Table of Contents

Понимание непереносимости лактозы и болезни Крона

Непереносимость лактозы и болезнь Крона нарушают нормальное пищеварение, но они делают это принципиально по-разному. Непереносимость лактозы является метаболической проблемой, коренящейся в дефиците ферментов, в то время как болезнь Крона является хроническим аутоиммунным воспалительным состоянием. Тем не менее растущее количество доказательств указывает на значимое совпадение между ними, особенно в отношении того, как воспаление кишечника может вызвать временную или вторичную непереносимость лактозы. Для людей, живущих с болезнью Крона, понимание этой связи является ключом к управлению симптомами, избеганию ненужных диетических ограничений и поддержанию адекватного питания.

Что такое непереносимость лактозы?

Определение и механизм

Непереносимость лактозы возникает, когда тонкая кишка не производит достаточное количество лактозы, фермента, ответственного за расщепление лактозы — первичного сахара в молоке и молочных продуктах. Без достаточного количества лактазы лактоза проходит непереваренной в толстую кишку, где кишечные бактерии ферментируют ее. Эта ферментация производит газ, жидкость и короткоцепочечные жирные кислоты, что приводит к таким симптомам, как вздутие живота, диарея, судороги в животе и тошнота. Тяжесть варьируется в зависимости от количества потребляемой лактозы и остаточной активности лактазы человека.

Типы непереносимости лактозы

  • Первичная непереносимость лактозы — наиболее распространенный тип, вызванный постепенным снижением производства лактазы после отлучения от груди, затрагивающий примерно 65-70% населения земного шара. Он генетически запрограммирован и широко варьируется по этнической принадлежности (например, низкая заболеваемость у северных европейцев, высокая у восточноазиатских).
  • Вторая непереносимость лактозы — временное состояние, возникающее в результате повреждения небольшой кишечной оболочки. Такие состояния, как болезнь Крона, целиакия или острый гастроэнтерит, могут повредить ворсинки, нарушая синтез лактазы. Этот тип часто обратим после лечения основной причины.
  • Дефицит врожденной лактазы — редкое генетическое заболевание, присутствующее с рождения.
  • Непереносимость лактозы в развитии — наблюдается у недоношенных детей, у которых выработка лактазы еще не созрела.

Симптомы и диагностика

Симптомы обычно появляются через 30 минут до двух часов после употребления молочных продуктов. Общие признаки включают метеоризм, диарею, судороги и ощущение вздутия живота. Диагностика часто проводится с помощью теста на дыхание водородом , который измеряет уровень водорода в дыхании после приема раствора лактозы. Альтернативой является тест на толерантность к лактозе , который отслеживает изменения уровня глюкозы в крови. Некоторые клиницисты также рекомендуют пробную элиминацию диеты с последующим испытанием.

Распространенность и демография

Непереносимость лактозы — это не болезнь, а нормальная биологическая вариация у большинства населения мира. В США около 30—50 млн взрослых людей не переносят лактозу. У людей североевропейского происхождения это состояние встречается реже (около 5—15%) и гораздо чаще встречается у лиц африканского, азиатского, латиноамериканского и индейского происхождения (в некоторых группах до 90—100%). Возраст также играет роль — выработка лактазы естественным образом снижается с возрастом, поэтому непереносимость может развиваться или ухудшаться во взрослом возрасте.

Что такое болезнь Крона?

Хроническая воспалительная болезнь кишечника

Болезнь Крона является одной из двух основных форм воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), другой - язвенный колит. Это хроническое состояние, характеризующееся трансмуральным воспалением - это воспаление, которое может проникать в полную толщину стенки кишечника. Оно может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, от рта до ануса, хотя чаще всего оно включает конец тонкой кишки (подвздошную кишку) и начало толстой кишки. Воспаление приводит к таким симптомам, как постоянная диарея, боль в животе, усталость, потеря веса и недоедание. В тяжелых случаях могут возникать осложнения, такие как свищи, абсцессы и обструкции кишечника.

