Endokrinná os: Ako hormóny štítnej žľazy formujú kontrolu glukózy

Súhra medzi funkciou štítnej žľazy a diabetu manažment siaha ďaleko za hranice súbežnej komorbidity. Hormóny štítnej žľazy priamo regulujú metabolickú rýchlosť, sekréciu inzulínu a periférne využitie glukózy

Epidemiologické údaje podčiarkujú prevalenciu tohto prekrývania. Až 30% jedincov s diabetom 1. typu rozvíjať autoimunitné ochorenie štítnej žľazy, zatiaľ čo 10 chemikálie15% z tých s diabetom 2. typu vykazujú subklinické alebo zjavné abnormality štítnej žľazy. Obojsmerný charakter tohto spojenia znamená, že dysfunkcia štítnej žľazy môže zhoršiť glykemickú kontrolu, a naopak, diabet lieky môžu ovplyvniť funkciu štítnej žľazy. Tento článok poskytuje komplexné vyšetrenie mechanizmov, klinické dôsledky, a praktické stratégie pre optimalizáciu diabetu starostlivosti u pacientov so súbežnými poruchami štítnej žľazy.

Fyziologická úloha hormónov štítnej žľazy v homeostáze glukózy

T3 sa viaže na nukleárne receptory v pečeni, svaloch a tukovom tkanive, ovplyvňujú expresiu génu súvisiacu s metabolizmom sacharidov. V pečeni hormóny štítnej žľazy podporujú glukoneogenézu a glykogenolýzu, zvyšujú endogénnu tvorbu glukózy. V periférnych tkanivách zvyšujú vychytávanie glukózy zosilnením transportérov GLUT4 a stimuláciou citlivosti na inzulín. Okrem toho hormóny štítnej žľazy modulujú sekréciu inzulínu z pankreatických beta buniek ovplyvnením signálneho vápnika a iónového kanála.

Keď sa hladiny hormónov štítnej žľazy odchyľujú od normálu, tieto jemne ladené procesy sa rozrušia. Hypotyreóza, charakterizovaná nízkym T3/T4 a zvýšeným TSH, spomaľuje metabolickú aktivitu a zhoršuje likvidáciu glukózy. Hypertyreóza, s prebytkom T3/T4, urýchľuje metabolizmus a zvyšuje klírens inzulínu. Obe podmienky vytvárajú náročnú krajinu pre dávkovanie liekov proti cukrovke, pretože rovnaká dávka lieku môže mať rôzne účinky v závislosti od stavu štítnej žľazy.

Hormóny štítnej žľazy a inzulínová citlivosť

Citlivosť na inzulín je primárnym sprostredkovateľom glykemickej kontroly pri diabete 2. typu a kľúčovým modulátorom potreby inzulínu pri diabete 1. typu. V hypotyreoidizme, znížené hladiny T3 vedú k zníženiu expresie inzulínových receptorov a postreceptorových signalizačných molekúl. To vedie k inzulínovej rezistencii, charakterizovanej vyššou glukóza nalačno a zhoršenou glukózovou toleranciou. Naopak, hypertyreóza spočiatku zvyšuje citlivosť na inzulín, ale tiež urýchľuje klírens inzulínu a zvyšuje výdaj glukózy v pečeni, čo často spôsobuje čistý hyperglycemický účinok. Paradoxný vplyv hormónu štítnej žľazy na sekréciu inzulínu aj klírens znamená, že pacienti môžu vyžadovať komplexné úpravy ich diabetologických režimov.

Výskum preukázal, že obnovenie eutyreózy s levotyroxínom u hypotyreoidných pacientov s diabetom 2. typu môže zlepšiť citlivosť na inzulín až o 20 chromozómov, často vedie k zníženiu perorálnych dávok hypoglykemických látok. Podobne, liečba hypertyreoidizmus s antityreoidmi často zvráti zrýchlený obrat glukózy, ale prechodné obdobie vyžaduje ostražité sledovanie, aby sa zabránilo hypoglykémii ako štítnej žľazy úrovne normalizovať.

