Napriek tomu, že klinický pokrok v akútnej starostlivosti o mozgovú príhodu a liečbe cukrovky sa zlepšil v mnohých krajinách, rastúci počet dôkazov ukazuje, že sociálno-ekonomický stav (SES) je významným determinantom toho, ako sa diabetický pacient po mŕtvici uchová. Pochopenie mechanizmov, prostredníctvom ktorých sociálno-ekonomické rozdiely vedú k horšiemu výsledku mozgovej príhody v cukrovke, je nevyhnutné pre navrhnutie účinných zásahov v oblasti verejného zdravia a prechod k skutočnej spravodlivosti v oblasti zdravia. Tento článok skúma prepojenie medzi cukrovkou a mozgovou príhodou, sociálno-ekonomické faktory, ktoré formujú trajektórie po cievnom mozgovom príhode, a stratégie potrebné na odstránenie tejto medzery.

Prepletené epizódy cukrovky a mozgovej príhody

Diabetes mellitus, najmä diabetes 2. typu, je dobre zavedeným nezávislým rizikovým faktorom pre ischemickú mozgovú príhodu a tiež zvyšuje pravdepodobnosť hemoragickej mozgovej príhody. Patofyziologická súvislosť je multifaktorová. Chronická hyperglykémia urýchľuje aterosklerózu endoteliálnou dysfunkciou, zvýšeným oxidačným stresom a zvýšenými zápalovými reakciami. Okrem toho cukrovka podporuje protrombotický stav zmenou funkcie krvných doštičiek a koagulačných faktorov. V dôsledku toho sa u diabetických pacientov vyvinulo cerebrovaskulárne ochorenie skôr a agresívnejšie ako u nediabetických jedincov.

Epidemiologické údaje podčiarkujú závažnosť problému. Podľa [ Svetová zdravotnícka organizácia [, približne 422 miliónov ľudí má cukrovku po celom svete a American Heart Association[ uvádza, že dospelí s cukrovkou majú 1,5 − 2-krát vyššie riziko mŕtvice v porovnaní s pacientmi bez cukrovky. Okrem toho, mŕtvice u diabetických pacientov majú tendenciu byť závažnejšie, s vyššou úmrtnosťou a vyšším funkčným poškodením pri vypúšťaní a následnom sledovaní. Zlá glykemická kontrola a prítomnosť komorbidných podmienok

Vzhľadom na tieto skutočnosti môže mať akýkoľvek faktor, ktorý bráni optimálnemu manažmentu cukrovky alebo odďaľuje akútnu starostlivosť o mozgovú príhodu, pre diabetickú populáciu výrazné následky. Sociálno-ekonomickou nevýhodou je práve tento faktor, ktorý zvyšuje klinické riziko od okamihu diagnostiky cukrovky po roky progresie ochorenia a nakoniec až po období zotavenia.

Sociálno-ekonomický stav: Kľúčový určujúci faktor výsledkov mozgovej príhody pri cukrovke

Sociálno-ekonomický stav je bežne meraný príjmom, úrovňou vzdelania, povolaním a vlastnosťami okolia. Nižšie SES je konzistentne spojená s vyššou prevalenciou cukrovky, horšou glykemickou kontrolou a vyššou mierou komplikácií súvisiacich s cukrovkou, vrátane kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych príhod. Keď dôjde k cievnej mozgovej príhode, SES naďalej ovplyvňuje každý krok starostlivosti kontinuum

Vzdelávanie a gramotnosť v oblasti zdravia

Ľudia s nižším vzdelaním majú často menej vedomostí o sebariadenie cukrovky, rizikové faktory pre mozgovú príhodu a varovné príznaky mozgovej príhody. Táto nedostatočná gramotnosť v oblasti zdravia môže oddialiť rozpoznanie symptómov cievnej mozgovej príhody, čo má za následok dlhšie oneskorenie pred hospitalizáciou. Americké združenie pre mozgovú príhodu zdôrazňuje, že predčasný príchod do nemocnice je kritický pre liečbu, ako je intravenózna trombolýza a endovaskulárna trombektómia; každá minúta oneskorenia vedie k väčšej neurologickej strate. Štúdie ukazujú, že u diabetických pacientov z nízkoškolského prostredia je menšia pravdepodobnosť, že budú rýchlo a s väčšou pravdepodobnosťou prichádzať do nemocníc bez príchute.