Причины и факторы риска

Точная причина болезни Крона остается неизвестной, но исследования указывают на сложное взаимодействие генетической восприимчивости, экологических триггеров и ненадлежащего иммунного ответа на микробиоту кишечника. С ВЗК было связано более 200 вариантов генов, включая ген NOD2, который играет роль в распознавании бактерий. Курение является хорошо установленным модифицируемым фактором риска, который ухудшает активность заболевания. Диета и стресс могут влиять на симптомы, но не считаются прямыми причинами.

Диагностика и лечение

Диагностика обычно включает в себя комбинацию анализов крови (для проверки на анемию или маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок), анализы стула (для исключения инфекции), эндоскопию с биопсией и визуализацию, такую как КТ или МРТ-энтерография. Лечение направлено на снижение воспаления, контроль симптомов и предотвращение рецидивов. Варианты включают:

  • Аминосалицилаты (например, мезаламин) — легкое и умеренное заболевание
  • Кортикостероиды (например, преднизон) — кратковременные острые вспышки
  • Иммуномодуляторы (например, азатиоприн, метотрексат) — поддерживающая терапия
  • Биологические препараты (например, анти-TNF-агенты, такие как инфликсимаб, ингибиторы интеграна, такие как ведолизумаб) — от умеренной до тяжелой болезни
  • Диетическая терапия — исключительное энтеральное питание может вызвать ремиссию у детей, а некоторые элиминационные диеты (например, специфическая углеводная диета) используются дополнительно
  • Хирургия — резекция поврежденных сегментов кишечника при неудачной медицинской терапии

Связь между непереносимостью лактозы и болезнью Крона

Вторичная непереносимость лактозы у пациентов с болезнью Крона

Значительная часть людей с болезнью Крона развивают вторичную непереносимость лактозы. Воспаление, характерное для Крона, особенно когда оно происходит в тонкой кишке, повреждает ворсинки — похожие на пальцы проекции, которые производят лактазу. Это повреждение снижает активность лактазы, затрудняя переваривание лактазы, даже если пациент ранее был толерантным. Исследования сообщают, что мальабсорбция лактозы происходит у 12-80% пациентов Крона, в зависимости от местоположения заболевания и активности. Широкий диапазон отражает различия в диагностических методах, популяциях пациентов и участии в заболевании (подвздошная и толстая кишки).

Молочные продукты как симптом триггера

Даже у пациентов Крона, не страдающих непереносимостью лактозы по строгим диагностическим критериям, молочные продукты могут усугублять симптомы. Причина двоякая: во-первых, наличие лактозы может вызвать осмотическую диарею в кишечнике, уже борющемся с нарушением всасывания; во-вторых, некоторые молочные компоненты (такие как казеин или сывороточные белки) могут провоцировать иммунные или воспалительные реакции у восприимчивых лиц. Кроме того, жирные молочные продукты могут замедлить опорожнение желудка и способствовать дискомфорту в животе. В результате многие пациенты Крона самостоятельно ограничивают молочные продукты для управления симптомами, часто без формального тестирования.

Исследования и эпидемиологические данные

Систематический обзор 2020 года, опубликованный в Nutrients, показал, что мальабсорбция лактозы более распространена у пациентов с ВЗК (особенно у Крона) по сравнению с общей популяцией, и что симптоматическая непереносимость лактозы коррелирует с активностью заболевания. Другое исследование Фонда Крона и Колита отметило, что до 40% людей с болезнью Крона сообщают о молочных продуктах как триггере для желудочно-кишечного расстройства, хотя только фракция показывает положительные тесты на дыхание. Это предполагает, что факторы, помимо дефицита лактазы, такие как измененная подвижность кишечника, повышенная чувствительность и изменения в микробиоме, способствуют молочной непереносимости у Крона.

