Úvod: Výzva ťažkej cukrovky

Diabetes mellitus postihuje viac ako 530 miliónov dospelých na celom svete, s cukrovkou typu 1, ktorá predstavuje zhruba 5

Transplantácia buniek ostrovčeka: minimálna invazívna bunková liečba

Postup a mechanizmus

Islets bunková transplantácia je perkutánny, minimálne invazívny postup. Izolácie Langerhans chromozómov obsahujúcich beta bunky produkujúce inzulín, ako aj alfa, delta, a PP bunky sú izolované od zosnulého darcu pankreasu pomocou enzymatickej trávenia (kolagenáza) a hustoty-gradient čistenie. Výsledný Islagenat prípravok je potom infúzovaný do portálu príjemcu žila cez katéter umiestnený v pečeni pod ultrazvuk alebo fluoroskopické vedenie. Ištoly sa zachytia v pečeňových sínusoidoch a rýchlo začnú vnímať hladinu glukózy v krvi a vylučujú inzulín regulovaným spôsobom. Celá infúzia zvyčajne trvá 20 ch40 minút a vykonáva sa pod lokálnou anestézou s vedomým sedácie, vyhnúť sa veľkej chirurgickej rez.

Kandidácia a indikácie

ICT je primárne indikovaný pre pacientov s [] diabetom typu 1, ktorí majú ťažkú hypoglykémiu bezvedomie [ a glycemic lability [ napriek optimalizovanému lekárskemu manažmentu vrátane používania inzulínových púmp a nepretržitého monitorovania glukózy. Ideálne kandidáti majú index telesnej hmotnosti (BMI) nižší ako 30 kg/m2, žiadne významné ochorenie pečene a zodpovedajúcu funkciu obličiek (eGFR >60 ml/min/1,73 m2). Postup sa považuje aj za vybraných pacientov s cukrovkou 2. typu, ktorí majú život ohrozujúce hypoglykemické príhody. Keďže IKT nekorigujú základný autoimúnny proces a vyžadujú celoživotnú imunosupresiu, je vyhradený pre pacientov s extrémnou variabilitou krvnej glukózy, ktorá sa nedá zvládnuť inak. Prítomnosť závažnej hypoglykémie je najčastejším dôvodom na postup, pretože táto komplikácia súvisí so zvýšenou úmrtnosťou a chorobnosťou.

Výsledky a obmedzenia

Údaje z registra transplantácie Islet Collaborative ukazujú, že približne 50

Transplantácia pankreasu: nahradenie celým organom

Typy postupov pri transplantácii pankreasu

Transplantácia pankreasu celého orgánu je hlavný chirurgický zákrok, ktorý môže byť vykonaný v niekoľkých konfiguráciách v závislosti od stavu obličiek príjemcu:

  • [Simultánna pankreatická oblička (SPK): U pacientov s cukrovkou 1. typu a ochorením obličiek v terminálnom štádiu (ESRD) sa pankreas a obličky od toho istého zosnulého darcu transplantujú spoločne. Toto je najbežnejší a najúspešnejší typ, pričom jednoročné prežívanie štepu pankreasu v skúsených centrách presahuje 85%.
  • [Pancreas po obličkách (PAK):] Po predchádzajúcej transplantácii živého alebo zosnulého darcu obličky sa transplantuje pankreas.
  • [ Samotná transplantácia pankreasu (PTA): U pacientov s zachovanou funkciou obličiek, ale ťažko kontrolovateľnou cukrovkou, sa môže transplantovať samotný pankreas.

Donor pankreas je anastomosed na príjemcu iliacke plavidlá, a exokrinné odvodnenie je riadený buď anastomózne pripojený dvanástnikový segment k močovému mechúru (odvodnenie močového mechúra) alebo k jejunum (enterická odvodnenie). Enterická odvodnenie je teraz uprednostňovaný, pretože sa vyhýba urologickým komplikáciám odvodnenia močového mechúra. pankreas vylučuje inzulín priamo do systémového obehu, obnovenie takmer fyziologické produkcie inzulínu.

