Epidemiológia hypotyreózy pri cukrovke

Výskyt hypotyreózy v populácii diabetikov je výrazne vyššia ako v bežnej populácii. Približne 10 chutí 15% jedincov s diabetom 2. typu má zjavnú hypotyreózu a až 20% má subklinickú hypotyreózu. V diabetes 1. typu sú tieto čísla ešte nápadnejšie a to približne 30 ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch a ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch o ž a ch ch ch ch ch ch o ž ch ch o ž ch ch ch ch ch ch o ž ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch

Spojenie medzi hormónmi štítnej žľazy a homeostázou glukózy

Hormóny štítnej žľazy (tyroxín, T4, a trijódtyronín, T3) sú master regulátory bazálnej metabolickej rýchlosti, metabolizmu sacharidov a inzulínu. Ich vplyv zahŕňa viac orgánových systémov zapojených do manipulácie s glukózami, vrátane pankreasu, pečene, kostrového svalstva a gastrointestinálneho traktu. Keď hladina hormónov štítnej žľazy klesne, rovnako ako pri hypotyreóze, tieto systémy sa posúvajú k stavu zníženého využitia glukózy a zvýšenej produkcie glukózy v pečeni, čím sa vytvorí milieu, ktorý môže zhoršiť glykemickú kontrolu.

Hormóny štítnej žľazy a inzulínová citlivosť

V hypotyreóze dochádza k zníženiu expresie GLUT4, čo znižuje schopnosť buniek prijímať glukózu z krvného obehu v reakcii na inzulín. Táto periférna inzulínová rezistencia núti pankreatické beta bunky k vylučovaniu väčšieho množstva inzulínu na udržanie normoglykémie, čo spôsobuje ďalší stres na už oslabený systém u diabetických pacientov. Štúdie preukázali, že aj subklinický hypotyreóza (mierne zvýšený TSH s normálnou T4) je spojená so zvýšenou inzulínovou rezistenciou a vyšším rizikom progresie na zjavný diabetes. Okrem toho hormóny štítnej žľazy regulujú expresiu substrátu inzulínových receptorov-1 (IRS-1) a fosfoinozitidovej 3-kinázy (PI3K), kľúčovými sprostredkovateľmi inzulínovej signalizácie.

Výstup hepatálnej glukózy

Pečeň hrá ústrednú úlohu pri udržiavaní rovnováhy glukózy v krvi glykogenolýzou a glukoneogenézou. Hormóny štítnej žľazy inhibujú glukoneogenézu pečene za normálnych podmienok downreguláciou expresie glukoneogénnych enzýmov, ako je fosfoenolpyruvát karboxykináza (PEPCK) a glukóza-6-fosfatáza. Hypotyreóza znižuje tento supresívny účinok, čo vedie k zvýšenej produkcii glukózy v pečeni. Súčasne je ovplyvnený aj klírens inzulínu pečeňou; hypotyreóza znižuje degradáciu inzulínu v pečeni, predlžuje polčas cirkulujúceho inzulínu. To sa môže spočiatku zdať prospešné, ale môže viesť k nepredvídateľným požiadavkám na inzulín a zvýšenému riziku neskorej hypoglykémie, najmä u pacientov na inzulínovej liečbe. Stupeň zvýšenej tvorby glukózy koreluje so závažnosťou hypotyreózy a pacientok s intenzívnou hypotyreózou (TSH > 50 mIU/ l).

Gastrointestinálne Glukóza Absorpcia

V hypotyreóze, spomalenej gastrointestinálnej motility a zníženej črevnej prietok krvi môže oddialiť vstrebávanie glukózy po jedle. Aj keď to môže tupé postprandiálne glukóza hroty, môže to tiež spôsobiť nepravidelné vzory glukózy vstupu do krvného obehu, komplikovať načasovanie inzulínu alebo perorálnych hypoglykemických látok. Navyše, malabsorpcia, ktorá niekedy sprevádza hypotyreózu môže ovplyvniť biologickú dostupnosť hormónu štítnej žľazy a lieky proti cukrovke, vyžadujúce starostlivé sledovanie dávky. Gastroparéza

Klinické dôsledky pre diabetických pacientov

Koexistencia hypotyreózy a diabetes predstavuje jedinečné klinické problémy. Dve podmienky zdieľajú prekrývajúce sa príznaky chúlostivosti, zmeny hmotnosti, a neznášanlivosť zimy, ktoré môžu spôsobiť uznanie dysfunkcie štítnej žľazy ťažké v populácii diabetikov. Okrem toho metabolické vychýlenie spôsobené hypotyreózou môže maskovať alebo napodobňovať zlé diabetické kontroly, čo vedie k zbytočnej úprave liekov a zvýšené riziko nežiaducich udalostí.