Vplyv funkcie štítnej žľazy na špecifické lieky proti cukrovke

Cukrovka triedy liekov pracujú cez zreteľné mechanizmy

Inzulín:

Pri hypotyreóze, zníženom metabolickom výkone a prietoku krvi urýchľuje vstrebávanie inzulínu, zatiaľ čo zvýšená metabolická aktivita skracuje polčas inzulínu. Pacienti s hypertyreózou často zažívajú rýchle kolísanie glukózy a môžu vyžadovať častejšie dávkovanie alebo kratšie pôsobenie inzulínových analógov.

Pri oboch stavoch je dôležité dôkladné sledovanie glukózy a titrácia dávky pri nestabilnom stave štítnej žľazy. Niektorí lekári odporúčajú počas obdobia úpravy štítnej žľazy používať kontinuálne sledovanie glukózy (CGM) na zachytenie glykemických vzorcov a na vedenie zmien dávkovania. Liečba inzulínovou pumpou môže byť obzvlášť náročná, pretože dynamické metabolické zmeny si môžu v krátkej dobe vyžadovať viac bazálnych úprav rýchlosti.

Metformín

Pri hypotyreóze môže oneskorené vyprázdňovanie žalúdka a znížená gastrointestinálna motilita viesť k spomaleniu absorpcie metformínu a potenciálne aj k zníženiu maximálnych koncentrácií. Kritickejšie je hypotyreóza spojená so zvýšeným rizikom laktátovej acidózy, zriedkavým, ale závažným nežiaducim účinkom metformínu. Aj keď absolútne riziko zostáva nízke, lekári by mali byť opatrní pri používaní metformínu u pacientov s neliečenou alebo závažnou hypotyreózou. Pri hypertyreóze môže zrýchlený gastrointestinálny tranzit znížiť expozíciu metformínu, potenciálne znižuje jeho hypotenzný účinok. Nahradenie hormónov štítnej žľazy alebo antityreózová terapia často normalizuje tieto farmakokinetické zmeny.

Sulfonylmočovina a metlitinidy

Sulfonylmočovina a meglitinidy stimulujú sekréciu inzulínu z pankreatických beta buniek. V hypotyreoidizmu, zníženej kapacity sekrécie inzulínu a zhoršenej inzulínovej rezistencie môže otupiť účinnosť týchto sekretagógov. Pacienti môžu vyžadovať vyššie dávky alebo alternatívnu liečbu. V hypertyreoidizmu, zvýšený klírens inzulínu a zvýšená schopnosť sekrécie inzulínu môže vytvoriť krehkú rovnováhu

Jedna klinická perla: pri začatí liečby hypotyreózy, zvážiť zníženie dávok sulfonylurey o 25

tiazolidíndióny (TZD)

Pri hypotyreóze môže základná inzulínová rezistencia zvýšiť teoretický prínos TZD, ale rovnaký stav zvyšuje riziko retencie tekutín a edému známy vedľajší účinok. Pacienti s hypotyreózou sú náchylnejší na myxedemu a TZD môžu zhoršiť preťaženie tekutín. Pri hypertyreóze môže byť účinok TZD na rezistenciu proti inzulínu menej výrazný, pretože už zvýšená citlivosť, ale liek môže pomôcť stabilizovať fluktuácie glukózy. Vzhľadom na tieto interakcie sa TZD u pacientov s neliečenými poruchami štítnej žľazy často nepreferujú. Ak sa používajú, je potrebné starostlivo sledovať zvýšenie telesnej hmotnosti, edém a zlyhanie srdca, najmä u pacientov so základným ochorením štítnej žľazy.

Inhibítory SGLT2

Inhibítory SGLT2 môžu spôsobiť depléciu objemu a poruchy elektrolytov, ktoré by mohli byť spojené s posunmi tekutín pozorovanými v hypertyreóze. Sledovanie funkcie obličiek a stavu objemu je obozretné pri používaní týchto látok.

Okrem toho bola pri používaní inhibítora SGLT2 hlásená euglykemická diabetická ketoacidóza (DKA), čo môže byť zosilnené v hypertyreoidných stavoch v dôsledku zvýšeného metabolického dopytu a tvorby ketónov.