Príjem a prístup k zdravotnej starostlivosti

Nízky príjem priamo obmedzuje prístup ku komplexnej starostlivosti o cukrovku

Okolie Životné prostredie a zdroje

Sociálno-ekonomická nevýhoda často klastre v okolí s menším množstvom zdrojov. Jedlo púšte, obmedzené rekreačné priestory, vyššia miera kriminality, a väčšie vystavenie toxíny životného prostredia všetky prispievajú k zlým výsledkom diabetu. V súvislosti s mŕtvicou, obyvatelia okolia s nízkymi príjmami môže mať dlhšie časy reakcie sanitky, nižšia dostupnosť primárnych centier mŕtvice, a menej lekární zásobovanie základné lieky. Tieto štrukturálne faktory sa premietajú do merateľných rozdielov v úmrtnosti a postihnutia.

Zamestnanosť a sociálna podpora

Zamestnanecké postavenie ovplyvňuje finančné prostriedky na poskytovanie starostlivosti a sieť psychosociálnej podpory, ktorá je dostupná počas zotavenia. Nezamestnaní alebo neisto zamestnaní jednotlivci s cukrovkou majú často nepravidelný program, menší prístup k zdravotnému poisteniu sponzorovanému zamestnávateľom a vyššiu úroveň stresu, z ktorých všetky zhoršujú glykemickú kontrolu a kardiovaskulárne riziko. Po mŕtvici je návrat do práce kľúčovým ukazovateľom úspešného zotavenia, ale pacienti s nižšími SES majú oveľa menšiu pravdepodobnosť, že znovu získajú svoj predchádzajúci pracovný stav, čím sa zachová cyklus chudoby a zlého zdravotného stavu.

Mechanizmy spájajúce sociálno-ekonomické rozdiely s chudobnejšími výsledkami mozgovej príhody pri cukrovke

Niekoľko vzájomne prepojených mechanizmov vysvetľuje, prečo sa u diabetických pacientov z nižšieho pozadia SES vyskytli horšie výsledky cievnej mozgovej príhody.

Oneskorené uznanie a núdzové reakcie

Ako už bolo uvedené, rozdiely v zdravotnej gramotnosti vedú k dlhším intervalom medzi nástupom symptómov a príchodom do nemocnice. Okrem toho jednotlivci s nižším príjmom môžu váhať zavolať sanitku z dôvodu nákladov alebo strachu z výdavkov na zdravotnú starostlivosť. Aj v systémoch s verejnými službami sanitiek môžu kultúrne a jazykové bariéry prispieť k oneskoreniu.

Nižšia kvalita starostlivosti v nemocnici

Akonáhle v nemocnici, SES naďalej ovplyvňujú starostlivosť. Štúdie ukázali, že pacienti s nižšou SES dostávajú menej agresívne akútna liečba cievnej mozgovej príhody , že je menej pravdepodobné, že sa podrobujú trombolýze, menej pravdepodobné, že bude prijatý do jednotky mozgovej príhody, a menej pravdepodobné, že dostane hodnotenie prehĺtania a skoré rehabilitácie konzultácie. Implicitné predsudky medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti môžu tiež hrať úlohu, rovnako ako systémové rozdiely v zdrojoch dostupných v nemocniciach, ktoré slúžia znevýhodneným skupinám obyvateľstva.

Komorbidné zaťaženie a manažment rizikového faktora

Diabetes pacienti nižšie SES často majú vyššiu záťaž komorbidných ochorení , chronické ochorenie obličiek, ochorenie periférnych tepien , ktoré komplikujú liečbu cievnej mozgovej príhody a zhoršujú prognózu. Navyše, oni sú menej pravdepodobné, že dosiahnuť ciele liečby pre HbA1c, krvný tlak, a cholesterol. Táto zlá pred-dobá kontrola stanovuje štádium pre väčšie infarkty a závažnejšie neurologické deficity. V období po-dopade, nekontrolovaná cukrovka zvyšuje riziko komplikácií, ako sú infekcie, zlé hojenie rany, a rekurentná mŕtvica.

