принадлежность женщин

У женщин примерно в три раза чаще развивается некробиоз липоидный, чем у мужчин, находка, которая последовательно воспроизводится в разных популяциях и географических регионах.Причина этого гендерного неравенства остается неясной, но постулируемые механизмы включают гормональное влияние на иммунную регуляцию, различия в микрососудистой реактивности и вариации метаболизма коллагена. Эстроген и рецепторы прогестерона были выявлены на дермальных фибробластах и эндотелии сосудов, а колебания уровня гормонов могут модулировать воспалительную реакцию и проницаемость сосудов.

курение

Курение табака является одним из наиболее мощных модифицируемых факторов риска развития некробиоза липоидной. Курение композиций микрососудистого повреждения путем индукции вазоконстрикции, повышения вязкости крови, содействия эндотелиальной дисфункции и генерации окислительного стресса. Курильщики с диабетом имеют заметно более высокий риск как развития новых поражений, так и возникновения изъязвления существующих бляшек. В исследовании случай-контроль у нынешних курильщиков было в 3,5 раза больше шансов некробиоза липоидной по сравнению с никогда не курящими, и риск увеличивается с упаковочной историей. Прекращение курения последовательно связано со стабилизацией заболевания и снижением уровня изъязвления, что делает его краеугольным камнем управления.

генетическая предрасположенность

Сообщалось о семейной кластеризации некробиоза липоидной, и некоторые гаплотипы HLA могут придавать восприимчивость. Наиболее сильные ассоциации были обнаружены с HLA-DR4 и HLA-DR3, теми же гаплотипами, которые чрезмерно представлены при диабете 1 типа. Это генетическое совпадение дополнительно связывает два условия и предполагает, что общие гены иммунного ответа способствуют патогенезу заболевания. Исследования ассоциации в масштабах генома продолжаются для выявления дополнительных локусов восприимчивости, но подходы генов-кандидатов также включают полиморфизмы в генах, кодирующих TNF-α, сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и матричные металлопротеиназы.

Наличие других диабетических осложнений

У пациентов, уже имеющих диабетическую ретинопатию, нейропатию или нефропатию, значительно выше вероятность развития некробиоза липоидной. В перекрестных исследованиях распространенность некробиоза липоидной в 2-4 раза выше среди диабетиков с микрососудистыми осложнениями по сравнению с теми, у кого нет. Это говорит о том, что кожные поражения являются другим проявлением системной микроангиопатии, а не изолированным явлением. Поэтому регулярный офтальмологический и почечный скрининг у пациентов с некробиозом липоидной болезни важен, так как заболевание кожи может предвещать наличие или прогрессирование других осложнений.

Индекс массы тела и дислипидемия

Ожирение и дислипидемия были идентифицированы как независимые факторы риска в некоторых исследованиях, особенно среди пациентов с диабетом 2 типа. Повышенные уровни триглицеридов и липопротеинов низкой плотности связаны с более обширным и язвенным заболеванием. Механизмы могут включать повышенный окислительный стресс, измененный липидный метаболизм в дерме и нарушение заживления ран. Снижение веса и липидоснижающая терапия могут оказывать благотворное влияние на течение болезни, хотя проспективные испытания отсутствуют.

Для более глубокого погружения в факторы риска и эпидемиологию обратитесь к этому всеобъемлющему обзору по DermNet NZ .

Клиническая презентация и вариации

Классическое представление некробиоза липоидной находится на прилипной области обеих ног, при двустороннем участии встречающееся в 50—75% случаев. Распределение часто асимметрично, и поражения могут быть одиночными или множественными. Бляшки медленно прогрессируют, иногда остаются стабильными в течение многих лет, и могут варьироваться от 1 см до более 20 см в диаметре. Поверхность гладкая, восковая и атрофическая, с характерным желтовато-коричневым цветом и заметными телеангиэктазиями. Граница обычно скрипучая и слегка приподнятая, представляющая собой активный воспалительный край.

Реже поражения могут появляться на руках, туловище, лице или коже головы, хотя такое внетканевое участие чаще встречается у недиабетических пациентов. Атипичные места должны побуждать к рассмотрению альтернативных диагнозов, таких как саркоидоз или гранулема кольцевая.

