Diabetické šošovky: vysoko-rizik chirurgická krajina

Diabetes mellitus vykonáva priamy a často agresívny mýto na očných štruktúr, s kryštalickej šošovky stojí ako jeden z najzraniteľnejších cieľov. Pri chronickej hyperglykémie, šošovka hromadí sorbitol prostredníctvom cesty aldose reduktázy a stáva sa nasýtený s pokročilým glykáciou konečných produktov, čo vedie k osmotickému opuchu, proteínu prelínanie, a prípadne opacifikácia. Táto podmienka chápaná ako diabetická šošovka chápaná ako chromozómický zásah prostredníctvom emulgácie phaco alebo v pokročilých prípadoch kombinovanej vitrektomie. Čo odlišuje tieto operácie od rutinnej operácie katarakty je neisté metabolické prostredie, v ktorom sa vyskytujú. Krvné výkyvy glukózy počas perioperačného obdobia priamo ovplyvňujú vnútroočný zápal, hojenie rán, riziko infekcie a dlhodobé vizuálne zotavenie. Pre chirurgický tím, riadenie inzulínu a cukru v krvi nie je periférny záujem; je to základný determinant toho, či pacient dosiahne priaznivý výsledok alebo sa vyvinie komplikácie, ako je diabetický makularema, endoftalmitída, alebo neochorpách rohovky.

Pacienti s diabetom prítomný s vyššou východiskovou zápalovou záťažou, pozmenená farmakokinetika pre mnoho anestetických a analgetických látok, a narušené vrodené imunitné odpovede. Chirurgický stresová odpoveď

Predoperačná optimalizácia: Nastavenie fázy pre glycemickú stabilitu

Glycemické referenčné hodnoty a kedy odložiť operáciu

Efektívna očná chirurgia u pacientov s cukrovkou by mala byť odložená, keď hemoglobín A1c prekročí 8,0-8,5%, pretože táto hranica je konzistentne spojená so zvýšenou mierou chirurgického miesta infekcie, rany dehiscencie, a pooperačné zápal. Americká asociácia diabetu a spoločné britské diabetu spoločnosti ako podporujú tento prístup. V ráno operácie, kapilárnej glukózy by mal spadnúť do cieľového rozsahu 100

Predoperačná konzultácia s endokrinológom alebo poskytovateľom primárnej starostlivosti u pacienta by mala prebiehať najmenej týždeň pred operáciou. Táto návšteva potvrdzuje, že diabetes režim pacienta je optimalizovaný a že všetky nedávne zmeny v kontrole glukózy boli zdokumentované. Point-of-care glukóza testovanie v deň operácie slúži ako konečné kontrolné miesto; hodnoty nad 250 mg/dl obhájiť diskusiu s anestéziou tím o postupe versus harmonogram.

Medikácia zmierenie: Inzulín a perorálne látky

Manažment diabetu lieky v 24 ch48 hodín pred operáciou vyžaduje starostlivé, individuálne plánovanie. Pacienti na bazálne-bolus inzulínové režimy by mali dostať približne 75 cheese ich obvyklé dlhodobo pôsobiace dávky inzulínu v noci pred operáciou, aby sa zabránilo nočnej hypoglykémii. Rýchle pôsobiaci inzulín v čase jedla je zvyčajne odložený až po procedúre, kedy pacient môže potvrdiť perorálny príjem. Perorálne hypoglykemické látky predstavujú odlišné perioperačné riziká:

  • Metformín sa má držať 24 ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch
  • [SGLT2 inhibítory] (kanagliflozín, dapagliflozín, empagliflozín) sa musia vysadiť najmenej 72 hodín pred operáciou. Tieto látky nesú dobre zdokumentované riziko euglykemickej diabetickej ketoacidózy, kde glukóza v krvi zostáva pod 250 mg/dl napriek prebiehajúcej ketogenéze. Táto komplikácia sa ľahko vynechá v perioperačnom prostredí a môže viesť k závažnej metabolickej acidóze.
  • [Sulfonylmočovina (glipizid, glyburid, glimepirid) sa koná ráno po operácii, aby sa znížilo riziko predĺženej hypoglykémie v stave nalačno.

Pre pacientov používajúcich inzulínové pumpy alebo kontinuálne glukózové monitory musí byť perioperačný plán zdokumentovaný v pacientovej tabuľke a priamo oznámený tímu anestézie. Čerpadlo môže často zostať na mieste počas krátkych oftalmických procedúr, ak je rýchlosť infúzie nastavená, ale tím musí byť pripravený odpojiť ho, ak je zobrazovacie alebo polohovacie interferencie.

