Celiacova choroba je chronická autoimunitná porucha vyvolaná požitím gluténu, proteínový komplex nájdený v pšenici, jačmeň, a raž. V postihnutých jedincov, glutén spotreba vedie k imunitne sprostredkovaný útok na tenkej črevnej sliznice, čo má za následok vilovú atrofiu, malabsorpcia, a systémové zápaly. Stav postihuje približne 1% globálnej populácie, ale zostáva výrazne poddiagnostikované kvôli jeho variabilnej klinickej prezentácie. Pre ženy s diabetom typu 1 (T1D)celiac ochorenie predstavuje veľkú komorbiditu, ktorá môže výrazne ovplyvniť menštruačné funkcie, plodnosť, a výsledky tehotenstva. Pochopenie interplay medzi týmito dvoma autoimúnnymi stavmi je nevyhnutné pre klinika, edukátorov, a pacientov, ktorí sa snažia optimalizovať reprodukčné zdravie.

Celiacova choroba a diabetes 1. typu: zdieľané autoimunitné pozadie

Celiacová choroba a diabetes typu 1 sú orgány špecifické autoimunitné poruchy s prekrývajúcimi sa genetickými susceptibilitami. Primárne genetické rizikové faktory sa vyskytujú v oblasti ľudského leukocytárneho antigénu (HLA), konkrétne HLA-DQ2 a HLA-DQ8 haplotypy, ktoré sú prítomné vo veľkej väčšine jedincov s celiakiou a sú tiež nadmerne zastúpené v tých s T1D. Táto spoločná genetická architektúra vysvetľuje, prečo je celiaki choroba 4 až 12 krát bežnejšia u ľudí s T1D v porovnaní s celkovou populáciou, pričom odhady prevalencie sa pohybujú v rozmedzí od 4% do 16% v rôznych kohortách.

Dôležité je, Celiaki choroba môže vyvinúť kedykoľvek po nástupe cukrovky, často zostávajú klinicky tichý. Mnoho diabetických žien skúsenosti jemné alebo atypické príznaky, ako je nevysvetliteľné hypoglykémie, erastická krvná glukóza variabilita, únava, alebo železa-deficit anémia , ktoré by mali vyvolať podozrenie na črevné poškodenie. Americká asociácia diabetikov a Celiac Disease Foundation obaja odporúča rutinné sérologické vyšetrenie Celiac ochorenia u jednotlivcov s diabetom 1. typu, najmä v prítomnosti sugestívne príznaky, prvostupňových príbuzných s podmienkou, alebo pretrvávajúce metabolickej nestability. Oneskorená diagnóza pretrváva črevné poškodenie, zhoršuje nutričný stav, a zosilňuje po sebe po sebe povodné reprodukčné dôsledky.

Biologické cesty spájajúce Celiakove choroby s menštruačnými nezrovnalosťami

Menštruálne zdravie sa spolieha na jemne naladenú súhru medzi hypotalamu, hypofýzy, vaječníky, a endometrum chrupavku známy ako hypotalamicko-pituitárno-ovariálna (HPO) os. Celiacova choroba môže narušiť túto os prostredníctvom niekoľkých vzájomne súvisiacich mechanizmov: malabsorpcia živín, chronický zápal a autoimunitné-sprostredkovaná endokrinné dysfunkcie. Tieto poruchy prítomné ako spektrum menštruačných abnormalít, vrátane oneskorenej menštruácie, oligomenorea, amenorea, a ťažké alebo predĺžené krvácanie.

Malabsorpcia živín a hormonálna nerovnováha

Male črevo je zodpovedné za absorpciu kľúčových mikroživín potrebných pre syntézu hormónov a reguláciu. Keď je prítomná vilová atrofia, absorpcia železa, kyseliny listovej, vitamínu D, vitamínu B12, zinku a selénu je výrazne narušená. Deficit železa, napríklad, spôsobuje nielen anémiu, ale môže tiež zmeniť ovariálnu steroidogenézu a vývoj folikulov. Folát je kritický pre metyláciu DNA a génovú expresiu v rámci vyvíjajúceho sa folikulu a endometria; insuficiencia môže viesť k anovulačným cyklom a defektom luteálnej fázy. Deficit vitamínu D bol spojený so zníženými hladinami anti-Müllerian hormónu (AMH) a zhoršenou rezervou vaječníkov u všeobecnej populácie aj u žien s autoimunitným ochorením. U ženy s cukrovkou, už existujúce požiadavky na živiny z glykemickej kontroly a polyúria môžu ďalej znásobiť tieto deficity, urýchľujúce menštruačné poruchy.