Отличие первичного от вторичного

Для пациентов Крона, испытывающих симптомы, связанные с молочными продуктами, важно определить, есть ли у них первичная (генетическая) непереносимость лактозы или вторичная (связанная с заболеванием) непереносимость. Может помочь тест на водородное дыхание. Если тест отрицательный, симптомы могут быть связаны с другими компонентами молока или с самим заболеванием. Если положительный, то исследование диеты с низким содержанием лактозы или добавки лактазы могут быть полезными. Однако, поскольку болезнь Крона динамична, отрицательный тест во время ремиссии не исключает будущей непереносимости во время вспышек.

Последствия для диагностики и лечения

  • Рутинный скрининг — Некоторые гастроэнтерологи рекомендуют дыхательные тесты на непереносимость лактозы у всех недавно диагностированных пациентов Крона, особенно у пациентов с небольшим поражением кишечника или постоянной диареей.
  • Тайлорное диетическое консультирование — Зарегистрированный диетолог может помочь пациентам определить безопасные источники молочных продуктов (например, выдержанные сыры, молоко без лактозы) без ущерба для потребления кальция и витамина D, что имеет решающее значение для здоровья костей у пациентов с ВЗК, подверженных риску остеопороза от использования стероидов и воспаления.
  • Пробиотики и заживление кишечника — Некоторые пробиотические штаммы (например, Lactobacillus, Bifidobacterium) могут улучшить пищеварение лактозы, обеспечивая микробную лактазу. Хотя необходимы дополнительные исследования, пробиотики, как правило, считаются безопасными при ВЗК и могут поддерживать общее здоровье кишечника. Противовоспалительные методы лечения, которые исцеляют кишечную оболочку (например, биологические препараты, энтеральное питание), также могут восстанавливать выработку лактазы с течением времени.
  • Добавки фермента лактазы — Безрецептурные таблетки или капли лактазы могут использоваться при употреблении небольшого количества лактозы, что позволяет пациентам поддерживать молочные продукты в рационе для питательных преимуществ.

Диетический менеджмент: баланс симптомов и питания

Низкая лактоза против молочных продуктов

Не все молочные продукты содержат много лактозы. Твердые сыры, такие как чеддер, пармезан и швейцарцы, содержат очень мало лактозы, потому что большая часть сыворотки (где находится лактоза) удаляется во время обработки. Сливочное масло и очищенное масло (ги) также содержат мало лактозы. Йогурт и кефир, особенно те, которые содержат живые активные культуры, могут быть легче перевариваются, потому что бактерии производят свою собственную лактазу. Однако при болезни Крона даже молочные продукты с низкой лактозой могут плохо переноситься, если воспаляется кишечник. Поэтапная диета для реинтродукции под профессиональным руководством часто является лучшим подходом.

Кальций и витамин D Альтернативы

Избегание молочных продуктов может привести к недостаточному потреблению кальция и витамина D, что особенно касается пациентов Крона, у которых уже есть повышенный риск метаболического заболевания костей.

  • Укрепленное растительное молоко (алмонд, соя, овсянка, рис)
  • Лиственные зеленые овощи (кейл, зелень колларда, брокколи)
  • Тофу с кальцием
  • Консервированная рыба с костями (сардины, лосось)
  • Апельсиновый сок и крупы, обогащенные кальцием

Витамин D можно получить от воздействия солнца, жирной рыбы, яичных желтков и добавок. Поскольку поглощение может быть нарушено у Крона, уровень крови следует регулярно контролировать.

Роль микробиома

Микробиом кишечника играет центральную роль как в переваривании лактозы, так и в воспалении. При вторичной непереносимости лактозы микробное сообщество часто меняется из-за воспаления и использования антибиотиков. Некоторые исследования показывают, что трансплантация фекальной микробиоты (FMT) может улучшить переваривание лактозы в определенных популяциях, хотя FMT еще не является стандартом для Крона. Более практически пациенты могут извлечь выгоду из диеты, богатой пребиотическими волокнами (например, овес, бананы, приготовленные овощи), которые способствуют полезным бактериям, при условии, что они хорошо переносятся во время ремиссии.