Hodnotenie konco-organizačných komplikácií

Diabetes zriedkavo postihuje oči v izolácii. Komplexné predoperačné hodnotenie musí posúdiť retinopatie, nefropatie, neuropatie a kardiovaskulárneho ochorenia. Pacienti s diabetickou autonómnou neuropatiou môže vykazovať labilný krvný tlak počas indukcie anestézie, zatiaľ čo tí s gastroparézou sú vo zvýšenom riziku aspirácie a môžu mať prospech z indukcie rýchleho sekvencie. Sérový kreatinín a odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie by mala byť zdokumentovaná, aby usmerňovať riadenie tekutín a bezpečné použitie akýchkoľvek kontrastných látok počas vnútrooperačného zobrazovania. Prítomnosť proliferatívne diabetickej retinopatie alebo klinicky významné makulárny edém pri predoperačných zmenách chirurgickej schémy

Intraoperačné stratégie pre homeostas glukózy

Anestetický výber a jeho metabolický vplyv

Voľba anestézie pre diabetickej šošovky chirurgia je zámerné klinické rozhodnutie s priamymi dôsledkami pre stabilitu glukózy. Regionálne pézie

Keď je potrebná všeobecná anestézia, propofol je zvýhodnený pre jeho minimálny vplyv na glukózový metabolizmus. Volatile látky, ako je sevofluran a desfluran môže zvýšiť hladinu glukózy v krvi o 20

Monitorovanie postupov: Testovanie point-of-Care a CGM

Intraoperačné sledovanie glukózy sa tradične spolieha na bod-of-care capillary testovanie každých 60 ch90 minút. To zostáva štandardom vo väčšine centier, ale poskytuje len prerušované snímky a môže chýbať rýchle hojdačky. V reálnom čase kontinuálne sledovanie glukózy je stále viac prijímané v chirurgickom prostredí, ponúka trend šípky, rýchlosť-of-zmena výstrahy, a prediktívne alarmy pre blížiace sa hyperglykémie alebo hypoglykémie. Pre diabetickej šošovky chirurgia, kde pacient je supine a pod sterilnou rúškou, CGM prijímač umiestnený na anestézii pracovná stanica umožňuje tímu sledovať glukóza nepretržite bez narušenia chirurgickej oblasti. Senzor umiestnenie na hornej ruke alebo brucha sa musí vyhnúť kompresii z polohovacích podložiek. Zatiaľ čo CGM systémy znížiť počet kontrol prstových palcov, mali by byť kalibrované proti venóznej alebo kapilárnej vzorky, ak sa hodnoty glukózy objavia diskorantné s klinickým obrazom.

Infúzne protokoly a manažment tekutín

U pacientov so slabou predoperačnou glykemickou kontrolou (HbA1c >9%) alebo u pacientov, ktorí podstupujú predĺžené alebo kombinované procedúry dlhšie ako 90 minút, je najbezpečnejším prístupom intravenózna inzulínová infúzia. Typické protokoly sa zameriavajú na rozsah glukózy v krvi 120

Súčasné riadenie intravenóznej tekutiny je rozhodujúce. Inzulín-závislí pacienti, ktorí dostávajú inzulínovú infúziu by mali tiež dostať dextrózu-obsahujúce udržiavaciu tekutinu chromozóm D5% 0,45% normálne fyziologické na 50 chromozóma 100 ml/h chromozómy. Tento vyvážený prístup sa zameriava na hladinu glukózy okolo 140 cheo-chorobok 160 mg/dl, rozsah, ktorý minimalizuje osmotickú diurézu hyperglykémie a neurologické riziká hypoglykémie. Pre krátke katarakty procedúr trvajúce 20 ch ch ch ch ch ch ch 30 minút, môže stačiť jedna dávka krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, ale je potrebné venovať IV linku pre podávanie glukózy a inzulínu by mali byť vždy k dispozícii.

Pooperačná starostlivosť: Prechod, monitorovanie, a včasné zásahy

Okamžité zotavenie a opätovné posúdenie glycemiky

U pacientov, ktorí zostávajú na jedno os v dôsledku nevoľnosti alebo ospalosti, infúzia D5W s nízko- látkovou inzulínovou infúziou má pokračovať až do stanovenia perorálneho príjmu. Topické steroidy a nesteroidné protizápalové lieky sú štandardné po diabetickej operácii šošovky na kontrolu zápalu; obe môžu mierne zvýšiť hladinu glukózy v krvi a tento účinok by mal byť oznámený pacientovi a ich primárnemu poskytovateľovi diabetu.