Vplyv na typ 1 proti diabetes 2. typu

Vzťah medzi hypotyreózou a diabetom sa líši podľa typu diabetu 1. V diabetes 1. typu, autoimunitné poruchy, prevalencia autoimunitného ochorenia štítnej žľazy (Hashimoto chuch) je výrazne zvýšená. Až 30% ľudí s diabetom 1. typu rozvíjať štítnej autoprotilátky, a hypotyreóza je najčastejšou poruchou štítnej žľazy v tejto skupine. Autoimunitný záchvat môže kolísať, čo vedie k epizódam štítnej žľazy, ktoré dočasne uvoľňujú uložené hormóny štítnej žľazy a spôsobujú prechodnú hypertyreózu, po ktorej nasleduje progresívna hypotyreóza. Táto variabilita priamo ovplyvňuje stabilitu krvného cukru. V podskupine pacientov, nástup hypotyreózy môže zhodovať s cholíniovou fázou diabetes 1. typu, kde je stále prítomná reziduálna funkcia beta buniek. Rezistencia inzulínu z hypotyreózy môže maskovať prirodzený pokles potreby inzulínu počas tejto fázy, čo vedie k požitiu a zvýšenej hypoglykémiiií.

U diabetu 2. typu, hypotyreóza je častejšie spôsobená neautoimunitnými príčinami alebo účinkami liekov (napr. amiodarón, lítium), hoci dochádza aj k autoimunitnej tyreoiditídy. Rezistencia inzulínu inherentná u diabetu 2. typu môže byť posilnená ďalšou rezistenciou spôsobenou hypotyreózou, ktorá vytvára zloženú metabolickú záťaž. Pacienti s diabetom 2. typu a neliečeným hypotyreoidizmom často vykazujú vyššiu hladinu glukózy nalačno, vyššiu postprandiálnu exkurziu a väčšiu glykemickú variabilitu v porovnaní s eutyreózou. V prospektívnej štúdii u 1 200 dospelých s diabetom 2. typu sa zistilo, že pacienti s neliečenou subklinickou hypotyreózou mali v priemere o 0,8% vyššiu A1c a vyžadovali si 1,3 ďalších hyporemizujúcich liekov v porovnaní s pacientmi trpiacimi eutyreózou po úprave na mäte.

Vplyv na variantnosť A1c a glycemic

Hemoglobín A1c, štandardné meranie priemernej glukózy počas predchádzajúcich dvoch až troch mesiacov, môže byť ovplyvnený hypotyreózou spôsobmi, ktoré neodrážajú skutočnú glykemickú kontrolu. Životnosť červených krviniek je mierne predĺžená hypotyreóza, ktorá umelo zvyšuje hladiny glukózy A1c nezávisle od skutočných hladín glukózy. Naopak, v štítnej búrke hypertyreózy, A1c môže byť umelo znížená. Klinici musia byť vedomí tejto nezhody; pomocou kontinuálneho monitorovania glukózy alebo fruktosamínových meraní môže poskytnúť presnejší obraz glukózovej homeostázy u pacientov s dysfunkciou štítnej žľazy. Fructosamín odráža predchádzajúce 2 ch3 týždňov a je neovplyvnený o fluktuáciu erytrocytov, takže je užitočné, keď A1c sa objaví v rozpore s glukózami.

Glycemická variabilita chromozómových zmien a frekvencie chôdze glukózy , často zvyšuje hypotyreoidických diabetických pacientov. Kombinácia zníženého klírensu inzulínu, nepredvídateľná absorpcia glukózy a zmenené protiregulačné hormonálne reakcie vytvára scenár, kedy hyperglykémia a hypoglykémia sa stáva častejšie. Táto variabilita je nezávisle spojená s oxidačným stresom, endoteliálna dysfunkcia, a zvýšené kardiovaskulárne riziko, podopierajúce význam obnovenia eutyreoid stavu. Klinické štúdie preukázali, že dosiahnutie eutyreoid stav znižuje glykemickú variabilitu až o 25%, ako sa meria štandardnou odchýlkou hodnôt glukózy snímača.