Признается несколько клинических вариантов:

  • Объединенный некробиоз липоидный — развивается у трети больных, часто спровоцированный незначительной травмой. Язвы неглубокие, болезненные, имеют слизистую основу с окружающей виолообразной эритемой. Они склонны к вторичной инфекции и могут стать хроническими, сохраняясь от нескольких месяцев до нескольких лет.
  • Атрофический некробиоз липоидный — бляшка становится тонкой, депрессивной и пергаментоподобной, с заметно видимыми нижележащими кровеносными сосудами. Этот вариант несет более высокий риск изъязвления из-за хрупкости атрофической кожи.
  • Склеротическая или морфеаформная — поражения проявляют выраженную индуцацию и утолщение, напоминающие локализованную склеродермию (морфею). Этот вариант может быть принят за другие фиброзные расстройства и часто требует биопсии для дифференциации.
  • Атипичные формы представления — гнойные, буллезные, узловые и лихеноидные формы были зарегистрированы в литературе. Эти варианты редки, но могут представлять проблемы диагностики.

Зуд необычен; большинство пациентов бессимптомны, кроме косметического вида. Однако при возникновении язвенной болезни доминирующими клиническими проблемами становятся боль, болезненность и вторичная инфекция. Пациенты могут также сообщать о жжении или гиперчувствительности в пораженной области. Психосоциальное воздействие видимых рубцов на нижние ноги не следует недооценивать, так как многие пациенты испытывают значительные дистрессы, снижение самооценки и избегание действий, обнажающих их ноги.

диагностика

Диагностика носит преимущественно клинический характер, основывается на характерном расположении, морфологии и связи с сахарным диабетом, однако, поскольку некробиоз липоидный может имитировать другие кожные состояния, для подтверждения часто необходима биопсия кожи, особенно в атипичных случаях или когда изъязвление вызывает беспокойство по поводу злокачественности.

гистопатология

Биопсия активного поражения выявляет слоистый или палисадирующий гранулематозный инфильтрат, окружающий области некробиотического коллагена. Некробиотические зоны состоят из вырожденных, эозинофильных коллагеновых волокон с потерей нормальной фибриллярной архитектуры. Окружающей этими зонами является гранулематозный воспалительный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов, эпителиоидных клеток и многоядерных гигантских клеток. На дерме показаны утолщенные капилляры с эндотелиальным отеком и фибриноидальными отложениями внутри и вокруг стенок сосудов. Осаждение липидов можно демонстрировать специальными пятнами, такими как масляный красный о или суданский черный на замороженных участках. Эпидермис часто атрофичен, с уплощением ретевых хребтов и разреженным роговым слоем.

Гистологические особенности могут перекрываться с гранулемой кольцевой и саркоидозом, но наличие заметных сосудистых изменений, отложения липидов и обширной дегенерации коллагена благоприятствует некробиозу липоидной.При язвенных поражениях вторичные изменения, включая нейтрофильную инфильтрацию, грануляционную ткань и фиброз, могут заслонять диагностические особенности.

Дифференциальная диагностика

Несколько других кожных заболеваний могут напоминать некробиоз липоидный и должны быть исключены клинически и гистологически:

  • Granuloma annulare — обычно представляет собой кольцеобразные, плотноцветные или эритематозные папулы и бляшки на туловище и конечностях. Часто самоограничивается в течение месяцев или лет, редко язватирован и не связан с диабетом. Гистологически гранулема annulare показывает палисадущие гранулемы с отложением муцина, а не липида.
  • Саркоидоз — может продуцировать подобные скрипучие бляшки на нижних конечностях, но распространено системное поражение (легкие, лимфатические узлы, глаза).Гистология показывает неказеирующую гранулему без обширного некробиоза или сосудистых изменений.Уровни ферментов, преобразующих ангиотензин, могут быть повышены.
  • Стазисный дерматит — обычно сопровождается отеком, варикозом, отложением гемосидерина (коричневатая обесцвечивание) и липодерматосклерозом. Он не гранулематозный и улучшается при поднятии ног и компрессионной терапии.
  • Lichen sclerosus — представляет собой белые, атрофические, сморщенные бляшки, часто включающие гениталии и экстрагенитальные участки.Гистология показывает гомогенизированный коллаген с лимфоцитарным инфильтратом ниже зоны склероза.
  • Базально-клеточная карцинома — жемчужное, телеангиэктатическое поражение, которое может изъязвляться, но более узловатое и имеет закатанную границу.Биопсия легко отличает это от некробиоза липоидной.
  • Некробиоз, похожий на липоидные поражения при системном склерозе — они могут имитировать состояние, но сопровождаются склеродактилией, феноменом Рейно и другими системными особенностями склеродермии.