Agonisti receptorov GLP-1

Glukagon-ako peptid-1 (GLP-1) receptor agonisti pomalé vyprázdňovanie žalúdka, zvýšenie sekrécie inzulínu a zníženie chuti do jedla. Ich gastrointestinálne vedľajšie účinky

Okrem toho, predklinické štúdie zaznamenali súvislosť medzi GLP-1 agonistami a nádormi C-buniek štítnej žľazy. Hoci klinický význam u ľudí zostáva nepreukázané, FDA predpisujúce informácie zahŕňajú boxované varovanie pre pacientov so známou anamnézou medulárneho karcinómu štítnej žľazy (MTC) alebo multidokrinného neoplázie typu 2 (MEN 2). Vzhľadom na to je rozumné vyhnúť sa GLP-1 agonistom u pacientov so známymi uzlíkmi štítnej žľazy alebo s rodinnou anamnézou MTC, kým sa neobjasnia ďalšie dôkazy o riziku.

Stratégie klinického manažmentu

Vzhľadom na komplexnú súhru medzi funkciou štítnej žľazy a liekmi proti cukrovke je nevyhnutný proaktívny, systematický prístup. Nasledujúce odporúčania môžu pomôcť lekárom optimalizovať výsledky.

Pravidelná kontrola štítnej žľazy u ľudí s cukrovkou

Všetci pacienti s novodiagnostikovaným diabetom by mali podstúpiť základné funkčné testy štítnej žľazy, vrátane TSH, voľný T4, a ak je to indikované, štítnej žľazy autoprotilátky. Pre pacientov s diagnostikovanou diabetom je každoročné vyšetrenie TSH rozumné, najmä ak sa glykemická kontrola zhorší bez zjavnej príčiny. Pri diabete 1. typu, skríning autoimunitného ochorenia štítnej žľazy (Hashimoto chromozóm) by sa mal začať pri diagnostike a pravidelne pokračovať, pretože výskyt hypotyreózy sa zvyšuje s vekom. Tehotné ženy s diabetom vyžadujú častejšie sledovanie kvôli zvýšeným metabolickým požiadavkám.

Preukázalo sa, že metformín znižuje hladiny TSH u pacientov s hypotyreózou, potenciálne zakrýva potrebu úpravy dávky levotyroxínu. Podobne, inhibítory SGLT2 môžu meniť zaobchádzanie s obličkami s jodidom, hoci klinický význam nie je jasný. Uvedomenie si týchto nuansy zvyšuje interpretáciu štítnej žľazy v laboratóriách u pacientov s diabetom.

Liečba hypotyreózy

Hypotyreóza je liečená levotyroxínom (T4) náhrada. U pacientov s diabetom, dosiahnutie eutyreoidického stavu môže zlepšiť citlivosť na inzulín a znížiť glykemickú variabilitu. Avšak levotyroxín môže zvýšiť klírens niektorých liekov proti cukrovke, najmä inzulínu a sulfonylurey, zvýšením metabolickej rýchlosti. Preto pri začatí alebo titrácii levotyroxínu majú lekári predvídať potrebu znížiť dávky inzulínu alebo sekretagóg, aby sa zabránilo hypoglykémii. Naopak, ak sa levotyroxín vysadí alebo zníži, môže byť potrebné zvýšiť dávky liekov proti cukrovke. Odporúča sa časté sledovanie glukózy počas prechodu na dávkovanie. Okrem toho pacienti s diabetom 2. typu, ktorí užívajú metformín, môžu mať zlepšenú kontrolu glukózy po úprave hypotyreózy, čo občas umožňuje zníženie dávky iných liekov.

Praktické pravidlo palca: pri štarte levotyroxín na 25 chemikáliách 50 μg denne, znížiť dávky inzulínu o 10 chemikálií a sledovať hladinu glukózy v krvi najmenej 2 chemikálií pred vykonaním ďalších úprav. Použitie CGM môže byť obzvlášť cenné v tomto období.

