Pochopenie ochorení súvisiacich so štítnou žľazou u diabetických pacientov

Očné podmienky súvisiace so štítnou žľazou, klinicky známy ako ochorenie štítnej žľazy očné (TED) alebo Graves

Patofyziológia očnej choroby štítnej žľazy

TED vzniká pri autoprotilátky, najmä tie, ktoré sa zameriavajú na hormónový receptor stimulujúci štítnu žľazu (TSHR), krížovo reagujú s orbitnými fibroblastmi a tukovým tkanivom. To spúšťa zápalovú kaskádu, ktorá vedie k edému, fibróze a proliferácii orbitných spojivových tkanív a extraočných svalov. U diabetických pacientov chronická hyperglykémia a rezistencia na inzulín zosilniť tento proces prostredníctvom pokročilých glykačných konečných produktov (AGE) a oxidačného stresu, ktoré ďalej najímajú zápalových mediátorov. Výsledkom je agresívnejší a často bilaterálny orbitálny zápal, ktorý môže progredovať, ak hladina glukózy v krvi zostane nekontrolovaná. Okrem toho diabetická mikroangiopatia zhoršuje lokálne tkanivové perfúzie, znižuje klírens zápalových cytokínov a podporuje trvalú aktiváciu imunitného systému. Tento synergický účinok vysvetľuje, prečo diabetickí pacienti s TED často prítomný s ťažšou proptózou, väčším obmedzením extraokulárnej motility a vyššou pravdepodobnosťou neuropatie v porovnaní s nediabetickými jedincami.

Epidemiológia a rizikové faktory

Výskyt TED u pacientov s Graves

Kľúčové príznaky, ktoré treba sledovať u diabetických pacientov

Diabetické pacienti by mali byť ostražitý pre súhvezdí očných príznakov, ktoré môžu signalizovať nástup alebo progresiu TED. Kým klasická prezentácia zahŕňa proptózu (vydutie očí), skoré príznaky sú často jemná a môžu byť mylné za rutinné diabetické suché oko alebo únava. Nasledujúce príznaky vyžadujú okamžité vyhodnotenie:

  • [Proptóza (exoftalmóza):[] Predné vytesnenie očnej gule, často viditeľné ako zvýšenie sklerovej show nad alebo pod dúhovkou. Pacienti môžu hlásiť
  • [Periorbitálny edém a erytém:; Opuch a sčervenanie očných viečok, najmä v horných viečkach. To sa často zhoršuje po prebudení a zlepšuje sa s výškou hlavy.
  • [Pocity na srsť alebo sucho v oku: V dôsledku neúplného uzavretia vrchného viečka a zníženej stability slzného filmu
  • [Diplopia (dvojité videnie):] Spôsobená fibrotickými a zväčšenými extraočnými svalmi obmedzujúcimi pohyb očí. Spočiatku môže byť diplopia intermitentná a len viditeľná na pohľade nahor alebo do strany.
  • [Omračené alebo znížené videnie:[] Môže byť výsledkom expozície rohovky, kompresie zrakového nervu alebo súbežnej diabetickej retinopatie. Akýkoľvek pokles zrakovej ostrosti u diabetického pacienta má okamžite oftalmický stav.
  • [Fotofóbia a trhanie: Nešpecifická, ale často hlásená pri aktívnom zápale. Tieto príznaky môžu napodobňovať suché očné ochorenie, čo vedie k oneskorenej diagnóze.
  • Plať s pohybom oka alebo v pokoji: Označuje aktívny zápal v orbite. Toto je kľúčové kritérium pre hodnotenie aktivity.

Každý diabetický pacient s dvoma alebo viacerými z týchto príznakov by mali podstúpiť komplexné vyhodnotenie endokrinológom aj oftalmológom. Oneskorené rozpoznanie môže umožniť ireverzibilnú fibrózu vyvinúť, takže liečba menej účinná a vyžadujúce rozsiahlejšie chirurgickej korekcie.

Diagnóza a hodnotenie: Postupný prístup

Presná diagnóza TED u diabetických pacientov vyžaduje systematické hodnotenie, ktoré integruje klinické, biochemické a zobrazovacie údaje. Dôkladná anamnéza by mala zahŕňať trvanie diabetu, glykemickú kontrolu (vývoj HbA1c), fajčiarsky stav a akúkoľvek dysfunkciu štítnej žľazy. Fajčenie je hlavný modifikovateľný rizikový faktor, ktorý synergicky zhoršuje progresiu TED u diabetických pacientov.