Статья в Международном журнале дерматологии содержит подробное клиническое и гистопатологическое сравнение этих состояний (см. ссылка на журнал ).

Лабораторные и визуализационные исследования

Хотя лабораторная оценка не является диагностической, она может поддерживать диагностику и выявлять связанные с ней состояния. Рекомендуемые тесты включают глюкозу крови натощак, HbA1c, липидную панель и, в подозрительных случаях, антиядерное антитело, ангиотензинопреобразующий фермент и антифосфолипидные антитела. У пациентов с язвенными поражениями следует получать культуры ран, чтобы направлять антибактериальную терапию. Доплеровское ультразвуковое исследование нижних конечностей может быть полезно для оценки венозной недостаточности или артериального заболевания, которое может осложнить заживление ран.

Лечение и управление

Управление некробиозом липоидной является сложной задачей, поскольку ни одна терапия не является одинаково эффективной и не хватает высококачественных рандомизированных контролируемых исследований. Цели лечения включают контроль прогрессирования заболевания, предотвращение язвообразования, управление осложнениями и улучшение косметического внешнего вида. Рекомендуется многодисциплинарный подход с участием дерматологов, эндокринологов, специалистов по уходу за ранами и, при необходимости, сосудистых хирургов и ортопедов.

Гликемическая оптимизация

Твердый гликемический контроль является краеугольным камнем управления. Хотя оптимальный контроль глюкозы может не обратить вспять установленные поражения, он может снизить риск новых поражений, медленного прогрессирования и снижения вероятности изъязвления. Непрерывные системы мониторинга глюкозы и терапия инсулиновой помпой показали пользу в случае сообщений и небольших серий, вероятно, за счет снижения гликемической изменчивости и минимизации пиков глюкозы в крови. Уровни HbA1c должны быть индивидуализированы, но в целом направлены на уровень ниже 7,0% для большинства взрослых с диабетом, как рекомендовано Американской диабетической ассоциацией.

Актуальные и внутриутробные кортикостероиды

Мощные актуальные кортикостероиды (например, клобетазол пропионат 0,05% мази), применяемые при окклюзии или внутрилечебных инъекциях триамцинолона ацетонида (5-10 мг/мл), являются препаратами первой линии для активных воспалительных бляшек. Эти средства снижают гранулематозный инфильтрат, подавляют воспаление и могут замедлять расширение бляшек. Внутрилечебные инъекции особенно полезны для локализованных, утолщенных бляшек. Длительное применение требует осторожности из-за риска атрофии кожи, что может усугубить основные атрофические изменения некробиоза липоидной. Пульсовая терапия с прерывистым применением может смягчить этот риск.

Фототерапия и лазер

Псорален плюс ультрафиолетовый A (PUVA) и узкополосный UVB с переменным успехом применялся в серии малых случаев. PUVA, в частности, сообщалось об улучшении толщины бляшек и эритемы, возможно, посредством иммуносупрессивных и противовоспалительных эффектов. Совсем недавно пульсированный лазер на краситель , нацеленный на телеангиэктазии и поверхностное сосудистое сплетение, показал перспективу в улучшении косметического внешнего вида и уменьшении эритемы. Фракционный лазер на углекислый газ был использован для содействия повторной эпителиализации хронических язв и стимуляции дермального ремоделирования. В систематическом обзоре 2023 года отмечалось, что лазерная терапия часто приводит к значительному симптоматическому и косметическому улучшению, но не является лечебным, и обычно требуется несколько сеансов.

Системные агенты

При рефрактерном, обширном или быстро прогрессирующем заболевании могут рассматриваться системные методы лечения.Доказательства большинства системных агентов ограничены сообщениями о случаях и небольшими сериями, а лечение должно быть индивидуализировано на основе тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

