Nekrobióza lipoidica diabetorum (NLD), bežne označovaný ako želé cukrovka, je chronické, granulomatózne kožné ochorenie, ktoré postihuje predovšetkým jednotlivcov s diabetes mellitus. Hoci je to nezvyčajné, jeho charakteristické klinické prezentáciu môže byť zamieňaný s inými dermatózami. Presná diferenciácia je kritická, pretože NLD nesie riziko ulcerácie a vyžaduje špecifické stratégie riadenia zamerané na ako kožné prejavy a základné glykemické kontroly. Tento článok poskytuje komplexný prehľad NLD, zdôrazňuje, ako odlíšiť ju od ostatných kožných podmienok, ktoré napodobňujú jeho vzhľad, a ponúka návod na diagnostiku a liečbu.

Čo je želé cukrovky (Nekrobióza Lipoidica Diabeticrum)?

Nekrobióza lipoidica diabetorum je zriedkavé, idiopatické, zápalové kožné ochorenie, ktoré bolo prvýkrát popísané v roku 1929. Je charakterizované ostro vymedzené, lesklé, žltkasto-hnedé plaky, ktoré sa zvyčajne vyvíjajú na predtibiálnej oblasti (šindiá). Termín "želé cukrovka" pochádza z vosku, takmer priesvitná kvalita plakov, ktoré sa podobajú želé. Stav je silne spojená s cukrovkou, ale asi 10 ch chôdze prípadov sa vyskytujú u jednotlivcov bez cukrovky alebo s poruchou glukózovej tolerancie. Medzi tými s diabetom, NLD je častejší v diabetes typu 1 a má tendenciu objaviť sa po mnohých rokoch slabej glykemickej kontroly. Celková prevalencia v diabetickej populácii je odhadnutá na 0,3 cheecemických populácie.6%.

Patofyziológia a faktory, ktoré ju ovplyvňujú

Presná príčina NLD zostáva nejasná, ale bolo navrhnutých niekoľko mechanizmov. Mikroangiopatia, charakteristické pre diabetické komplikácie, hrá ústrednú úlohu. Zhrubnutie suterénovej membrány a endotelové poškodenie v malých krvných cievach vedie k zníženej perfúzii a tkanivovej hypoxii. To spúšťa zápalovú reakciu s kolagénovou degeneráciou (nekrobióza), ukladanie lipidov a tvorbu granulómu. Imunitne sprostredkované faktory, ako je ukladanie imunoglobulínov a komplement v stenách krvných ciev, naznačujú autoimunitnú zložku. Okrem toho, zmenený kolagénový metabolizmus a zvýšený oxidačný stres prispievajú k štrukturálnym zmenám pozorovaným v dermis.

Klinické vlastnosti želé cukrovky

Klasická prezentácia NLD je ako viac, symetrická, dobre-obrezaný plaky na prednej dolnej časti nôh. Menej často, ruky, tvár, skalp, alebo kmeň môže byť zapojený. Kľúčové funkcie zahŕňajú:

  • [Zábava:] Plaky sú hladké, voskové a lesklé s žltohnedým alebo violovým odtieňom. Hranica môže byť zvýšená a erytematózna (aktívne hranice), zatiaľ čo centrum sa stáva atrofické a mierne depresívne.
  • [Povrch:] Telangiektasias (viditeľné malé cievky) sú často prítomné na povrchu. Pokožka môže cítiť pevný a indurovaný.
  • Veľkosť a progresia:] Lézie sa v priebehu mesiacov až rokov pomaly zväčšujú. Spontánne rozlíšenie je zriedkavé; väčšina pretrváva neurčito.
  • Ulceration: Až 30
  • Senzácia: Pakety sú zvyčajne asymptomatické alebo len mierne svrbivé. Avšak ulcerácia spôsobuje významnú bolesť.

Variantné a atypické prezentácie

Niektorí pacienti sa vyskytujú s osamelými, obrie, alebo anetodermi-ako lézie (voľný, vráskavé kože). V tmavej koži, farba môže vyzerať hyperpigmentované skôr ako žltá. Zriedkavá generalizovaná forma s rozšírenými plaky bol hlásený. Tieto varianty môžu zvýšiť diagnostické ťažkosti.