Obmedzený prístup k rehabilitácii a dlhodobej podpore

Rehabilitacia po mŕtvici je hlavným určujúcim faktorom pre obnovenie funkcie. Prístup k fyzickej, pracovnej a rečovej terapii je však silne ovplyvnený stavom poistenia, príjmom a geografickou polohou. U pacientov v nižších SES je menšia pravdepodobnosť intenzívnej rehabilitácie a u tých, ktorí ju majú, môže byť kratšie trvanie alebo nižšia frekvencia terapie. Tiež čelia prekážkam pri získavaní asistenčných zariadení, úprav domov a podpory opatrovateľov. Výsledkom je vyššia prevalencia pretrvávajúceho postihnutia a nižšej kvality života.

Psychosociálny stres a depresia

Socioekonomická nevýhoda je známy zdroj chronického stresu, ktorý zvyšuje hladinu kortizolu a podporuje zápaly chápavý ako pre kontrolu cukrovky, tak aj pre zotavenie mozgovej príhody. Po-smrtvá depresia je častejšia u osôb s nízkymi SES a je spojená s horším dodržiavaním liekov a rehabilitácie. Kumulatívny účinok finančných starostí, sociálnej izolácie a nedostatku zdrojov tvorí neurologické poškodenie.

Výskumné dôkazy kvantifikujúce rozdiely

Rastúci výskumný tím kvantifikoval rozsah sociálno-ekonomických rozdielov vo výsledkoch mozgových príhod medzi diabetickými populáciami. Štúdia 2020 uverejnená v [Stroke skúmala veľkú skupinu v USA a zistila, že diabetickí pacienti v kvartile s najnižšími príjmami mali o 30% vyššie riziko 30-dňovej úmrtnosti po ischemickej cievnej mozgovej príhode v porovnaní s pacientmi v najvyššom kvartile po úprave veku, pohlavia a komorbidity. Ďalšia analýza švédskeho registra povodní hlásila, že pacienti s diabetom s nízkym vzdelaním mali výrazne horší funkčný výsledok po troch mesiacoch po mozgovej príhode, a to aj po kontrole závažnosti cievnej mozgovej príhody a akútnej liečby.

Údaje z [[]Centers for Disease Control and Prevention ]] naznačujú, že miera hospitalizácie v súvislosti s cukrovkou je vyššia v okresoch s nižším stredným príjmom a vyššou mierou chudoby. Okrem toho rasové a etnické menšiny

Tieto rozdiely pretrvávajú v rámci systémov zdravotnej starostlivosti. V krajinách s univerzálnym zdravotným pokrytím, ako je Spojené kráľovstvo a Kanada, sa stále pozoruje sociálno-ekonomický gradient výsledkov mozgovej príhody, čo naznačuje, že poistné krytie samo osebe nestačí na odstránenie rozdielov v oblasti spravodlivosti.

Stratégie a zásahy na riešenie rozdielov

Znižovanie sociálno-ekonomických rozdielov vo výsledkoch mozgovej príhody u diabetických pacientov si vyžaduje integrovaný prístup, ktorý sa zameriava na viaceré úrovne: pacienta, poskytovateľa, systém zdravotnej starostlivosti a širšie politické prostredie.

Prevencia a vzdelávanie na základe komunitného základu

Intervencie, ktoré zlepšujú manažment cukrovky a uvedomovanie si mozgov v slabo poslúžených komunitách, môžu priniesť významné výhody. Kultúrne prispôsobené vzdelávacie programy poskytované prostredníctvom pracovníkov v oblasti zdravotníctva, organizácií založených na viere alebo mobilných zdravotníckych jednotiek sa ukázali ako účinné pri zlepšovaní kontroly glykémie a zvyšovaní vedomostí o varovných signáloch cievnej mozgovej príhody. Napríklad program prevencie a vzdelávania pri cukrovke [[[FLT: 1]], ktorý vedú komunitné kliniká v niekoľkých mestách USA, znížil úroveň HbA1c a zlepšil schopnosti sebariadenia medzi účastníkmi s nízkymi príjmami. Rozšírenie takýchto programov na viac ohrozených jednotlivcov je veľmi prínosnou investíciou.