  • Пентоксифиллин (400 мг три раза в день) — улучшает микрососудистый кровоток за счет снижения вязкости крови и уровня фибриногена. Сообщалось, что он уменьшает размер бляшек и способствует заживлению язвы у некоторых пациентов. Побочные эффекты, как правило, мягкие и включают желудочно-кишечное расстройство.
  • Системные кортикостероиды — пероральный преднизолон или внутривенный пульс метилпреднизолон могут вызывать быстрое улучшение активного воспалительного заболевания, но зарезервированы для тяжелых случаев из-за риска побочных эффектов, включая ухудшение гликемического контроля, остеопороз и иммуносупрессию.
  • Антималариалы — гидроксихлорохин (200—400 мг в сутки) применялся вне маркировки на основе анекдотических данных и небольших серий случаев. Он может быть полезен у пациентов с аутоиммунными особенностями. Требуется скрининг токсичности сетчатки.
  • Ингибиторы фактора некроза тумора — отчеты о случаях и небольшие серии предполагают пользу от адалимумаба (40 мг подкожно каждые 1-2 недели) или инфликсимаба (5 мг/кг внутривенно в течение недель 0, 2 и 6, затем каждые 8 недель), особенно при язвенном и тугоплавком заболевании. Эти агенты нацелены на гранулематозное воспаление и показали перспективу в достижении полной или частичной ремиссии.
  • Микофенолат мофетил (500-1500 мг два раза в день) — зарезервирован для тяжелых, непокорных поражений. Он действует как иммунодепрессант и, как сообщается, стабилизирует заболевание и способствует заживлению язвы. Непереносимость желудочно-кишечного тракта и повышенный риск инфекции являются ограничивающими факторами.
  • Другие агенты — в отчетах о случаях описана польза от циклоспорина, метотрексата, дапсона и местного такролимуса, хотя убедительных доказательств не хватает.

Уход за ранами для ульцерации

При развитии язвенной болезни применяются стандартные принципы лечения хронических ран: очищение нормальной физиологической или нецитотоксической тканью, обеззараживание некротической ткани, влагоудерживающие повязки (например, гидроколлоиды, пены, альгинаты или гидрогели), разгрузка давления и инфекционный контроль. Для колонизированных ран могут использоваться актуальные противомикробные препараты, такие как серебристый сульфадиазин или мед медицинского класса. Системные антибиотики следует зарезервировать для клинически инфицированных язв с окружающим целлюлитом или признаками системной инфекции. Для содействия гранулированию ткани и уменьшения размера раны при непокорных язвах. Прививка кожи с раздвоением может рассматриваться для крупных, незаживающих язв после оптимизации раневого ложа и сосудистого статуса. Актуальные факторы роста, такие как тромбоцитный фактор роста (бекаплермин), используются с переменным успехом. Незаживающие язвы следует биопсировать, чтобы исключить злокачественную трансформацию, особенно плоскоклеточную карциному (язва Марж

Американская диабетическая ассоциация предлагает рекомендации по лечению язвы стопы и ноги при диабете, которые широко применимы к язвам некробиоза липоидной (см. ADA Clinical Care Recommendations ).

Хирургические варианты

Иссечение с расщеплением кожи может рассматриваться для тяжелой, локализованной, язвенной болезни, которая является невосприимчивой к медицинской терапии. Однако рецидив на краях трансплантата является общим, и прививка несет более высокий риск отказа на плохо васкуляризированной передней голени. Оптимизация кровотока путем переваскуляризации (если присутствует заболевание периферических артерий) и тщательная подготовка раневого ложа необходимы для успеха. Иссечение должно распространяться на здоровую ткань, чтобы минимизировать риск рецидива. В отдельных случаях полножирные кожные трансплантаты или местные закрылки могут обеспечить лучшие результаты, чем трансплантаты с расщеплением толщины.

Осложнения

Наиболее распространенным и клинически значимым осложнением является хроническая язва , которая может вторично заразиться бактериями, такими как Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, или стрептококками, приводящими к целлюлиту, образованию абсцесса или даже остеомиелиту, если обнажается подлежащая кость.У пациентов с иммунокомпрометированным диабетом, особенно с плохим гликемическим контролем или периферическим сосудистым заболеванием, инфекция может быть угрожающей конечностям и может потребовать ампутации в тяжелых случаях.

Плоскоклеточная карцинома, возникающая в пределах хронических язв некробиоза липоидной (язвы Марджолина) была зарегистрирована в редких случаях, как правило, после многих лет стойкой язвы. Любое внезапное изменение внезапных язв, таких как обильные грануляционные ткани, свернутые или ворсованные края, хрупкая ткань или кровотечение, должно побудить к немедленной биопсии. Хотя риск низок, последствия отсроченной диагностики являются серьезными, и периодическое наблюдение за хроническими язвами оправдано.

Психосоциальное воздействие некробиоза липоидной является значительным и часто недооцененным. Видимые рубцы, обесцвечивание и обезображивание на нижних ногах могут вызывать дистресс, снижение самооценки, социальную абстиненцию и избегание действий, которые подвергают ноги (например, плавание, ношение шорт или юбок). Депрессия и беспокойство распространены, особенно у пациентов с обширным или язвенным заболеванием. Группы поддержки пациентов и направление к специалисту по психическому здоровью могут быть полезны.