Hypotyreóza Maskrádovanie ako slabá kontrola

Pretože príznaky, ako je únava, prírastok hmotnosti, a ťažkosti schudnúť možno pripísať buď cukrovke alebo hypotyreózy, pacient, ktorého krvné cukry náhle zhoršiť môže byť chybne predpokladať, že majú zlé dodržiavanie liekov alebo diétne nerozvážnosť. Klinici by mali mať nízku hranicu na kontrolu dysfunkcie štítnej žľazy, kedykoľvek sa glykemická kontrola zhorší bez zjavnej príčiny. Podobne, hypotyreóza môže otupiť protiregulačnú odpoveď na hypoglykémiu, čo je ťažšie pre pacientov rozpoznať a sami liečiť nízke hladiny glukózy v krvi. Konkrétne, uvoľnenie glukagónu a epinefrínu v reakcii na hypoglykémiu je tlmený hypotyreoidizmus, zvýšenie rizika závažných hypoglykémií. Pacienti s diabetom 1. typu a hypotyreoidizmus sa ukázali, že majú 2-násobne zvýšené riziko hypoglykémie nevedomosti v porovnaní s tými s normálnou funkciou štítnej žľazy.

Interakcie medzi hypotyreózou a cukrovkou

Farmakodynamika hypotyreoidických látok sa mení v hypotyreózovom stave, vyžaduje si starostlivé úpravy dávkovania a monitorovanie.

Úvahy o liečbe inzulínom

Ako je uvedené, hypotyreóza znižuje hepatálny klírens inzulínu, predĺženie inzulínu chápanie trvania účinku. Pacienti môžu mať oneskorené hypoglykémie niekoľko hodín po injekcii, najmä so strednodobo alebo dlhodobo pôsobiacimi inzulínmi. Navyše, znížená metabolická rýchlosť znižuje rýchlosť likvidácie glukózy, čo znamená, že menej inzulínu môže byť potrebné pokryť rovnakú záťaž sacharidov. Naopak, keď je iniciovaná liečba náhrad hormónov štítnej žľazy, klírens inzulínu zvyšuje, ako pečeň a periférne tkanivá sa stáva aktívnejší, často vyžadujú zvýšenie dávok inzulínu, aby sa zabránilo hyperglykémii. Časté sebamonitorovanie a spolupráca s endokrinológom sú nevyhnutné počas prechodu na eutyreózu. Praktický prístup je znížiť bazový inzulín o 10 ch20% pri začatí levotyroxínu a retitrátu na báze glukóza trendy nalačno v priebehu 1 chromoch2 týždňov.

Perorálne hypoglykemické látky

Mnoho perorálnych liekov, vrátane metformínu, sulfonylmočoviny, a tiazolidíndióny, sú metabolizované pečeňou a obličkami. Hypotyreóza môže zhoršiť funkciu pečene a obličiek, mení farmakokinetiku týchto liekov. Napríklad, klírens metformínu môže byť znížená, zvyšuje riziko laktátovej acidózy u pacientov so súbežným poškodením funkcie obličiek. Sulfonylmočovina môže mať predĺžený polčas, zvýšenie rizika hypoglykémie. Je rozumné začať s náhradou hormónov štítnej žľazy a sledovať hladiny glukózy často, úprava perorálnych látok podľa potreby. Inhibítory SGLT2 a agonisty GLP-1 receptora všeobecne majú priaznivé bezpečnostné profily v hypotyreoidizmu, ale ich účinky na hmotnosť a glomerulárnej hemodynamiky môžu interagovať s funkciou štítnej žľazy. Napríklad, úbytok hmotnosti indukovaný GLP-1 agonistov môžu zlepšiť objem štítnej žľazy a titre protilátok v Hashimoto chs štítnej žľazy, oblasť prebiehajúceho výskumu.

Nahradenie hormónu štítnej žľazy a úpravy dávky

Levothyroxín, štandardná liečba hypotyreózy, má úzky terapeutický index. Jeho absorpcia môže byť ovplyvnená diabetickou gastroparézou, bežnou komplikáciou dlhotrvajúceho diabetu, ktorá vedie k vzniku nepravidelných sérových hladín. Okrem toho sa u niektorých pacientov dokázalo, že niektoré lieky proti cukrovke, ako je metformín, znižujú hladiny TSH, potenciálne maskujú potrebu vyšších dávok levotyroxínu. Naopak, dosiahnutie eutyreózy s levotyroxínom často zlepšuje citlivosť na inzulín a znižuje tvorbu glukózy v pečeni, čo môže umožniť zníženie dávok liekov proti cukrovke. Pravidelné monitorovanie TSH (každých 6 8,8 týždňov až do stabilného stavu) a krvnej glukózy (niekoľkokrát denne alebo prostredníctvom kontinuálneho monitorovania) je povinné počas titrácie dávky. Pacienti s gastroparézou môžu mať prospech z tekutých liekov levotyroxínu alebo dávkovania v čase pred spaním, aby sa zlepšila absorbčná konzistencia.