Posilnenie primárneho pokračovania v nemocnici

Koordinované modely starostlivosti, ktoré preklenujú primárnu starostlivosť a akútne služby mŕtvice, môžu pomôcť riešiť rozdiely. Lekárske domy so zameraním na pacienta, ktoré vložili pedagógovia a koordinátori starostlivosti o cukrovku, môžu zabezpečiť, aby pacienti mali podporu potrebnú na udržanie optimálnej kontroly rizikových faktorov. Ak dôjde k cievnej mozgovej príhode, protokoly, ktoré automaticky upozornia tím mozgovej príhody a uľahčia rýchlu prepravu do certifikovaného centra cievnej mozgovej príhody, môžu znížiť oneskorenie pred hospitalizáciou. Telemedicíny môžu priniesť odborné znalosti do vidieckych a nedostatočne sledovaných nemocníc, čím sa zvýši pravdepodobnosť, že pacienti dostanú vhodnú akútnu liečbu.

Vyrovnané prideľovanie rehabilitačných služieb

Zdravotnícke systémy by mali hodnotiť a riešiť nerovnosti v rehabilitácii po mŕtvici, ktorá zahŕňa rozšírenie dostupnosti nemocničnej a ambulantnej rehabilitácie v oblastiach s nízkymi príjmami, poskytovanie pomoci pri doprave a poskytovanie liečebných procedúr na diaľku pacientom, ktorí sa nemôžu zúčastniť na rehabilitácii.

Politické zásahy na zníženie štrukturálnych prekážok

Dlhodobé zmeny si vyžadujú riešenie hlavných determinantov zdravia. Politiky, ktoré rozširujú zdravotné poistenie, dotujú lieky a zásoby cukrovky a financujú programy prevencie pre komunitu môžu vyrovnať podmienky. Na úrovni okolia, investície do zdravého prístupu k potravinám, bezpečné miesta pre fyzickú aktivitu a zlepšená verejná doprava môžu vytvoriť prostredie, ktoré podporuje kontrolu cukrovky a prevenciu cievnej mozgovej príhody. Protipovrchové opatrenia, ako sú živé mzdy, pomoc pri bývaní a platená chorá dovolenka, majú nepriamy, ale silný vplyv na zdravotné výsledky.

Zber údajov a zlepšenie kvality

Zdravotnícke organizácie a verejné zdravotnícke agentúry musia pravidelne zhromažďovať údaje o sociálno-ekonomických faktoroch , príjem, rasa/etnická príslušnosť ie a tieto údaje y na identifikáciu rozdielov . Iniciatívy na zlepšenie kvality, ktoré sa zameriavajú na špecifické potreby znevýhodnených skupín obyvateľstva , ako je znižovanie času od dverí k i , zvyšovanie používania starostlivosti o mozgovú jednotku , a zlepšenie plánovania vypúšťania ie m e m e m e m y odstránenie y .

Záver

Priesečník cukrovky a mozgovej príhody vytvára ťažkú klinickú záťaž a sociálno-ekonomické rozdiely zvyšujú túto záťaž spôsobmi, ktoré sú systematické a preventívne. Od oneskorenej núdzovej starostlivosti po nedostatočnú rehabilitáciu, nízka miera SES formuje celú dráhu zotavenia mozgov u diabetických pacientov. Výskum neustále ukazuje, že príjem, vzdelanie a prostredie susedstva sú silnými prediktormi úmrtnosti, zdravotného postihnutia a kvality života po mŕtvici. Tieto rozdiely však nie sú nemenné. S cieleným vzdelávaním komunity, spravodlivou zdravotnou starostlivosťou a odvážnymi reformami politiky je možné odstrániť priepasť. Kliniki, zdravotnícke systémy a tvorcovia politík musia uznať, že riešenie sociálno-ekonomických determinantov nie je voliteľnou dodatočnou chádzkou