Диабетическая ретинопатия является ведущей причиной предотвратимой слепоты среди взрослых трудоспособного возраста во всем мире. Она представляет собой проявление микрососудистого повреждения сетчатки, вызванного хронической гипергликемией у лиц с сахарным диабетом. Состояние прогрессирует через четко определенные стадии, и понимание этих стадий, особенно когда появляется пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), имеет важное значение для клиницистов и пациентов, стремящихся сохранить зрение. Эта статья обеспечивает всестороннее изучение патофизиологии, классификации, факторов риска, диагностических методов и терапевтических стратегий для диабетической ретинопатии, с особым акцентом на переход к ПДР.

Патофизиология диабетической ретинопатии

Микроваскулатура сетчатки уникально уязвима к метаболическим нарушениям. Хронически повышенные уровни глюкозы в крови инициируют каскад биохимических путей — в том числе путь полиола, накопление передовых конечных продуктов гликирования (AGE), активацию протеинкиназы C (PKC) и повышенный окислительный стресс. Эти процессы повреждают эндотелиальные клетки и перициты, которые поддерживают гистологического барьера крови. Потеря перицитов является одним из самых ранних гистологических признаков, приводящих к капиллярному ослаблению и образованию микроаневризм.

По мере развития заболевания происходит закрытие капилляров и неперфузия, вызывая ишемию сетчатки. Гипоксическая сетчатка реагирует на повышение регуляции эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) и других факторов роста. В то время как VEGF является нормальной частью заживления ран, его устойчивая гиперэкспрессия в диабетических глазах приводит к патологической неоваскуляризации, которая характеризует PDR. Таким образом, диабетическая ретинопатия в основном является заболеванием прогрессирующей микрососудистой окклюзии с последующим аберрантным ростом компенсаторных сосудов.

Классификация и этапы диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия традиционно классифицируется на две широкие категории: непролиферативная диабетическая ретинопатия (NPDR) и пролиферативная диабетическая ретинопатия (PDR). Международная шкала тяжести клинической диабетической ретинопатии далее подразделяет NPDR на мягкие, умеренные и тяжелые стадии на основе степени результатов исследования сетчатки.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия (NPDR)

NPDR — начальная фаза, в которой присутствует диабетическое повреждение сетчатки, но рост новых сосудов ещё не произошёл. Тяжесть коррелирует со степенью ишемии и риском прогрессирования.

  • Мягкий NPDR: Характеризуется по меньшей мере одной микроаневризмой. Другие результаты, такие как точечно-блотные кровоизлияния или жёсткие экссудаты, минимальны. Большинство пациентов бессимптомны, а зрение остается нормальным. Риск прогрессирования к PDR в течение одного года низкий (примерно 5%).
  • Умеренные NPDR: Появляются более обширные микроаневризмы, кровоизлияния и экссудаты, но изменения менее тяжелые, чем в тяжелой стадии. Могут присутствовать пятна хлопковой шерсти (инфаркты слоя нервных волокон). Риск прогрессирования увеличивается до 12—27% в год.
  • Сильная NPDR: Эта стадия определяется «правилом 4-2-1»: кровоизлияния и микроаневризмы во всех четырех квадрантах, венозное бисерирование по меньшей мере в двух квадрантах или внутриретинальные микрососудистые аномалии (IRMA) по меньшей мере в одном квадранте. Неоваскуляризация отсутствует. Однолетний риск прогрессирования до PDR составляет 52%, а двухлетний риск составляет 75%.

Тяжелый NPDR представляет собой критический момент. Сетчатка становится все более ишемической, и без вмешательства ангиогенный привод часто продвигает глаз в PDR.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия (PDR)

PDR определяется наличием неоваскуляризации на зрительном диске (NVD) или в другом месте сетчатки (NVE), или стекловидного/преретинального кровоизлияния. Эти новые сосуды хрупкие, не имеют нормальных эндотелиальных плотных соединений и растут вдоль заднего гиалоидного лица. Они склонны к кровотечению, которое может вызвать внезапную потерю зрения от стекловидного кровоизлияния. Сокращение сопровождающей фиброзной ткани может привести к тяговой отслойке сетчатки, угрожающей зрению чрезвычайной ситуации.

PDR подразделяется на раннюю PDR (неоваскуляризацию без характеристик высокого риска) и PDR высокого риска (HR-PDR). HR-PDR определяется неоваскуляризацией диска, охватывающего более одной трети площади диска, любым NVD с стекловидным кровоизлиянием или NVE, превышающим половину площади диска с стекловидным кровоизлиянием. Исследования из исследования диабетической ретинопатии (DRS) и исследования ранней терапии диабетической ретинопатии (ETDRS) установили, что глаза с HR-PDR имеют 50%-ную вероятность тяжелой потери зрения в течение пяти лет без лечения.

Когда возникает пролиферативная диабетическая ретинопатия?

Переход от NPDR к PDR не является фиксированным хронологическим событием, а зависит от нескольких модифицируемых и немодифицируемых факторов.

  • Продолжительность диабета:] ПДР редко возникает в течение первых пяти лет диабета 1 типа; через 10 лет у около 30% пациентов развивается ПДР, а через 20 лет распространенность превышает 60%.При диабете 2 типа ПДР может появиться при или вскоре после постановки диагноза, поскольку многие пациенты имеют необнаруженное заболевание в течение многих лет, но совокупный риск в 20 лет составляет примерно 10-20%.
  • Гликемический контроль:] Испытания DCCT и UKPDS убедительно продемонстрировали, что интенсивный контроль глюкозы снижает частоту и прогрессирование ретинопатии. И наоборот, быстрое улучшение гликемии у пациентов с длительным плохим контролем может временно ухудшить ретинопатию (феномен «раннего ухудшения»), хотя долгосрочная польза перевешивает этот риск.
  • Давление крови и липиды: Гипертония ускоряет прогрессирование ретинопатии, в то время как эмболия холестерина (жесткие экссудаты) может затмить центральное зрение. Исследование ACCORD Eye Study показало, что интенсивный контроль артериального давления снижает прогрессирование ретинопатии при диабете 2 типа.
  • Беременность: Беременность может ускорить уже существующую ретинопатию, особенно если NPDR присутствует при зачатии. Гормональные изменения, увеличение объема крови и производство плацентарного VEGF способствуют. Женщины с диабетом должны пройти комплексное обследование глаз до беременности и контролироваться каждый триместр.
  • Нефропатия и другие микрососудистые осложнения:] Наличие диабетической нефропатии сильно коррелирует с ПДР, вероятно, потому, что оба отражают системное микрососудистое повреждение. Повышенное соотношение альбумин-креатинин является маркером риска прогрессирования ретинопатии.
  • Воспаление: Субклиническое воспаление все чаще признается в качестве фактора. Повышенные уровни цитокинов, таких как интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-α, обнаруживаются в стекловидном теле глаз PDR.

Таким образом, ПДР обычно возникает после 5-10 лет диабета в типе 1, и после 10-20 лет в типе 2, хотя он может появиться раньше при наличии плохого контроля, гипертонии, беременности или нефропатии. Классификация ETDRS считает, что глаза с тяжелым НПДР подвергаются «высокому риску» превращения в ПДР в течение 12 месяцев, особенно если количество кровоизлияний и микроаневризмы велико.

Симптомы и признаки

Одна из опасностей диабетической ретинопатии заключается в том, что зрение остается нормальным до поздних стадий. Пациенты с легкой или умеренной NPDR обычно бессимптомны. По мере прогрессирования заболевания могут возникать следующие признаки и симптомы:

  • Размытое или колеблющееся зрение: Вызванное макулярным отеком (набухание центральной сетчатки) или стекловидными поплавками от небольших кровоизлияний.
  • Скотомы (слепые пятна): Результат неперфузии капилляров или отеков, влияющих на определенные области сетчатки.
  • Внезапная потеря зрения: Чаще всего из-за большого стекловидного кровоизлияния из ПДР. Пациенты могут описать видя «занавес» или «паутинки».
  • Фотопсия (вспышки света): Может возникнуть, если сцепление на сетчатке стимулирует фоторецепторы, сигнализируя о предстоящем отслоении сетчатки.
  • Потеря центрального зрения: От диабетического макулярного отека (DME) или тягового отслоения с участием фовеи.