Другие осложнения включают боль (от изъязвления или невропатии, связанной с жжением), ограниченную подвижность из-за боли или страха травмы и вторичный лимфедема в случаях обширного поражения нижних конечностей. Экономическое бремя ухода за хроническими ранами, включая повязки, посещения клиники и потерю производительности, также может быть значительным.

Профилактика и прогноз

Поскольку некробиоз липоидный сильно связан с микрососудистыми повреждениями, первичная профилактика фокусируется на модификации фактора риска. Наиболее эффективными вмешательствами являются строгий гликемический контроль, прекращение курения и агрессивное управление гипертонией и дислипидемией. Регулярный осмотр кожи как пациентом, так и клиницистом позволяет на ранней стадии обнаружить новые поражения, а быстрое начало лечения может предотвратить прогрессирование язвы. Пациентам следует рекомендовать защищать свои голени от незначительных травм, использовать смягчающие средства для поддержания целостности кожи и избегать плотно прилегающей одежды или обуви, которые могут раздражать область претибии.

После установления некробиоз липоидика имеет тенденцию к хроническому прогрессирующему течению с периодами относительной стабильности. Спонтанная ремиссия происходит менее чем у 20% пациентов и непредсказуема. При надлежащем уходе, включая гликемический контроль, прекращение курения и активное лечение воспалительных бляшек, изъязвление часто можно предотвратить или эффективно управлять. Прогноз на жизнь не зависит от самого состояния, но связанные с ним диабетические осложнения - особенно сердечно-сосудистые заболевания, нефропатия и ретинопатия - остаются основными детерминантами общих результатов. Пациенты с некробиозом липоидика должны регулярно проходить скрининг на эти осложнения и агрессивное управление сердечно-сосудистыми факторами риска.

Для пациентов, заинтересованных в изменении образа жизни и стратегиях самообслуживания, на странице информации о диабете в Великобритании представлены практические советы по уходу за кожей, обуви и когда обращаться за медицинской помощью.

Новые методы терапии и направления исследований

В настоящее время изучается несколько новых терапевтических подходов к липоидному некробиозу. Биологические агенты, нацеленные на конкретные воспалительные пути, в частности ингибиторы TNF-α и ингибиторы интерлейкина, обещают рефрактерное заболевание. Ингибиторы киназы Януса (JAK), такие как тофацитиниб и руксолитиниб, изучаются на предмет их способности блокировать сигнальные пути, которые приводят к гранулематозному воспалению. Ранние сообщения о случаях показали обнадеживающие результаты с актуальным руксолитинибом в уменьшении толщины бляшек и воспаления.

Терапия стволовыми клетками, включая мезенхимальные инъекции стволовых клеток и богатую тромбоцитами плазму, изучается на предмет их потенциала для содействия восстановлению тканей и модуляции иммунного ответа. Хотя эти подходы все еще экспериментальны, они могут предложить будущие варианты для пациентов с тяжелыми язвенными заболеваниями, которые не реагируют на обычные методы лечения.

Исследования молекулярных путей некробиоза липоидной, включая роли AGE, окислительного стресса и дисрегулятивного ангиогенеза, могут в конечном итоге привести к целенаправленной терапии, которая направлена на лечение основной патологии у ее источника.Совместные многоцентровые реестры и клинические испытания срочно необходимы для установления протоколов лечения на основе фактических данных.

Заключение

Некробиоз липоидный представляет собой отличительное кожное проявление диабетической микроангиопатии и иммунной дисрегуляции. Хотя его точная причина не полностью понята, взаимодействие повреждения сосудов, гликирования коллагена и гранулематозного воспаления хорошо известно. Идентификация модифицируемых факторов риска - особенно плохой гликемический контроль и курение - имеет важное значение как для профилактики, так и для управления. Ранняя диагностика, агрессивная профилактика ран и многодисциплинарный подход с участием дерматологов, эндокринологов и специалистов по уходу за ранами могут значительно улучшить качество жизни пациентов. Хотя нет никакого лечения, достижения в лазерной терапии, биологических агентов и новых методов лечения дают новую надежду для тех, кто с непокорным заболеванием. Текущие исследования молекулярных основ некробиоза липоидная будет иметь решающее значение для разработки целевых методов лечения, которые могут остановить или обратить вспять это хроническое, уродующее состояние.