Table of Contents

Многие лекарства, назначаемые при хронических заболеваниях, имеют скрытый риск: они могут ухудшить естественную способность организма заживать раны или даже вызывать образование язв кожи. Этот побочный эффект часто упускается из виду, пока пациент не представит незаживляющую рану, которая усложняет их основное состояние. Для медицинских работников понимание того, какие препараты связаны с этими эффектами, и биологические механизмы, лежащие в их основе, необходимы для минимизации вреда, корректировки терапии и осуществления раннего профилактического ухода за ранами. Эта статья предоставляет подробный, основанный на фактических данных обзор лекарств, которые, как известно, вызывают язвы кожи и ухудшают заживление ран, охватывающий патофизиологию, клиническое управление и стратегии профилактики.

Классы лекарств, связанные с язвами кожи и плохим заживлением ран

Широкий спектр фармакологических средств может препятствовать кожному восстановлению. Наиболее широко изучены нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, химиотерапевтические средства, иммунодепрессанты и антикоагулянты. Каждый класс влияет на заживление ран по различным путям.

Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAID)

НПВП, такие как ибупрофен, напроксен и диклофенак, широко используются при болях и воспалениях. Однако они ингибируют ферменты циклооксигеназы (COX), что снижает синтез простагландинов. Простагландины имеют решающее значение для воспалительной фазы заживления ран, способствуя вазодилатации и привлечению иммунных клеток. Хронически высокое или частое применение НПВП может притупить этот первоначальный воспалительный ответ, приводя к замедлению образования грануляционной ткани и ослаблению целостности рубцов. Пациенты при длительной терапии НПВП при артрите или хронической боли должны контролироваться на любые раны, которые заживают медленно.

Кортикостероиды

Системные кортикостероиды (например, преднизолон, дексаметазон) являются мощными противовоспалительными средствами, но печально известны нарушением заживления ран. Они ингибируют пролиферацию фибробластов, синтез коллагена и ангиогенез. Актуальные кортикостероиды, особенно высокопотентные составы, могут вызывать атрофию и истончение кожи, делая кожу более восприимчивой к язвам от незначительной травмы. Длительное применение даже в умеренных дозах увеличивает риск язв давления и замедленного хирургического закрытия ран. Сокращение до самой низкой эффективной дозы и использование режимов альтернативного дня может смягчить некоторые из этих эффектов.

Химиотерапевтические агенты

Многие химиотерапевтические препараты, в том числе антиметаболиты (метотрексат, 5-фторурацил), алкилирующие агенты (циклофосфамид) и антрациклины (доксорубицин), нацелены на быстро делящие клетки. К ним относятся не только раковые клетки, но и базальные кератиноциты, фибробласты и эндотелиальные клетки, необходимые для восстановления ран. Эти агенты могут вызывать прямую токсичность кожи, мукозит и повышенный риск инфекции. Пациенты, проходящие химиотерапию, часто испытывают задержку закрытия ран после операции или травмы. Рекомендуется многодисциплинарный подход, включающий онкологию, дерматологию и специалистов по уходу за ранами.

Иммунодепрессанты

Такие препараты, как циклоспорин, такролимус, микофенолат мофетил и биологические препараты, как ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО), работают, ослабляя иммунную систему. Хотя они эффективны при аутоиммунных заболеваниях и отторжении трансплантата, они снижают воспалительные и иммунные реакции, которые защищают раны от инфекции и приводят к заживлению. Хроническая иммуносупрессия связана с более высокими показателями хронических язв ног, хирургического рассечения ран и кожных инфекций, которые усложняют заживление.

Антикоагулянты и антиагреганты

Варфарин, гепарин, гепарин с низким молекулярным весом, прямые пероральные антикоагулянты (например, ривароксабан, апиксабан) и антиагреганты, такие как аспирин и клопидогрел, могут вызывать или усугублять язвы кожи через несколько механизмов. Антикоагулянты могут приводить к подкожному кровоизлиянию, образованию гематомы и ишемии тканей. В частности, варфарин может вызывать некроз кожи у пациентов с дефицитом белка С. Антиагреганты ухудшают функцию тромбоцитов, что необходимо для начальной гемостатической пробки и высвобождения факторов роста. Хотя эти препараты часто необходимы для профилактики тромбоза, их потенциал для ухудшения заживления ран должен быть сбалансирован, особенно у хирургических пациентов или у тех, у кого уже есть язвы.

