Cukrovka je chronická metabolická porucha, ktorá, keď zle riadený, spôsobuje rozsiahle poškodenie cievneho systému tela. Medzi jeho najviac obávané komplikácie je progresívna, nezvratné strata zraku. Stav zodpovedný za väčšinu diabetu-súvisiace slepota je diabetická retinopatia, ochorenie retina , mikrovaskulatúry. Avšak, cukrovka tiež zvyšuje riziko katarakty, glaukóm, a poruchy rohovky. Pochopenie, ako sa zhoršuje v kontexte cukrovky a, čo je dôležitejšie, ako spomaliť alebo zastaviť, že progresie je nevyhnutný pre pacientov, opatrovateľov, a tiež klinikách podobne. Tento článok poskytuje hĺbkový pohľad na štádiá diabetickej očné choroby a ponúka dôkazy-založené stratégie pre zachovanie zraku. Kombináciou prísne metabolické kontroly, pravidelné sledovanie, a včasné zásahy, pacienti môžu dramaticky znížiť svoje riziko závažného poškodenia zraku.

Patofyziológia diabetickej choroby očí

Retenčná hyperglykémia poškodzuje endotelové bunky, ktoré sú podopreté týmito cievami prostredníctvom viacerých vzájomne súvisiacich mechanizmov. Po prvé, zvýšené hladiny glukózy v krvi zvyšujú tvorbu pokročilých glykačných konečných produktov (AGE), ktoré prepájajú proteíny a steny stuhnutej cievy. Po druhé, polyolová dráha premieňa nadbytočnú glukózu na sorbitol, čo spôsobuje osmotický stres a depléciu ochranných antioxidantov, ako je NADPH. Po tretie, hyperglykémia spúšťa oxidačný stres a zápalové kaskády, ktoré ďalej narúšajú krvno-retenčnú bariéru. Tieto urážky vedú k kapilárnej presakcii, oklúzii a prípadne hypoxii. V reakcii na pretrvávajúcu nedostatok kyslíka, retina upravuje cievne endoteliálny rastový faktor (VEGF), ktorý poháňa rast krehkých nových krvných ciev ch chorportifikujúcej diabetickej retinopatie. Okrem toho, zvýšené hladiny glukózy urýchľuje tvorbu akumu. V reakcii na pretrvávajúcu nedostatok kyslíka, retina zvyšuje hladinu endoteliálneho rastového faktora (VEGF), ktorý spôsobuje aj pre srdcové zlyhanie.

Diabetes mellitus

Diabetická retinopatia postupuje kontinuom závažnosti, od miernych neproliferatívnych zmien až po vysokorizikovú proliferatívnu formu. Každá fáza nesie odlišné anatomické nálezy a dôsledky pre videnie. Ochorenie často zostáva asymptomatické až do pokročilých štádií, takže pravidelné skríning kritické.

1. Mierna neproliferatívna retinopatia (NPDR)

Tento prvý stupeň funkcie tvorby mikroaneuryzmov chrupavky v kapilárnej stene. Tieto outpouchings sú často prvý zistiteľné príznaky poškodenia sietnice a sú najlepšie vizualizované počas rozšíreného očné skúšky. V tomto bode, pacienti zvyčajne nemajú žiadne vizuálne príznaky. Rutinné oftalmoskopia alebo fundus fotografie odhaľuje mikroaneuryzmy a občas malé sietnicové krvácanie. Zatiaľ čo videnie zostáva normálne, prítomnosť akejkoľvek retinopatie signalizuje potrebu prísnejšie metabolické kontroly, aby sa zabránilo progresii. Štúdie, ako je Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopatia ukázali, že tesné glykemické ovládanie v tejto fáze môže spomaliť rýchlosť progresie až 50%.

2. Stredne ťažká neproliferatívna retinopatia

Ako choroba postupuje, viac krvných ciev sa zablokujú, zbavuje časti sietnice dostatočného prietoku krvi. Táto ischémia vedie k nahromadeniu tekutiny a bielkovín (tvrdé exsuduje) v sietnici vrstiev. Pacienti môžu začať spozorovať rozmazané videnie, ťažkosti s čítaním, alebo fluktuačné zrakovú ostrosť, často horšie ráno alebo po dlhšej dobe hyperglykémie. Na vyšetrenie, oftalmológ sleduje väčšie krvácanie, bavlna-vlna škvrny (vrstva nervov vrstvy infarktov), a žilové fúzie chlopne chlopne chrupavku. V tejto fáze, diabetický makulárny edém (DME) chopenie centrálnej retina chápaný rozvoj, čo je najčastejšou príčinou straty zraku v neproliferatívnej retinopatie. Optická koherentnosť tomografia (OCT) je nevyhnutné pre detekciu a kvantifikáciu makulárne zahusť.