Liečba hypertyreózy

Hypertyreóza je riadený s antityreoid liekmi (methimazol alebo propyltiouracil), rádioaktívny jód, alebo štítnej žľazy. Každý prístup má dôsledky pre liečbu diabetu. Antityreoidy postupne normalizovať hladiny hormónov štítnej žľazy, čo často vedie k zlepšeniu kontroly glukózy, ale prechodné obdobie môže byť volatilné. Rádioaktívne jód ablácia spôsobuje rýchly pokles funkcie štítnej žľazy, často vedúce k trvalému hypotyreoidizmu. Počas prechodu z hypertyreózy na hypotyreózu stav, pacienti môžu zažiť dramatické výkyvy v inzulínovej citlivosti chromozómy s počiatku zhoršenie hyperglykémie, potom zlepšenie, potom potenciálne sa rozvíja hypoglykémia ako pokles hladiny štítnej žľazy. Starostlivé sledovanie glukózy a časté úpravy liekov sú potrebné. Po tyroidektómii, okamžitá náhrada hormónov štítnej žľazy je potrebné, a podobné opatrenia sa uplatňujú.

Pre pacientov, ktorí používajú inzulínové pumpy alebo pokročilé senzorové čerpadlá, zvážte vytvorenie dočasných bazálnych profilov pre prispôsobenie sa predpokladaným metabolickým zmenám. Spolupráca s diabetologickou sestrou pedagóg alebo endokrinológ môže uľahčiť hladší prechod.

Autoimunitné hľadiská a špeciálne skupiny pacientov

Súvislosť medzi štítnej autoimunity a diabetes je obzvlášť silný v diabetes typu 1, kde rovnaké genetickej citlivosti (HLA-DR3/DQ2) predisponuje jednotlivcov k obom podmienkam. Hashimoto chute, najčastejšou príčinou hypotyreózy, často spolu s diabetom typu 1. Graves choroba, primárna príčina hypertyreózy, je menej časté, ale tiež spojené. Autoimunita komplikuje liečbu, pretože výkyvy v titre štítnej protilátky môže spôsobiť nepredvídateľné hladiny hormónov štítnej žľazy. Navyše, niektoré lieky proti cukrovke (napr. interferóny používané na liečbu hepatitídy C) môžu spustiť štítnu žľazu. Kliniká by mali zostať bdelý pre vznikajúce dysfunkciu štítnej žľazy u pacientov s autoimunitným diabetom a zvážiť pravidelné ultrazvukové štítnej žľazy, ak goiter alebo nodules sú prítomné.

Vplyv na diabetes mellitus s transplantovanou obličkou

Dysfunkcia štítnej žľazy počas gravidity postihuje ako materský a fetálny výsledok. U gestačného diabetu, štítnej žľazy autoprotilátky sú viac prevládajúce, a hypotyreóza je spojená s vyššími hladinami glukózy a zvýšené potreby inzulínu. Primerané dávkovanie levotyroxínu počas tehotenstva je rozhodujúce, pretože štítna žľaza potrebuje zvýšiť až o 50%. Naopak, nekontrolovaný hypertyreoidizmus môže spôsobiť gestačnú hypertenziu, predčasný pôrod, a fetálna tyrotoxikóza. Multidisciplinárne riadenie zahŕňajúce endokrinológiu, pôrodníctvo, a diabet špecialisti je nevyhnutné. Americká asociácia štítnej žľazy odporúča udržiavať TSH v trimestri-špecifickej referenčné rozsahy pre tehotné ženy s diabetom na optimalizáciu glykemických výsledkov.