Антидиабетические препараты

Некоторые антидиабетические средства, особенно тиазолидиндионы (например, пиоглитазон), были связаны с повышенным риском язв нижних конечностей. Эти препараты могут вызывать задержку жидкости и периферический отек, что нарушает микроциркуляцию и повышает давление на кожу. Кроме того, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) были связаны с буллезным пемфигоидом, состоянием кожи, которое может привести к эрозии и язвам. Сам контроль глюкозы в крови является основным фактором заживления ран; препараты, которые вызывают гипогликемию, также могут ухудшать метаболизм клеток.

Другие известные наркотики

Сообщалось о нескольких других классах, вызывающих язвы кожи или ухудшающих заживление: антигипертензивные средства, такие как блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), могут вызывать гиперплазию десны, но также и периферический отек и разрушение кожи; противоэпилептики, такие как фенитоин, могут мешать сшиванию коллагена; и гормональные методы лечения (тамоксифен) были связаны с радиационным отзывом дерматита и изъязвления. Актуальные лекарства, включая некоторые ретиноиды и кератолитики, могут повредить эпидермальный барьер при чрезмерном использовании.

Патофизиология: как лекарства разрушают исцеление ран

Каскад заживления ран — гемостаз, воспаление, пролиферация и ремоделирование — зависит от скоординированных клеточных и молекулярных событий. Препараты могут прерывать этот процесс на нескольких этапах.

Нарушение синтеза коллагена и функции фибробластов

Кортикостероиды и некоторые химиотерапевтические средства непосредственно ингибируют активность фибробластов и снижают выработку коллагена I и III типов. Без адекватного коллагена грануляционная ткань слаба, а рана не может сжиматься или набирать прочность на растяжение. Это приводит к хроническим незаживающим язвам и более высокому риску дегисценции.

Нарушение ангиогенеза

Образование новых кровеносных сосудов имеет решающее значение для доставки кислорода, питательных веществ и факторов роста в раневое ложе. НПВП, кортикостероиды и некоторые антиангиогенные методы лечения рака (например, бевацизумаб) подавляют сигнализацию сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). В результате ишемия истощает целебную ткань и предрасполагает к некрозу и изъязвлению.

Подавление воспалительного ответа

Воспаление — это не просто неприятность после травмы — это необходимая фаза, которая набирает иммунные клетки для очистки мусора и высвобождения цитокинов, которые организуют восстановление. Противовоспалительные препараты, включая НПВП и кортикостероиды, притупляют этот ответ. Хотя полезно при хронических воспалительных состояниях, чистое воздействие на свежую рану — это задержка клиренса бактерий и мертвой ткани, длительная реакция инородного тела и плохое прогрессирование пролиферации.

Иммунная модуляция и повышенный риск заражения

Иммунодепрессанты снижают активность макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов. Эти клетки необходимы для профилактики раневой инфекции. Зараженная рана не заживает, становится неприятной и может углубляться в язву. Биопленка формируется чаще у пациентов с ослабленным иммунитетом, требуя агрессивной противомикробной терапии и выведения из строя.

Прямая цитотоксичность и повреждение тканей

Химиотерапевтические средства, а также некоторые противоэпилептические и антитиреоидные препараты могут быть непосредственно токсичными для кератиноцитов, эндотелиальных клеток и других клеток кожи. Экстравазия везикулирующих химиотерапевтических препаратов при инфузии вызывает немедленный некроз тканей и изъязвление. Другие препараты могут вызывать фотосенсибилизацию, приводящую к тяжелым реакциям, подобным солнечным ожогам, которые волдыри и язваты.

Клиническая презентация и факторы риска

Лекарственные язвы кожи часто присутствуют как болезненные, хорошо определенные поражения с длительным временем заживления. Они могут развиваться в местах давления, травмы или предыдущего излучения. Общие места включают нижние конечности (особенно голени и лодыжки), крестец и пятки. Язвы обычно сначала неглубокие, но могут углубляться, если возбудитель препарата не модифицирован. У пациентов на кортикостероидах кожа может казаться тонкой, хрупкой и экхимотичной до того, как язва фактически образуется.