Поскольку симптомы часто отсутствуют на ранней стадии, регулярные расширенные обследования глазного дна обязательны для всех пациентов с диабетом. Американская академия офтальмологии рекомендует ежегодный скрининг для диабетиков 2 типа при диагностике и для диабетиков 1 типа, начиная с пяти лет после постановки диагноза, с более частыми обследованиями при обнаружении ретинопатии.

Диагностические методы

Диагностика и постановка зависят от сочетания клинического обследования и расширенной визуализации. Стандарт ухода включает:

  • Расширенное исследование дна: Использование биомикроскопии щелевой лампы и косвенной офтальмоскопии для визуализации сетчатки. Клиницисты оценивают ретинопатию в соответствии с ETDRS или Международной классификацией.
  • Цветная фотография дна: Обеспечивает постоянный рекорд для мониторинга прогрессии.
  • Флуоресцеин ангиография (FA): Внутривенная инъекция флуоресцеинового красителя выделяет сосудистую систему сетчатки. FA обнаруживает области неперфузии, микроаневризм и неоваскуляризации. Утечка из новых сосудов подтверждает активную PDR.
  • Оптическая когерентная томография (OCT): Поперечное сечение сетчатки измеряет толщину желтого пятна и идентифицирует диабетический макулярный отек. OCT необходим для количественной оценки DME и руководства анти-VEGF терапией.
  • OCT ангиография (OCTA): Неинвазивная модальность, которая визуализирует капиллярные сети без красителя. OCTA может обнаруживать ранние микрососудистые изменения в NPDR и показывать неоваскулярные пучки в PDR.

Эти тесты позволяют точно ставить и стратифицировать риски, что позволяет своевременно вмешаться.

Подходы к лечению

Стратегии лечения принципиально различаются между NPDR и PDR.Цели состоят в том, чтобы предотвратить прогрессирование, сохранить центральное зрение и в PDR, чтобы снизить риск серьезной потери зрения.

Управление NPDR

Для умеренного и умеренного NPDR основным вмешательством является системная оптимизация: достижение почти эвгликемии (HbA1c < 7.0% for most adults, though individualized targets apply), strict blood pressure control (< 130/80 mmHg), and lipid management. Evidence‑based reviews, such as those from the Диабет в Великобритании , подчеркивайте, что эти меры замедляют прогрессирование.

Для тяжелых NPDR, ETDRS рекомендовал рассмотреть фотокоагуляцию панретина (PRP) только в том случае, если пациент не может посещать регулярное наблюдение. Сегодня многие клиницисты также внимательно наблюдают тяжелые NPDR (каждые 3-4 месяца) и инициируют анти-VEGF терапию, если развивается DME. Некоторые недавние испытания, такие как исследование PANORAMA, предполагают, что ранний анти-VEGF может уменьшить прогрессирование до PDR.

Управление PDR

ПДР требует оперативного офтальмологического вмешательства. Установленные методы лечения включают:

  • Панретинальная фотокоагуляция (PRP): Лазерные ожоги наносятся на периферическую сетчатку для абляции ишемической ткани и снижают выработку VEGF. PRP снижает риск тяжелой потери зрения на 50% при ПДР высокого риска. Побочные эффекты включают ночную слепоту и потерю периферического поля.
  • Внутривитреальные инъекции против VEGF: Такие агенты, как ранибизумаб (Lucentis), афлиберцепт (Eylea) и бевацизумаб (Avastin) стали терапией первой линии для многих случаев ПДР. Сетевой протокол S DRCR Retina показал, что ранибизумаб не был хуже ППР для результатов остроты зрения в два года с меньшим количеством дефектов периферического поля.
  • Витрэктомия: Показано на неочистяющееся стекловидное кровоизлияние (обычно через 1–3 месяца), отслоение тяговой сетчатки или комбинированное отслоение тяги-регматогенное.Современная малогауговая витрэктомия с эндолазером часто восстанавливает анатомию и зрение.

