Гестационный сахарный диабет (ГСД) остается одним из наиболее распространенных метаболических осложнений беременности, затрагивая примерно от 7% до 20% беременных во всем мире, в зависимости от используемого населения и диагностических критериев. Без своевременного выявления и управления ГСД может привести к неблагоприятным исходам у матери и новорожденного, включая преэклампсию, макросомию, дистонию плеч и повышенный риск диабета 2 типа в дальнейшей жизни. Скрининговые тесты стали краеугольным камнем пренатальной помощи, предназначенной для выявления женщин, которые нуждаются в дальнейшей диагностической оценке и вмешательстве. Тем не менее, ландшафт скрининга ГСД далеко не однороден. Различные страны, профессиональные организации и системы здравоохранения используют различные тесты и протоколы, каждый со своей собственной доказательной базой, логистическими соображениями и диагностическими порогами. Понимание этих различий имеет важное значение для клиницистов, политиков и пациентов, перемещающихся по дородовой помощи через границы.

Принципы скрининга GDM

Скрининг ГДМ направлен на выявление женщин, у которых гипергликемия впервые распознается во время беременности, как правило, между 24 и 28 неделями беременности. Основополагающая стратегия подразделяется на две широкие категории: универсальный скрининг , где все беременные женщины проходят тестирование независимо от факторов риска, и выборочный скрининг , в котором используются клинические факторы риска (например, ожирение, семейная история диабета, предыдущая ГДМ, этническая принадлежность) для определения того, кто получает тестирование. Выбор между этими подходами часто отражает распространенность ГДМ, доступные ресурсы здравоохранения и анализы экономической эффективности в каждом регионе.

Сами скрининговые тесты можно классифицировать как одна стадия или двухэтапный . Одношаговый подход использует один оральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT) с нагрузкой на глюкозу 75 г, применяя диагностические пороги, рекомендованные Международной ассоциацией групп по изучению диабета и беременности (IADPSG) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Двухэтапный подход, широко используемый в Соединенных Штатах, начинается с небыстрого теста на глюкозу (GCT) и переходит к диагностическому тесту на глюкозу 100 г OGTT только в том случае, если первоначальный экран положительный. Оба метода имеют страстных сторонников и недоброжелателей, и дебаты по поводу того, какой из них лучше, продолжают формировать международные руководящие принципы.

Тест на глюкозу (GCT)

GCT, также известный как тест О'Салливана, является простым, удобным инструментом скрининга, который не требует от пациента голодания. Беременная женщина пьет раствор глюкозы 50 г, а венозный образец крови выбирается через час для измерения концентрации глюкозы в плазме. Если результат соответствует или превышает локально определенный порог - обычно 130, 135 или 140 мг / дл (7,2-7,8 ммоль / л) - тест считается положительным, и пациент отправляется на диагностическое OGTT.

Процедура и пороги

Поскольку ГКТ не является быстродействующей и требует только одного анализа крови, его легко вводить в оживленных амбулаторных условиях. Порог, используемый для определения положительного экрана, варьируется. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует порог в 130-140 мг / дл; многие учреждения в Соединенных Штатах приняли 140 мг / дл, чтобы минимизировать ложные срабатывания при сохранении приемлемой чувствительности. Понижение порога до 130 мг / дл увеличивает показатели обнаружения, но также увеличивает число женщин, которые должны проходить более обременительный диагностический ОГТТ. Важно отметить, что ГКТ не является диагностическим - положительный результат не устанавливает ГДМ, а скорее определяет необходимость дальнейшей оценки.

Преимущества и ограничения

Основным преимуществом ГКТ является его удобство и низкая стоимость. Поскольку он не требует голодания, он легко вписывается в обычные пренатальные посещения. Однако тест имеет ложноположительный показатель примерно от 15% до 25%, в зависимости от используемого порога, а его чувствительность к обнаружению ГДМ является умеренной (около 70-80%). Более того, ГКТ изначально был проверен на 100-г диагностический ОГТТ; при сочетании с современным одноэтапным 75-г протоколом его эксплуатационные характеристики могут отличаться. Другим ограничением является отсутствие стандартизации: пороги и препараты напитков из глюкозы различаются, что затрудняет перекрестные сравнения.

