Потенциал для Afrezza для снижения расходов на здравоохранение, связанных с диабетом

Введение: растущая экономическая проблема диабета

Диабет является одним из самых дорогостоящих хронических заболеваний во всем мире. Только в Соединенных Штатах, по оценкам Американской диабетической ассоциации, диагностируемый диабет составляет примерно 412,9 млрд долларов США в виде общих прямых и косвенных расходов каждый год, цифра, которая неуклонно растет по мере роста распространенности. Бремя ложится не только на пациентов и страховщиков, но и на работодателей, государственные программы, такие как Medicare и Medicaid, и более широкую систему здравоохранения. Большая часть этих расходов обусловлена осложнениями, которые являются результатом субоптимального гликемического контроля: сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность, нейропатия, ампутации и госпитализации для острых метаболических событий, таких как диабетический кетоацидоз и тяжелая гипогликемия.

В течение десятилетий краеугольным камнем фармакотерапии для людей с диабетом 1 типа и многих с диабетом 2 типа был инъекционный инсулин. В то время как жизненно важный, инъекционный инсулин поставляется с хорошо документированными барьерами: игольная фобия, социальная стигма, неудобство времени и бремя нескольких ежедневных инъекций. Эти проблемы могут подорвать приверженность и привести к более плохим результатам. На этом фоне, ингаляционный порошок Афрецца (человек-инсулин) предлагает принципиально другой путь доставки, который может изменить уравнение стоимости. В этой статье исследуется, как этот быстродействующий ингаляционный инсулин может снизить расходы на здравоохранение, связанные с диабетом, и рассматривает доказательства, препятствия и пациентов, которые, скорее всего, выиграют.

Понимание Афрецца: механизм, фармакокинетика и клинический профиль

Что такое Афреза?

Афрецца представляет собой сухопорошковую рецептуру рекомбинантного человеческого инсулина, вводимого посредством перорального вдыхания с использованием небольшого ингалятора с дыхательной системой. Он был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2014 году в качестве прандиального (полового) инсулина для диабета 1 и 2 типа у взрослых. Инсулин адсорбируется на частицу техносферы, которая быстро растворяется при контакте с влажными поверхностями глубокого легкого, что приводит к быстрому всасыванию в кровоток.

Чем он отличается от инъекционных

Фармакокинетический профиль Афрецзы отличает его как от обычного инсулина человека, так и от аналоговых инъекций быстрого действия (лиспрон, аспарт, глюлизин). Его начало действия происходит так же быстро, как 12-15 минут, достигая максимума примерно через 30–60 минут, а продолжительность действия составляет примерно 90–180 минут. Это более точно имитирует эндогенный всплеск инсулина, который происходит при приеме пищи, что потенциально позволяет более жесткий постпрандиальный контроль. Напротив, инъекционные аналоги быстрого действия обычно достигают пика в 60–90 минут и могут длиться 4–6 часов, профиль, который иногда приводит к поздней постпрандиальной гипогликемии или укладке доз.

Клиническая эффективность и безопасность

Многочисленные рандомизированные контролируемые испытания, включая исследования ключевой фазы 3 (аффинность 1 и аффинность 2), показали, что Афрецца достигает сопоставимого снижения А1С до инъекционного инсулина быстрого действия при использовании в сочетании с базальным инсулином для диабета типа 1 или как часть режима для диабета типа 2. Скорость тяжелой гипогликемии в этих испытаниях была низкой, хотя легкий кашель был распространенным неблагоприятным явлением, происходящим примерно у четверти пользователей. Легочные функциональные тесты (FEV1) показали небольшое, но статистически значимое снижение по сравнению с инъекционным инсулином, открытие, которое привело к предупреждению в коробке против использования у пациентов с хроническими заболеваниями легких, такими как астма или ХОБЛ. Долгосрочные данные безопасности от пятилетнего исследования показывают, что снижение функции легких плато с течением времени и не прогрессирует.

Сильная цена субоптимального гликемического контроля

Прямые медицинские расходы на осложнения диабета

Чтобы понять, как новая терапия может снизить затраты, сначала нужно оценить, куда идут деньги. Согласно Центру по контролю и профилактике заболеваний , стационарные стационарные пребывания составляют примерно 30% расходов на здравоохранение, связанных с диабетом, за которыми следуют отпускаемые по рецепту лекарства (включая инсулин), визиты в офис и неотложная помощь. Самые дорогие осложнения включают сердечно-сосудистые заболевания (годовые расходы на человека, превышающие 10 000 долларов США у людей с диабетом), терминальная стадия почечной недостаточности, требующая диализа или трансплантации, и ампутации нижних конечностей.

Острые события: скрытые расходы

Помимо хронических осложнений, острые метаболические чрезвычайные ситуации вносят значительный вклад в предотвратимые расходы. Средняя стоимость одной госпитализации при диабетическом кетоацидозе (ДКА) составляет примерно 17 000 долларов, а показатели ДКА в США растут. У пациентов с диабетом 2 типа эпизоды тяжелой гипогликемии, требующие экстренных услуг или госпитализации, добавляют миллиарды расходов каждый год. Любое вмешательство, которое снижает эти события, даже незначительно, может привести к существенной экономии на уровне населения.

Приверженность и ее экономическое воздействие

Несоблюдение предписанных схем инсулина является основным фактором плохих результатов и более высоких расходов. Исследования показали, что около 40-50% пациентов с диабетом не принимают инсулин в соответствии с предписаниями, часто пропуская дозы из-за страха игл, неудобств или опасений по поводу гипогликемии. Вдыхаемый инсулин, будучи без игл и сдержанным, имеет потенциал для улучшения приверженности, особенно для доз во время еды, которые многие пациенты считают наиболее обременительными.

Пути к снижению затрат: как Афреза может сэкономить деньги

Меньше госпитализаций из-за острых событий

Поскольку Афреза быстро достигает своего пика и быстро проходит, риск поздней постпрандиальной гипогликемии может быть ниже, чем при инъекционных аналогах. Пост-хокальный анализ исследований Аффинности показал, что частота нетяжелой гипогликемии (самолеченной) была ниже при Афрезе по сравнению с инъекционным инсулином быстрого действия. Даже небольшое снижение частоты тяжелых гипогликемических событий может привести к снижению посещений отделения неотложной помощи и стационарных пребывания. Для пациентов с диабетом 1 типа, которые борются с неустойчивой абсорбцией из мест инъекции (например, из-за липогипертрофии), предсказуемая легочная абсорбция Афрезы может снизить вариабельность глюкозы и тем самым снизить вероятность как гипер-, так и гипогликемических чрезвычайных ситуаций.

Улучшенный долгосрочный гликемический контроль

Оптимальный постпрандиальный контроль глюкозы имеет решающее значение для достижения общих целей A1C. Профиль PK/PD Afrezza позволяет пациентам время их дозы в начале приема пищи, а не традиционное 15-30-минутное ожидание перед едой. Эта простота может стимулировать более последовательное дозирование. В исследовании Affinity 2 для диабета типа 2 пациенты, получающие Afrezza плюс базальный инсулин, достигли ненижающего снижения A1C по сравнению с пациентами с премиксированным инсулином или режимом с инъекционным прандиальным инсулином. Любое улучшение гликемического контроля, которое поддерживается в течение многих лет, уменьшит кумулятивную частоту микрососудистых и макрососудистых осложнений, основных факторов долгосрочных затрат.

Снижение потребности в вспомогательных препаратах

Афреза показана только для прандиального применения. Однако для некоторых пациентов с диабетом 2 типа способность к достижению жесткого постпрандиального контроля может позволить клиницистам упростить схемы. Например, пациент при многократных ежедневных инъекциях плюс агонист рецептора GLP-1 может быть в состоянии прекратить использование одного компонента. В то время как сам Афреза является фирменным продуктом с ценой списка выше, чем у многих генерических инсулинов, чистая стоимость после скидок и скидок может быть сопоставимой, и любое снижение общей нагрузки на таблетки или отходы инъекционных устройств дает экономию.

Удовлетворенность и последовательность пациента

Результаты опросов, о которых сообщают пациенты, показывают, что большинство пользователей Afrezza считают устройство простым в использовании и удовлетворены опытом дозирования. Улучшенная удовлетворенность лечением коррелирует с лучшим соблюдением, а лучшее соблюдение приводит к лучшим результатам. В ретроспективном анализе претензий, опубликованном в Diabetes Technology & Therapeutics, у пациентов, использующих Afrezza, была более низкая скорость прекращения приема инсулина через 12 месяцев по сравнению с теми, кто использовал инъекционные прандиальные инсулины. Более низкие показатели прекращения приема означают меньшее количество пациентов, испытывающих неконтролируемую гипергликемию и ее осложнения ниже по течению.

Проблемы и соображения для реального использования в мире

Безопасность легких: постоянная проблема

Афреза несет в себе предупреждение об остром бронхоспазме у пациентов с хроническим заболеванием легких и предупреждение о постоянном снижении FEV1. Хотя среднее снижение, наблюдаемое в испытаниях, является небольшим и непрогрессивным, мониторинг спирометрии рекомендуется до и после начала. Это добавляет дополнительные затраты (тесты легочной функции, посещения офиса), которые должны быть взвешены против потенциальной экономии. Для пациентов с основными респираторными заболеваниями риски обычно перевешивают преимущества, ограничивая адресную популяцию пациентов.

Страховое покрытие и доступ к формуле

Несмотря на то, что Afrezza был одобрен в течение почти десятилетия, Afrezza не достигла широкого охвата уровня 1 (предпочтительно) в коммерческих и государственных планах. Многие страховщики размещают его на уровне 3 или 4, требуя предварительного разрешения или поэтапной терапии (например, отказ от двух инъекционных инсулинов быстрого действия). Пациенты, которые не могут получить доступ по доступной цене, не будут осознавать никакой экономии затрат. Анализ 2022 года показал, что только около 40% коммерчески застрахованных пациентов имели неограниченный доступ к Afrezza. Пока не улучшится размещение формуляров, потенциал экономии затрат препарата будет оставаться ограниченным.

Барьеры в образовании пациентов и поставщиков

Назначение ингаляционного инсулина требует, чтобы клиницисты ознакомились с надлежащим подбором пациентов, техникой ингалятора и конверсией дозы из инъекционных единиц. Многие поставщики первичной медицинской помощи и даже эндокринологи имеют ограниченный опыт работы с продуктом. Недавний опрос показал, что только 15% эндокринологов США прописали Афрезу в предыдущем году. Без широкого внедрения объем, необходимый для создания экономии на уровне населения, не материализуется. Кроме того, пациентов необходимо научить правильно выполнять ингаляционный маневр и очищать ингалятор.

Прямые затраты на приобретение наркотиков

В то время как чистые цены после скидок могут быть ниже, предварительные затраты на планы здравоохранения и пациентов могут быть сдерживающим фактором. Анализ затрат и эффективности, опубликованный в 2022 году , смоделировал использование Афрецзы против инъекционного инсулина быстрого действия у пациентов с диабетом 1 типа и обнаружил, что при базовых предположениях Афрецца не был экономически эффективным (повышенное соотношение затрат и эффективности > 200 000 долларов США за год жизни с поправкой на качество). Однако выводы модели были чувствительны к предположениям об улучшении приверженности и сокращении гипогликемии. Если реальное соблюдение значительно выше с Афрецзой, соотношение затрат и эффективности может значительно улучшиться.

Кто больше всего выигрывает? - Ориентация на правильное население

Пациенты с иглой фобией или барьерами инъекций

Лица, которые активно избегают инъекций или у которых развилась липогипертрофия от повторных инъекций, могут увидеть наибольший выигрыш от перехода на Афреццу. Эта популяция подвергается повышенному риску плохого гликемического контроля и осложнений, поэтому даже умеренные улучшения в приверженности могут привести к значительному сокращению долгосрочных затрат.

Пациенты с высокой постпрандиальной изменчивостью глюкозы

Быстрое смещение Афрецца делает его привлекательным вариантом для пациентов, которые испытывают частые поздние гипогликемии после еды или у которых есть проблемы с «укладкой дозы». Например, пациент, который ест пищу с высоким содержанием жиров, которая задерживает опорожнение желудка, может извлечь выгоду из более короткой продолжительности инсулина, если их обычный аналог вызывает гипогликемическое падение через 3-4 часа. Лучший постпрандиальный контроль приводит к меньшему количеству поставок для мониторинга глюкозы, меньшим дозам коррекции и меньшему количеству вызовов, связанных с гипогликемией, в команду по уходу.

Активный образ жизни и путешествия

Компактный одноразовый ингалятор и отсутствие требований к охлаждению (однажды в использовании) делают Afrezza удобным для путешествий и физических упражнений. Пациенты, которые постоянно пропускают дозы во время еды, когда они находятся вдали от дома, могут найти его легче принимать Afrezza, тем самым сохраняя контроль и избегая гипергликемии с пропущенными дозами, что в конечном итоге стоит системе.

Интеграция Afrezza в модель заботы о себе

Практические шаги для систем здравоохранения

Для того чтобы Afrezza снизила расходы на лечение диабета на уровне населения, системам здравоохранения и плательщикам необходимо принять несколько стратегий:

Разработать алгоритмы отбора пациентов, чтобы выявить пациентов, которые наиболее склонны к пользе (отвращение иглы, высокая постпрандиальная вариабельность, частая гипогликемия) и исключить пациентов с легочными противопоказаниями.
Упростить процессы предварительного авторизации, создав автоматизированные разрешения для пациентов, которые соответствуют критериям, уменьшая административные отходы.
Инвестируйте в образовательные программы для поставщиков и преподавателей по диабету, чтобы назначение и последующее наблюдение были эффективными.
Мониторинг реальных результатов , таких как изменение A1C, показатели гипогликемии и общая стоимость ухода за инициаторами Afrezza по сравнению с согласованными контрольными показателями инъекций.

Потенциал для новых разработок

Корпорация MannKind, производитель Afrezza, продолжает изучать усовершенствования. В разработке находится состав следующего поколения с более длительным действием (Twist), который потенциально может служить базальной альтернативой. Если одноингаляторная схема заменяет несколько инъекционных устройств, возможны дальнейшие снижения затрат и отходов. Кроме того, комбинация Afrezza с небольшим агонистом рецептора GLP-1 в одном ингаляторе является теоретическим будущим путем.

Вывод: инструмент, а не панацея

Афреза вряд ли революционизирует лечение диабета до момента устранения инъекционного инсулина, но он предлагает клинически значимую альтернативу с четким набором компромиссов. Его потенциал для снижения затрат на здравоохранение основывается на улучшении приверженности, снижении частоты острых событий и, возможно, задержке осложнений за счет лучшего постпрандиального контроля. Имеющиеся данные, включая анализ экономической эффективности 2022 года, свидетельствуют о том, что эти преимущества правдоподобны, но еще не доказаны в крупномасштабных реальных исследованиях. Широкое внедрение требует преодоления барьеров доступа, образования и размещения формул. Для подмножества пациентов, которым плохо подают инъекционный инсулин, Афреза может обеспечить как клиническую, так и экономическую ценность. Поскольку затраты на диабет продолжают расти, каждый инструмент, который может безопасно согнуть кривую затрат, заслуживает тщательного рассмотрения и постоянной оценки.

Для получения дополнительной информации об экономике диабета обратитесь к отчету об экономических расходах Американской диабетической ассоциации за 2023 год . Для информации о клиническом назначении см. официальную информацию о назначении Afrezza .