Úvod: Jemná rovnováha steroidnej terapie v Addison

Pridať ochorenia, alebo primárne adrenálnej insuficiencie, je zriedkavé endokrinné poruchy, v ktorých nadobličky nedokážu produkovať dostatočné množstvo kortizolu a často aldosterónu. Pre pacientov, tento nedostatok je život ohrozujúce bez rýchlej a konzistentné hormonálnej náhrady. Steroidné lieky, ako je hydrokortizón, prednizón, a fludrokortisone sú základným kameňom liečby, účinne napodobňuje telo prirodzených hormónov a umožňuje pacientom viesť relatívne normálny život. Avšak, práve terapia, ktorá udržiava život môže stať zdrojom poškodenia, ak sa používa nadmerne alebo nesprávne. Prehnané spoliehanie sa na steroidy, či už prostredníctvom chronického predávkovania, zbytočné dávky

Pochopenie addison

Addison

Štandardná terapia zahŕňa glukokortikoid (hydrokortizón alebo prednizón) prijímaný denne, často v rozdelených dávkach napodobňovať prirodzený kortizol rytmus, a mineralokortikoid (fludrokortisone) pre aldosterónu náhradu. Aj keď tieto lieky sú nevyhnutné, linka medzi adekvátnou dávkou a nadmerný príjem môže byť tenký. Nad-spoľahlivosť môže pochádzať z pacientov samo-nastavujúce dávky zo strachu z nedostatočnej liečby, nedorozumenie

Vymedzenie nadmerného spoliehania sa a nadmerného používania steroidov

Nadmerná závislosť nie je len otázkou užívania príliš veľa liekov; zahŕňa vzorec správania a medicínskeho manažmentu, ktorý vedie k chronickej suprafyziologické expozície glukokortikoidom. To môže nastať, keď pacienti dôsledne brať dávky vyššie ako ich denné požiadavky, alebo keď zbytočne eskaluje dávky pre menšie ochorenia alebo stres bez náležitého usmernenia. V niektorých prípadoch, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti môžu neúmyselne udržať pacientov na vyšších než potrebných udržiavacích dávkach kvôli nedostatku individualizácie alebo neschopnosti prehodnotiť v priebehu času. []Národný inštitút Diabetes a digestívne a obličkové choroby zdôrazňuje, že cieľom liečby je použitie najnižšej dávky, ktorá kontroluje symptómy a zabraňuje adrenálnej kríze, zdôrazňuje potrebu pravidelnej titrácie dávky. Navyše, niektorí pacienti rozvíjať psychologickú závislosť na pocite chromote chily chromozómy z vyšších dávok, nesprávne vyvolanej euforie steroidmi pre normálne blaho.

Podrobné riziká nadmerného spoliehania sa na steroidné lieky

Imunitná supresia a infekcia Citlivosť

Jedným z najviac zdokumentovaných rizík chronického glukokortikoidu nadbytok je imunosupresia. Cortisol má silné protizápalové a imunomodulačné účinky, a zvýšené hladiny potláčajú viac aspektov imunitnej odpovede, vrátane makrofágovej aktivity, proliferácie T-buniek, a produkciu cytokínov. Pre pacientov s ochorením Addison , ktorí sú už na substitučnej liečbe, môže trvalé suprafyziologické dávkovanie nechať viac náchylné na bakteriálne, vírusové a hubové infekcie. Najmä oportúnne infekcie, ako je kandidóza, reaktivácia tuberkulózy a určité vírusové ochorenia sa stáva pravdepodobnejšie. Pacienti môžu zaznamenať dlhodobé zotavenie z bežných prechladnutí alebo závažnejšie kurzy chrípky. Riziko je zložené, pretože infekcie sami sú hlavným spúšťačom na adrenálnej kríze, vytvára nebezpečný cyklus ochorenia a zvyšovanie dávky. Štúdie ukázali, že aj mierne zvýšené hladiny glukokortikoidov znižujú neutrofilnú funkciu a znižujú schopnosť zvýšiť febrilnú odpoveď, maskovanie skorých príznakov infekcie a odďaľujúce liečbu.

Strata kostnej hustoty a osteoporóza

Dlhodobá steroidné použitie je hlavnou príčinou sekundárnej osteoporózy. Glukokortikoidy priamo inhibujú aktivitu osteoblastu (tvorba kosti) a podporujú aktivitu osteoklastu (resorpcia kosti), čo vedie k strate kostnej siete. Taktiež zhoršujú črevnú absorpciu vápnika a zvyšujú vylučovanie vápnika obličkami, ďalej depléciu hustoty minerálov kostí. V prípade Addisonsovej choroby pacientov s chronickým steroidmi, dokonca aj mierne zvýšené dávky počas rokov, môžu významne zvýšiť riziko zlomenín, najmä v chrbtici, bokoch a zápästí. Riziko závisí od dávky: pacienti užívajúci viac ako 7,5 mg prednizónu denne počas viac ako troch mesiacov sa považujú za vysokorizikových. [Endokrine Society

Cukor v krvi Nerovnováhy a riziko cukrovky

Glukokortikoidy zvyšujú hepatálnu glukoneogenézu a znižujú periférnu inzulínovú citlivosť, čo vedie k hyperglykémii. Nadmerná závislosť od liekov obsahujúcich steroidy môže vyvolať alebo zhoršiť cukrovku 2. typu, stav, ktorý už teraz prináša zvýšené kardiovaskulárne a renálne riziká. Aj u pacientov bez už existujúcej cukrovky sa môže vyvinúť steroidom indukovaná hyperglykémia, ktorá často ustúpi po znížení dávky steroidov. Avšak ak je expozícia chronická, metabolické vychýlenie sa môže stať trvalým. Monitorovanie hladín glukózy nalačno a po jedle je nevyhnutné pre každého pacienta na denných glukokortikoidoch, najmä pre pacientov na vyšších dávkach. Diétne zmeny, fyzická aktivita a ak je to potrebné, farmakologický zásah inzulínom alebo perorálnymi látkami môže byť potrebný na udržanie glykemickej kontroly. Pacienti si musia byť vedomí, že príznaky ako zvýšená smäd, časté močenie alebo rozmazané videnie môžu signalizovať hyperglykémiu a vyžadovať vyšetrenie krvi glukózy.

Nadobličky potláčanie a paradox liečby

V zdravej osobe, exogénne glukokortikoidy potláčajú hypotalamicko-hypofitárne-adrenal (HPA) os, zníženie tela je schopnosť produkovať svoj vlastný kortizol. V Addison , nadobličky sú už nefunkčné, takže riziko je odlišné, ale stále významné: nadmerné spoliehanie sa na vysoké dávky môže viesť k stavu chronickej pre-náhrady, ktoré môžu maskovať príznaky adrenálnej insuficiencie a vytvoriť falošné zabezpečenie. Naopak, keď sú dávky príliš vysoké, telo môže vyvinúť relatívnu odolnosť voči glukokortikoidom, vyžadujúce ešte vyššie dávky na dosiahnutie rovnakého účinku

Psychologické a neurokognitívne účinky

Glukokortikoidy prechádzajú cez hematoencefalickú bariéru a priamo ovplyvňujú neurotransmiterové systémy, vrátane serotonínu a dopamínových dráh. Nadmerná závislosť na steroidoch môže vyvolať poruchy nálady, ako je podráždenosť, úzkosť, depresia, a dokonca aj eufória alebo mánia pri veľmi vysokých dávkach. Niektorí pacienti zažívajú steroidom vyvolanú psychózu, charakterizovanú bludmi, halucináciami alebo agresívnym správaním. Kognitívne zmeny

Kardiovaskulárny a metabolický syndróm

Chronický glukokortikoid prebytok prispieva k skupine kardiovaskulárnych rizík vrátane hypertenzie, dyslipidémie, centrálnej obezity, a inzulínovej rezistencie chopne známy ako metabolický syndróm. Cortisol podporuje viscerálne ukladanie tukov, ktorý je metabolicky aktívny a uvoľňuje zápalové cytokíny. Postupom času, to zvyšuje riziko infarktu myokardu, mŕtvica, a periférne cievne ochorenia. Aj v neprítomnosti zjavnej hyperglykémie, pacienti môžu vyvinúť zvýšené triglyceridov a nízky HDL cholesterolu. Krvný tlak by mal byť monitorovaný na každej návšteve kliniky, a ročné lipidové panely sú odporúčané. Aldosterone náhrada fludrokortisone, keď nadmerne-odolné, môže spôsobiť elektrolytov nerovnováhy, hypokaliémia, alebo hypertenzia. Predávkovanie na fludrokortisone môže byť prítomný ako edém, svalové kŕče, a zvýšený krvný tlak, zatiaľ čo poddávkovanie vedie k ortostatickej hypotenzii a hyperkaliémii.

Iné nežiaduce účinky

Okrem hlavných rizík uvedených vyššie, chronické glukokortikoidy nadmerné použitie prispieva k súhvezdí ďalších zdravotných problémov: centrálnej hmotnosti zisk, mesiac, byvolí hrb, rednutie kože, ľahké modriny, zhoršené hojenie rany, katarakty, a glaukóm. Rakovina kože zvyšuje riziko infekcií a oneskorené hojenie po menších traumatoch. Glukortikoidy tiež znížiť syntézu kolagénu, čo vedie k dermálnej atrofii. Okulárne účinky patrí zadné subkapsulárne katarakty a zvýšený vnútroočný tlak, ktoré môžu spôsobiť glaukóm, ak sa nelieči. Akumulácia týchto účinkov môže výrazne zvýšiť morbiditu a znížiť dĺžku života, ak nie je oslovený. Organizácie pacientov, ako je Addisons Chorobe Self-Help Group]] poskytnúť zdroje a podporu na pomoc jednotlivcom rozpoznať tieto príznaky čoskoro a hľadať vhodné úpravy.

Špeciálne úvahy: Stresové dávkovanie a prevencia nadobličiek

Niektorí pacienti však uplatňujú toto pravidlo príliš liber alebo chirurgicky chirurg na prevenciu adrender pred advok-dos na základe vlastného individuálneho názoru. Pacienti by mali byť splnené napríklad zdvojnásobnásobenie dávok pre miernu únavu, menšie príznaky chladu alebo emocionálny stres, alebo emocionálny stres

Monitorovanie a stratégie zmierňovania rizík

Individualizovaná optimalizácia dávky

Základom bezpečnej steroidnej terapie je individualizácia. Dávky by mali byť prispôsobené veľkosti pacienta, úrovne aktivity, a metabolickej odpovede, a prehodnotené aspoň raz ročne alebo po významných zmenách hmotnosti, tehotenstvo, alebo zmeny v životnom štýle. Najnižšia účinná dávka, ktorá udržuje normálnu energiu, krvný tlak, a elektrolytovej rovnováhy bez toho, aby spôsobila príznaky hyperkortizolizmu je cieľom. Nástroje, ako sú sérové kortizol denné krivky, močovej voľného kortizolu, alebo slinné kortizolu profily môžu pomôcť overiť, že náhrada je primeraná bez toho, aby boli nadmerné, aj keď tieto testy vyžadujú starostlivú interpretáciu. Napríklad, denné krivky meranie kortizolu hladiny vo viacerých časových bodoch po dávke môže odhaliť vrcholy nad fyziologický rozsah, provokujúce zníženie dávky.

Pravidelná kontrola Komplikácií

Pacienti na chronických steroidov by mali podstúpiť systematický dohľad nad nežiaducimi účinkami diskutovaných. Odporúčané skríningy zahŕňajú: dual-energy X-ray abosorptometry (DXA) pre hustotu kostí každý 1 ch2 rokov; nalačno glukózy alebo HbA1c ročne; monitorovanie krvného tlaku pri každej návšteve; lipidový panel každých niekoľko rokov; očné skúšky pre glaukóm a katarakty každých 1 chee 2 rokov; a kožné kontroly pre rednutie alebo krehkosť. Včasné zistenie komplikácií umožňuje včasné zásahy, ako je začatie bisfosfonátu, úpravy antihypertenzív, alebo odkaz na liečbu cukrovky. Jednoduchý dotazník o príznaky, ako sú ľahké modriny, zlomeniny, alebo zmeny tvaru tela môžu pomôcť identifikovať tých, ktorí potrebujú bližšie hodnotenie.

Zásahy do životného štýlu

Váhy a cvičenie návyky môžu kompenzovať niektoré steroid-súvisiace riziká. Primerané vápnika (1000

Vzdelávanie pacientov a zručnosti v oblasti sebariadenia

Posilnenie pacientov s znalosťami o ich ochorenia a lieky je snáď najsilnejší nástroj proti nadmernému spoliehaniu. Pacienti by mali pochopiť dôvody pre ich predpis, príznaky pod- a pre-výmena, a špecifické podmienky, ktoré vyžadujú úpravu dávky. Písomné akčné plány, záznamy o liekoch, a jasný núdzový protokol, vrátane injektovateľné hydrokortizón súpravy a identifikácie lekársku výstrahu sú nevyhnutné. Peer podporné skupiny a vzdelávacie stretnutia vedené endokrinnými sestrami alebo odborníkmi môžu posilniť bezpečné postupy a znížiť úzkosť, ktorá by mohla viesť k nadmernému použitiu. Vyučovanie pacientov, ako používať glukóza meter počas stresových období môže poskytnúť objektívne údaje na vedenie rozhodnutia o dávkovaní, zníženie hádania.

Úloha poskytovateľov zdravotnej starostlivosti

Účinné partnerstvo medzi pacientmi a multidisciplinárne zdravotníckeho tímu

Záver

Steroid lieky sú životnú krv Addison , napriek tomu nesú do dvojsečného potenciálu pre škodu. Prehnané spoliehanie sa na tieto lieky , bez ohľadu na správanie pacienta, poskytovateľa praxe, alebo systémové medzery vo vzdelávaní , môže viesť k potlačenie imunity, strata kostí, metabolické poruchy, psychické poruchy, a rad ďalších komplikácií, ktoré narúšajú zdravie a kvalitu života. Protilátka nie je, aby sa zabránilo steroidy, ale používať ich s presnosťou: najnižšia účinná dávka, bdelé monitorovanie, a proaktívne riadenie modifikovateľných rizikových faktorov. Tým, že objíma kultúru individualizovanej starostlivosti, kontinuálne vzdelávanie, a spoločná zodpovednosť, pacienti a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti môžu spoločne navigovať jemnú rovnováhu medzi efektívnou náhradou a nebezpečným prežitím, zabezpečenie, že liečba zostáva Liline skôr než zodpovednosť.