Úvod: Dve poruchy endokrinného systému, ktoré sa často pretínajú

Hypertyreóza a diabetická lipodystrofia predstavujú odlišné, ale metabolicky prepletené podmienky. Hypertyreóza, porucha nadmernej tvorby hormónov štítnej žľazy, urýchľuje metabolizmus celého tela a mení lipidový tok. Diabetická lipodystrofia, časté komplikácie inzulínovej liečby, zahŕňa abnormálne rozloženie tukov, ktoré ohrozuje glykemickú kontrolu. Keď tieto podmienky spolu súvisia, klinický obraz sa stáva zložitejším: prebytok hormónov štítnej žľazy môže zhoršiť lipodystrofiu prostredníctvom spoločných metabolických ciest, zatiaľ čo inzulínová rezistencia z lipodystrofie môže komplikovať liečbu štítnej žľazy. Pochopenie tohto obojsmerného vzťahu je nevyhnutné pre endokrinológov, poskytovateľov primárnej starostlivosti a pedagógovia diabetu, ktorí liečia pacientov s oboma poruchami. Prevalencia hypertyreózy vo všeobecnej populácii je približne 1,3% a u pacientov s diabetom môže byť vyššia kvôli prekrývaniu autoimunitnej citlivosti. Rekognizujúca a riadenie tejto križovatky môže významne zlepšiť výsledky pacientov.

Hypertyreóza: stav zrýchleného metabolizmu

Hypertyreóza nastane, keď štítna žľaza syntetizuje a vylučuje nadnormálne množstvo trijódtyronínu (T3) a tyroxínu (T4). Najčastejšou príčinou je Gravesova choroba, autoimunitná porucha, v ktorej štítnej stimulujúce imunoglobulíny viažu na TSH receptor, riadenie nekontrolované produkciu hormónov. Ďalšie príčiny zahŕňajú toxické multinodulárnej goiter, tyroiditída, a nadmerný príjem jódu. U pacientov s diabetom, subklinické hypertyreóza

Patofyziológia a systémové účinky

Hormóny štítnej žľazy regulujú bazálnu metabolickú rýchlosť, termogenézu a využitie substrátu. V hypertyreoidizme zvyšuje zvýšený T3 expresiu oddelených proteínov a ATPázu sodného draslíka, disipuje energiu ako teplo. To vytvára hypermetabolický stav charakterizovaný zvýšenou spotrebou kyslíka, zvýšenou lipolýzou a zrýchleným katabolizmom proteínov. Pečeň zvyšuje glukoneogenézu a periférne tkanivá sa stávajú citlivejšími na katecholamíny, čo vedie ku tachykardii, trasu a úzkosti. Kritické pre lipodystrofiu, hormóny štítnej žľazy tiež modulujú funkciu tukového tkaniva. T3 stimuluje lipolýzu v bielom tukovom tkanive prostredníctvom aktivácie hormón-citlivej lipázy a a tukovej triglyceridovej lipázy. V hnedom tukovom tkanive, hormónoch štítnej žľazy podporuje termogenézu a môže vyvolať hnedé hnedé hnedé tukové tkanivo. Chronický hypertyreoidizmus môže preto narušiť zásoby tuku a zmeniť distribúciu subkutánne adidu v tkanive u pacientov s diabetom, ktorí sa spoliehajú na konzistentnú absorpciu inzulínu z miest podania.

Tento diabetogénny účinok môže zvýšiť potrebu inzulínu a predisponovať pacientov k závažnejšej lipodystrofii. Okrem toho hypertyreóza zvyšuje cirkulujúce voľné mastné kyseliny, ktoré inhibujú inzulínovú signalizáciu a podporujú lipotoxicitu v pankreatických beta- bunkách, čím sa vytvára začarovaný cyklus metabolického zhoršenia.