Klinické vyšetrenie

Oftalmológ bude merať proptózu pomocou Hertel exoftalmometer (normálny rozsah zvyčajne < 20 mm, ale líši sa etnickou príslušnosťou), posúdiť extraokulárne motility pomocou Hess grafu alebo prizmový test, a vyhodnotiť retrakcie veka. Klinická aktivita (CAS) kvantizuje zápal: retrobulbárna bolesť, edém očného viečka, spojovková injekcia, a opuch karunklu. A CAS ≥ 3/7 naznačuje aktívne ochorenie vyžadujúce protizápalovú terapiu. Okrem toho, oftalmológ by mal posúdiť príznaky diabetickej retinopatie, ako prítomnosť makulárneho edému alebo proliferatívne zmeny môžu ovplyvniť rozhodnutia o liečbe a prognózu.

Zobrazovacie štúdie

Orbitálne CT alebo MRI skeny slúžia dve kritické úlohy: potvrdenie diagnózy a vylúčenie alternatívnych patológií (napr, orbitálne nádory, celulitída). V TED, zobrazovanie odhaľuje rozšírenie extraokulárneho svalu (najmä medial a menejcenné recti) pri uchraňovaní šliach. V pokročilých prípadoch, kompresia zrakového nervu môže byť vizualizovaná. Pre diabetických pacientov, kontrastné podávanie by malo byť použité opatrne, aby sa zabránilo nefrotoxicite

Laboratórne testovanie

K krvným prácam by mal patriť hormón stimulujúci štítnu žľazu (TSH), voľný T4, voľný T3 a imunoglobulín stimulujúci štítnu žľazu (TSI). Diabetický pacienti s TEDom často vykazujú hypertyreózu, eutyreózu alebo dokonca hypotyreoidy.

Špeciálne upozornenia pre diabetických pacientov s TED

Koexistencia cukrovky a TED si vyžaduje diferencovaný prístup, pretože tieto podmienky sú navzájom prepojené niekoľkými škodlivými spôsobmi:

  • [Zvyšujúce riziko diabetickej retinopatie (DR):] Zápal orbitálneho nervu a zvýšený vnútroorbitálny tlak môžu zhoršiť výtok žíl, zhoršenie makulárneho edému alebo podporiť progresiu neproliferatívnej DR k proliferatívnej DR. To si vyžaduje úzku spoluprácu s špecialistami na sietnicu.
  • [Väčšia náchylnosť na vedľajšie účinky kortikosteroidov:[] Vysokodávkové glukokortikoidy sú hlavnou oporou liečby TED, ale môžu spôsobiť dramatickú hyperglykémiu, dokonca aj pri dobre kontrolovanom diabete. Je možné zvážiť súbežné používanie inhibítorov SGLT2 alebo agonistov GLP-1, ale hyperglykémia vyvolaná steroidmi si vyžaduje agresívne úpravy inzulínu a časté sledovanie glukózy.
  • [Porušené hojenie rán: Diabetes spomaľuje zotavenie z chirurgických zákrokov, ako je dekompresia orbitálneho kĺbu alebo strabismus. Predoperačná glykemická optimalizácia (HbA1c < 7,0%) je rozhodujúca pre zníženie rizika infekcie, dehiscencie a zlého uzavretia rany.
  • [Vyšší výskyt ďalších autoimunitných porúch:] Diabetické pacientky sú náchylné k ďalším autoimunitným ochoreniam, ktoré môžu komplikovať diagnózu TED vrátane syndrómu suchého oka a Sjögrenovej choroby. Sérologické vyšetrenie antinukleárnych protilátok a reumatoidného faktora môže pomôcť rozlíšiť prekrývajúce sa stavy.
  • [Zvýšené kardiovaskulárne riziko: Hypertyreóza aj vysoké dávky steroidov môžu vyvolať arytmie a hypertenziu.Diabetes pacienti s TEDom majú pred začatím liečby prejsť na základnú úroveň elektrokardiogramom a majú sledovať krvný tlak.