Другие продукты Trigger

Молочные продукты не являются единственной диетической проблемой для пациентов Крона. Многие также считают, что продукты с высоким содержанием клетчатки, острые продукты, кофеин, алкоголь и продукты с высоким содержанием жиров ухудшают симптомы. Противовоспалительная диета , подчеркивающая цельные продукты, омега-3 жирные кислоты, постные белки и легкоусвояемые углеводы — может помочь. специфическая углеводная диета (SCD) и диета с низким содержанием FODMAP часто используется для выявления отдельных триггеров. Однако, поскольку эти диеты могут быть очень ограничительными, они должны быть реализованы только с экспертным надзором.

Работа с командой здравоохранения

Управление взаимодействием непереносимости лактозы и болезни Крона требует сотрудничества между пациентом, гастроэнтерологом и зарегистрированным диетологом. Поддержка питания не является универсальной. Такие факторы, как местоположение заболевания (подвздошная и толстая кишки), активность заболевания, режим приема лекарств и личная история пищевой непереносимости, влияют на диетические рекомендации. Фонд Крона и Колит обеспечивает основанные на фактических данных диетические рекомендации , и многие академические медицинские центры предлагают специализированные клиники питания IBD.

Последствия лечения и будущие направления

Тестирование лактазы как клинический инструмент

Учитывая высокую распространенность вторичной непереносимости лактозы у Крона, недорогой тест на водородное дыхание может быть ценным инструментом в плане управления. Положительный результат дает пациенту возможность сделать осознанный выбор диеты; отрицательный результат может предотвратить ненужное устранение молочных продуктов. Некоторые центры теперь интегрируют генотипирование стойкости лактазы (например, тестирование на вариант гена LCT), чтобы отличить первичную от вторичной непереносимости, хотя это еще не рутина.

Исцеление кишечника для восстановления лактазы

В случаях вторичной непереносимости наиболее эффективной долгосрочной стратегией является достижение глубокой ремиссии болезни Крона, чтобы эпителий кишечника мог заживать. Биологические методы лечения и новые небольшие молекулы (например, ингибиторы JAK) продемонстрировали способность способствовать заживлению слизистой оболочки. По мере регенерации ворсинок производство лактазы может вернуться к исходному уровню. Это подчеркивает важность лечения основного заболевания, а не просто бесконечного избегания лактозы.

Новые терапии

Исследования пробиотиков, продуцирующих лактазу, и рекомбинантных ферментов лактазы продолжаются. Кроме того, исследования роли диетических короткоцепочечных углеводов (FODMAP) в симптомах ВЗК могут дать дополнительную информацию о том, почему молочные продукты — помимо содержания лактозы — беспокоят некоторых пациентов с болезнью Крона. Стык диеты, микробиома и иммунной функции остается горячей областью исследования, в настоящее время регистрируются несколько клинических испытаний.

Заключение

Взаимосвязь между непереносимостью лактозы и болезнью Крона сложна, но клинически значима. Хотя эти два состояния не связаны причинно, связанное с Кроном воспаление часто ухудшает выработку лактазы, что приводит к вторичной непереносимости лактозы. Кроме того, молочные продукты могут усугубить симптомы у пациентов с лактозой через механизмы, которые выходят за рамки мальабсорбции лактозы. Для людей, которые ориентируются на эту двойную проблему, точный диагноз с помощью дыхательного тестирования, персонализированное управление питанием и агрессивное лечение основного воспалительного заболевания являются краеугольными камнями эффективного лечения. Решая как дефицит фермента, так и воспалительный процесс, пациенты могут уменьшить дискомфорт, улучшить состояние питания и добиться лучшего качества жизни.

Для получения более подробной информации читатели могут ознакомиться с руководством клиники Майо по непереносимости лактозы или страницей Национального института диабета, болезней пищеварения и почек (NIDDK) по болезни Крона . Всегда консультируйтесь с врачом, прежде чем вносить значительные изменения в рацион питания или начинать новые методы лечения.