Выбор лечения зависит от наличия ДМЭ, соблюдения пациентом и степени неоваскуляризации. Как отмечается в Американской академии офтальмологии Предпочтительный образец практики , регулярное наблюдение каждые 1-4 месяца имеет важное значение после лечения ПДР.

Управление диабетическим макулярным отеком

DME может возникать на любой стадии и является наиболее распространенной причиной умеренной потери зрения при диабетической ретинопатии. Лечение первой линии - анти-VEGF терапия. Фокальный / сетевой лазер теперь зарезервирован для нецентро-индуцированного DME, а кортикостероидные имплантаты (дексаметазон, флуоцинолон) используются в глазах, которые не реагируют на анти-VEGF.

Профилактика и долгосрочное управление

Наиболее эффективной стратегией профилактики ПДР является предотвращение возникновения НПДР посредством строгого контроля диабета.

  • Исследование контроля диабета и осложнений (DCCT) показало, что интенсивная терапия снижает риск развития ретинопатии на 76% при диабете 1 типа.
  • Перспективное исследование диабета в Великобритании (UKPDS) показало, что каждое снижение HbA1c на 1% снижает риск микрососудистых осложнений на 37% при диабете 2 типа.

Помимо гликемического контроля, критически важно учитывать системные факторы риска. Американская кардиологическая ассоциация подчеркивает взаимосвязь между диабетом, гипертонией и сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые влияют на здоровье сетчатки. Пациенты должны получать:

  • Регулярные офтальмологические исследования в соответствии с рекомендациями (ежегодно, если нет ретинопатии, каждые 6-12 месяцев для легкой NPDR, каждые 3-4 месяца для тяжелой NPDR или PDR).
  • Обучение пациентов о важности немедленного представления визуальных изменений.
  • Питательные консультации для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови и кровяного давления.
  • Прекращение курения, так как курение увеличивает риск прогрессирования ретинопатии.

Новые исследования исследуют роль фенофибрата (который уменьшает прогрессирование, независимо от снижения липидов), блокаторов ренин-ангиотензиновой системы и новых противовоспалительных агентов. Национальный институт глаз предоставляет ресурсы для пациентов и специалистов, чтобы оставаться в курсе новых методов лечения.

Прогноз и прогноз

При современном лечении прогноз сохранения функционального зрения при диабетической ретинопатии резко улучшился за последние три десятилетия. Широкое распространение анти-VEGF терапии снизило пятилетнюю заболеваемость слепотой от PDR примерно на 50% и более. Однако результаты остаются в значительной степени зависимыми от приверженности пациента системным режимам и последующему наблюдению.

Для глаз с высоким риском ПДР, быстрое лечение PRP или анти-VEGF дает 95% шанс сохранения амбулаторного зрения. Глаза, у которых развивается стекловидное кровоизлияние или тяговая отслойка, все еще имеют благоприятные результаты при витрэктомии, хотя восстановление может быть медленнее и потеря поля зрения является обычным явлением. Хроническое ДМЭ остается проблемой, часто требующей повторных инъекций в течение многих лет.

Заключение

Диабетическая ретинопатия развивается через предсказуемые стадии от легкой NPDR до угрожающей зрению PDR. Переход к PDR знаменует собой критическую точку перегиба, вызванную ишемией сетчатки и сверхэкспрессией VEGF, и обычно происходит после 5-20 лет диабета в зависимости от контроля и сопутствующих заболеваний. Раннее выявление с помощью регулярных расширенных обследований и быстрого внедрения системных и местных методов лечения - особенно анти-VEGF агентов и лазера - может предотвратить наиболее серьезную потерю зрения. Клиницисты и пациенты должны работать вместе, чтобы поддерживать гликемические, кровяное давление и липидные цели, гарантируя, что любые визуальные симптомы оцениваются без задержки. Понимание этих стадий расширяет возможности проактивного управления и усиливает, что диабетическая ретинопатия, хотя и серьезная, является излечимым заболеванием.