Koordinácia starostlivosti

Optimálne výsledky vyžadujú úzku spoluprácu medzi endokrinológom, oftalmológom a poskytovateľom primárnej starostlivosti. Endokrinológ riadi funkciu štítnej žľazy

Liečebné stratégie pre ochorenie štítnej žľazy súvisiace s očami pri cukrovke

Terapeutické rozhodnutia pre pacientov s diabetom spočívajú na aktivite a závažnosti ochorenia. Upravené kritériá z Európskej skupiny pre Graves

Konzervatívne a podporné opatrenia

Pre mierne TED, prvý krok zahŕňa optimalizáciu funkcie štítnej žľazy, odvykanie od fajčenia, a komplexnú ochranu očí. Umelé slzy (konzervačné - bez) a mazacie gély riešiť suché oko. Prizmové okuliare môžu zmierniť diplopiu v miernych prípadoch. Niektorí pacienti majú prospech zo selénu (200 μg/deň), hoci dôkazy sú menej robustné u diabetikov. [[]]Štúdie ukazujú, že selén znižuje zápal mäkkého tkaniva a zlepšuje kvalitu života v miernom TED. Avšak diabetickí pacienti s deficitom selénu by mali doplniť len pod lekárskym dohľadom, aby sa zabránilo potenciálnej toxicite. Navyše, spánok so zvýšenou hlavou znižuje periorbitálny edém a nosenie slnečných okuliarov s bočnými štítmi chráni pred ultrafialovým žiarením a vetrom, ktoré zhoršujú suché oko.

Liečba

Stredne ťažká až ťažká aktívna TED (CAS ≥ 3) vyžaduje systémovú imunomoduláciu. Prvá línia liečby sú intravenózne glukokortikoidy (IVGC), zvyčajne metylprednizolón 500 mg týždenne počas 6 týždňov, po ktorých nasleduje 250 mg týždenne počas 6 týždňov. Tento režim znižuje skóre CAS a zabraňuje progresii ochorenia. Avšak u diabetických pacientov môže IVGC vyvolať závažnú hyperglykémiu; odporúča sa monitorovanie pacienta počas prvej infúzie. Alternatívne protokoly s použitím nižších kumulatívnych dávok (napr. 4,5 g celkovo) môžu byť bezpečnejšie, pretože []a 2019 štúdia [ zistila, že diabetickí pacienti, ktorí dostávali vysoké dávky IVGC, mali vyššiu mieru hospitalizácie pre hyperglykémiu. Monitorovanie glukózy v krvi pred infúziou a po infúzii by malo byť bežné a má byť k dispozícii aj stupnica pre skĺznutie inzulínu na okamžitú korekciu.

U pacientov, ktorí zlyhali alebo neznášajú glukokortikoidy, medzi lieky druhej línie patrí mykofenolátmofetil, cyklosporín alebo tocilizumab (inhibítor IL-6). Teprotumumab, monoklonálna protilátka zameraná na receptor IGF-1, dostal FDA schválenie pre TED a vykazuje pozoruhodnú účinnosť pri znižovaní proptózy a diplopie. Predklinické štúdie [] však boli vylúčení pacienti s nekontrolovaným diabetom, preto si jeho použitie vyžaduje opatrnosť a monitorovanie hyperglykémie (známy vedľajší účinok). Niektoré série prípadov naznačujú, že teprotumumab sa môže používať v dobre kontrolovaných prípadoch cukrovky (HbA1c < 8%) so súbežným riadením glukózy.

Chirurgické zásahy

Keď je liečba nedostatočná alebo choroba vstupuje do fibrotickej (neaktívnej) fázy, chirurgická korekcia je potrebná. Načasovanie je rozhodujúce: operácia počas aktívneho zápalu riskuje zlé výsledky a vyššiu mieru recidívy. Akonáhle choroba neaktivita bola potvrdená (CAS < 3 po dobu najmenej 6 mesiacov), nasledujúce postupy sa považujú za sekvencie:

  • [Orbital dekompresia:] Odstráni orbitálny tuk alebo kosť (mediálne, laterálne, menej účinné alebo vyvážené prístupy) na zníženie proptózy a zmiernenie kompresie zrakového nervu. Diabetické pacienti majú vyššie riziko pooperačného krvácania a infekcie; prísne glykemické kontroly sú povinné vopred. Pooperačné nosové balenie by malo byť minimalizované, aby sa zabránilo komplikáciám v sínusovom systéme.
  • [Strabismus chirurgia:Opravuje pretrvávajúcu diplopiu úpravou oslabených alebo stiahnutých extraokulárnych svalov. Navyše vykonáva po dekompresii, aby sa umožnila stabilizovanie orbitálnej anatómie. U diabetických pacientov je dôležité starostlivo intraoperačné zaobchádzanie s tkanivom, aby sa zabránilo poškodeniu už narušenej mikrovaskulatúry.
  • [Eyelid chirurgia:[] Adresa retrakcie veka, lagoftalmos, a kozmetické deformity. Postupy zahŕňajú levator recesia, horná viečka blefaroplastika, a bočné Tarsorhaphy. Diabetické pacienti by mali byť poučení o predĺženom hojení a potenciál pre nižšie viečka zjazvenie.

