Diabetická retinopatia zostáva jednou z najvýznamnejších príčin prevencie straty zraku u dospelých v produktívnom veku po celom svete. Najranejšie štádium tohto ochorenia, známeho ako neproliferatívna diabetická retinopatia (NPDR), sa často vyvíja bez akýchkoľvek zjavných príznakov. To vytvára nebezpečnú mylnú predstavu, že oči sú zdravé, keď v skutočnosti kritické štrukturálne poškodenie sa hromadí v sietnici. Ak sa neriešia systémové rizikové faktory a pravidelné monitorovanie sa nevykonáva, NPDR môže neustále postupovať k pokročilým formám ochorenia očí, ktoré ohrozujú videnie natrvalo. Pochopenie presne, ako sa táto progresia vyskytuje a aké kroky možno podniknúť na zachytenie je nevyhnutné pre každého, kto žije s diabetom.

Čo je neproliferatívna diabetická retinopatia?

Neproliferatívna diabetická retinopatia je prvou fázou diabetickej retinopatie, mikrovaskulárnou komplikáciou cukrovky 1. a 2. typu. Vyznačuje sa poškodením malých krvných ciev, ktoré vyživujú sietnicu. Termín "neproliferatívne" naznačuje, že abnormálne nové krvné cievy ešte nezačali rásť na povrchu sietnice. Toto štádium je klasifikované ako mierne, stredne závažné alebo závažné na základe špecifických nálezov viditeľných počas dilatovaného očného vyšetrenia.

Klasifikácia závažnosti NPDR

V miernej NPDR, jediný nález je niekoľko mikroaneuryzmov chrupu v kapilárnych stenách. Ako choroba postupuje do mierneho NPDR, viac mikroaneuryzmov sa objaví, spolu s dot-and-blot hemorág, tvrdé exsudáty (lipidové usadeniny z presakujúcich nádob), a bavlna-vlnové škvrny (oblasti nervovej vrstvy ischémie). Závažné NPDR je definovaná široko používaným "4-2-1 pravidlo": krvácanie a mikroaneuryzmy prítomné vo všetkých štyroch kvadrantoch sietnice, žilové chlopne v dvoch alebo viacerých kvadrantoch a intraretinné mikrovaskulárne abnormality (IRMA) aspoň v jednom kvadrante. Rekognizujúca ťažká NPDR je kritická, pretože nesie vysoké riziko progresie do rozpínacej fázy v priebehu jedného roka.

Bunkové mechanizmy vedenie sietnice zranenia

Koreňovou príčinou NPDR je chronická hyperglykémia, ktorá spúšťa kaskádu deštruktívnych metabolických dráh v rámci sietnice mikrovaskulatúry. Zvýšené hladiny glukózy riadiť polyol cestu, čo vedie k akumulácii sorbitolu v bunkách a následné osmotické stres. To je sprevádzané zvýšenou tvorbou pokročilých glykačných konečných produktov (AGES), aktivácia proteínkinázy C (PKC) izoformy, a výrazný nárast oxidačného stresu. Tieto procesy sa zbiehajú, aby spôsobili selektívne straty perimetov, podporujúc bunky, ktoré udržujú kapilárnu integritu. Ako pericyty zmiznú, kapilárna suterénna membrána zahusťuje a endotelové bunky sa stávajú dysfunkciou. Krv-retinálna bariéra sa rozkladá, čo umožňuje plazmové zložky a červené krvi bunky unikať do okolitého tkaniva sietnice. Toto izochemické prostredie stanovuje štádium pokročilého ochorenia.

Prechod k vízii-Hrozba komplikácie

Keď NPDR nie je liečená alebo keď sú rizikové faktory systémové nedostatočne kontrolované, retinálna ischémia sa zintenzívňuje. Kyslíkovo deprivované tkanivo reaguje reguláciou hypoxie indukovateľného faktora 1 alfa (HIF-1α), ktorý stimuluje tvorbu cievneho endotelového rastového faktora (VEGF) a iných proangiogenických mediátorov. Táto molekulárna odpoveď vedie k progresii z neproliferatívneho na proliferatívne ochorenie, otvára dvere dvom závažným zrakovo ohrozujúcim stavom: proliferatívnej diabetickej retinopatie (PDR) a diabetického makulárneho edému (DME).

Proliferatívna diabetická retinopatia (PDR)

Proliferačná diabetická retinopatia je definovaná rastom krehkých, abnormálnych krvných ciev na očnom disku, sietnici alebo dúhovke. Tieto nové cievy sú štrukturálne slabé a náchylné k úniku a krvácaniu. Komplikácie PDR môžu byť ničivé a často vyžadujú naliehavý chirurgický zákrok.

  • [Vitreous Hemorhage:[] Krvácanie z krehkých nových ciev do sklovitej dutiny často predstavuje náhly výskyt plavákov, pavučiny alebo úplnú stratu zraku, ak je krvácanie husté. Kým mierne krvácanie môže byť spontánne jasné počas niekoľkých týždňov, opakované krvácanie môže spôsobiť trvalé zhoršenie zraku a stimulovať zápal.
  • [Trakčná sietnica odlúčenie:] Fibrovaskulárna proliferácia sprevádza rast novej cievy. Keďže tieto vláknité pásy sa sťahujú, môžu odtiahnuť sietnicu od základného pigmentového epitelu sietnice. Trakčná odlúčenosť makuly predstavuje chirurgickú pohotovosť a môže viesť k trvalej strate zraku, ak nie je rýchlo opravený.
  • [Neovaskulárny glaukóm: Rast abnormálnych ciev na dúhovke a v uhle prednej komory môže blokovať očný drenážny systém, čo spôsobuje závažné a často bolestivé zvýšenie vnútroočného tlaku. Táto forma glaukómu je notoricky ťažko liečiteľná a často vedie k významnej strate zraku.

Diabetická makulárne edema (DME)

Diabetický makulárny edém je opuch makuly , centrálnej oblasti sietnice zodpovedný za ostré, rovno-predné videnie. DME môže dôjsť v ktoromkoľvek štádiu NPDR, nielen ťažké etapy, a je hlavnou príčinou straty zraku u ľudí s diabetickou retinopatiou. Rozklad krvno-retinálnej bariéry umožňuje tekutiny a lipoproteínov hromadiť v makule, čo vedie k zhrubnutiu a cystoidných priestorov. Klinicky významný makulárne edém (CSME) je špecifická definícia používaná oftalmológmi na označenie zhrubnutie, ktoré ohrozuje alebo zahŕňa centrum makuly. Pacienti s DME typicky skúsenosti rozmazané centrálne videnie, ťažkosti s čítaním, a skreslenie priamych liniek. Chronický, neliečený DME môže viesť k nezvratnému poškodeniu fotoreceptorov a trvalému úbytku centrálneho videnia.

Rizikové faktory, ktoré urýchľujú progresiu ochorenia

Nie všetci pacienti s NPDR bude postupovať do PDR alebo DME, ale niekoľko dobre stanovených rizikových faktorov zvyšuje pravdepodobnosť progresie. Pochopenie a kontrola týchto faktorov je základom prevencie straty zraku.

  • [Trvanie diabetu: Kumulatívna expozícia hyperglykémii v priebehu času je najsilnejším predpovedačom retinopatie. Po 20 rokoch takmer všetci pacienti s diabetom 1. typu a viac ako 60% pacientov s diabetom 2. typu budú mať určitý stupeň retinopatie.
  • [Glycemická kontrola:]Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) a UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) poskytli definitívne dôkazy, že intenzívna kontrola glukózy znižuje riziko vzniku retinopatie a progresie ochorenia o významný priestor.Každé percentuálne zníženie hemoglobínu A1c znižuje riziko mikrovaskulárnych komplikácií.
  • [ Hypertenzia:[ Zvýšený systémový krvný tlak zvyšuje hydrostatický tlak v sietnici kapilár, zhoršuje únik a urýchľuje endotelové poškodenie. UKPDS preukázali, že tesná kontrola krvného tlaku znižuje progresiu retinopatie a potrebu laserovej liečby.
  • [Dyslipidémia:[] Zvýšený cholesterol a triglyceridy sú spojené s tvorbou tvrdých exsudátov a môžu zhoršiť makulárny edém. Symptomatická štúdia oku zistila, že intenzívna liečba znižujúca lipidy znížila mieru laserovej liečby retinopatie.
  • [Nefropatia a anémia: Prítomnosť diabetického ochorenia obličiek silne koreluje s progresiou retinopatie. Anémia, ktorá často sprevádza nefropatie, zhoršuje retinálnu hypoxiu a môže urýchliť angiogénnu aktivitu.
  • [Obštrukčná spánková apnoe:]] Vyvíjajúce sa dôkazy naznačujú, že prerušovaná hypoxia spojená so spánkovým apnoe môže nezávisle zhoršiť diabetickú retinopatiu zvýšením systémového zápalu a oxidačného stresu.

Riešenie týchto rizikových faktorov si vyžaduje koordinované úsilie medzi pacientom, poskytovateľom primárnej starostlivosti, endokrinológom a oftalmológom.

Neospravedlniteľná úloha pravidelného skríningu

Jednou z najzákernejších vlastností NPDR je jeho asymptomatická povaha v raných štádiách. Pacient môže mať významnú retinopatiu bez toho, aby si všimol akúkoľvek zmenu videnia. To robí pravidelné, rozšírené očné vyšetrenia jedinou spoľahlivou metódou detekcie. []Americká asociácia diabetikov odporúča[, že dospelí s diabetom 2. typu dostanú počiatočnú očnú skúšku s rozšíreným okom v čase diagnózy, zatiaľ čo tí s diabetom 1. typu by mali mať skúšku do piatich rokov od diagnózy. Následné skúšky by sa mali opakovať ročne alebo častejšie, ak je zistená retinopatia.

Moderná zobrazovacia technológia má výrazne posilnené skríningové schopnosti. Optická koherentnosť tomografia (OCT) poskytuje s vysokým rozlíšením prierezové obrazy sietnice a je nevyhnutná pre detekciu a kvantifikáciu makulárneho edému. Ultra-širokofield fundus fotografie umožňuje vizualizáciu periférnej sietnice, kde môžu byť prítomné ischemické zmeny. Okrem toho integrácia umelej inteligencie do retinálnych skríningových programov rozširuje prístup k starostlivosti. Systém IDx-DR sa stal prvým zariadením UI, ktoré bolo povolené FDA, aby autonómne detekovalo diabetickú retinopatiu, čo umožňuje skríning v prostredí primárnej starostlivosti. Tieto nástroje pomáhajú identifikovať pacientov s vysokým rizikom straty zraku skôr ako kedykoľvek predtým.

Stratégie na prevenciu pokroku a zachovanie vízie

Manažment diabetickej retinopatie spočíva na dvoch pilieroch: systémová medicína optimalizácia a včasný očný zásah. Ani jeden prístup nie je dostatočný sám o sebe; oba sa musia vykonávať súbežne pre najlepšie výsledky.

Systemic Medical and Lifestyle Management (Systémový manažment a manažment životného štýlu)

"ABCD" diabetu starostlivosti

  • [Glycemická kontrola:[] Intenzívna glukóza znižuje riziko progresie retinopatie. DCCT ukázal, že intenzívna terapia znížila riziko vzniku retinopatie o 76% a spomalila progresiu o 54% u diabetu 1. typu. UKPDS preukázala 37% zníženie mikrovaskulárnych komplikácií pri každom 1% znížení A1c.
  • [ Liečba tlaku v krvi:[ Vo všeobecnosti sa odporúča cieľový krvný tlak nižší ako 130/80 mmHg. Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín alebo blokátory receptorov angiotenzínu sa často uprednostňujú z dôvodu ich ďalších renoprotekčných účinkov.
  • [Lipidov manažment:[]] Statínová terapia je prvá línia na zvládnutie dyslipidémie. Cieľová hladina LDL cholesterolu je zvyčajne nižšia ako 100 mg/dl, s nižším cieľom než 70 mg/dl pre pacientov so zisteným kardiovaskulárnym ochorením.
  • [Zmeny životného štýlu:[ Stravou bohatou na zeleninu, chudé bielkoviny a celé zrná, ako je stredomorská alebo DASH strava, môžu zlepšiť glykemické a lipidové profily. Pravidelná fyzická aktivita zlepšuje citlivosť na inzulín a kardiovaskulárne zdravie. Odvykanie od fajčenia je nevyhnutné, pretože zlúčeniny používané na tabakové účely mikrovaskulárne poškodenie.

Pokročilé očné zásahy

Keď NPDR postupuje k PDR alebo DME, očné liečby sú potrebné na zachovanie zraku a zabránenie ďalšiemu zhoršeniu.