Diferenciácia želé cukrovky z iných kožných ochorení

Niekoľko dermatologických podmienok zdieľajú prekrývajúce sa vlastnosti s NLD, najmä na dolných nohách. Nevyhnutný je systematický prístup zameraný na morfológiu, umiestnenie, príznaky a súvisiace systémové nálezy.

Porovnanie s ekzémom (Dermatitída)

Ekzém, najmä stázová dermatitída alebo neurodermatitída, môže byť prítomný ako erytematózna, šupinatá, a svrbivé škvrny na slniečkach. Avšak, ekzém chýba voskové, žltkastá odtieň a výrazné telangiektázy NLD. Ekzém je intenzívne svrbiace a ukazuje lichenifikáciu (zhrubnutá koža od škrabania). Náplasti sú zle definované a často sprevádzané edémom alebo kŕčovými žilami v stázovej dermatitíde. Na rozdiel od toho, NLD je typicky nepruritická a má odlišné, pevné hranice. Biopsia kože ľahko rozlišuje dva: ekzém ukazuje spongiózu a akantózu, zatiaľ čo NLD odhaľuje palisading granulómy s kolagén degenerácie.

Porovnanie s psoriázou

Psoriáza s plakmi na dolných nohách môže byť zmätený s NLD, keď sa zdá, ako dobre demarkovaný, erytematózne plaky. Avšak, psoriáza má charakteristické strieborné, mikamiová stupnica, ktorá chýba v NLD. Psoriatické plaky sú veľmi svrbiace a často zahŕňajú lakte, kolená, pokožku hlavy a nechty. Koebner fenomén (lézie vyvíjajúce sa na miestach traumy) je bežné. NLD plaky sú hladké, non-scaling, a zriedka pruritické; pomaly postupuje bez rýchleho obratu epidermálnych buniek vidieť v psoriáze. Histológia psoriázy ukazuje parakeratózu, Munro mikroabsces, a predĺžená rete hrebene

Porovnanie s Venous Stasis Dermatitída a Ulcers

Chronické venózna insuficiencia vedie k stázovej dermatitídy charakterizovanej erytémom, šupinatosťou, hyperpigmentáciou (hemosiderín deposition), a edém dolných nôh. Vredy zvyčajne dochádza cez medial malleolus a predchádza lipodermatokleróza. Kým NLD vredy sa nachádzajú na prednej lesk a vznikajú v žltkastom plaku, venózne vredy sú plytké, nepravidelné, a obklopené hnedé sfarbenie a príznaky venóznej hypertenzie (varikózová žila, jamkovitý edém). Doppler ultrazvuk odhaľuje žilový reflux pri stázovej chorobe. NLD vredy, na druhej strane, sú hlbšie, majú punč-out vzhľad, a sú spojené s dobre definovanými atrofické kožné zmeny.

Porovnanie s Granuloma Annulare

Granuloma anulare (GA) je ďalšia podmienka, ktorá môže napodobňovať NLD. GA predstavuje ako mäso-farebné alebo erytematózne papuly usporiadané v kruhu (annulárny) vzor, často na dorzálnych rukách a nohách. Zovšeobecnená forma GA môže zahŕňať dolné končatiny. Avšak, GA chýba žltkasté zafarbenie a prominentné telangiekcies NLD. GA lézie sú zvyčajne asymptomatické a majú tendenciu spontánne riešiť po mesiacoch až rokoch. NLD je perzistentná a často progresívna. Histologicky, GA ukazuje palisading granulómy s mucínu depozície, zatiaľ čo NLD funkcie tukové depozície a významnejšie kolagén degenerácia.

Porovnanie so sarkoidózou

Kožná sarkoidóza môže byť prítomná ako violoidné, stvrdnuté plaky na lesk (lupus pernio alebo plaku sarkoidózy). Tieto plaky môžu mať žltkastý odtieň pri stlačení, ale zvyčajne neukazujú voskové, atrofické centrum NLD. Sarkoidóza je často sprevádzaná pľúcne, očné, alebo lymfatické uzliny zapojenie. Biopsia ukazuje non-kazeating granulómy bez nekrobiózy a lipidových usadenín vidieť v NLD. Laboratórne nálezy, ako je zvýšená hladina angiotenzínu-konvertujúci enzým (ACE) alebo hyperkalciémia môže poukazovať na sarkoidózy.