Rádioterapia (orbitálne ožarovanie) sa niekedy používa na aktívne ochorenie, ale jeho úloha u diabetikov je obmedzená v dôsledku možného zhoršenia retinopatie a neovaskularizácie. Je vyhradená pre prípady refraktérne na liečbu a keď je chirurgický zákrok kontraindikovaný. Onkológ ožarovania musí používať starostlivé tienenie šošoviek a sietnice a pacienti s už existujúcou proliferatívnou diabetickou retinopatiou musia byť vylúčení.

Životný štýl a dlhodobé riadenie

Správa TED u diabetických pacientov presahuje klinické intervencie. Pacienti by mali byť poučení o dôležitosti odvykania od fajčenia, pretože tabakový dym zhoršuje TED aj diabetické mikrovaskulárne komplikácie. Výživové poradenstvo môže pomôcť udržať stabilnú hladinu glukózy v krvi, znížiť amplitúdu hyperglykemických exkurzií vyvolaných steroidmi. Nosenie slnečných okuliarov s UV ochranou minimalizuje fotofóbiu a chráni rohovku pred expozíciou. Úprava hlavy postele môže znížiť ranný periorbitálny edém podporou žilovej drenáže. Pre tých, ktorí majú významné suché oči, zvlhčovače a omega-3 mastné kyseliny doplnky môžu poskytnúť dodatočnú úľavu, aj keď dôkazy je anekdotal v tejto populácii.

Pravidelné sledovanie je nevyhnutné: očné skúšky (vrátane štrbinové lampy, vnútroočný tlak, a optického nervu hodnotenie) každých 3 ch6 mesiacov pri aktívnom ochorení, potom raz ročne stabilný. Diabetické očné skúšky pre retinopatie skríning by mal pokračovať na pláne. Mnoho pacientov skúsenosti zlepšenie kvality života po vhodnej liečbe, ale psychologická podpora môže byť potrebná pre tých, ktorí s pretrvávajúcou znetvorenie alebo dvojité videnie. Referencie na podporné skupiny a, ak je to indikované, duševné zdravie odborník môže pomôcť pacientom vyrovnať sa s chronickou záťažou endokrinného a očného ochorenia.

Prognóza a budúce smery

S včasným uznaním a koordinovanou starostlivosťou, väčšina diabetických pacientov s TED dosiahnuť priaznivé výsledky. Aktívne ochorenie zvyčajne horí do 1 ch3 rokov, po ktorom sú reziduálne zmeny riadené chirurgicky. Avšak, diabetickí pacienti majú vyššiu pravdepodobnosť, že vyžadujú viac zásahov a dochádza k relapsom, najmä ak glykemická kontrola je suboptimálna alebo fajčenie pretrváva. Riziko trvalej straty zraku v dôsledku kompresnej neuropatie optickej je výrazne znížená s rýchlym dekompresiou, ale komplikácie rohovky, ako je expozícia keratopatia zostáva výzvou u pacientov s ťažkou proptózou a zlé uzavretie očných viečok.

Vyvíjajúce sa terapie zamerané na špecifické dráhy (napr. IGF-1R, IL-6 a TSHR antagonisty) majú sľub na zníženie závislosti od steroidov a zlepšenie bezpečnostných profilov u diabetických populácií. Prebiehajúce štúdie hodnotia účinnosť teprotumumabu u pacientov s HbA1c až do 8,5%, čo môže rozšíriť prístup. Okrem toho, malé molekúl inhibítory fibroblastovej aktivácie a steroidných implantátov s riadeným uvoľňovaním sú predmetom skúmania. Kým sa tieto implantáty stanú široko dostupné, multidisciplinárny prístup zostáva zlatým štandardom.

Pre ďalšie čítanie, pozri [EUGOGO klinickej praxe usmernenia pre Graves' orbitopatia ] a [Americkej diabetologickej asociácie je štandard starostlivosti o diabetickú retinopatiu. Súhra medzi týmito dvoma bežnými endokrinnými poruchami podčiarkuje dôležitosť personalizovanej medicíny a bdelého monitorovania. Každý diabetický pacient, ktorý má očné ťažkosti by mali byť hodnotené pre ochorenie štítnej žľazy oka . Pretože v týchto pacientov, oči sú skutočne okno do systémového zdravia.