Pochopenie transplantácie buniek ostrovov

Transplantácia isletových buniek je cielená bunková terapia pre jednotlivcov s diabetom 1. typu, ktorí majú závažné hypoglykémie nevedomosť alebo extrémnu glykemickú nestabilitu napriek optimálnemu lekárskemu manažmentu. Postup zahŕňa izoláciu buniek z ostrovčeka produkujúceho inzulín z mŕtveho darcu pankreasu a ich napadnutie do pečene príjemcu cez portálovú žilu. Po infúzii sa bunky z ostrovčeka uložia v pečeni a malé krvné cievy a začnú snímať hladinu glukózy v krvi a uvoľňujúc inzulín podľa toho.

Edmonton Protocol, vyvinutý v roku 2000 na University of Alberta, znamenal zlomový bod v transplantácii ostrovčeka tým, že preukázal, že konzistentná inzulín nezávislosť by mohla byť dosiahnutá pomocou steroid-free imunosupresia režimu. Odvtedy, zjemnenia vo výbere darcov, izolačné techniky ostrovčeka, a imunosupresívne protokoly zlepšili výsledky. Avšak, postup zostáva špecializované liečba vyhradená pre pacientov, ktorých diabetes ohrozuje život kvôli opakovanej ťažkej hypoglykémie alebo metabolickej nestability. Podľa Mayo Clinic, kandidáti majú zvyčajne časté epizódy hypoglykémie nevedomosti, ťažkú metabolickú nestabilitu, alebo boli podrobené transplantácii obličky a je potrebné minimalizovať ďalšie zranenia z imunosupresie.

Vzhľadom k tomu, postup vyžaduje celoživotné imunosupresívne lieky, nesie značné riziká. Pochopenie týchto rizík spolu s realistickým potenciálnym prínosom tvorí základ pre riadenie očakávania pred a po transplantácii. Tento článok skúma celú cestu

Vývoj transplantácie buniek ostrovov

Koncept transplantačného pankreatického tkaniva na liečbu cukrovky pochádza zo 60. rokov, ale čoskoro sa pokúsili využiť celý pankreas alebo roztrieštené tkanivo čelili vysokej miere rejekcie a chirurgických komplikácií. Prielom nastal v roku 1977, keď Lacy a kolegovia úspešne izolovali ostrovčeky z hlodavca pankreaty a čoskoro nasledovali pokusy na ľuďoch. Edmontonský protokol ukázal, že kombinácia takrolimu, sirolimu a daklizumabu s nízkou dávkou by mohla dosiahnuť nezávislosť od inzulínu u väčšiny príjemcov, aj keď s klesajúcou trvanlivosťou v priebehu času.

Dnes [[Folabourative Islet Transplant Register (CITR)]) sleduje výsledky z centier po celom svete. Údaje ukazujú pokračujúce zlepšovanie izolácie ostrovčekov a výberu pacientov, pričom jednoročná miera nezávislosti inzulínu dosahuje 50 TWh60% v skúsených centrách. Avšak register tiež zdôrazňuje, že len asi 25 TWh zostáva bez inzulínu po piatich rokoch, pričom zdôrazňuje, že postup nie je trvalým liekom, ale silným nástrojom na zníženie rizika hypoglykémie a zlepšenie glykemickej kontroly.

Pred transplantáciou: Nastavenie fázy

Proces oprávnenosti a hodnotenia

Nie každý s diabetom typu 1 spĺňa podmienky na transplantáciu buniek ostrovčeka. Hodnotenie je prísne a zahŕňa multidisciplinárny tím vrátane endokrinológie, transplantácie, psychológie, sociálnej práce a klinickej výživy. Kritériá oprávnenosti všeobecne zahŕňajú:

  • Epizódy závažnej hypoglykémie (vyžadujúce pomoc) napriek optimálnej liečbe cukrovky
  • Hypoglykémia bezvedomie (neschopnosť vnímať nízku hladinu cukru v krvi)
  • Častá diabetická ketoacidóza (DKA) alebo extrémna glykemická variabilita
  • Absencia závažnej obezity alebo iných kontraindikácií imunosupresie
  • Dobré celkové zdravie so stabilnou funkciou obličiek (pretože imunosupresívne lieky môžu poškodiť obličky)