Kandidácia a indikácie

Transplantácia pankreasu je typicky vyhradená pre pacientov s diabetom typu 1 (a občasným inzulínom závislým diabetes typu 2), ktorí sa blížia alebo sa u nich vyvinulo zlyhanie obličiek alebo majú život ohrozujúcu hypoglykémiu, ktorá zlyhala v medicíne. U kandidátov sa musia vyskytovať kontraindikácie pre veľkú operáciu a imunosupresiu, ako sú pokročilé kardiovaskulárne ochorenia, aktívna infekcia alebo malígne ochorenia. Pre príjemcov SPK je prítomnosť ESRD jasne zdôvodnená duálnou transplantáciou, pretože postup sa súčasne zaoberá cukrovkou aj zlyhaním obličiek. Pacienti s zachovalou renálnou funkciou, ktorí podstupujú PTA, musia byť starostlivo vybraní, aby sa zabezpečilo, že riziká operácie a imunosupresie sú odôvodnené závažnosťou ich diabetu.

Výsledky a obmedzenia

Výsledky transplantácie pankreasu výrazne zlepšili v posledných desaťročiach vďaka lepším chirurgickým technikám, zlepšenej ochrane orgánov a účinnejšej imunosupresii. Jednoročné miery prežitia štepu pankreasu presahujú 85% pre transplantácie SPK a 5-ročné prežitie štepu je približne 70 TWh. Viac ako 90% príjemcov dosiahne nezávislosť inzulínu po jednom roku a nezávislosť inzulínu je zachovaná vo väčšine po mnoho rokov. Avšak, postup nesie významné operačné riziká, vrátane trombózy štepu (5 TW10), intraabdominálne krvácanie, pankreatitída, anastomotické úniky, infekcie rany a incízie hernies. Miera perioperačnej úmrtnosti je o 13% vyššia ako u IKT. Dlhodobé potlačenie imunity je potrebné, s sprievodnými rizikami infekcie, nefrotoxicity a malignity. Strata štepu je najčastejšie spôsobená chronickým odvrhnutím alebo smrťou s funkčným štepom.

Porovnávacia analýza: Ostrov vs. transplantácia pankreasu

Invazívna a zotavujúca sa

ICT je oveľa menej invazívne, vyžadujúce len perkutánnu infúziu cez portálnej žily. Hospital stay je typicky 1 ch3 dní, a zotavenie je rýchly s minimálnou bolesťou. Pancreas transplantácia vyžaduje veľkú otvorenú alebo laparoskopické operácie trvajúce 3 chyžné hodiny, s nemocničným pobytom 1 cheese 2 týždne a rekonvalescencie obdobie 6 ch8 týždňov. Pacienti, ktorí podstupujú IKT môžu často obnoviť normálne činnosti v priebehu jedného týždňa, zatiaľ čo PT pacienti vyžadujú dlhšiu neprítomnosť z práce a každodenného života.

Trvanlivosť a dlhodobou inzulínovou nezávislosťou

Transplantácia pankreasu ponúka silnejšiu a trvácnu inzulínovú nezávislosť. Približne 80 950% príjemcov SPK zostáva bez inzulínu po piatich rokoch, v porovnaní s 30 ch50% pre IKT. Avšak, je dôležité poznamenať, že keď IKT zlyhá, zriedka vedie k úplnej strate hypoglykémie ochrany. Mnoho pacientov si zachováva čiastočnú funkciu štepu, ktorá tupí glykemické exkurzie a eliminuje závažné hypoglykémie, aj keď vyžadujú malé množstvo exogénneho inzulínu. Naopak, zlyhanie pankreasu často vyžaduje naliehavé opätovné zaradenie alebo reintenzifikáciu inzulínovej liečby a neskorá strata štepu je zvyčajne kvôli chronickému odmietnutiu alebo smrti s funkčným štepom. Opakujte IKT je možné a často vykonáva, zatiaľ čo opakované transplantácie pankreasu je technicky náročné.

Glycemická kontrola a kvalita života

Oba postupy môžu dosiahnuť takmer normoglycemiu bez exogénneho inzulínu. Príjemcovia IKT zvyčajne vykazujú zlepšenie času v rozsahu, znížené HbA1c (hoci priemer HbA1c môže byť mierne vyšší ako u príjemcov PT), a výrazné zníženie glykemickej variability. Závažné hypoglykemické príhody sú prakticky eliminované oboma liečbami. Štúdie kvality života dôsledne ukazujú zlepšenia v oboch skupinách, pričom pacienti hlásia úľavu od neustáleho zaťaženia diabetom, strachu z hypoglykémie a diétne obmedzenia. Dôležité je, že oba postupy znižujú riziko dlhodobých diabetických komplikácií, keď je glykemická kontrola udržiavaná.