Praktické odporúčania pre klinikov

  • [Vytvorte všetkých pacientov s diabetes na dysfunkciu štítnej žľazy ] pri diagnostike a potom raz ročne. Použite TSH ako počiatočný test; ak je abnormálny, pridajte voľné protilátky T4 a TPO. Opakujte TSH do 4 TWh 6 týždňov po akejkoľvek úprave v liečbe štítnej žľazy.
  • [Pri začatí liečby štítnou žľazou u pacienta s cukrovkou ], začnite s nízkou dávkou levotyroxínu (napr. 25 chyemických μg denne) a pomaly zvyšovať. Sledujte hladinu glukózy v krvi denne a buďte pripravení znížiť dávky inzulínu alebo sulfonylurey o 10 chromozómov na prevenciu hypoglykémie. Zvážte používanie CGM počas týždňa počas zmien dávky.
  • [Keď sa zmení stav štítnej žľazy (napr. v dôsledku nedodržania predpisov s liekmi, rádiojódovej terapie alebo gravidity), zvýši sa frekvencia monitorovania glukózy a podľa toho upraví sa liečba cukrovkou. Dočasné použitie CGM počas prechodu môže zachytiť rýchle glykemické zmeny.
  • [Vyhnite sa metformínu u pacientov s neliečenou ťažkou hypotyreózou kvôli potenciálnemu riziku laktátovej acidózy. Najprv sa liečite hypotyreózou, potom sa prehodnotí vhodnosť metformínu. Ak metformín pokračuje, sledujte renálnu funkciu a poučte pacienta o symptómoch laktátovej acidózy.
  • [V hypertyreóze buďte opatrní s inhibítormi SGLT2 kvôli deplécii objemu a rizikám DKA. Zabezpečte primeranú hydratáciu, monitorujte elektrolyty a vzdelávajte pacienta o pravidlách pre choré dni. Skontrolujte ketóny, ak sa pacient necíti dobre.
  • [Zoznam odporúčaných pacientovi s ťažko kontrolovateľným ochorením štítnej žľazy alebo zložitými diabetickými režimami, najmä s inzulínovými pumpami alebo pokročilými technológiami.Spolupráca s certifikovanou diabetologickou starostlivosťou a špecialistom v oblasti vzdelávania môže tiež zlepšiť výsledky.
  • [Pri používaní GLP-1 agonistov alebo inhibítorov DPP-4 si uvedomte možné interakcie s kinetikou hormónov štítnej žľazy. Hoci sú údaje obmedzené, pravidelné testy funkcie štítnej žľazy môžu byť obozretné u pacientov liečených týmito látkami, u ktorých sa vyskytnú nevysvetliteľné zmeny v glykemickej kontrole.

Pre ďalšie čítanie o patofyziológii interakcie štítnej žľazy , lekári môžu konzultovať zdroje z []Americkej asociácie štítnej žľazy ] a Endocrine Society[. Okrem toho, pôvodný výskum publikovaný v časopisoch, ako [Diabetes Care[ a Journal of Clinical Endokrinology & Metabolic ] poskytuje aktualizované klinické usmernenie. []]Americká asociácia diabetikov [] tiež ponúka normy starostlivosti, ktoré zahŕňajú odporúčania pre skríning štítnej žľazy pri cukrovke.

Budúce smery a vznikajúce výskumy

Molekulárne mechanizmy spájajúce hormón štítnej žľazy signalizujúci účinok inzulínu sú naďalej neobjasnené. Nedávne štúdie identifikovali mikr RNA reagujúce na hormón štítnej žľazy, ktoré modulujú expresiu inzulínových receptorov a ponúkajú potenciálne terapeutické ciele. Okrem toho úloha hormónu štítnej žľazy v hnedej aktivite tukového tkaniva a výdaj energie môže ovplyvniť telesnú hmotnosť a citlivosť na inzulín u pacientov s diabetom. Vzhľadom na pokrok personalizovaných liekov môžu genetické varianty transportérov hormónov štítnej žľazy a deiodinázy pomôcť predvídať, ktorí pacienti potrebujú prísnejšie monitorovanie počas liečby diabetom.

Prebiehajúce klinické štúdie skúmajú použitie hormónov štítnej žľazy analógov na zlepšenie metabolických parametrov bez nepriaznivých účinkov systémového hormónu štítnej žľazy nadbytok. Zatiaľ, základným kameňom manažmentu zostáva ostražitý skríning a kolaboratívne starostlivosť.

Záver

Vplyv funkcie štítnej žľazy na účinnosť diabetu lieky je hlboký a mnohostranný. Hypotyreóza a hypertyreóza každý zmeniť metabolizmus glukózy, citlivosť na inzulín, a farmakokinetika liekov spôsobmi, ktoré môžu destabilizovať glykemickú kontrolu, ak nie je očakávané. Rutinné vyšetrenie štítnej žľazy, opatrné titrácia liekov počas zmeny stavu štítnej žľazy, a multidisciplinárna spolupráca sú základnými kameňmi bezpečné a účinné riadenie. Ako prevalencia oboch podmienok naďalej stúpa, integrácia starostlivosť o štítnu žľazu do liečby cukrovky nie je len odporúčanie