Počas hodnotenia sa podrobujete rozsiahlym krvným testom, srdcovému stresovému testovaniu a zobrazovaniu pečene. Psychologickému hodnoteniu sa zabezpečí, že budete rozumieť celoživotnému záväzku voči liekom a následnému postupu. Národný inštitút pre cukrovku a trávenie a ochorenia obličiek (NIDDK) poznamenáva, že úspech závisí vo veľkej miere od starostlivého výberu pacienta. Realistické očakávanie:[ Hodnotenie môže trvať niekoľko mesiacov a mnoho ľudí nie je prijatých kvôli lekárskym alebo psychologickým kontraindikáciám. Ak nie ste kandidátom, môžu sa prediskutovať iné možnosti, ako sú pokročilé inzulínové pumpy alebo uzavreté inzulínové systémy.

Úloha imunosupresie

Imunosupresívne lieky sú nevyhnutné na zabránenie vášmu imunitnému systému v napadnutí darovaných ostrovčekových buniek. Tieto lieky sa zvyčajne užívajú po celý život. Najčastejší režim zahŕňa takrolimus a mykofenolátmofetil, niekedy s krátkym priebehom steroidov (napr. antitymocytárny globulín alebo basiliximab) počas indukcie. Tieto lieky majú významné vedľajšie účinky:

  • Zvýšené riziko infekcií (bakteriálne, vírusové, plesňové)
  • Toxicita pre obličky (nefrotoxicita)
  • Zvýšené riziko určitých druhov rakoviny (najmä rakoviny kože a lymfómu)
  • Gastrointestinálne problémy, tras, vysoký krvný tlak, a vysoký cholesterol
  • Steroidy môžu dočasne zhoršiť kontrolu hladiny cukru v krvi

Pred transplantáciou, diskutovať s vaším transplantačným tímom, ako tieto lieky budú mať vplyv na váš každodenný život. [[]Predvídajte, že budete musieť užívať lieky na prísnom programe, mať pravidelné krvné výstupy na sledovanie hladiny liekov a vyhnúť sa živým vakcínam. Potreba celoživotnej imunosupresie je hlavným dôvodom, prečo sa transplantácia ostrovčekových buniek neponúka pacientom, ktorí dokážu zvládnuť cukrovku štandardnou liečbou. Pochopenie tohto kompromisu je nevyhnutné pre stanovenie realistických očakávaní.

Realistické očakávania na kontrolu cukru v krvi

Podľa údajov CITR dosahuje asi 50 − 60% príjemcov nezávislosť od inzulínu v jednom roku, ale tento pokles sa po piatich rokoch zníži na približne 25 − 30%. Avšak aj tí, ktorí sa vrátia k inzulínu často používajú podstatne nižšie dávky a zažívajú oveľa menej nebezpečných nížín. Nastaviť cieľ bez ťažkej hypoglykémie, a nie bez inzulínu.[[[FLT: 1]]]] Ak sa transplantácia eliminuje epizódy hypoglykémie a umožňuje vám udržať HbA1c v cieľovom rozsahu s minimálnym úsilím, považuje sa za úspech.

Ďalšie markery úspechu patrí zlepšenie glykemickej variability, znížený strach z hypoglykémie, a zvýšená kvalita života. Porozprávajte sa s vaším tímom starostlivosti, aké výsledky sú reálne možné vzhľadom na váš špecifický imunitný profil, kvalitu darcu, a predchádzajúca citlivosť z predchádzajúcich transplantácií alebo transfúzie krvi.