Pokračovanie predoperačného režimu

Metformín sa zvyčajne znovu začne 48 hodín po operácii za predpokladu, že funkcia obličiek zostáva stabilná a nebol podaný žiadny kontrast. Inhibítory SGLT2 sa majú vysadiť 3 chôdze 4 dni po operácii, aby sa minimalizovalo riziko DKA. Dlhodobo pôsobiaci inzulín môže byť obnovený večer operácie, často pri obvyklej dávke pacienta, ale so zníženým korekčným faktorom pre pokrytie jedla v prvý deň. Pre pacientov, ktorí dostali vnútrooperačnú inzulínovú infúziu, prechod na subkutánny inzulín vyžaduje 1 chromozómové prekrývanie sa s 1 chôdzou, aby sa zabránilo opätovnému výskytu hyperglykémie. Pacientovi a jeho opatrovateľovi musia byť poskytnuté jasné písomné pokyny, vrátane plánu vynechania jedla, pravidiel pre nevoľnosti a kedy vyhľadať lekársku pomoc pri hodnotách glukózy mimo cieľového rozpätia.

Sledovanie rán a infekcií

Rez rohovky vytvorený počas operácie katarakty musí uzavrieť a reepitelializovať bez infekcie. Pooperačné hladiny glukózy nad 200 mg/dl významne zhoršiť neutrofilnú chemotaxa, fagocytóza, a proliferácia fibroblastov, zvýšenie rizika endoftalmitídy a ulcerácie rohovky. Pacienti majú byť poučení, aby udržali hladinu glukózy v krvi pod 180 mg/dl aspoň počas prvého pooperačného týždňa. Uzavreté sledovanie oftalmológom a endokrinológom sa odporúča v 1 týždni a 1 mesiac. Akékoľvek príznaky zvýšenej bolesti, začervenanie alebo zníženie zraku vyžadujú okamžité vyhodnotenie, pretože diabetickí pacienti môžu mať pomliaždené príznaky infekcie spôsobené zhoršeným zápalovým signálom.

Komplikácie slabej perioperačnej glycemic Control

Diabetická makulárne edema

Chirurgia katarakta u pacientov s cukrovkou je dobre známy spúšťač pre nový-počtu alebo zhoršenie makulárneho edému, aj v očiach bez predoperačného DME. Chirurgický trauma uvoľňuje zápalové cytokíny, vrátane IL-6, MCP-1, a VEGF, do vodného a sklovitého. Hyperglykémia zvyšuje túto odpoveď prostredníctvom oxidačného stresu a upregulácie polyol dráhy. Profylaktické lokálne NSAIDs sú štandardné, ale keď intraoperatívne glukóza v krvi presahuje 180 mg/dl, riziko vzniku klinicky významné DME zvyšuje takmer trojnásobne. Toto priame spojenie podčiarkuje správu, že tesná glykemická kontrola počas operácie nie je len abstraktný systémový cieľ

Metabolické krizes: DKA a HHS

Hoci väčšina diabetických šošovkových procedúr sú krátke, kombinácia chirurgického stresu a vynechaných dávok inzulínu môže precipitovať diabetickú ketoacidózu alebo hyperglykemický hyperosmolárny stav. Diabetes 1. typu pacienti sú obzvlášť zraniteľní voči DKA, ak je bazálny inzulín vynechaný viac ako 4 ch6 hodín. Použitie inhibítorov SGLT2 zvyšuje riziko euglykemickej DKA, v ktorom môže glukóza v krvi zostať pod 250 mg/dl, zatiaľ čo ketóny progredujú. Každý pacient po operácii s nevoľnosťou, vracaním, bolesťou brucha alebo metabolickou acidózou by mal mať sérové ketóny a aniónové medzery merané okamžite.

Epiteliálne vyliečenie rohovky

Chronická hyperglykémia znižuje citlivosť rohovky, znižuje stabilitu slzného filmu, a zhoršuje funkciu rohovky endotelovej pumpy. Diabetické pacienti sú preto náchylní k pretrvávajúcim epitelové poruchy po akejkoľvek chirurgickej manipulácii očného povrchu. Slabá kontrola glukózy v prvom pooperačnom týždni odďaľuje epitelovú migráciu a predlžuje zápal, zvyšuje potrebu obväzových kontaktných šošoviek a riziko sekundárnej infekcie. Udržiavanie glukózy v krvi pod 180 mg/dl pre prvých 7 ch10 dní po operácii je spojená s rýchlejším epitelovým uzavretím a menšie komplikácie.