Тест на толерантность к оральной глюкозе (OGTT)

OGTT является золотым стандартом диагностического теста для GDM. Он измеряет способность организма метаболизировать стандартную нагрузку глюкозы с течением времени и обеспечивает несколько измерений глюкозы в крови. Существуют два основных протокола: 75-g OGTT (благоприятный ВОЗ, IADPSG и многие международные руководящие принципы) и 100-g OGTT (используемый в основном в Соединенных Штатах в рамках критериев группы данных по диабету Карпентера-Кустана или Национальной группы данных по диабету).

75-g OGTT (One-Step)

В 75-г ОГТТ пациент голодает не менее 8 часов в сутки, затем выпивает раствор, содержащий 75 г глюкозы. Образцы крови вытягиваются натощак, через 1 час и 2 часа после нагрузки глюкозой. ГДМ диагностируется, если соблюдается или превышен какой-либо из следующих порогов глюкозы в плазме (по IADPSG/ВОЗ):

  • Голодание: ≥92 мг/дл (5,1 ммоль/л)
  • 1-час: ≥180 мг/дл (10,0 ммоль/л)
  • 2-час: ≥153 мг/дл (8,5 ммоль/л)

Эти пороги были получены из исследования гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO), которое продемонстрировало непрерывную связь между уровнем глюкозы у матери и неблагоприятными исходами. Одноэтапный подход проще для пациентов (только один визит) и связан с более высокими показателями выявления легкой гипергликемии, но он также приводит к более высокой распространенности диагнозов ГДМ по сравнению с двухэтапным методом.

100-g OGTT (Двухступенчатая диагностика)

100-г ОГТТ выполняется после положительного ГКТ. После ночного голодания женщина выпивает раствор со 100 г глюкозы. Образцы крови берутся натощак, 1 час, 2 часа и 3 часа. Широко используются два набора диагностических порогов: критерии Карпентера-Кустана и более старые критерии Национальной группы данных о диабете (NDDG). Пороги Карпентера-Кустана ниже и, следовательно, более чувствительны:

  • Пост: ≥95 мг/дл (5,3 ммоль/л)
  • 1-час: ≥180 мг/дл (10,0 ммоль/л)
  • 2-час: ≥155 мг/дл (8,6 ммоль/л)
  • 3-час: ≥140 мг/дл (7,8 ммоль/л)

100-граммовый OGTT требует более длительной продолжительности теста (3-4 часа) и включает в себя четыре анализа крови, которые могут быть обременительными для беременных женщин. Однако сторонники утверждают, что двухэтапный подход снижает гипердиагностику и согласуется с клиническими традициями США. Продолжающиеся дебаты между одноэтапными и двухэтапными методами отражают различные приоритеты: чувствительность и раннее выявление по сравнению со спецификой и сохранением ресурсов.

Протоколы скрининга по конкретным странам

Разнообразие скрининга ГДМ во всем мире обусловлено различиями в системах здравоохранения, эпидемиологическими данными и консенсусом экспертов. Ниже приводится расширенный обзор протоколов в нескольких ключевых регионах.

Соединенные Штаты Америки

США остаются самым сильным сторонником двухэтапного подхода. ACOG и Национальные институты здравоохранения (NIH) одобряют универсальный скрининг с 50-g GCT на 24-28 неделе, за которым следует 100-g диагностический OGTT, если GCT положителен. Многие практики приняли порог Карпентера-Кустана для OGTT. Однако в 2024 году Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) подтвердила, что доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать один подход к скринингу по сравнению с другим, оставляя клиницистов выбирать на основе популяции пациентов и местных ресурсов. Недавние исследования, в том числе большое GEM исследование ], подпитывают дебаты об оптимальной стратегии.

Канада

Канадские руководящие принципы, изданные Diabetes Canada, рекомендуют одноэтапный 75-g OGTT для всех беременных женщин в возрасте 24-28 недель с использованием пороговых значений IADPSG/WHO. Этот универсальный подход был принят для упрощения ухода и соответствия международным стандартам. Некоторые провинции успешно перешли на новый уровень, хотя проблемы по-прежнему связаны с соблюдением голодания и лабораторным потенциалом в сельских районах.

Соединенное Королевство

Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендует стратегию скрининга на основе фактора риска. Женщинам с одним или несколькими факторами риска (например, ИМТ > 30, предыдущий ГДМ, семейная история диабета, этническое происхождение) предлагается 75-g OGTT на 24-28 неделе. NICE использует порог голодания ≥ 5,6 ммоль / л (101 мг / дл) и 2-часовой порог ≥ 7,8 ммоль / л (140 мг / дл) - немного отличается от IADPSG. Этот избирательный подход направлен на то, чтобы избежать ненужного тестирования в группах низкого риска, хотя критики утверждают, что он может пропустить значительную долю случаев ГДМ. NICE Guideline NG3 [[FLT: 1]] обеспечивает подробное руководство по внедрению.

Австралия

Австралия решительно перешла к универсальному скринингу с помощью одного шага 75-g OGTT. Австралийский диабет в обществе беременности (ADIPS) поддерживает критерии IADPSG, и тест предлагается всем беременным женщинам в период между 24 и 28 неделями. Раннее тестирование на беременность (первый триместр) рекомендуется для тех, у кого есть высокие факторы риска. Эта стандартизация улучшила согласованность ухода в разных штатах и территориях.

Индия

Индия, с ее высокой распространенностью диабета 2 типа и ГДМ, приняла прагматичный подход. Правительство Индии и Индийский совет медицинских исследований (ICMR) рекомендуют универсальный скрининг с использованием одноэтапного 75-g OGTT с порогами IADPSG. Однако из-за ограниченности ресурсов и больших объемов пациентов некоторые центры используют небыстрый 75-g OGTT, известный как метод Diabetes in Pregnancy Study Group India (DIPSI), который измеряет один 2-часовой уровень глюкозы в плазме после 75-g нагрузки на глюкозу (без голодания). Метод DIPSI проще, но имеет более низкую чувствительность по сравнению со стандартным OGTT. Текущие усилия направлены на укрепление лабораторного потенциала и повышение осведомленности среди поставщиков медицинских услуг.

Китай

Китай внедрил национальные руководящие принципы, которые рекомендуют универсальный скрининг с одноэтапным 75-g OGTT на 24-28 неделе, используя критерии IADPSG. Учитывая большое население и быструю урбанизацию, усилия сосредоточены на обучении работников здравоохранения в общинах и обеспечении доступа к тестированию как в городских, так и в сельских условиях. Ранний скрининг беременности (HbA1c или глюкоза натощак) также часто проводится для выявления ранее существовавшего диабета.

Бразилия

Бразилия принимает двухэтапный протокол, аналогичный американскому, но с некоторыми изменениями. Министерство здравоохранения рекомендует не голодающий 50-g GCT, за которым следует 75-g OGTT (с использованием порогов ВОЗ) для женщин с положительным экраном. Альтернативные стратегии с использованием подхода, основанного на риске, были предложены в регионах с ограниченными ресурсами. Единая система здравоохранения (SUS) обеспечивает бесплатную дородовую помощь, что делает универсальный скрининг осуществимым, но логистически сложным в отдаленных районах.

Новые тенденции и альтернативные методы скрининга

Хотя ГКТ и ОГТТ остаются центральными для скрининга ГДМ, несколько альтернативных подходов привлекают внимание, поскольку исследователи ищут более простые и удобные для пациентов методы.