Psychologická príprava

Emocionálna cesta transplantácie buniek ostrovčeka sa začína dávno pred zákrokom. Pacienti často cítia zmes nádeje a úzkosti. Príprava psychicky zahŕňa:

  • Pochopenie, že úspech nie je zaručená, a transplantácia môže byť potrebné opakovať (až dve alebo tri infúzie sú časté)
  • Prijatie možnosti vedľajších účinkov a komplikácií vrátane straty štepu
  • Budovanie siete na podporu rodiny, priateľov a skupín na podporu vzájomných vzťahov
  • Spolupráca s psychológom alebo psychiatrom na zvládnutie predtransplantačnej úzkosti a riešenie akejkoľvek anamnézy depresie alebo úzkostných porúch

Zvážte pripojenie sa k podpornej skupine pre príjemcov transplantátu prostredníctvom organizácií, ako je [JDRF alebo Diabetes Research Institute[. Počutie z prvej ruky skúsenosti od iných môže pomôcť uzemniť vaše očakávania a pripraviť vás na emocionálne vzostupy a nízke hodnoty procesu.

Finančné a logické úvahy

Transplantácie buniek sa vykonávajú v špecializovaných centrách v Spojených štátoch, Kanade, Európe a Austrálii. V USA, postup nie je ešte FDA-schválený a je považovaný za experimentálny, hoci je často pokrytý poistením podľa klinických protokolov alebo výskumných štúdií. Môžete čeliť cestovné náklady, čas od práce, a ubytovanie pre hodnotenie, transplantácie, a následné návštevy. []]Predpokladám, že budete musieť navštíviť transplantačné centrum často v prvom roku [

Postup transplantácie: Čo sa stane

Transplantácia sama o sebe je minimálne invazívne. Pod lokálnou anestéziou alebo ľahké sedácie, katéter je vložený do žily v bruchu (zvyčajne portálnej žily) cez malý rez v blízkosti pupku. Izbové bunky sú v infúzii viac ako 30 cheese 60 minút. Ste zvyčajne prebudení počas postupu. Potom, zostanete v nemocnici 2 chemikálií pre sledovanie cukru v krvi, pečeň funkcie, a príznaky odmietnutia alebo krvácania. []Expect nejaký nepohodlie v mieste katétra, možné nevoľnosť, a dočasné zvýšenie hladiny cukru v krvi kvôli steroidy, ktoré sú uvedené na prevenciu odmietnutia.[[FLT: 1]] Izbové bunky potrebujú čas na oplodnenie a začať fungovať. To môže trvať týždne až mesiace vidieť plný prospech. Niektorí pacienti si všimnúť postupné znižovanie potreby inzulínu začína okolo dňa 10 che14.

Po transplantácii: Navigácia na zotavenie

Okamžité obdobie po transplantácii

Prvých pár mesiacov po transplantácii sú najkritickejšie. Budete na vysokých dávkach imunosupresie, čo zvyšuje riziko infekcie. Musíte sa vyhnúť surové alebo nedovarené potraviny, praktizovať prísnu hygienu rúk, a držať sa mimo davu alebo chorých kontaktov. Vaša hladina cukru v krvi môže byť eratívna spočiatku kvôli steroidy, stres z operácie, a čas potrebný pre ostrovčekové bunky na stanovenie prietoku krvi. Budete požiadaní, aby sledovať krvnú glukózu často (aspoň 4 che 6 krát denne) a môže byť stále potrebné podať inzulín. Tím transplantácie bude upravovať dávky inzulínu nadol, pretože bunky ostrovčeka začnú produkovať inzulín. Neočakávajte okamžitú nezávislosť inzulínu;[[[FLT: 1]] zlepšenie je často postupné.

Dlhodobé výsledky a realistické ciele

Dlhodobý úspech sa líši. Ako už bolo spomenuté, miera nezávislosti inzulínu klesá v priebehu času. Avšak primárny výsledok

  • Zlepšenie HbA1c (často pod 7,0%)
  • Znížená glykemická variabilita
  • Zlepšenie kvality života
  • Znížený strach z hypoglykémie

[Realistické očakávanie:[] Vaša transplantácia môže byť potrebné opakovať (druhá infúzia od iného darcu) na dosiahnutie adekvátnej hmoty ostrovčeka. Mnoho centier plán pre dve sekvenčné transplantácie v prvom roku. Po druhej transplantácii, miera nezávislosti inzulínu zlepšiť. Niektorí pacienti vyžadujú tretiu infúziu. Diskutujte centrum je typický prístup k opakovaniu transplantácií počas vášho hodnotenia.