Diagnóza a laboratórne nálezy

Príznaky hypertyreózy patrí neúmyselné chudnutie napriek zvýšenej chuti do jedla, palpitácie, teplo neznášanlivosť, nadmerné potenie, tremor, nervozita, a časté pohyby čriev. Fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť goiter, tachykardia, teplá a vlhká pokožka, veko lag, a jemné tras. U starších dospelých,

Liečebné postupy a vplyv na cukrovku

Štandardná liečba patrí antityreoid lieky (methimazol, propyltiouracil), rádioaktívne jód ablácia, alebo chirurgické tyroidektómia. Betablokátory sú používané na kontrolu adrenergných symptómov. Dosiahnutie eutyreózy je primárnym cieľom, a testy funkcie štítnej žľazy sú monitorované každé 4 chromozómy počas liečby. U pacientov s diabetom, starostlivé sledovanie glukózy je potrebné, pretože normalizácia funkcie štítnej žľazy môže znížiť požiadavky na inzulín. Methimazol je uprednostňovaný antityreoid liek kvôli nižšiemu riziku hepatotoxicity v porovnaní s propyltiouracilom, ale obe vyžadujú pravidelné monitorovanie funkcie pečene a bielych krviniek. U tehotných žien s diabetom a hypertyreózou, propyltiouracil sa používa v prvom trimestri, potom prešiel na methimazol v druhom trimestri. Rádioaktívny jód je kontraindikovaný počas gravidity a laktácie.

Diabetická lipodystrofia: získaná porucha tukového tkaniva

Diabetická lipodystrofia sa vzťahuje na lokalizované alebo generalizované zmeny podkožného tuku, ktoré sa vyskytujú u jedincov s diabetom, najčastejšie tých, ktorí používajú inzulín. Dve hlavné formy existujú: [[] lipohypertrofiaa nahromadenie fibrózneho a tukového tkaniva v miestach vpichu injekcie a lipoatrofia

Lipohypertrofia: čoraz bežnejšia forma

Lipohypertrofia sa javí ako hmatateľný, niekedy viditeľný, chrupavky chrupavky chrupavky chrupavky alebo zahustené plaky v miestach opakovaných inzulínových injekcií. To vyplýva z mitogénnych účinkov inzulínu na preadipocyty a fibroblasty, v kombinácii s lokálnou mikrotrauma. Histologické, tieto oblasti vykazujú hypertrofické adipocyty, zvýšené ukladanie kolagénu, a zníženie prekrvenia. Pretože inzulín nie je absorbovaný efektívne z lipohypertrofického tkaniva, pacienti často potrebujú vyššie dávky na dosiahnutie rovnakého účinku, čo vedie k cyklu injekcie do rovnakej oblasti, zhoršenie hypertrofie, a ďalšie glykemickej nestability. Rizikové faktory zahŕňajú opakované použitie rovnaké miesto vpichu, opakované použitie ihiel, dlhšiu dĺžku ihly, a dlhšie trvanie inzulínovej terapie. Použitie kratších ihiel (4 mm) a systematická rotácia môže znížiť výskyt.

Lipoatrofia: Imunitne-mediovaná reakcia

Lipoatrofia sa prejavuje ako depresívne oblasti úbytku tuku, často v inzulínových miestach. Je menej časté dnes kvôli použitiu ľudského inzulínu a analógov, ale stále sa vyskytuje. Mechanizmus zahŕňa imunitnú reakciu na inzulín alebo pomocné látky, s miestnou produkciou tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF- α) a iných cytokínov, ktoré indukujú apoptózu adipocytov. Lipoatrofia môže byť disformujúca a môže viesť k erraktickej absorpcii inzulínu. Možnosti liečby zahŕňajú zmenu inzulínových prípravkov (napr. z NPH na inzulín glargín alebo detemir), použitie čisteného inzulínu alebo aplikáciu lokálnych kortikosteroidov na zníženie zápalu. V niektorých prípadoch, nahradenie inzulínovou pumpou dodávanou kontinuálnou podkožnou infúziou môže obísť postihnutú oblasť a zlepšiť absorpciu.