Несколько факторов пациента усиливают риск лекарственно-индуцированного нарушения заживления ран:

  • Передний возраст — пожилые люди имеют более тонкую кожу, сниженную микроциркуляцию и часто принимают несколько лекарств (полипармация).
  • Сахарный диабет — уже нарушенное заживление от микрососудистых заболеваний и невропатии ухудшается из-за добавленной лекарственной нагрузки.
  • Периферические сосудистые заболевания — плохой артериальный или венозный поток ограничивает способность к заживлению, делая язвы более вероятными.
  • Питание — дефицит белка, витамина С, цинка и железа ухудшает синтез коллагена и иммунную функцию.
  • Хроническая болезнь почек или печени — измененный метаболизм и накопление лекарственных средств увеличивают риск токсичности.
  • Параллельное использование нескольких препаратов высокого риска — синергетические эффекты (например, кортикостероиды плюс НПВП) усугубляют проблему.

Врачи должны провести тщательную историю лечения и оценку состояния кожи у любого пациента с незаживающей раной, особенно если он находится на одном или нескольких классах лекарств, описанных выше.

Профилактические стратегии для пациентов с риском

Профилактика начинается со стратификации риска.Для пациентов, начинающих длительную терапию кортикостероидами, иммунодепрессантами или антикоагулянтами, следует применять следующие меры:

  • Обычный уход за кожей — ежедневный осмотр, щадящие чистки не раздражающими продуктами и увлажнение для поддержания целостности барьера.
  • Перераспределение давления — использование опорных поверхностей, подушек и частое перепозиционирование для людей с ограниченной подвижностью для предотвращения язв давления.
  • Питательная поддержка — обеспечить адекватное потребление белка (1.2-1,5 г/кг/сутки), витамина С (500 мг/сутки), цинка (15-25 мг/сутки) и гидратации.
  • Обзор медикаментозного лечения — по возможности используйте наименьшую эффективную дозу кортикостероидов, рассмотрите альтернативы НПВП, такие как ацетаминофен, для лечения боли и избегайте длительных курсов высокопотенциальных местных стероидов.
  • Прекращение курения — никотин сужает кровеносные сосуды и еще больше ухудшает заживление; следует предоставить консультацию по прекращению курения.
  • Оптимизация глюкозы крови — для пациентов с диабетом поддерживать HbA1c ниже 7-8%, чтобы уменьшить клеточный метаболический стресс.
  • Образование — научить пациентов и лиц, осуществляющих уход, распознавать ранние признаки разрушения кожи: покраснение, индуцирование, пузыри или боль в местах давления.

Управление наркологическим лечением ран

Как только язва развилась или рана не заживает, как ожидалось, необходим систематический подход.

Прекращение или корректировка дозы

Первым шагом является оценка того, можно ли остановить, заменить или уменьшить оскорбляющий препарат. Это необходимо сделать по консультации со специалистом по назначению. Резкий вывод кортикостероидов, например, может вызвать кризис надпочечников. Иногда изменение состава (например, от перорального до местного стероида) или переход на другой класс (например, от варфарина к прямому пероральному антикоагулянту) может снизить риск без потери терапевтического эффекта.

Принципы ухода за ранами

Стандартное лечение ран применяется, но с дополнительной бдительностью при инфекции:

  • Очистка — используйте мягкое орошение солевыми или нецитотоксичными чистящими средствами. Избегайте резких антисептиков, таких как перекись водорода, которая может повредить гранулированную ткань.
  • Обнаружение — удаление некротической ткани и резкий или ферментативный отслаивание. Это особенно важно у пациентов с ослабленным иммунитетом, где может присутствовать биопленка.
  • Баланс влаги — выберите повязки, которые поддерживают влажную среду (гидроколлоиды, альгинаты, пены) при управлении экссудатом. Избегайте сухих или мацерированных раневых кроватей.
  • Контроль инфекции — получение раневых тампонов при признаках инфекции (красота, теплота, гной, запах, усиление боли).Использовать актуальные противомикробные препараты (серебро, йод, мед) или системные антибиотики на основе результатов культуры.
  • Загрузка — для язв нижних конечностей, используйте компрессионную терапию, если венозная этиология, и разгрузочные устройства (например, общий контактный литый, специальная обувь) для язв диабетической стопы.