Skríning a diagnostika

Vzhľadom na vysokú prevalenciu a významný vplyv hypotyreózy na glykemickú kontrolu, profesionálne spoločnosti odporúčajú skríning dysfunkcie štítnej žľazy u všetkých novodiagnostikovaných diabetických pacientov. Americká asociácia diabetikov navrhuje kontrolu hladín TSH pri diagnostike a pravidelne potom, najmä u pacientov s diabetom 1. typu, žien nad 50, alebo so symptómami svedčiacimi o ochorení štítnej žľazy. U pacientov s diagnostikovaným diabetom, u ktorých sa vyskytuje nevysvetliteľné zhoršenie glykemickej kontroly, neúmyselný prírastok hmotnosti alebo únava v novom štádiu, je potrebné opakovať panel štítnej žľazy. Diagnóza sa spolieha na zvýšenie TSH s nízkym obsahom alebo bez neho, prítomnosť protilátok proti peroxidáze štítnej žľazy potvrdzuje autoimúnnu Hashimotoo ch chiroiditídu. U pacientov s diabetes mellitus 1. typu sa odporúča skríning protilátok štítnej žľazy aj pri absencii dysfunkcie štítnej žľazy, pretože pozitivita protilátok predpovedá budúci hypotyreoidizmus. Podobne, u pacientov s diabetom 2. typu a rodinnou anamnézou ochorenia štítnej žľazy by sa mala kontrolovať aspoň raz každé dva roky.

Stratégie riadenia

Riadenie duálne bremeno diabetu a hypotyreózy vyžaduje integrovaný, multidisciplinárny prístup. Hlavným cieľom je obnoviť eutyreózu stav pri zachovaní stabilnej kontroly glukózy, minimalizácia nežiaducich udalostí, a prevencia dlhodobých komplikácií.

Koordinovaná starostlivosť

Endokrinológ alebo primárna starostlivosť lekár so skúsenosťami v riadení endokrinné poruchy by mali dozerať na liečbu. Komunikácia medzi pacientom a diabetom pedagóg, diétny lekár, a lekárnik je dôležitá, najmä keď je úprava liekov sú časté. Pacienti by mali byť schopní sebamonitorovať glykémiu intenzívnejšie počas obdobia zmien dávky štítnej žľazy a rozpoznať príznaky ako hyper- a hypoglykémie. Písomný akčný plán pre riadenie výkyvy glukózy počas levotyroxín zmeny dávok môže znížiť núdzové návštevy oddelenia. Zdieľané rozhodovanie o poradí liečby

Diétne a zmeny životného štýlu

Vyvážená strava, ktorá podporuje obe podmienky je kritická. Primeraný príjem jódu (prostredníctvom jódovej soli alebo morských plodov) je nevyhnutný pre tvorbu hormónov štítnej žľazy, ale nadmerný jód môže zhoršiť autoimunitnú tyreoiditídu. Selén, ktorý sa nachádza v brazílskych orechoch, tuniakoch a vajciach, je kofaktorom syntézy hormónov štítnej žľazy a môže znížiť hladinu protilátok proti štítnej žľaze. Pre glykemickú kontrolu sa uplatňujú rovnaké diétne zásady: zdôrazniť neškrobovú zeleninu, štíhle proteíny, celé zrná a zdravé tuky pri obmedzení rafinovaných sacharidov a cukrov. Keďže hypotyreóza spomaľuje metabolizmus, môže byť potrebné upraviť príjem kalórií, aby sa zabránilo nárastu hmotnosti. Pravidelná fyzická aktivita zlepšuje citlivosť inzulínu a môže zvýšiť bazálnu metabolickú rýchlosť, ale pacienti by sa mali postupne vyhýbať poraneniu alebo nadmernej únave. Tréning odporu je obzvlášť užitočný, pretože zvyšuje svalovú hmotu a expresiu GLUT4, priamo proti jednému z mechanizmov inzulínovej rezistencie pri hypotyreóze.