Dôsledky pre glycemiku

Bez ohľadu na typ, diabetická lipodystrofia narúša farmakokinetiku injekčného inzulínu. Absorpcia sa stáva nepredvídateľnou, s oneskoreným maximálnym účinkom alebo neúplnou biologickou dostupnosťou. To vedie k nevysvetliteľnej hyperglykémii, zvýšenej glykemickej variabilite a vyššiemu riziku hypoglykémie pri zoskupovaní dávok. Pacienti s lipodystrofiou majú výrazne vyššie hladiny hemoglobínu A1c v porovnaní s pacientmi bez úpravy dávky inzulínu. Štúdie uvádzajú priemerný rozdiel A1c 0,5% až 1,0% medzi pacientmi s lipohypertrofiou a bez nej. Tento stupeň slabej kontroly zvyšuje riziko mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií. Systematická rotácia miesta, s použitím nového miesta vpichu pre každú dávku, je základným kameňom prevencie a liečby.

Výrez: spoločné cesty a klinické dôkazy

Vzťah medzi hypertyreózou a diabetickou lipodystrofiou je zakorenený v prekrývajúcich sa metabolických dráhach. Hormóny štítnej žľazy ovplyvňujú diferenciáciu adipocytov, ukladanie lipidov a citlivosť na inzulín

Hormóny štítnej žľazy a tukové tkanivo

Receptory hormónov štítnej žľazy (TRα a TRβ) sú exprimované v tukovom tkanive, kde T3 priamo reguluje transkripciu génu. V bielom tukovom tkanive T3 stimuluje [ lipolýzu reguláciou adipóznej triglyceridov lipázy a hormonálne citlivej lipázy. Tento katabolické účinok môže urýchliť rozpad podkožného tuku, potenciálne vyvolať alebo zhoršiť lipoatrofiu u citlivých jedincov. Naopak, v prostredí lipohypertrofie, anabolické pôsobenie inzulínu podporuje akumuláciu tuku a hypertyreóza môže paradoxne zvýšiť rezistenciu inzulínu na nadmerné voľné mastné kyseliny z lipolýzy, čím sa vytvára začarovaný cyklus.

Ďalším kľúčovým uzlom je peroxizómová proliferator-aktivovaná receptor gama (PPARγ) dráha. PPARγ je hlavný regulátor adipogenézy a citlivosti na inzulín. Hormóny štítnej žľazy modulujú expresiu PPARγ v adipocytoch. Hypertyreóza downreguluje PPARγ v niektorých modeloch, čím sa zhoršuje diferenciácia adipocytov a prispieva k strate tuku. V diabetickej lipodystrofii je už pozorovaná znížená aktivita PPARγ; hypertyreóza môže ďalej potlačiť ju, zhoršenie fenotypu. Okrem toho chronická hypertyreóza mení vylučovanie adipokinov ako je leptín a adiponektín. Hladiny leptínu majú tendenciu znižovať sa s stratou hmotnosti, zatiaľ čo adiponektín inzulín-senzitívny hormón môže byť potlačený. Nízky adiponektín je nezávisle spojený s inzulínovou rezistenciou a môže zosilniť metabolickú dysfunkciu pozorovanú v lipodystrofii.

Citlivosť na inzulín a lipolýza

Hypertyreóza zvyšuje hladinu voľných mastných kyselín prostredníctvom zvýšenej lipolýzy, ktorá následne zhoršuje elimináciu glukózy sprostredkovanú inzulínom vo svaloch a tukových tkanivách. Tento stav inzulínovej rezistencie môže zvýšiť potrebu exogénneho inzulínu u pacientov s diabetom. Vyššie dávky inzulínu, najmä po podaní injekcie do lipohypertrofických oblastí, pretrváva cyklus miestnej akumulácie tuku a slabej absorpcie. Okrem toho, katecholamín-citlivý účinok hormónov štítnej žľazy zvyšuje lipolytickú schopnosť reagovať, čím sa tukové tkanivo viac náchylné k rozpadu. U pacientov s už existujúcou lipoatrofiou to môže urýchliť stratu tuku v mieste podania injekcie, čo vedie k väčším depresiám a horšej absorpcii.