Продвинутая терапия

В непокорных ранах можно рассмотреть передовые методы. Препараты фактора роста (фактор роста тромбоцитов, PDGF) могут стимулировать заживление, хотя они дороги. Терапия ран отрицательного давления (NPWT) помогает путем удаления экссудата, уменьшения отеков и содействия грануляции. Для пациентов с антикоагуляцией требуется тщательный гемостаз во время размещения NPWT. Другие варианты включают биоинженерные заменители кожи, гипербарическую кислородную терапию (для диабетических язв и радиационного повреждения) и электрическую стимуляцию. Доказательства для этих методов лечения являются переменными, но они могут быть полезны, когда традиционная помощь терпит неудачу.

Мониторинг взаимодействия с наркотиками

Сами средства по уходу за ранами могут взаимодействовать с системными медикаментами. Например, серебряные повязки могут вызывать аргирию при чрезмерном использовании, а антисептики на основе йода могут влиять на функцию щитовидной железы у восприимчивых пациентов. Всегда проверяйте на потенциальные взаимодействия и корректируйте соответственно.

Особые группы населения, требующие особой бдительности

Пациенты с диабетом

У диабетиков уже высок риск язвы стопы из-за невропатии и заболевания периферических артерий. Добавление препаратов, ухудшающих заживление (например, кортикостероидов при диабетической нейропатии, НПВП при артрите) может ускорить образование язвы. Строгое гликемическое управление имеет первостепенное значение, и любую новую рану следует агрессивно лечить с помощью разгрузки и инфекционного контроля.

Пожилые пациенты

Полифармация распространена у пожилых людей. Они часто принимают антикоагулянты, антигипертензивные средства, НПВП, а иногда и низкодозированные кортикостероиды при воспалительных состояниях. Хрупкость кожи увеличивается с возрастом, делая их уязвимыми к язвам давления. Регулярно следует проводить комплексную гериатрическую оценку, которая включает в себя согласование лекарств и проверку целостности кожи.

Пациенты с иммунокомпрометацией

Реципиенты трансплантатов и пациенты с аутоиммунными заболеваниями на иммунодепрессантах нуждаются в многопрофильной помощи. Раны у этих пациентов часто не проявляют классических признаков инфекции из-за притупленного воспаления. Низкий порог культивирования и раннего использования системных антибиотиков оправдан. Кроме того, защита от солнца имеет решающее значение для предотвращения вызванных фоточувствительностью язв от таких лекарств, как тиазиды или доксициклин.

Пациенты, проходящие операцию

Хирургические пациенты на препаратах высокого риска (особенно кортикостероидах, иммунодепрессантах и антикоагулянтах) могут испытывать задержку заживления ран и увеличение частоты инфицирования. Предоперационная оптимизация должна включать остановку или сужение высоких доз кортикостероидов (если это возможно), переход от варфарина к более короткодействующему антикоагулянту периоперационно и обеспечение адекватного питательного статуса. Внутриоперационно тщательное обращение с тканями и гемостазом снижает риск гематомы и серомы, которые могут заразиться.

Заключение

Медикаментозное нарушение целостности кожи и заживление ран является значительным, но часто предотвратимым аспектом фармакотерапии. Широкий спектр лекарств - от распространенных НПВП и кортикостероидов до мощных химиотерапевтических и иммуносупрессивных агентов - может нарушить сложные биологические процессы, необходимые для восстановления. Клиницисты должны оставаться бдительными, выполнять тщательные согласования лекарств и информировать пациентов о ранних признаках разрушения кожи. Когда язвы действительно происходят, систематический подход, включающий прекращение или корректировку оскорбительного препарата, тщательный уход за ранами и передовые методы лечения, когда это необходимо, может улучшить результаты. Интегрируя фармакологическую осведомленность в рутинную оценку ран, медицинские работники могут снизить заболеваемость, снизить расходы на здравоохранение и повысить качество жизни пациентов на хронической лекарственной терапии.

Для дальнейшего чтения: