Pochopenie chorôb obličiek a jeho diagnostické testy

Choroba obličiek, klinicky označovaný ako nefropatia, postihuje odhadom 37 miliónov amerických dospelých, s miliónmi viac v ohrození. Obličky vykonávať kritické funkcie: filtrovanie odpadu, vyrovnávanie tekutín, regulácia krvného tlaku, a produkujú hormóny. Keď začnú zlyhávať, skorá detekcia sa stáva jedným najdôležitejším faktorom pri spomaľovaní progresie a vyhýbanie sa dialýze alebo transplantácie. Ale včasné zistenie závisí na prístupe k správnym testom a tieto testy sú užitočné len v prípade, poistenie pokrýva.

Štandardné diagnostické testy na ochorenie obličiek patrí:

  • [Pohlavné testy
  • [Urinné testy È a moču pre bielkoviny, krv, alebo iné abnormality. Pomer albumínu ku kreatinínu v moči (UACR) je kľúčom k odhaleniu poškodenia obličiek v ranej dobe. Pretrvávajúca albuminúria je charakteristickou črtou CKD.
  • [Obrazové štúdie È a CT alebo MRI mô u odhaliť štrukturálne abnormality, kamene, cysty alebo nádory, ktoré ovplyvňujú funkciu obličiek. Kontrastné látky musia byť pou ité opatrne u pacientov so zníženou funkciou obličiek.
  • [Biopsia obličiek

Kým mnoho súkromných poistných plánov pokrývajú ročné preventívne skríningy pre vysoko rizikových pacientov , ktorí s cukrovkou, hypertenzia, alebo rodinná anamnéza ochorenia obličiek , Objavovať podrobnosti sa líšia. Pochopenie vášho plánu a preventívne dávky starostlivosti, odpočítateľné, spolupay, a spolupoistenie pre diagnostické služby je nevyhnutné, aby sa zabránilo prekvapeniu účty.

Ak máte rizikové faktory, požiadať svojho poskytovateľa primárnej starostlivosti o jednoduchý krvný a močový test počas vašej ročnej wellness návštevy. Väčšina poistných plánov sa vzťahuje na jednu preventívnu wellness skúšku ročne bez nákladov na mimo-pocket podľa zákona o cenovej starostlivosti. Avšak, ak je test objednaný na diagnostické účely (pretože máte príznaky), to môže spadať pod váš zdravotný prospech, podlieha vašej odpočítateľnej a zdieľanie nákladov.

Typy poistenia krytia pre choroby obličiek

Poistenie pokrytie pre testovanie ochorenia obličiek a liečba nie je jedno-size-fits-all. Typ plánu, ktorý máte určuje, ktoré služby sú pokryté, aké náklady na vaše mimo-of-pocket bude, a či budete potrebovať predchádzajúce povolenie. Tu je rozpis hlavných kategórií.

Súkromné poistenie (Zamestnávateľ-Sponzorovaný a jednotlivé plány)

Súkromné poistenie je najčastejším zdrojom krytia pre work-vek dospelých. Tieto plány sú regulované na úrovni štátu a musia dodržiavať federálne mandáty, ako je zákon o cenovej starostlivosti (ACA). Základné zdravotné výhody zahŕňajú preventívne služby a pokrytie pre chronické ochorenia manažmentu. Avšak, nie všetky plány pokrývajú každý test alebo liečbu rovnako. Napríklad, niektoré plány môžu vyžadovať predchádzajúce povolenie pre pokročilé zobrazovanie alebo špecializované laboratórne testy. Iné môžu obmedziť počet pokrytých sedení s diétnikom pre liečbu lekárskej výživy, ktorá je rozhodujúca pre liečbu ochorenia obličiek.

Kľúčové body na overenie u vášho súkromného poisťovateľa:

  • Či už sa testy eGFR a UACR vo vašom pláne považujú za preventívne alebo diagnostické.
  • Ak je odporúčanie od lekára primárnej starostlivosti je potrebné navštíviť nefrológa.
  • Požiadavky siete sú: poskytovatelia v sieti zvyčajne stoja menej.
  • Či váš plán pokrýva
  • Či sú zahrnuté dialyzačné alebo transplantačné služby a ak si vyžadujú špecializované centrum.

Mnohí zamestnávatelia plánujú tiež ponúknuť programy na liečbu ochorení, špeciálne pre ochorenia obličiek. Zapísanie do týchto programov môže poskytnúť dodatočnú podporu a znížiť vaše náklady.

Medicare

Medicare je federálny program zdravotného poistenia predovšetkým pre ľudí vo veku 65 rokov a starších, rovnako ako mladší ľudia s určitými poruchami, vrátane konečnej fáze ochorenia obličiek (ESRD) vyžadujú dialýzu alebo transplantáciu. Medicare pokrytie ochorenia obličiek je komplexná, ale má vrstvy.

[[Medicare Part A] zahŕňa nemocničné pobyty v nemocniciach vrátane transplantácií obličiek a dialyzačných pobytov poskytovaných počas pobytu v nemocnici. [Medicare Part B[ zahŕňa návštevy lekára, ambulantnú dialýzu, laboratórne testy a trvalé zdravotnícke vybavenie. Zahŕňa tiež lekárske výživové liečebné služby pre choroby obličiek (s lekárom , postúpeným) a školenie v oblasti domácej dialýzy. [Medicare Part D[ pomáha platiť za lieky na predpis často potrebné na zvládnutie komplikácií CKD, ako sú lieky s vysokým krvným tlakom a fosfátové spojivá.

Dôležité: Pre pacientov ESRD, Medicare pokrytie začína prvý deň v mesiaci vášho štvrtého mesiaca dialýzy, alebo mesiac, kedy začnete domáce dialýzy školenia, podľa toho, čo je skôr. Môžete tiež nárok na Medicare, ak dostanete transplantáciu obličky. Koordinácia dávok so súkromným poistením môže byť zložité, tak hovoriť s lekárom alebo váš štát HOD (State Health Insurance Assistance Program).

Medicare nepokrýva všetko. Napríklad, to sa nevzťahuje na dlhodobú starostlivosť, väčšina zubnej starostlivosti, alebo rutinné starostlivosť o nohy. Tiež, mnoho služieb vyžaduje spolupoistenie (20% podľa časti B) po stretnutí odpočítateľnej. Zvážte Medigap alebo Medicare Advantage plán pomôcť s mimo-pocket náklady.

Medicaid a CHIP

Medicaid je spoločný federálny a štátny program pre jednotlivcov s obmedzeným príjmom a zdrojmi. Oprávnenosť a pokryté služby sa líšia podľa štátu, pretože štáty spravujú svoje vlastné programy v rámci federálnych usmernení. Avšak, všetky štáty pokrývajú návštevy lekárov, nemocničné pobyty, a lieky na predpis. Mnohé tiež zahŕňajú preventívne skríningy a chronické choroby, vrátane pre ochorenia obličiek.

Ak ste v ohrození pre ochorenie obličiek a majú obmedzený príjem, môžete sa kvalifikovať na Medicaid. V niektorých štátoch, jedinci s chronickým ochorením obličiek môže kvalifikovať podľa medicínsky núdzne dráhy, aj keď ich príjem je mierne nad štandardnou hranicou. Môžete požiadať prostredníctvom vášho štátu a Medicaid agentúry alebo na zdravotnú starostlivosť.gov.

Children

Plány trhu (výmeny zákonov o cenovej starostlivosti)

Plány predávané prostredníctvom HealthCare.gov alebo štát-založené trhoviská musia pokrývať desať základných zdravotných výhod, vrátane ambulantných služieb pacientov, pohotovostné služby, hospitalizácia, laboratórne služby, preventívne a wellness služby, a chronické choroby riadenie. To znamená, že kľúčové testy ochorenia obličiek

Kľúčové kroky na zabezpečenie poistného krytia

Proaktívne kroky môžu robiť rozdiel medzi hladkým poistný zážitok a zamotaný neporiadok popierania a účty. Postupujte podľa týchto krokov akcie, aby maximalizovať svoje krytie pre testovanie ochorenia obličiek a liečbu.

Pred tým, ako dostanete starostlivosť, si preverte svoje výhody

Zavolajte na číslo zákazníckeho servisu na zadnej strane vašej poistnej karty a klaďte si konkrétne otázky:

  • Je potrebné predchádzajúce povolenie?
  • Sú testy bielkovín moču? Existuje frekvencia limit (napr, raz za rok)?
  • Je renálny ultrazvuk alebo CT považovaný za diagnostickú zobrazovaciu službu, ktorá vyžaduje predbežnú certifikáciu?
  • Potrebujem odporúčanie od môjho lekára, ktorý sa o to postará, aby som navštívil nefrológa?
  • Aká je moja spoluúčasť na špecializovanej návšteve?
  • Existujú nejaké programy alebo prípadové manažéri pre chronické ochorenia obličiek?

Zapíšte si dátum, meno zástupcu a podrobnosti o tom, čo vám bolo povedané. To vytvára záznam, ak spor vznikne neskôr.

Zostaňte v sieti vždy, keď je to možné

Používanie poskytovateľov v sieti je jediný najlepší spôsob, ako znížiť náklady. Mimo siete starostlivosť môže byť podstatne drahšie a nemusí počítať k vášmu out-of-pocket maximum podľa plánov, ktoré majú oddelené odpočítateľné pre mimo-network služby. Aj keď máte super-špecialista na mysli, skontrolujte, či sú v-sieť. Ak ste práve začína testovanie, požiadať svojho lekára primárnej starostlivosti o odporúčania in-network nefrológov.