Klinické pozorovania a správy o prípadoch

Retrospektívna analýza z diabetologickej kliniky ukázala, že u pacientov s hypertyreózou sa vyvinula výrazná lipoatrofia v mieste podania injekcie inzulínu, ktorá sa zlepšila po dosiahnutí eutyreózy. Retrospektívna analýza z diabetu zistila, že hypertyreóza mala 2,3-násobne vyššie pravdepodobnosť vzniku lipohypertrofie v porovnaní s eutyreózou, dokonca aj po úprave dávky inzulínu a indexu telesnej hmotnosti. To naznačuje, že stav štítnej žľazy sa má vyhodnotiť u všetkých pacientov s nevysvetliteľnou alebo závažnou lipodystrofiou. Naopak, liečba hypertyreózy môže znížiť závažnosť lipodystrofie. V jednom prípade pacient s diabetom 1. typu a Gravesovou chorobou mal rozsiahlu lipoatrofiu; po rádioaktívnej jódovej terapii a normalizácii funkcie štítnej žľazy lipoatrofické oblasti čiastočne vymizovali počas 6 mesiacov a zlepšila sa absorpcia inzulínu.

Klinický manažment existujúcich stavov

Starostlivosť o pacientov s paralelnou hypertyreózou a diabetickou lipodystrofiou si vyžaduje integrovaný prístup, ktorý sa zameriava na hyperaktívnu štítnu žľazu aj na poškodené tukové tkanivo.

Skríning a diagnostika

Rovnako aj pacienti so zhoršenou glykemickou kontrolou napriek eskalácii dávok inzulínu majú byť vyšetrení na hypertyreózu s hladinou TSH, najmä ak majú chudnutie, palpitácie alebo intoleranciu tepla. Podobne pacienti so známou hypertyreózou, ktorí začínajú s inzulínom, majú dostať pri každej návšteve školenie o rotácii v mieste vpichu injekcie a majú byť vyšetrení na lipodystrofiu. Fyzická prehliadka a palpácia miest vpichu zostávajú najspoľahlivejšími metódami na detekciu lipohypertrofie; ultrazvuk môže potvrdiť podozrivé nálezy. Pre lipoatrofiu, kontrolu depresie a anamnézu miest vpichu injekcie sú kľúčové. Routínové vyšetrenie dysfunkcie štítnej žľazy pri cukrovke je nákladovo efektívne a môže zabrániť pridávaniu metabolickej záťaže hypertyreózy.

Priority liečby: Obnoviť eutyreózu ako prvý

Obnova eutyreózy je prvoradou prioritou. To môže byť dosiahnuté s antityreoid drogy, rádioaktívny jód, alebo chirurgia. Betablokátory môžu byť použité pre kontrolu príznakov v čakacej dobe. Akonáhle funkcia štítnej žľazy normalizuje, metabolická rýchlosť znižuje a citlivosť na inzulín sa často zlepšuje. Dávky inzulínu môže byť potrebné znížiť o 20 chromozómov, aby sa zabránilo hypoglykémii. Naopak, ak hypertyreóza je neliečený, potreby inzulínu zostávajú zvýšené, a lipodystrofia môže progredovať. U pacientov s ťažkou hypertyreózou, rýchly pokles hladiny hormónov štítnej žľazy (najmä s rádioaktívnym jódom) môže dočasne zhoršiť metabolickú kontrolu kvôli riziku štítnej búrky, takže dôkladné monitorovanie je nevyhnutné.

Optimalizácia injekčnej techniky

Súbežné riadenie lipodystrofie zahŕňa:

  • [Posielanie do oblastí, ktoré nie sú postihnuté ]
  • [Systém striedania miest vpichu injekcie
  • [ Používanie kratších ihiel (4 mm) na minimalizáciu poranenia tkaniva a zníženie rizika lipohypertrofie. U štíhlych pacientov sa treba vyhnúť ihlám dlhším ako 6 mm.
  • Používanie ihiel iba raz ] (ak vôbec) na zabránenie tupnutiu a mikrotraumatiky. Opätovné použitie ihly je hlavným rizikovým faktorom lipohypertrofie.
  • [Zmena obsahu inzulínu [] , prechod na purifikovaný analóg môže pomôcť; pre lipohypertrofiu, s použitím ultra- dlhodobo pôsobiacich bazálnych inzulínov (napr. inzulínu degludeku) môže byť zabezpečená konzistentnejšia absorpcia.

Pre ťažkú lipohypertrofiu, ktorá sa nezlepšuje s rotáciou v mieste, chirurgickú excíziu možno zvážiť, ale recidívu je bežné bez zmeny správania. Lipoatrofia môže byť niekedy liečená intraléziovými kortikosteroidnými injekciami na zníženie zápalu, ale je vyhradená pre prípady, ktoré nereagujú na zmenu inzulínu.

Lekárske hľadiská

Okrem liečby hypertyreózy je rozhodujúce optimalizovať inzulínové režimy. Pacienti s lipodystrofiou môžu mať úžitok aj z inzulínových púmp, ktoré dodávajú malé dávky nepretržite a znižujú objem injekcie. Inzulínové látky, ako je metformín, inhibítory SGLT2 alebo agonisti GLP-1 receptorov, môžu pomôcť znížiť potrebu inzulínu a môžu stabilizovať metabolizmus podkožného tuku. U pacientov s diabetom 2. typu môže pridanie inzulínového lieku umožniť nižšie dávky inzulínu, čím sa zmierni riziko zhoršenia lipodystrofie. Avšak pri inhibítoroch SGLT2 je potrebná opatrnosť v prítomnosti hypertyreózy, pretože môžu zvýšiť riziko diabetickej ketoacidózy v prostredí stresu alebo ochorenia.

Vzdelávanie pacientov a sebakontrola

Pacient má byť poučený o tom, aby každý týždeň pakoval svoje miesta vpichu a hlásil nové hrčky alebo depresie. Musia pochopiť dôležitosť nevpichovania do oblastí lipodystrofie, aj keď to znamená použitie neznámeho miesta. Nepretržité monitorovanie glukózy (CGM) môže pomôcť zistiť obrazce erratickej absorpcie: napríklad nevysvetlená hypoglykémia dva až štyri hodiny po jedle môže indikovať injekciu inzulínu do lipohypertrofickej oblasti s oneskorenou absorpciou. Ak CGM vykazuje post-meálne hroty s oneskorenou hypoglykémiou, má sa očakávať lipodystrofia.

Pacienti s hypertyreózou by mali byť poučení o interakcii medzi funkciou štítnej žľazy a kontrolou glukózy. Majú sledovať hladinu glukózy v krvi častejšie, keď sa začína liečba antityreoidmi, pretože nároky na inzulín môžu rýchlo klesnúť. Diéta a úprava fyzickej aktivity môže byť tiež potrebné ako zmeny metabolických procesov. Vizuálne pomôcky, ako sú diagramy odporúčaného striedania vzorcov, môže zlepšiť dodržiavanie.

Záver

Hypertyreóza a diabetická lipodystrofia nie sú izolované subjekty; interagujú prostredníctvom spoločných metabolických dráh zahŕňajúcich signál hormónov štítnej žľazy, lipolýza, adipogenéza a inzulín akcie. Kliniká musia uznať, že koexistencia týchto dvoch podmienok zosilňuje metabolickú nestabilitu a komplikuje liečbu diabetu. Systematickým skríningom dysfunkcie štítnej žľazy u pacientov so zhoršujúcou sa glykemickou kontrolou a vzdelávaním pacientov o rotácii v mieste vpichu, poskytovatelia môžu prerušiť cyklus zhoršenia lipodystrofie a hypertyreózy. Integrovaný prístup

Ďalšie informácie o metabolických účinkoch hormónov štítnej žľazy nájdete v dokumente [Hodnotenie v Endokrinných recenziách. Usmernenia pre prevenciu lipodystrofie sú k dispozícii z [Americkej asociácie pre diabetikov. Pre náhľady do PPARγ chromých osí, pozri This Nature Reviews Endokrinology article.