Понимание связи между диабетом и ксеростомией

Связь двунаправленная: плохо контролируемый диабет усугубляет сухость во рту, а сухость во рту может ухудшить гликемический контроль, затрудняя сбалансированное питание, увеличивая риск оральных инфекций, которые влияют на системное воспаление, и снижая приверженность к пероральному самообслуживанию. Кроме того, в исследовании 2021 года в области пероральных заболеваний Ораловые заболевания сообщили, что у пациентов с диабетом с ксеростомией были значительно более высокие уровни HbA1c, чем у пациентов без сухости во рту, независимо от возраста и использования лекарств. Это предполагает, что ксеростомия может служить клиническим маркером для неоптимального управления диабетом.

Как диабет способствует сухому рту

Несколько патофизиологических механизмов связывают гипергликемию с дисфункцией слюнных желез:

1.Ущерб слюнным железам

Хроническая гипергликемия вызывает метаболические и структурные изменения в слюнных железах. Повышенные уровни глюкозы приводят к неферментативной гликации белков, образуя передовые конечные продукты гликирования (AGEs). Эти AGE накапливаются в микровазкуляторных и паротидных железах, нарушая перфузию капилляров и доставку кислорода. Со временем ацинарные клетки (клетки, продуцирующие слюну) подвергаются атрофии и фиброзу. Гистологические исследования показывают снижение объема желез, жировую инфильтрацию и воспаление — все из которых уменьшают секреторную способность. Кроме того, гипергликемия вызывает окислительный стресс в слюнных железах через полиоловый путь и активацию протеинкиназы C, еще больше повреждая ацинарные и протоковые клетки.

2. Обезвоживание и полюрия

Неконтролируемый диабет вызывает осмотический диурез: повышенный уровень глюкозы в крови превышает почечный порог, выливаясь в мочу и тяну воду по ней. Это приводит к полиурии (чрезмерному мочеиспусканию) и последующему обезвоживанию всего тела. Слюнные железы очень чувствительны к системному состоянию жидкости; даже легкое обезвоживание может снизить выработку слюны на 20–40%. Пациенты с диабетом часто сообщают о пробуждении с пересохшей пастью из-за ночной полиурии и недостаточного потребления жидкости. Пробуждение несколько раз для мочеиспускания также может нарушить качество сна, что косвенно ухудшает гликемический контроль и симптомы сухости во рту.

3. Побочные эффекты лекарств

Многие лекарства, используемые для лечения диабета или сопутствующих заболеваний, включают ксеростомию в качестве общего неблагоприятного эффекта. Сульфонилурея, метформин (менее часто), ингибиторы SGLT2 (например, дапаглифлозин, эмпаглифлозин), агонисты рецепторов GLP-1 и сам инсулин были связаны с сухостью во рту, хотя заболеваемость варьируется. Кроме того, антигипертензивные препараты (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики), статины, антидепрессанты и антихолинергические препараты, часто назначаемые диабетическим пациентам, могут усугублять дисфункцию слюны. Тщательный обзор лекарств необходим для любого пациента с диабетом, жалующегося на сухость во рту. Важно различать вызванную лекарствами ксеростомию и вызванную самой гипергликемией; временная связь между началом нового лекарства и началом сухости может дать ключ к разгадке.

4 Автономная нейропатия

Диабетическая вегетативная нейропатия может влиять на парасимпатическую иннервацию слюнных желез. Подчелюстные и подъязычные железы получают в основном парасимпатический вход через лицевой нерв (CN VII), в то время как паротидная железа иннервируется глоссофарингеальным нервом (CN IX). Повреждение этих нервных волокон уменьшает как объем, так и состав слюны, что приводит к более толстой, менее смазочной секреции, которая бедна электролитами и антимикробными белками. Автономная нейропатия также может ухудшить вкусовую стимуляцию слюны, а это означает, что даже пищевые ароматы или вкусы могут не вызывать адекватный слюнный ответ. Эта потеря рефлекторного слюноотделения особенно проблематична во время еды.

5. Иммунная дисфункция и воспаление

Диабет связан с хроническим низкосортным воспалительным состоянием. Провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1β, IL-6) могут непосредственно ухудшать функцию ацинарных клеток. Кроме того, у пациентов с диабетом более высокий риск аутоиммунных состояний, таких как синдром Шегрена, который поражает слюнные и слезные железы. Хотя синдром Шегрена чаще встречается у женщин, его следует рассматривать у любого пациента с диабетом с тяжелой, стойкой ксеростомией, особенно если он сопровождается сухостью глаз или болью в суставах. Наличие анти-Ro / SSA или анти-La / SSB антител может подтвердить диагноз, и может быть оправдана ревматологическая консультация.

Клинические последствия ксеростомии при диабете

Воздействие сухости во рту выходит далеко за рамки дискомфорта.У больных сахарным диабетом ксеростомия ускоряет развитие нескольких оральных и системных осложнений:

Стоматологические кариес

Буферная способность и действие слюны являются первичной защитой против вызывающих полость бактерий, таких как Streptococcus mutans. При уменьшении слюны оральные pH падают, в пользу кислотных бактерий. У диабетических пациентов с ксеростомией может развиться безудержный кариес (иногда называемый «кариесом слюны»), влияющий на атипичные участки, такие как шейные края и гладкие поверхности. Корневой кариес становится особенно агрессивным, особенно у пожилых людей с десневой рецессией. Исследование в Исследования Кариеса (2020) показало, что диабетические люди с умеренной и тяжелой ксеростомией имели в 3,5 раза более высокий риск новых поражений кариеса в течение двух лет по сравнению с теми, у кого нормальный поток слюны.

Периодонтальные заболевания

Диабет и пародонтальная болезнь имеют хорошо устоявшуюся двустороннюю связь. Ксеростомия связывает это: недостаточная слюна позволяет бактериальной биопленке (бляшке) легче накапливаться, а отсутствие антимикробных факторов ослабляет ответ хозяина. Исследования показывают, что у больных диабетом с ксеростомией более глубокие пародонтальные карманы и больше потеря привязанности по сравнению с больными с нормальным слюнным потоком. Кроме того, уменьшенный слюнный поток уменьшает клиренс субгингивальных патогенов, увековечивая воспаление. Результаты лечения пародонта также могут быть менее благоприятными у пациентов с стойким сухим ртом.

Оральный кандидоз

Candida albicans процветает в сухой, богатой углеводами среде. Диабетические пациенты, особенно с плохим гликемическим контролем, имеют более высокие уровни глюкозы в оральных выделениях, что способствует росту грибков. Ксеростомия снижает механический и химический клиренс кандида, что приводит к оральному молочнице, эритематозному кандидозу и среднему ромбовидному глосситу. Пероральные грибковые инфекции могут еще больше ухудшить вкус и потребление пищи, создавая порочный круг. Пациенты также могут заметить ощущение жжения или металлический вкус. Актуальные противогрибковые препараты (например, нистатин, клотримазол) являются лечением первой линии, но решение основной сухости и гликемический контроль имеет важное значение для предотвращения рецидива.

Трудности с диетой и гликемическим контролем

Сухой рот затрудняет жевание и проглатывание твердых продуктов, особенно сухих или волокнистых продуктов. Пациенты могут тяготеть к более мягким, более обработанным или сахаросодержащим продуктам (например, коктейлям, мороженому, сладким напиткам) для облегчения дискомфорта в полости рта. Этот сдвиг может ухудшить гликемический контроль и состояние питания. Некоторые пациенты избегают употребления пищи вообще, что приводит к потере веса и недоеданию, или увеличить риск гипогликемических событий. Диетологи могут помочь пациентам выбрать влажные, питательные альтернативы, такие как супы, тушеное мясо, йогурты и протеиновые коктейли с низким содержанием добавленных сахаров.

Доказательные стратегии для управления сухим ртом у диабетических пациентов

Управление требует многодисциплинарного подхода с участием поставщика первичной медицинской помощи пациента, эндокринолога и стоматолога. Краеугольным камнем является оптимизация гликемического контроля, но несколько целевых вмешательств могут обеспечить симптоматическое облегчение и снизить риск осложнений.

1. Оптимизируйте гликемический контроль

Тщательное управление глюкозой остается наиболее эффективным способом устранения основных причин ксеростомии. Улучшенные уровни HbA1c (в идеале <7% for most non-pregnant adults) reduce polyuria, lower AGE formation, and may partially restore salivary gland function. A 2018 study in ]Уход за диабетом показали, что пациенты, достигшие HbA1c <7% had significantly higher unstimulated whole salivary flow rates compared to those with HbA1c >9%. Работа с вашим эндокринологом для корректировки лекарств, диеты и активности. Постоянный мониторинг глюкозы может помочь выявить закономерности, которые усугубляют сухость, такие как длительная гипергликемия в течение ночи.

2. Гидратация и пероральные увлажняющие средства

Поощряйте частое потягивание воды в течение дня. Носите бутылку с водой и напоминания. Избегайте напитков с кофеином, алкоголем или сахаром, которые могут обезвоживать или ухудшать кариес. Для ночной сухости держите стакан воды у кровати. Рассмотрите возможность использования увлажнителя в спальне, особенно в сухие сезоны или в кондиционированных средах. Безрецептурные заменители слюны (например, биотен, ксеростом, ГК сухой ротовой гели), содержащие карбоксиметилцеллюлозу, гидроксиэтилцеллюлозу или муциноподобные полимеры могут обеспечить облегчение. Они поступают в виде спреев, гелей, леденцов и промывочных средств, если это возможно. Некоторые пациенты находят полезные ополаскиватели на основе масла (например, тянущее кокосовое масло), но доказательства ограничены и не должны заменять проверенные методы лечения.

3. Стимулировать слюнный поток

Без сахара жевательная резинка или пастилки, содержащие ксилит или сорбит, могут механически и густаторически стимулировать выработку слюны. Ксилит также обладает антикариогенными свойствами, ингибируя метаболизм S. mutans. Сиалагоги по рецепту, такие как пилокарпин (Салаген) или цевимелин (Эвоксак), являются вариантами тяжелой ксеростомии, но они требуют тщательного мониторинга у пациентов с диабетом из-за потенциальных побочных эффектов (потевание, брадикардия, гипотония, частота мочеиспускания). Кокрейновский обзор (2015) обнаружил скромные доказательства пилокарпина при радиационной ксеростомии, но исследования в диабетических популяциях ограничены. Всегда обсуждайте эти лекарства с эндокринологом, чтобы избежать взаимодействия с лекарствами от диабета.

4. гигиена полости рта и профилактическая стоматология

Тщательная гигиена полости рта не подлежит обсуждению. Чистка мягкой щетиной и фторидной зубной пастой не реже двух раз в день. Используйте зубную пасту с высоким содержанием фтора (5,000 ppm фторида), если риск кариеса высок. Интердентальная чистка (цветок, межзубные щетки) удаляет зубной налет между зубами. После еды можно использовать фторидсодержащий фтор. Поскольку сухость во рту снижает естественную очистку рта, рассмотрите возможность использования водяного флоссера для вытеснения мусора. Регулярно заменяйте зубную щетку и избегайте кислых или абразивных средств ухода за полостью рта. Фтористый лак, применяемый стоматологом каждые три-шесть месяцев, может значительно уменьшить прогрессирование кариеса у ксеростомичных пациентов.

5. Профессиональная стоматологическая помощь

Посетить стоматолога, по крайней мере, каждые шесть месяцев - чаще, если возникают осложнения. Профессиональные чистки, применение фторидного лака и герметиков могут предотвратить распад. Стоматологи могут решить существующие кариес, управлять ранними пародонтальными заболеваниями и скрининг на оральные инфекции. Диабетические пациенты должны сообщить своему стоматологу о своем HbA1c и список лекарств. Некоторые процедуры могут потребовать профилактики антибиотиками, если гликемический контроль плох. Подумайте о поиске стоматолога с опытом лечения пациентов с медицинскими нарушениями.