3. Závažná neproliferatívna retinopatia

Keď ischemické poškodenie sa stáva rozsiahly, oko vysiela silné signály pre nový rast krvných ciev. Táto fáza je definovaná

4. Proliferatívna retinopatia (PDR)

V reakcii na pretrvávajúcu hypoxiu, sietnica rastie krehké, abnormálne krvné cievy na jeho povrchu alebo do sklovitého humoru. Tieto neoplavidlá krvácať ľahko, čo spôsobuje sklovité krvácanie, ktoré môže viesť k náhlej straty zraku

Diabetická makulárne edema (DME)

DME sa môže vyskytnúť na akejkoľvek úrovni retinopatie a je definovaná zhrubnutím makuly v dôsledku úniku tekutiny z poškodených kapilár. Je hlavnou príčinou straty zraku u diabetických pacientov, postihujúce približne 7% pacientov s cukrovkou globálne. Príznaky zahŕňajú centrálnu rozmazané videnie (metamorfopsia), ťažkosti s rozpoznaním tváre a zmenené vnímanie farieb. OCT je nevyhnutné pre diagnostiku a sledovanie; poskytuje skrížené obrazy s vysokým rozlíšením hrúbky sietnice a prítomnosť tekutiny. Liečba sa zvyčajne začína injekciami anti-VEGF, ktoré sa ukázali ako zlepšenie zrakovej ostrosti v takmer polovici liečených očí. U pacientov, ktorí nereagujú adekvátne, intravitreálne kortikosteroidy (napr. dexametazónový implantát) alebo laserová fotokoagulácia môže byť zvážená. Výber liečby závisí od rozsahu edému, prítomnosti retinálnej ischémie a pacientovi chémia v predchádzajúcej liečbe.

Iné očné komplikácie cukrovky

Zatiaľ čo diabetická retinopatia dominuje rozhovoru, cukrovka urýchľuje niekoľko ďalších ochorení očí, ktoré môžu nezávisle zhoršiť videnie.

  • [Katarakty: Vysoké hladiny glukózy spôsobujú akumuláciu sorbitolu v šošovke, kreslenie vo vode a meniaca štruktúra vlákien šošovky. Tento proces vedie k skoršiemu a rýchlejšiemu opacification cataracts rozvíjať 2 chemikálie pred 5 rokmi u diabetických pacientov v porovnaní s nediabetickými rovesníkmi. Chirurgia katarakty je všeobecne bezpečná, ale diabetickí pacienti majú vyššie riziko pooperačného zápalu, makulárneho edému a infekcie. Opatrne predoperačná kontrola glukózy v krvi a vnútroočný zápal je nevyhnutná.
  • [Glaucoma:[] Riziko primárneho glaukómu s otvoreným uhlom sa zvyšuje asi o 40% u ľudí s cukrovkou, pravdepodobne v dôsledku poruchy autoregulácie očného prietoku krvi alebo priameho poškodenia trabekulárneho oka v dôsledku AGE. Neovaskulárny glaukóm, ťažká a rýchlo progresívna forma, sa vyskytuje, keď neovaskularizácia dúhovky (rubeóza iridis) blokuje drenážny uhol, spôsobuje bolestivé, netraktovateľné zvýšenie vnútroočného tlaku. Tento stav často vzniká u pacientov s pokročilým PDR a vyžaduje rýchlu liečbu anti-VEGF a panretinálna fotokoagulácia, niekedy v kombinácii s glaukónovou drenážnou operáciou.
  • [Dry Eye Disease:[] Diabetes znižuje citlivosť rohovky (diabetická neuropatia rohovky) a mení zloženie slzných filmov, čo vedie k zníženej tvorbe slzy a zvýšenému odparovaniu slzy. Medzi príznaky patrí pálenie, mrzutosť a kolísavé rozmazané videnie. Liečba sa začína umelými slzami, punkčnými zátkami a hygienou očných viečok; vo viacerých závažných prípadoch sa môžu použiť lokálne protizápalové látky, ako je cyklosporín alebo lifitegrost.

Komplexné očné vyšetrenie pre diabetického pacienta musí preto posúdiť šošovky, prednej komory, optického nervu, a očný povrch, nielen sietnice. Včasné zistenie týchto komorbidity môže zabrániť zbytočné straty zraku a zlepšiť kvalitu života.

Stratégie k pomalému zornému úbytku

Spomalenie alebo zastavenie progresie diabetickej očnej choroby si vyžaduje proaktívnu kombináciu systémovej kontroly, pravidelného monitorovania a včasných zásahov. Nasledujúce stratégie založené na dôkazoch tvoria základný kameň diabetickej očnej starostlivosti.

Udržiavajte prísne kontrolu cukru v krvi

Pacienti by mali pracovať s ich endokrinológom alebo diabetes edukátorom na rozvoj personalizovaného glycemic plánu. Test Diabetes Control a Complications Trial (DCCT) a jeho následné sledovanie, Epidemiológia Diabetes Interventions a Complications (EDIC) Štúdia preukázala, že intenzívna glykemická kontrola znižuje riziko retinopatie až o 76% a spomaľuje jej progresiu aj o niekoľko rokov neskôr

Zvládanie krvného tlaku a cholesterolu

Vo všeobecnosti sa odporúča štúdia s perspektívnou cukrovkou (UKPDS) v Spojenom kráľovstve, ktorá ukázala, že tesná kontrola krvného tlaku (pod 130/80 mm Hg) znížila riziko progresie diabetickej retinopatie o 34% a potrebu liečby laserom o 35%. Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE inhibítory) alebo blokátory receptorov angiotenzínu (ARBs) sa často uprednostňujú pre ich renoprotektívne a potenciálne prínosy pre sietnicu; niektoré štúdie naznačujú, že môžu priamo znížiť presakovanie sietnice nezávisle od krvného tlaku. Dyslipidémia, najmä zvýšená LDL a triglyceridy, prispieva k tvorbe pevného exsudátu a makulárneho edému. Statíny a fibráty môžu byť predpísané; fenofibrát preukázal špecifické prínosy retinopatie v polostrove a v podobných štúdiách, čím sa znižuje riziko laserovej liečby až o 30% aj u pacientov s normálnou hladinou lipidov.

Pravidelné očné vyšetrenia

Pacienti s diabetes typu 1 by mali mať komplexné rozšírené očné vyšetrenie do piatich rokov od diagnózy a potom ročne. Tí s diabetom typu 2 by mali byť vyšetrené v čase diagnózy a potom ročne. Tehotné ženy s preexistujúcim diabetom vyžadujú skúšku každý trimester a mali by byť starostlivo sledované po pôrode, ako tehotenstvo môže prechodne urýchliť retinopatiu. Pokročilé zobrazovacie metódy vrátane fundus fotografie, OCT, a fluoresceín angiografia

Prijať zdravý životný štýl

Diétne modifikácie, ktoré zdôrazňujú celé zrná, štíhle proteíny, a nízky glykemický index pomáhajú stabilizovať hladinu cukru v krvi. Stredomorská strava, bohatá na omega-3 mastné kyseliny a antioxidanty, ako luteín a zeaxantín (ktoré sa nachádzajú v listových zeleninách, vajciach a citrusoch), môžu ponúknuť ďalšie ochranné účinky pre sietnicu znížením oxidačného stresu a zápalu. Pravidelné aeróbne cvičenie zlepšuje citlivosť na inzulín, znižuje krvný tlak, a znižuje kardiovaskulárne rizikové faktory, z ktorých všetky prospieva mikrovaskulatúre. Odporúča sa minimálne 150 minút stredne intenzívnej aktivity za týždeň. Odvykanie od fajčenia je kritické; tabakové dymové zlúčeniny mikrovaskulárne poškodenie a zdvojnásobuje riziko progresie retinopatie. Alkohol by mal byť konzumovaný v striedmosti, ako nadmerný príjem môže destabilizovať krvnú glukózu a prispievať k hypertenzii.

Hľadajte včasné lekárske a chirurgické ošetrenie

Akonáhle sa vyvinie klinicky významná retinopatia alebo DME, liečba je nevyhnutná:

  • [Anti-VEGF Injekcie:] Lieky ako ranibizumab, aflibercept a bevacizumab blokujú cievny endoteliálny rastový faktor, znižujú únik a neovaskularizáciu. Intravitreálna anti-VEGF je teraz prvolíniovou liečbou DME a PDR. Liečba zvyčajne začína mesačnými injekciami o niekoľko mesiacov, potom sa môže predĺžiť na základe odpovede. [Americká asociácia pre cukrovku odporúča, aby sa pacienti s DME alebo PDR bezodkladne odvolávali na zváženie liečby anti-VEGF.
  • [Laserová fotokoagulácia:] Panretinálna fotokoagulácia (PRP) zostáva účinná pri liečbe PDR abláciou ischemickej sietnice a znížením produkcie VEGF. Fotoaparátový laser môže liečiť DME, aj keď bol do značnej miery posadený anti-VEGF kvôli lepším vizuálnym výsledkom a nižšiemu riziku straty zrakového poľa. Avšak laser stále zohráva úlohu u pacientov, ktorí si nemôžu dovoliť alebo tolerovať časté injekcie.
  • [Vitrektomia:[] Chirurgické odstránenie sklovca je indikované pre trvalé krvácanie do sklovca po niekoľkých mesiacoch, odlúčenie trakčnej sietnice alebo ťažké DME nereagujúce na liečbu. Moderné techniky vitrektomie malého kalibru zlepšili časy bezpečnosti a zotavenia.
  • [Plnenia kortikosteroidov:[ U pacientov, ktorí nereagujú na anti-VEGF alebo sú slabšími kandidátmi (napr. po nedávnom infarkte myokardu), intravitreálny dexametazón (Ozurdex) alebo fluocinolónacetonidové (Iluvien) implantáty môžu znížiť makulárny zápal a edém. Sú spojené s rizikom zvýšeného vnútroočného tlaku a progresie katarakty, ktoré si vyžadujú starostlivé sledovanie.

Vzniká liečba a výskumné pokyny

Nedávne pokroky ponúkajú nádej na ešte lepšie výsledky. Novšie anti-VEGF látky s dlhšou životnosťou (napr. fariximab, ktorý sa zameriava na VEGF-A aj Ang-2) môžu predĺžiť intervaly podávania injekcie až na 16 týždňov u mnohých pacientov, čím sa zníži záťaž na liečbu. Génové liečebné prístupy sa skúmajú s cieľom vyvolať trvalú tvorbu antiangiogénneho faktora v oku, čo potenciálne ponúka jednorazovú liečbu retinopatie. Neuroprotektívne látky, ako sú inhibítory renín-angiotenzínového systému a analógy erytropoetínu, majú za cieľ zachrániť retinálne neuróny pred nezvratným poškodením ciev. Topické terapie (očné kvapky), ktoré dodávajú anti-VEGF alebo iné lieky, sú v predklinických vývojoch, čo by výrazne zlepšilo prístupnosť. Artificiálne inteligentné algoritmy teraz umožňujú automatizované triedenie retinálnych snímov s citlivosťou a špecifickosťou porovnateľnou s ľudskými odborníkmi, rozširujú kapacitu skríningu globálne; CDC]]]], podporujú takéto inovácie. Tento vývoj pod úrovňou budúcej straty diabetickej vízie, kde sa čo čo

Úloha multidisciplinárneho tímu starostlivosti

Zachovanie zraku u pacienta s cukrovkou nie je len zodpovednosťou očného lekára. Endokrinológovia, lekári primárnej starostlivosti, dietológovia, pedagógovia diabetu, a lekárnici musia spolupracovať na optimalizácii glykemickej kontroly, riadiť komorbidity, a zabezpečiť, aby pacient dodržiava následnú schému. Cieľom by mal byť personalizovaný plán starostlivosti, ktorý integruje vyšetrenie očné plánovanie s návštevami manažmentu diabetu. Napríklad, každá primárna návšteva starostlivosti pre diabetického pacienta by mala obsahovať pripomienku pre každoročné rozšírené očné skúšky, a výsledky by mali byť zdieľané s oftalmológom. Vzdelávanie pacientov je prvoradé: jednotlivci musia pochopiť tichý charakter ranej retinopatie a zdôvodnenie každoročných skúšok, aj keď sa zdá, že videnie je perfektné. Podporné skupiny, mobilné zdravotnícke aplikácie a online zdroje môžu umožniť pacientom, aby prevzali aktívnu úlohu.

Záverečné myšlienky

Cukrovka-súvisiace so stratou zraku nemusí byť nevyhnutný výsledok. Pochopením progresívnej povahy diabetickej retinopatie