Zvládanie imunosupresívnej liečby

Budete užívať imunosupresíva každý deň po zvyšok života (pokiaľ stratíte funkciu štepu a bunky sú odmietnuté). Tieto lieky vyžadujú bdelosť:

  • Pravidelné krvné testy na sledovanie hladín lieku (takrolimus, mykofenolát) a úpravu dávkovania
  • Profylaktické lieky na prevenciu infekcií (valganciklovir pre CMV, sulfametoxazol/trimetoprim pre PCP pneumóniu)
  • Monitorovanie funkcie obličiek, krvného tlaku a cholesterolu
  • Rakovina kože sa každoročne preverí a pravdepodobne častejšie sa u vysoko rizikových jedincov

Vedľajšie účinky ako tras, hnačka, vysoký krvný tlak, a zvýšené kreatinín sú bežné. Pracujte s transplantovať farmaceut a koordinátor riadiť tieto. [Neprestávajte s liekmi bez rozhovoru s vaším tímom; odmietnutie môže dôjsť náhle.[] Tiež si uvedomte, že hladiny liekov môžu byť ovplyvnené inými liekmi, bylinné doplnky, a dokonca aj niektoré potraviny (napr. St. John chute môže znížiť takrolimus hladiny).

Úpravy životného štýlu

Život po transplantácii ostrovčekových buniek si vyžaduje trvalé zmeny životného štýlu. Musíte sa vyhnúť:

  • Surové alebo nedostatočne tepelne spracované mäso, ryby, vajcia a nepasterizované mliečne výrobky (riziko Listeria)
  • Grapefruity a granátové jablko (môže ovplyvniť hladinu takrolimu)
  • Kontaktujte športy alebo aktivity s vysokým rizikom traumy pečene (pretože bunky ostrovčeka bývajú v pečeni)
  • Živé vakcíny (MMR, ovčie kiahne, žltá zimnica, živá oslabená chrípka)

Mali by ste prijať srdce-zdravé, nízkosodnej stravy chrániť vaše obličky a srdce. Cvičenie je povzbudzované, ale vyhnúť ťažké zdvíhanie, kým nie je očistený chirurgom. Slnečná ochrana je nevyhnutná kvôli zvýšenému riziku rakoviny kože

Monitorovanie a následné opatrenia

Dlhodobé sledovanie je intenzívne.

  • Štvrťročné návštevy v prvom roku (HbA1c, C-peptid, test tolerancie zmiešanej múčky, funkcia obličiek, hladiny lieku)
  • Ročné návštevy na neurčito
  • Nepretržité monitorovanie glukózy (CGM) na sledovanie glykemickej kontroly a zistenie dysfunkcie štepu v ranom štádiu

Ak spozorujete, že vaše krvné cukry rastú nečakane, kontaktujte svoj transplantačný tím. Mohlo by to signalizovať čiastočnú stratu štepu a môže vyžadovať úpravu imunosupresie alebo zvýšenie infúzie ďalších buniek ostrovčeka. Údaje CGM môžu pomôcť odhaliť jemné zmeny v glykemických vzorcoch, ktoré predchádzaa významnému poklesu. Mnohí príjemcovia zistili, že pomocou CGM s diaľkovým monitorovaním (napr., Dexcom G6 alebo Abbott Libre) im dáva zvýšenú bezpečnosť.