Parametre monitorovania

Kľúčové monitorovacie parametre zahŕňajú TSH, voľný T4, a hemoglobín A1c (s vedomím jeho obmedzení v ochorení štítnej žľazy). Nepretržité sledovanie glukózy je obzvlášť cenné u pacientov s vysokou glykemickou variabilitou alebo časté hypoglykémie. Pečeň a funkcie obličiek by mali byť pravidelne kontrolované, ako hypotyreoidizmus a diabetes môžu ovplyvniť tieto orgány. Funkcia štítnej žľazy by mala byť prehodnotená 6 8,8 týždňov po akejkoľvek zmene levotyroxínu dávky a potom ročne raz stabilný. Ciele glukózy v krvi zostávajú rovnaké ako u pacientov bez štítnej žľazy, aj keď individualizácia je nevyhnutná. U pacientov s krehkým diabetom alebo rekurentnou závažnou hypoglykémiou, zvážiť použitie časového rozpätia metriky z CGM skôr ako A1c sám.

Špeciálne skupiny pacientov

Gravidita

Gravidita zvyšuje požiadavky hormónov štítnej žľazy o 30 ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch o ž ch ch ch ch ch ch ch ch ch o ž ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch

Starší pacienti

U starších dospelých s diabetom a hypotyreózou, nadmerná liečba levotyroxínom môže viesť k subklinickej hypertyreózy, čo zvyšuje riziko fibrilácie predsiení a straty kostí. Naopak, podliečba zhoršuje krehkosť a pády. TSH cieľ by mal byť uvoľnený na 4

Dlhodobé riziká a komplikácie

Nedostatočne kontrolovaná hypotyreóza u diabetických pacientov zvyšuje riziko niekoľkých nežiaducich účinkov. Kombinácia inzulínovej rezistencie a dyslipidémie (zvýšená LDL a triglyceridov) časté pri hypotyreóze urýchľuje aterosklerózu a kardiovaskulárne ochorenie. Diabetická nefropatia sa môže zhoršiť, pretože hypotyreóza znižuje prietok krvi v obličkách a rýchlosť glomerulárnej filtrácie, potenciálne urýchľuje progresiu do terminálneho štádia ochorenia obličiek. Periférna neuropatia a autonómna dysfunkcia, ktorá je už prevalentná u diabetu, sa môžu zhoršiť metabolickými účinkami hypotyreózy. Okrem toho riziko diabetickej retinopatie môže byť zvýšené, pretože receptory hormónov štítnej žľazy sú vyjadrené v tkanive sietnice a majú vplyv na vaskulárny endoteliálny rastový faktor signalizujúci. Nedávna štúdia kohorty u 45 000 dospelých s diabetom 2. typu zistila, že u tých s neliečenou subklinickou hypotyreózou sa zaznamenala 35% vyššia incidencia závažných kardiovaskulárnych príhod počas 5 rokov v porovnaní s eutyreoidickými kontrolami.

Záver

Hypotyreóza a diabetes mellitus sú úzko prepletené endokrinné poruchy, ktoré navzájom recipročne ovplyvňujú trajektóriu. U diabetických pacientov, hypotyreóza zhoršuje inzulínovú rezistenciu, zhoršuje použitie glukózy, mení farmakokinetiku liekov, a zvyšuje glykemickú variabilitu. Naopak, dosiahnutie eutyreoid stav prostredníctvom vhodného hormónu náhrada zvyčajne zlepšuje citlivosť na inzulín a stabilizuje hladinu glukózy v krvi, často vyžaduje úpravu liekov na diabetes. Rutínové skríning, starostlivé monitorovanie počas liečby prechodov, a vzdelávanie pacientov sú základnými kameňmi úspešného manažmentu. Rozpoznaním a riešením hypotyreózy v diabetickej populácii, Kliniká môžu zvýšiť kontrolu glykemickej, znížiť rýchlosť komplikácií a zlepšiť celkovú kvalitu života. Klinikovia by mali udržiavať vysoký index podozrenia na dysfunkciu štítnej žľazy, kedykoľvek sa kontrola glukózy stáva nesúlad s očakávanými výsledkami, a nástroje na podporu, ako sú kontinuálne sledovanie glukózy na navigáciu komplexu medzi týmito dvoma spoločnými endokrinnými podmienkami.

Ďalšie čítanie nájdete v usmerneniach Americkej asociácie pre liečbu štítnej žľazy o hypotyreóze a Americkej asociácie pre diabetikov (American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetices . Výskum interakcie medzi funkciou štítnej žľazy a glykemickou variabilitou možno preskúmať prostredníctvom PubMed[.