Porovnanie s Morphea (Lokalizovaná Sclerodermia)

Morfová predstavuje ako obriezka, indurovaný, hyperpigmentovaný alebo hypopigmentované plaky, ktoré môžu mať lelac hranice. Kým oba podmienky spôsobujú zahusťovanie kože, morfea je pevnejšie (a skrytým bahnom) a môže zahŕňať hlbšie tkanivo (subkutánne tuk, fascia). Povrch je zvyčajne hladké, ale nie voskové alebo lesklé ako NLD. Morpea zriedka ulceráty, a to nie je spojená s cukrovkou. Histológia ukazuje zahustený dermis s kolagénom zväzky a strata adnexálnych štruktúr, ale žiadne granulómy alebo lipidové depozície.

Porovnanie s Pretibial Myxedema

Pretibial myxedema (dermopatia Graves

Diagnostický prístup

Dôkladné klinické hodnotenie je základným kameňom diagnózy. Kľúčové kroky zahŕňajú:

  • História medikamentov:] Hodnotiť cukrovku, trvanie diabetu, glykemickú kontrolu (HbA1c) a rodinnú anamnézu. Zistite si predchádzajúce kožné biopsie alebo liečby.
  • [Fyzikálne vyšetrenie:] Preskúmajte celý povrch kože, všimnite si tvar, farbu, štruktúru a distribúciu lézií. Pozrite sa na telangiektázy, atrofiu a ulceráciu. Skontrolujte príznaky diabetických komplikácií (periférna neuropatia, retinopatia, nefropatia).
  • [Skinová biopsia: Pre potvrdenie je nevyhnutná biopsia punču z aktívneho okraja (vrátane okraja plaku). Histopatológia ukazuje palisading granulomatóznu dermatitídu s kolagénovou degeneráciou, usadzovaním lipidov a zahustenými stenami krvných ciev. Gomori methenamín strieborná škvrna môže zvýrazniť zahusťovanie membrány suterénu.
  • [Laboratórne testy:] Liečba glukózy v krvi, HbA1c a perorálny glukózovej tolerancii, ak nie je známa diabetes. U pacientov bez diabetu môže opakované každoročné testovanie ako NLD predchádzať diagnóze diabetu po rokoch. Funkčné testy štítnej žľazy a hladina ACE môžu byť užitočné na vylúčenie alternatívnych diagnóz.
  • Predpoveď: V zriedkavých prípadoch je potrebná, ale ak je podozrenie na sarkoidózu alebo morfózu, možno zvážiť röntgen hrudníka a panely autoprotilátok.

Liečba a liečba

Manažment NLD je náročné, pretože spontánne rozlíšenie je nezvyčajné, a mnoho liečby majú obmedzené dôkazy. Primárnymi cieľmi je zabrániť ulcerácii, kontrola súvisiace diabetes, a zlepšiť kozmetický vzhľad.

Glycemická kontrola

Optimalizácia hladiny glukózy v krvi je najdôležitejší zásah. Tesná glykemická kontrola môže spomaliť progresiu a znížiť riziko nových lézií, aj keď existujúce plaky zriedkavo regresie. Liečba inzulínovou pumpou alebo kontinuálne monitorovanie glukózy môže pomôcť dosiahnuť cieľovú HbA1c pod 7% (pre väčšinu dospelých). U diabetických pacientov s NLD sa odporúča použitie endokrinológa.

Topické a intraléziové terapie

Vysoká potencia lokálne kortikosteroidy (napr, klobetasolpropionát) môže znížiť zápal a aktivitu na hranici, ale oni nemajú reverzné atrofie a môže spôsobiť rednutie kože s predĺženým použitím. Intralézny kortikosteroid injekcie (triamcinolón acetonid) sa často používajú na aktívne hranice, s opatrnosťou sa vyhnúť atrofii. Topické kalcineurínové inhibítory (takrolimus, pimekrolimus) sú možnosťou pre nonulcerated plaky, a niektoré prípady série prospech. Topické vitamín D analógov (kalcipotriol) boli vyskúšané so zmiešanými výsledkami.