6. Обратиться к побочным эффектам лекарств

Проверить все лекарства (включая недиабетические препараты) с поставщиком медицинских услуг, чтобы определить возможные агенты, вызывающие ксеростомию. Иногда переключатель класса, например, от сульфонилмочевины до агониста GLP-1 или от диуретика до ингибитора АПФ, может уменьшить сухость во рту без ущерба для артериального давления или лечения диабета. Однако никогда не останавливайте и не корректируйте лекарства без медицинского наблюдения. Для пациентов с несколькими антихолинергическими препаратами (обычно у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями) может быть полезным подход с отменой назначения.

7. Избегайте раздражителей

Табак и алкоголь усугубляют риск сухости во рту и рака полости рта. Курение марихуаны или вейпинг также высыхает ткани полости рта. Корица, ментол и сильные специи могут вызывать раздражение слизистой оболочки. Используйте увлажнитель в спальне для поддержания влаги в воздухе, особенно в сухое время года. Кроме того, избегайте полосканий рта, содержащих алкоголь или жесткие моющие средства (например, лаурилсульфат натрия), так как они могут лишать защитные муцины и ухудшать сухость.

Особые соображения по типу 1 против диабета типа 2

Хотя оба типа имеют одни и те же ключевые механизмы, существуют некоторые различия. Диабет 1 типа, часто диагностируемый в более молодом возрасте, более тесно связан с аутоиммунными состояниями, такими как синдром Шегрена. Более длительная продолжительность заболевания у пациентов 1 типа может привести к более выраженной вегетативной нейропатии и повреждению желез. Диабет 2 типа чаще связан с ожирением, резистентностью к инсулину и полифармации — все это способствует ксеростомии через дополнительные пути, такие как апноэ во сне (дыхание рта) и большая нагрузка на лекарства. Адаптация к диабетическому типу человека, сопутствующим заболеваниям и образу жизни имеет важное значение.

Когда искать экспертную консультацию

Устойчивый сухой рот у больного диабетом требует оценки как врачом первичной помощи, так и стоматологом. Может потребоваться обращение к специалисту по оральной медицине или неврологу, если функция слюнной железы не улучшается с помощью основных мер или если подозревается вегетативная невропатия. Такие симптомы, как затруднение глотания, значительная потеря веса, жжение во рту или белые пятна во рту, требуют немедленного внимания. Аналогичным образом, любые новые поражения полости рта, кровоточащие десны или рыхлые зубы указывают на прогрессирующее заболевание и не должны игнорироваться. Биопсия слюнной железы или визуализация (ультразвук, сиалография) могут быть показаны, если подозревается повреждение структурной железы.

Заключение

Связь между диабетом и ксеростомией многогранна и клинически значима. Гипергликемия повреждает слюнные железы через прямое метаболическое повреждение, обезвоживание, нейропатию и воспаление, в то время как лекарства и аутоиммунные состояния могут усугубить проблему. Последствия - неоправданный кариес, пародонтальные заболевания, инфекции полости рта и нарушение питания - непосредственно влияют на управление диабетом и качество жизни. Однако при активном гликемическом контроле, стратегической гидратации, использовании заменителей слюны и зилагогов, тщательной гигиене полости рта и профессиональной стоматологической помощи пациенты могут эффективно управлять сухостью рта и защищать свое здоровье полости рта. Понимание и решение этой связи позволяет как пациентам, так и поставщикам медицинских услуг предотвращать осложнения и улучшать общие результаты.

Для дальнейшего чтения см. Руководство по здоровью полости рта Американской диабетической ассоциации (]ADA страница здоровья полости рта ), ресурс Национального института стоматологических и черепно-лицевых исследований по ксеростомии NIDCR сухость во рту , обзор по диабетической дисфункции слюны в Журнал диабетической науки и техники JSST слюнные эффекты диабета JSST слюнные эффекты диабета , и практическое руководство Международной диабетической федерации по здоровью полости рта IDF пероральная невропатия и слюнная функция, Для более глубокого погружения в вегетативную нейропатию и слюнную функцию, обратитесь к Журнал клинической медицины обзор по диабетической вегетативной нейропатии