HbA1c

Гликированный гемоглобин (HbA1c) широко используется для диагностики диабета у небеременных лиц, но его роль в беременности ограничена. Изменения, связанные с беременностью, в обороте красных клеток и статусе железа могут влиять на уровни HbA1c, и тест менее чувствителен, чем OGTT для выявления легкой гипергликемии. Некоторые рекомендации предполагают использование HbA1c ≥5,7-6,4% на ранних сроках беременности для выявления женщин с риском развития ГДМ, но он не рекомендуется в качестве самостоятельного диагностического теста на 24-28 неделе.

Ультразвуковые маркеры плода

Измерения плода, такие как окружность живота (AC) и предполагаемый вес плода (EFW), были исследованы как косвенные маркеры гипергликемии. AC ≥75-й процентиль или EFW > 90-й процентиль между 20 и 24 неделями могут побудить к целенаправленному скринингу. Хотя ультразвуковые маркеры не заменяют тестирование глюкозы, они могут помочь идентифицировать подмножество женщин, которые выиграли бы от более ранней или более интенсивной оценки.

Непрерывный мониторинг глюкозы (CGM)

Устройства CGM обеспечивают показания глюкозы в режиме реального времени в течение нескольких дней и предлагают более подробную картину гликемической изменчивости. Несколько пилотных исследований изучали использование CGM в качестве инструмента скрининга, либо в качестве замены, либо дополнения к OGTT. В 2023 году испытание CGM-GDM начало оценивать его осуществимость. Однако стоимость, доступность устройства и необходимость в программном обеспечении для интерпретации в настоящее время ограничивают широкое распространение.

Важность раннего скрининга и времени

Стандартное время скрининга ГДМ составляет от 24 до 28 недель беременности, когда плацентарные гормоны вызывают значительную резистентность к инсулину. Однако женщины с высокими факторами риска могут извлечь выгоду из раннего скрининга при первом пренатальном посещении (или до 20 недель) для выявления ранее существовавшего диабета или раннего начала ГДМ. Ранняя диагностика позволяет быстро модифицировать образ жизни, направлять в клиники диабета во время беременности и более тщательное наблюдение за плодом. Для большинства женщин отрицательный результат скрининга в середине беременности не исключает возможности развития ГДМ позже; поэтому постоянная бдительность и повторное тестирование (если появляются симптомы или факторы риска) остаются важными.

Независимо от используемого протокола скрининга, общая цель состоит в том, чтобы выявить гипергликемию, прежде чем она может нанести значительный вред. Клиницисты должны знать о местных руководящих принципах в своей практике, а также учитывать профиль риска отдельного пациента, культурные предпочтения и способность завершить требуемый тест. Международное сотрудничество, такое как возглавляемое Всемирной организацией здравоохранения, продолжает продвигать согласованные диагностические критерии для улучшения глобальной сопоставимости и результатов.

Заключение

Скрининговые тесты GDM не являются универсальными. Двухэтапный протокол (GCT, за которым следует 100-g OGTT) остается доминирующим в Соединенных Штатах, в то время как одноэтапный 75-g OGTT получил широкое признание в Канаде, Австралии, Китае и многих других странах. Каждый подход предлагает различные компромиссы в отношении чувствительности, удобства и стоимости. Селективный скрининг, основанный на факторах риска, как это практикуется в Великобритании и некоторых частях Индии, может снизить нагрузку на тестирование, но может пропустить случаи. Новые методы, такие как CGM и ультразвуковые маркеры, обещают, но требуют дальнейшей проверки. В конечном счете, лучший тест - тот, который доступен, выполняется правильно и интерпретируется с использованием проверенных порогов. Поскольку глобальное бремя GDM продолжает расти, тонкое понимание этих вариантов скрининга позволяет поставщикам медицинских услуг предоставлять оптимальную, основанную на фактических данных помощь для каждой беременности.