Psychologické a emocionálne riadenie

Jedna z najťažších častí transplantačnej cesty je riadenie emócií. Mnoho pacientov zažiť psychické sklamanie, ak sa im nepodarí dosiahnuť plnú inzulín nezávislosť. Môžete sa cítiť sklamaný, frustrovaný, alebo dokonca vinný za to, že nažive, keď váš darca zomrel. Tieto pocity sú normálne. [Expect emocionálne vzostupy a pády.] To môže byť užitočné, aby denník sledovať krvný cukor a náladu. Oslávte malé víťazstvá

Podpora pre peerov je neoceniteľná. [Endocrine Society pacientskej komunity[ a Facebook skupiny pre príjemcov transplantácie ostrovčekov vám umožnia zdieľať skúsenosti a získať rady od tých, ktorí sú počas cesty ďalej. Niektoré centrá ponúkajú aj pravidelné podporné skupiny alebo mentorské programy, ktoré spárujú nových príjemcov so skúsenými.

Tipy na riadenie očakávaní (Praktické rady)

  1. Vyučujte sa dôkladne zo spoľahlivých zdrojov (Mayo Clinic, NIDDK, CITR) a vaše transplantačné centrum
  2. Napíšte si svoje najdôležitejšie ciele pred transplantáciou. Vyraďujte ich: odstránenie závažných nedostatkov? Zníženie inzulínu? Zlepšenie kvality života? Po transplantácii, prehodnoťte tieto ciele a prispôsobte ich tak, ako sa vaša situácia vyvíja.
  3. Sú otvorene komunikujte so svojím tímom starostlivosti o vašich obavách, vedľajších účinkoch a sklamaniach. Môžu ponúknuť uistenie a prispôsobiť stratégie.
  4. [Pripravte sa na neúspechy. Môžete sa u vás vyvinúť infekcie, dočasne sa musíte vrátiť k inzulínu alebo sa musíte vyrovnať s komplikáciami, ako je krvácanie alebo trombóza portálnej žily.
  5. [Obraz na veľkom obrázku]: transplantácia je nástrojom na dosiahnutie stability, nie magickou liečbou. Mnohí príjemcovia opisujú transformatívne zlepšenie svojho každodenného života, aj keď stále potrebujú bazálny inzulín.
  6. Postavený podporný systém, ktorý zahŕňa rodinu, priateľov a zdravotníckych pracovníkov. Neoddeľujte sa.
  7. [Udržujte zdravý životný štýl, aby sa optimalizovalo prežitie štepu a minimalizovali vedľajšie účinky. Vyhnite sa fajčeniu, obmedziť alkohol, riadiť stres, a uprednostňovať spánok.

Porovnanie transplantácie buniek na ostrove s transplantáciou celej pankreasy

Niektorí pacienti môžu byť tiež kandidátmi na transplantáciu celej pankreasu, často vykonáva súčasne s transplantáciou obličky. Transplantácia celej pankreasu ponúka vyššiu mieru nezávislosti inzulínu po piatich rokoch (okolo 70 ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch

Perspektíva darcu

Pochopenie strany darcu vám môže pomôcť oceniť dar, ktorý dostanete. Islet bunky pochádzajú zo zosnulých darcov orgánov, ktorých rodiny súhlasia s výskumom alebo darcovstvom orgánov. Len malé percento darovaných pankreatít sú vhodné pre izoláciu ostrovčekov vzhľadom na faktory, ako je vek darcu, príčina smrti a kvalita pankreasu. Príjemcovia sú nabádaní, aby napísali list vďaky (anonymné) rodine darcu prostredníctvom transplantačného centra, čo môže byť zmysluplnou súčasťou emocionálneho hojenia procesu.

Záver

Riadenie očakávania pred a po transplantácii buniek ostrovčeka vyžaduje čestné, realistické rozhovory s transplantačným tímom a vy sami. Postup ponúka šancu na výrazné zlepšenie kontroly cukrovky a kvality života, ale nie je to bez významných rizík a obmedzení. Pochopením procesu, potenciálnych výsledkov a celoživotného záväzku k liekom a následnému postupu, môžete pristupovať k ceste s jasnosťou a odolnosťou. Oslavujte každý krok vpred a pamätajte, že aj čiastočný úspech môže byť život-meniaci. S dôkladnou prípravou a podpornou starostlivosťou tím, mnoho príjemcov zistí, že islet transplantácie buniek obnovuje úroveň slobody, ktorú nemali skúsenosti od ich diagnózy cukrovky.