Systémový zápal a cytokína Dysregulácia

Neliečená celiakiová choroba je charakterizovaná zvýšenými cirkulujúcimi hladinami prozápalových cytokínov, ako je sekrécia tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF- α), interleukínu-6 (IL-6), interferónu gama. Tieto cytokíny môžu priamo potlačiť sekréciu hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH) z hypotalamu, inhibovať uvoľňovanie hypofýzy (LH) a folikuly stimulujúceho hormónu (FSH) a podporovať rezistenciu vaječníkov. Chronický zápal tiež prispieva k inzulínovej rezistencii, čo je obzvlášť problematické pre ženy s cukrovkou 1. alebo 2. typu. Kombinácia systémového zápalu a metabolickej dysregulácie súvisiacej s diabetom môže ďalej oddeliť os HPO, predĺžiť amenorea a zvýšiť riziko anovulačných cyklov.

Autoimunitná ooforitída a porucha endokrinného systému

Okrem účinkov na črevá, Celiaki choroba je spojená s inými autoimunitnými endokrinopatiami, vrátane autoimunitného ochorenia štítnej žľazy (Hashimoto chuchytilitída) a autoimunitná ooforitída. Prítomnosť protilátok proti štítnej žľaze a protilátok proti ovariálom bola dokumentovaná s vyššou frekvenciou u žien s menštruáciou. Ovariálny zápal môže zhoršiť folikulgenézu a znížiť ovariálnu rezervu. V súvislosti s diabetom tieto ďalšie autoimunitné procesy zlučujú riziko predčasnej ovariálnej insuficiencie (POI), čo vedie k skorej menopauze a zníženiu potenciálu plodnosti.

Nedostatok výživy a ich úloha v reprodukčnom zdraví

Plemenné stroje reprodukcie veľmi závisí na adekvátnych predajniach mikroživín. Nasledujúce kľúčové nedostatky často vznikajú u žien s neliečenou celiakiou a sú priamo spojené s zlými reprodukčnými výsledkami.

Nedostatok železa

Železo je nevyhnutné pre výrobu bunkovej energie, syntéza DNA, a enzymatické procesy vo vaječníkoch a endometriu. Anémia nedostatku železa je jedným z prvých a najčastejších prejavov Celiak ochorenia, často prezentované pred gastrointestinálnymi príznakmi. Chronicky nízka hemoglobín zhoršuje prívod kyslíka do endometria a vývoj folikulov, prispieva k anovulácii, ťažké menštruačné krvácanie, ktoré ďalej zhoršuje anémiu, a subfertilita. U diabetických žien, nedostatok železa môže tiež narušiť glykemickú kontrolu znížením hemoglobínu A1c spoľahlivosť a posunu červených krviniek fluktuáciu dynamiku.

Nedostatok folátu a vitamínu B12

Folát (vitamín B9) a vitamín B12 sú rozhodujúce pre jeden-uhlíkový metabolizmus a homocysteín regulácie. Nízke hladiny kyseliny listovej sú spojené s anovuláciou, defekty luteálnej fázy, a skoré tehotenstvo straty. Vitamín B12 nedostatok, časté v celiakiu, najmä keď je ovplyvnená terminálny ileum, môže spôsobiť hyperhomocysteinémia, ktorá zhoršuje endometriálnu receptivitu a zvyšuje riziko opakovaného potratu. U žien s cukrovkou, koexistencia metformín terapia môže ďalej znížiť hladiny B12, čo vytvára dvojité zaťaženie.

Nedostatok vitamínu D

Receptory vitamínu D sú prítomné v celom reprodukčnom trakte, vrátane vaječníkov, endometria a placenty. Tento hormón moduluje ovariálnu steroidogenézu, rast folikulov a implantáciu. Závažná deficiencia vitamínu D (< 20 ng/ ml) je prevládajúca u neliečených celiakií v dôsledku malabsorpcie vitamínov rozpustných v tukoch. U diabetických žien sú nízke hladiny vitamínu D nezávisle spojené so zníženou AMH, dlhší čas do gravidity a vyšší výskyt gestačného diabetu v nasledujúcich tehotenstvách. Obnovenie normálneho stavu vitamínu D prostredníctvom vysokej dávky je často potrebné pred dosiahnutím replete stavu.

Zinok a selén

Zinok je kofaktorom pre viac ako 300 enzýmov, vrátane tých, ktoré sa podieľajú na dozrievaní ovárií folikulu a kvalite oocytov. Selén je súčasťou antioxidačných proteínov, ktoré chránia oocyty a embryo pred oxidačným stresom. Oba sú často nedostatočné pri celiaki v dôsledku zníženej absorpcie dvanástnika. Nízke hladiny zinku boli spojené s menštruačné nepravidelnosti, a deficit selénu môže prispieť k hypotyreoidizmu, ktorá ďalej narúša menštruačné cyklickosť.

Vplyv na plodnosť a výsledky gravidity

Reprodukčná kapacita je výrazne znížená u žien s nediagnostikovaným alebo neliečeným celiakiou. Našťastie dodržiavanie prísnej bezlepkovej stravy (GFD) zvracia tieto účinky u väčšiny žien.

Problémy s plodnosťou

Ženy s celiakiou skúsenosti dlhší čas do tehotenstva v porovnaní s celkovou populáciou, a oni sú viac pravdepodobné, že konzultovať s odborníkmi na plodnosť. Mechanizmy zahŕňajú anovuláciu, poruchy luteálnej fázy, a zníženú zásobu vaječníkov. Okrem toho, anti-transglutaminázy protilátky sa ukázali, že sa viažu na trofoblastové bunky in vitro, čo naznačuje priame imunologické rušenie s implantáciou placenty. U diabetických žien, už existujú ovulačné dysfunkcie v dôsledku slabej glykemickej kontroly môže prekrývať s celiaki-vedené neplodnosti, čo znamená, že obe podmienky musia byť určené súčasne obnoviť ovuláciu.

Gravidita Komplikácie a nežiaduce výsledky

Neliečená celiakiová choroba počas gravidity významne zvyšuje riziko potratu, intrauterinného obmedzenia rastu (IUGR), predčasného pôrodu a nízkej pôrodnej hmotnosti. V rámci štúdie uverejnenej v [[]Gastroenterológia sa zistilo, že ženy s nediagnostikovanou celiakiou mali takmer 9-násobne zvýšené riziko opakovaného potratu v porovnaní s kontrolami. Po začatí GFD, že riziko pokleslo na východiskové hodnoty. Podobne, riziko predčasného pôrodu je približne 2,5-násobne vyššie, keď je celiaki choroba aktívna počas gravidity. V diabetických tehotenstvách, kde je glykemická kontrola a prírastok hmotnosti matky už prísne monitorované

Dôležité je, že popôrodné obdobie tiež prináša riziko. Celiacká choroba je spojená s vyššou mierou popôrodnej tyreoiditídy, ktorá môže destabilizovať kontrolu diabetu a narušiť náladu a energiu. Dojčenie môže byť ovplyvnené, ak materská mikroživiny zásob sú vyčerpané, aj keď exkluzívne dojčenie by mala byť stále podporovaná, zatiaľ čo matka udržiava prísnu GFD.

Liečba stratégie pre diabetik ženy s Celiakovou chorobou

Účinné riadenie reprodukčného zdravia v tejto populácii si vyžaduje koordinovaný, integračný prístup, ktorý sa zaoberá ako autoimunitné ochorenia, tak aj diabetes súčasne.

Včasná skríningová a včasná diagnostika

Vzhľadom na vysokú prevalenciu subklinickej celiakiovej choroby u žien s T1D, súčasné pokyny odporúčajú sérologický skríning (tekutina transglutamináza IgA s celkovým IgA) v čase diagnózy diabetu a pravidelne potom, najmä ak sa vyskytnú menštruačné nepravidelnosti, neplodnosť alebo nežiaduce výsledky gravidity. Pozitívne sérologické vyšetrenie by malo byť potvrdené dvanástnikovou biopsiou pred spáchaním celoživotného GFD. U žien s diabetom 2. typu, rovnaká prahová hodnota testovania platí, ak existujú príznaky alebo rodinná anamnéza celiakiho ochorenia.

Prísne gluten-free diéta

GFD je jediná liečba celiakiovej choroby a slúži ako základný kameň regenerácie reprodukčného zdravia. Liečenie črevnej sliznice zvyčajne trvá 6 až 12 mesiacov, hoci absorpcia aminokyselín sa môže zlepšiť v priebehu týždňov. Dietary adherence musí byť absolútne; dokonca aj stopový glutén môže vyvolať živé zranenia a pretrvávať systémový zápal. Pre diabetické ženy, GFD môže byť náročné, pretože mnoho bezlepkových výrobkov majú vyšší glykemický index a nižší obsah vlákniny ako ich náprotivky obsahujúce glutén. Registrovaný dietológ s odbornými znalosťami v oboch celiaki a cukrovke by mal pomôcť navrhnúť plán jedla, ktorý vyrovnáva glykemickú kontrolu, primeranú hustotu živín a vyhýbanie sa lepku. Pokračovanie vzdelávania na etikete čítanie, prevencia krížovej kontaminácie a skryté zdroje gluténu (napr. sójová omáčka, spracované mäso, niektoré lieky) je nevyhnutné.

Výživové doplnky a monitorovanie

Po diagnostike, dôkladné nutričné hodnotenie

Hormonálne hodnotenie a sledovanie cyklu

Ženy s menštruačnými nepravidelnosťami by mali podstúpiť základné hormonálne vyšetrenie, ktoré zahŕňa FSH, LH, estradiolu, progesterónu (stredná-luteálna), hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH), voľného tyroxínu (FT4) a prolaktínu. Anti-tyreoidové peroxidázy protilátky a protilátky proti vaječníkom môžu poskytnúť ďalšie diagnostické informácie. U diabetických žien sa majú súbežne preskúmať údaje z monitorovania hemoglobínu A1c a kontinuálneho glukózy, aby sa vyhodnotila glykemická stabilita ako faktor v ovulačnej funkcii. Indukcia ovulácie klomiféncitrátom alebo letrozolom môže byť zvážená, ak anovulácia pretrváva po diétnej korekcii. In vitro oplodnenie zostáva možnosťou pre tých, ktorí majú ďalšie vajíčkové alebo ovariálne faktory, s vedomím, že aktívna celiakóza môže znížiť úspešnosť implantácie.

Spolupráca: Multidisciplinárny tím

Optimálne reprodukčné výsledky vyžadujú spoluprácu medzi endokrinológom (riadiacim diabetom), gastroenterológom (monitorovanie celiakickej aktivity), gynekológom alebo reprodukčným endokrinológom (riešenie problémov s menštruáciou a plodnosťou), a registrovaným dietológom (koordinujúce GFD a plánovanie diabetického jedla). Pravidelná komunikácia medzi týmito odborníkmi zabezpečuje, že žiadny aspekt starostlivosti nie je siloed. Napríklad, ak žena s cukrovkou a celiakiou má nevysvetliteľnú hypoglykémiu, endokrinológ a gastroenterológ spoločne by mali zvážiť zníženú črevnú absorpciu perorálnych antihyperglykemických látok alebo zmenu vyprázdňovania žalúdka skôr ako predpokladať neplnenie stravy. Dietológ potom môže upraviť načasovanie jedál a dávkovanie inzulínu vzhľadom na zloženie bezgluténu.

Prenatálna starostlivosť o tieto ženy by mala zahŕňať skoré vyšetrenie prvej trimester na celiakiové protilátky (ak nie je už na GFD) a častejšie fetálny rast ultrazvuky na detekciu IUGR. Počas pôrodu a pôrodu, anestézia tím by mal byť vedomý potreby bezlepkovej liečby a parenterálne cesty, ak je perorálne užívanie obmedzené. Popôrodný plán by mal riešiť podporu dojčenia, duševné zdravie skríning (popôrodné riziko depresie je vyššia s chronickou autoimunitné ochorenie), a obnovenie materskej mikronutrientu pred následnou graviditou.

Záver

Celiacova choroba je bežné, ale často prehliada komorbidita u žien s cukrovkou, ktorá si vyžaduje významnú daň na menštruačné zdravie, plodnosť, a výsledky tehotenstva. patofyziologické dráhy