  • [Laserová fotokoagulácia:] Panretinálna fotokoagulácia (PRP) bola štandardnou liečbou vysokorizikových PDR po celé desaťročia. Laser vytvára tepelné popáleniny v periférnej sietnici, znižuje metabolický dopyt a podporuje regresiu abnormálnych krvných ciev. Fokálny/gridový laser sa používa na liečbu špecifických netesných mikroaneuryzmov u pacientov s DME, hoci jeho použitie sa s príchodom anti-VEGF liečby znížilo.
  • [Intravitreálna anti-VEGF terapia:[] Zavedenie anti-VEGF látok transformovalo liečbu diabetického ochorenia očí. Lieky ako bevacizumab (Avastin), ranibizumab (Lucentis) a aflibercept (Eylea) sa vstrekujú do sklovitej dutiny na blokovanie VEGF a zníženie cievneho úniku a neovaskularizácie. Fariximab (Vabysmo), bišpecifická protilátka, ktorá inhibuje VEGF-A aj Ang-2, ponúka potenciál pre predĺžené dávkovacie intervaly. Tieto injekcie sú súčasnou prvolíniovou liečbou DME, ktorá zahŕňa centrum makuly a stále sa používajú pre PDR.
  • [Liečba kortikosteroidmi:[] Pre pacientov s DME, ktorí nereagujú adekvátne na anti-VEGF liečbu, poskytujú kortikosteroidné implantáty alternatívu. Dexametazón intravitreálny implantát (Ozurdex) a fluocinolónacetonidový implantát (Iluvien) spôsobujú steroid s trvalým uvoľňovaním sietnici, znižujú zápal a edém.Steroidná liečba prináša riziko zvýšeného vnútroočného tlaku a tvorby katarakty, vyžadujúc starostlivé monitorovanie.
  • [ Chirurgia vitrektomie:[ Pars plana vitrektómia je indikovaná pre neclearing sklovitého krvácania, odlúčenie trakčnej sietnice zahŕňajúce alebo ohrozujúce makulu, a refraktérne DME s významnou sklovitou trakciou. Chirurgia odstraňuje krvou naplnený sklovitý gél a všetky fibrózne membrány, čo umožňuje sietnice znovu priblížiť a videnie k potenciálnemu zotaveniu. Výsledky závisia od trvania a rozsahu od odlúčenia.

Prognóza a význam komplexnej starostlivosti

Aj s najlepšie dostupné liečby, pokročilá diabetická retinopatia môže zanechať trvalé poruchy zraku. Trvalé centrálne videnie strata, poruchy zorného poľa, a znížená kontrast citlivosť môže významne ovplyvniť kvalitu života, zvýšenie rizika pádov, depresia, a strata nezávislosti. Avšak, prognóza pre zachovanie zraku sa výrazne zlepšila v posledných dvoch desaťročiach. S včasnou detekciou, prísnou kontrolou systémového rizikového faktora, a včasný prístup k modernej očnej liečby, väčšina pacientov s diabetickou retinopatiou môže udržať funkčné videnie po celý život.

Neliečená NPDR nie vždy postupuje; niektorí pacienti zostávajú stabilní po dlhšiu dobu. Avšak možnosť progresie je dostatočne vysoká na to, aby sa určil dohľad nad celým životom. Ročný výskyt progresie z NPDR na PDR sa odhaduje na 3 - 4% u dobre kontrolovaných pacientov, ale môže byť výrazne vyšší u pacientov s viacerými rizikovými faktormi. Kľúčom k prevencii straty zraku nie je čakať na príznaky, aby sa vyvinuli, ale skôr podnikať proaktívne kroky na kontrolu cukrovky a podstupovať pravidelné rozšírené očné vyšetrenia podľa odporúčania.

Záver

Neproliferatívna diabetická retinopatia predstavuje kritickú križovatku v liečbe cukrovky súvisiacej s očným ochorením. Aj keď môže spôsobiť žiadne príznaky v jeho raných štádiách, základné cievne poškodenie je progresívne a môže viesť k proliferatívnej diabetickej retinopatie a diabetického makulárneho edému, ktoré sú hlavnými príčinami slepoty po celom svete. Cesta od NPDR k závažnej strate zraku nie je nevyhnutná. To môže byť zachytený cez starostlivú kontrolu krvného cukru, krvného tlaku a cholesterolu, v kombinácii s pravidelným skríningom a včasnej liečby. Pokroky v laserovej liečbe, anti-VEGF injekcie, a vitrektomie chirurgia dali klinikám mocné nástroje na zachovanie zraku, ale prevencia prostredníctvom včasnej detekcie a systémového manažmentu zostáva najlepším prístupom. Národný očný inštitút ponúka komplexné zdroje na diabetickú retinopatiu []] a [FLT:CDC poskytuje pokyny na ochranu zraku . Ak ste vy alebo milovaný človek je žijúci diabet, plán skúšky dnes your v oblasti, závisí od toho.