Multidisciplinárny prístup: vyžaduje sa tím

Žiadny jediný lekár riadi úplnú zložitosť perioperačnej diabetologickej starostlivosti v oftalmickej chirurgii. Optimálne výsledky závisia na koordinovanej komunikácii medzi chirurgom, anestéziológ, endokrinológ, a perioperačné ošetrovateľský tím. Predprocedurálne rudby chopped chopped chopped chiefed pred vstupom pacienta do operačnej miestnosti checking by mali skontrolovať typ pacientovho diabetu, východiskový inzulínový režim, CGM technológia, HbA1c, a všetky anamnézy hypoglycemie nevedomosť. Chirurg poskytuje očakávanú dobu trvania a úroveň stresu postupu, zatiaľ čo anestéziológ určuje estetický plán a stratégiu monitorovania. Sekretický tím zabezpečuje, že inzulínové pumpy sú označené, CGM prijímače sú viditeľné, a glukózy testovanie zásoby sú k dispozícii v operačnej miestnosti.

Inštitúcie, ktoré zaviedli špecializované perioperačné protokoly diabetu pre oftalmickú operáciu hlásia zníženie infekcií v mieste chirurgického zákroku až o 40% a výrazne kratšie dĺžky pobytu pre ambulantné procedúry. Tieto protokoly zahŕňajú štandardizované ciele glukózy, predtlačené inzulínové súpravy, kontrolné zoznamy pre zladenie liekov a vystupňovanie kritérií pre hyperglykémiu alebo hypoglykémiu. Pre ambulantné katarakty procedúr, pacienti a ich ošetrovatelia by mali dostať písomné, zrozumiteľné pokyny týkajúce sa monitorovania glukózy, úpravy liekov, plánovania jedla, a kedy zavolať chirurga alebo endokrinológa po prepustení.

Vznikajúce nástroje a budúce smery

Zatvorené slučky Dodanie inzulínu v perioperačnom nastavení

Automatizované systémy na podávanie inzulínu , často nazývané systémy umelého pankreasu , sa integrujú do CGM, inzulínovej pumpy a kontrolného algoritmu, ktorý upravuje dodávku inzulínu v reálnom čase bez zásahu používateľa . Skoré údaje z nechirurgických nastavení ukazujú, že tieto systémy dosahujú približne 70% času v dosahu v porovnaní s 55% so štandardnou pumpovou terapiou. Ak je potrebné prispôsobiť prevádzkovému prostrediu, uzavreté-sluop systémy by mohli znížiť kognitívne zaťaženie na poskytovateľov anestézie a udržiavať tesnejšiu kontrolu glukózy počas postupov variabilnej dĺžky. Niekoľko akademických centier sú teraz pilotovanie modifikované algoritmy pre perioperatívne použitie, s potenciálom stať štandardom v priebehu nasledujúcich piatich rokov.

Topický inzulín na uzdravenie rohovky

Očné kvapky inzulínu sa objavujú ako sľubná liečba pooperačných epitelových defektov rohovky u diabetických pacientov. Nedávna pilotná randomizovaná štúdia zistila, že kvapky inzulínu (1 jednotka/ml) aplikované štyrikrát denne po diabetickej operácii katarakty znižujú veľkosť epitelu o 50% v porovnaní s placebom na 3. deň a významne menej pacientov si vyžadovalo šošovky z obväzu. Aj keď táto liečba zostáva vyšetrovaná a ešte nie je zahrnutá do štandardných protokolov, ilustruje, ako môže miestne podávanie inzulínu dopĺňať liečbu systémovými glykemickými reakciami na zlepšenie chirurgických výsledkov.

GLP-1 Agonisti receptorov a perioperačný zápal

GLP-1 receptorov agonistov, ako je semaglutid a liraglutid znižujú hladinu glukózy v krvi s nízkym rizikom hypoglykémie a majú protizápalové účinky vo viacerých tkanivách. Vyvíjajúce sa dôkazy naznačujú, že tieto látky môžu znížiť pooperačný zápal u diabetických pacientov, prínos priamo relevantný pre operáciu katarakty, kde zápalové uvoľňovanie cytokínov poháňa makulárny edém. GLP-1 agonisty však oddialiť vyprázdňovanie žalúdka, čo zvyšuje riziko aspirácie počas anestézie. Pre pacientov užívajúcich tieto lieky, jasné tekutá diéta 24 hodín pred operáciou a koordinácie s anestéziou tímom, pokiaľ ide o rýchle-sequence indukcie sú odporúčané.

Záver

Riadenie inzulínu a cukru v krvi počas chirurgických zákrokov zahŕňajúcich diabetické šošovky vyžaduje štruktúrovaný, tímový prístup, ktorý trvá celé perioperačné obdobie. Predoperačná optimalizácia kontroly glykemickej, starostlivé nastavenie liekov, a cielené monitorovanie nastaviť fázu. Intraoperačné stratégie

Referencie a ďalšie čítanie]