Systémové liečby

Pri rozsiahlom alebo progresívnom ochorení možno zvážiť systémovú liečbu. Nízke dávky perorálnych kortikosteroidov (napr. prednizón 15 ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch

Liečba vredov

Ulcerated NLD vyžaduje agresívnu starostlivosť o rany. Štandardný manažment zahŕňa debridement, vlhké obväzy, a kontrolu infekcie. Topické rastové faktory (napr, krvných-odvodené rastový faktor) alebo bio-upravované náhrady kože (Apligraf) môžu byť použité pre refraktérne prípady. Negatívne tlakové rany terapia môže urýchliť granuláciu. Kompresná terapia je zabránené, ak je tiež prítomný žilová insuficiencia, pretože to môže znížiť perfúziu v NLD vredy. Systémové antibiotiká sú indikované pre celulitídu.

Iné terapie

Fotodynamická terapia, pulzný laser na farbenie (pre telangiektázy a erytém) a excimerový laser (308 nm) boli použité s variabilným úspechom. Chirurgická excízia alebo štepenie je všeobecne odrádza, pretože nové lézie sa často objavujú na miestach darcu a na okraji rany (Koebner fenomén). Avšak excízia môže byť považované za izolované, nonhealing vredy.

Komplikácie a prognóza

Najvýznamnejšou komplikáciou je chronické, neliečivé vredy, ktoré sa môžu infikovať a viesť k celulitídy, osteomyelitídy, alebo dokonca sepsy. Skvamózny bunkový karcinóm, ktorý vzniká pri chronických NLD vredoch bol hlásený, ale je zriedkavý. Samotná NLD nezvyšuje mortalitu, ale s tým spojený diabetes a jeho komorbidity určujú celkovú prognózu. Pacienti s NLD by mali byť pravidelne sledovaní kvôli diabetickým komplikáciám, pretože NLD je markerom mikrovaskulárneho ochorenia.

Priebeh NLD je nepredvídateľný. Plaky môžu zostať stabilné po celé roky, pomaly zväčšovať, alebo občas regres spontánne (menej ako 20%). Ulcerácia výrazne zhoršuje kvalitu života. Neexistuje žiadna známa liečba, a liečba je predovšetkým podporná.

Kedy vyhľadať lekársku radu

Jedinci s diabetom, ktorí pozorujú akékoľvek trvalé, lesklé, žltkasté škvrny na nohách by sa mali poradiť s dermatológom alebo ich primárna starostlivosť poskytovateľa. Včasné odporúčanie umožňuje biopsiu a potvrdenie diagnózy, ktoré môžu zabrániť zbytočné liečby pre nesprávne diagnostikované stavy. Akákoľvek náhla zmena v plaku, ako je bolesť, krvácanie, alebo rýchle rozšírenie, vyžaduje okamžité vyhodnotenie. U pacientov bez známeho diabetu, NLD môže byť prezentované príznaky glukózovej intolerancie; preto je metabolický skríning je potrebné.

[Kľúčové body pre vzdelávanie pacientov:] Vyhnite sa traume s leskmi (použite ochranné čalúnenie), udržiavať pokožku dobre zvlhčenú a vykonávať denné seba-vyšetrenia na vredy. Pravidelné sledovanie ako s dermatológom a endokrinológ je nevyhnutné.

Záver

Nekrobióza lipoidica diabetorum, alebo želé diabetes, je výrazný, ale často prehliadaná kožné manifestáciu cukrovky. Jeho charakteristické voskové, žltkasté plaky s telangiektázami a potenciál pre ulcerácie ju nastaviť od ekzém, psoriáza, stázová dermatitída, granulóm anuluje, a ďalšie mimickery. Diagnóza spočíva na klinickom podozrení podpore histopatologickým a metabolickým hodnotením. Zatiaľ čo neexistuje konečná liečba, optimálna glykemická kontrola, rozumné použitie protizápalových látok, a starostlivá starostlivosť o rany môže zmierniť komplikácie. Kliniki by mali udržiavať vysoký index podozrenia pri hodnotení pretrvávajúcich lézií lesklej, ako včasné uznanie vedie k lepším výsledkom a posilňuje význam komplexného manažmentu diabetu.

[Ďalšie informácie pozri v usmerneniach Americkej asociácie diabetikov o diabetických kožných komplikáciách a dermatologických učebniciach, ako je Dermatológia Fitzpatricka vo všeobecnej medicíne.]