Získať požadované odporúčania a predchádzajúce povolenia

Mnoho poistných plánov, najmä HMO-štýl plánov, vyžadujú odporúčanie od primárneho poskytovateľa starostlivosti, než môžete vidieť odborníka, ako je nefrológ. Skiping tento krok môže viesť k odmietnutej pohľadávky a plnej rovnováhy vyúčtovanie. Rovnako tak, predchádzajúce povolenie (pred-schválenie) je často potrebné pre pokročilé zobrazovanie (CT, MRI) alebo pre injekčné lieky používané v neskorej fáze ochorenia obličiek. Váš lekár

Udržujte podrobné záznamy

Udržujte súbor papier alebo digitálne

Poznajte svoje plány apeluje na proces

Ak je služba odmietnutá, neprijímajte ju ako konečnú. Každý poistný plán musí mať formálny odvolací proces. Typicky, vy alebo váš lekár môže predložiť písomné odvolanie vysvetľujúce, prečo je služba medicínsky potrebná. Zahrnúť podporné dokumenty, ako sú výsledky testov, poznámky lekára, a peer-recenzed literatúry. Ak je interná odvolanie odmietnutá, môžete požiadať o externé preskúmanie nezávislou treťou stranou organizácie. Pre medicaid enrolledes, tam je tiež spravodlivý proces vypočúvania. Mnoho popretia sú prevrátené, keď je podaná správna odvolanie.

Riešenie problémov s pokrytím

Aj s starostlivým plánovaním, môžete stretnúť zátarasy. Tu je spôsob, ako zvládnuť spoločné pokrytie výziev.

Popieranie skúšky alebo postupu

Popieranie často dochádza kvôli chýb kódovania, nedostatok predchádzajúceho povolenia, alebo poisťovateľa určenia, že test nie je medicínsky potrebné. Po prvé, preskúmať popieranie list. Musí obsahovať dôvod a konkrétny plán ustanovenia používané na odmietnutie pohľadávky. Kontaktujte svojho poskytovateľa fakturácie úradu, či môžu prekódovať službu správne. Ak je popretie kvôli lekárskej nevyhnutnosti, požiadať svojho nefrológa, aby napísal podrobný list podpory.

V mnohých štátoch, Poisťovatelia sú povinní reagovať na odvolania do 30 dní (alebo skôr pre naliehavé prípady). Použite model odvolanie listy k dispozícii od advokačných organizácií, ako je Národná Oblička nadácie. Ak popiera stojí, môžete požiadať o externé nezávislé preskúmanie

Prekvapenie Vyúčtovanie

Prekvapivým návrhom zákona je, že pri obdržaní starostlivosti od poskytovateľa mimo siete v zariadení v sieti (ako je anesteziológ mimo siete počas operácie). Zákon o zákaze prekvapenia, prijatý v roku 2022, ponúka federálnu ochranu pred najprekvapivejšími lekárskymi účtami za záchranné služby a pre nenúdzovú starostlivosť v zariadeniach v sieti. Ak si myslíte, že je účet nespravodlivý, zavolajte na fakturačné oddelenie a citujte zákon o zákaze prekvapení. Môžete tiež podať sťažnosť s Centrami pre Medicare & Medicaid Services (CMS).

Vysoké náklady mimo pokrokov

Dokonca aj s krytím, odpočítateľné položky, spoluplatby, a spolupoistenie môže sčítať. Ak ste na Medicare, zvážiť Medigap plán na pomoc pokrytie časti B spolupoistenie. Ak máte vysoko-odpočítateľné zdravotné plány, zdravotné sporenie účet (HSA) umožňuje odložiť pred zdanením dolárov na lekárske výdavky. Pre tých, ktorí majú obmedzený príjem, pozrite sa na programy pomoci pacientom ponúka farmaceutických spoločností, alebo charitatívne nadácie, ako je americký fond pre obličky a pomoc program pre dialyzačných pacientov a nadácie HealthWell.

Obmedzený prístup k špecialistom

Ak máte v pláne úzku sieť a málo nefrológov vo vašej oblasti, môžete musieť cestovať alebo presadiť dohodu o jednom prípade. Niektorí poisťovatelia vám umožnia vidieť špecialistu mimo siete na sadzby v rámci siete, ak nie je k dispozícii žiadny vhodný poskytovateľ v sieti v primeranej vzdialenosti. To sa nazýva kontinuita starostlivosti výnimka, a hoci nie je automatická, stojí za to písomne požiadať.

Programy finančnej pomoci pri ochoreniach obličiek

Nikto by nemal musieť preskočiť potrebnú starostlivosť kvôli nákladom. Našťastie, niekoľko programov existujú na pomoc.

  • [Americký fond pre obličky (AKF)
  • Národná Nadácia pre obličky (NKF)
  • [HealthWell Foundation
  • [Nadácia pre prístupovú sieť (PAN)
  • Programy na úsporu pre osoby so zdravotným postihnutím (MSP)
  • [Hospitálna charitatívna starostlivosť

Ďalšie zdroje a ďalšie kroky

Navigácia poistenie je skľučujúca, ale nie ste sami. Použite tieto autoritatívne zdroje, aby ste sa dozvedeli a získať pomoc:

Byť aktívny a informovaný je vaša najlepšia obrana proti finančnému stresu. Porozprávajte sa so svojimi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, položte si každú otázku, ktorá príde na myseľ, a nikdy predpokladať, že niečo nie je pokryté. Poisťovacie pravidlá zmeniť, ale základný princíp zostáva: máte právo pochopiť svoje výhody a napadnúť nespravodlivé rozhodnutia. Vaše zdravie stojí za námahu.