Imunosupresia Záťaž

Obe intervencie vyžadujú celoživotnú imunosupresiu. Príjemcovia IKT dostávajú vo všeobecnosti indukčnú liečbu látkami poškodzujúcimi T- bunky (napr. alemtuzumab, antimykotiká) a udržiavaciu liečbu kalcineurínovým inhibítorom (takrolimus) a inhibítorom mTOR (sirolimus) alebo mykofenolátmofetilom. V IKT sa používajú protokoly šetriace steroidy na zníženie metabolických vedľajších účinkov. Príjemcovia transplantátu pankreasu tiež vyžadujú indukciu a trojúpravu lieku, často vrátane kortikosteroidov, hoci u príjemcov steroidov sú bežné abstinenčné protokoly. Intenzita imunosupresie je porovnateľná, ale PT príjemcovia môžu čeliť vyššiemu riziku chirurgických komplikácií, ktoré sa môžu zhoršiť imunosupresiou, ako je zlé hojenie rán a infekcie. Obe liečby zvyšujú riziko oportúnnych infekcií, posttransplantačnej lymfoproliferatívnej poruchy a rakoviny kože.

Kritériá výberu pacientov: Výber správneho prístupu

Rozhodnutie medzi IKT a PT je vysoko individualizované a závisí od niekoľkých klinických faktorov:

  • [Renalové funkcie:[] Pacienti s ESRD sú silnými kandidátmi na transplantáciu SPK, ktorá rieši diabetes aj zlyhanie obličiek súčasne. Tí, ktorí majú zachované funkcie obličiek, možno zvážiť pre IKT alebo PTA, ale IKT sa často uprednostňujú, pretože sa vyhýba potrebe rozsiahlej operácie a neohrozuje renálnu funkciu ďalej. V niektorých prípadoch sa preventívna transplantácia pankreasu samotná (PTA) považuje za pacientov s veľmi ťažkou hypoglykémiou, ktorí nie sú kandidátmi na IKT.
  • [Surgické riziko: Pacienti s významným kardiovaskulárnym ochorením, predchádzajúcimi chirurgickými zákrokmi v brušnej dutine alebo vysokým BMI môžu byť lepšie prispôsobení IKT kvôli nižšej morbidite a perioperačnému riziku. Prítomnosť ischemickej choroby srdca alebo ochorenia periférnych ciev zvyšuje riziko transplantácie pankreasu a dôkladné predoperačné vyšetrenie srdca je nevyhnutné.
  • [Veľkosť hypoglykémie: Pre osoby s hypoglykémiou bez ohlásenia a opakujúcimi sa závažnými udalosťami môže byť účinná buď liečba. Avšak, IKT sa často vykonáva ako prvý, pretože jeho priaznivý rizikový profil, vysoký úspech pri odstraňovaní ťažkej hypoglykémie, a schopnosť opakovať postup v prípade potreby.
  • [Dostupnosť darcovských orgánov a expertízy na izoláciu ostrovčekov:[] Transplantácia ostrova Isletu je obmedzená ponukou vhodnej darcovskej pankreaty a špecializovanými odbornými znalosťami potrebnými na izoláciu ostrovčekov
  • [[Podľa názoru: Niektorí pacienti uprednostňujú jeden postup, ktorý poskytuje vysokú šancu na dlhodobú nezávislosť od inzulínu (PT), zatiaľ čo iní uprednostňujú menej invazívny prístup s možnosťou opakovaných postupov a nižšieho rizika pred liečbou (IKT).

Riziká a komplikácie

Chirurgické a procedurálne riziká

[ Transplantácia pankreasu:[] Veľké operačné riziká zahŕňajú trombózu štepu (5 ↑10%), krvácanie vnútri brucha, pankreatitídu, anastomotický únik, infekciu rany a incíznu herniu. Tieto komplikácie môžu vyžadovať opätovnú operáciu a môžu viesť k strate štepu. Duodenálny presak pneu, infekcie a pseudoneuryzmy sú menej časté, ale závažné. Miera perioperačnej úmrtnosti je 1 =13%, s najvyšším rizikom u pacientov s významným kardiovaskulárnym ochorením.

[Izbová transplantácia buniek:[] Infúzia nesie nízke riziko trombózy portálnej žily (<5%), krvácania z miesta punkcie pečene a prechodné zvýšenie pečeňových enzýmov. Komplikácie sú zvyčajne self-limitné a zriedka vyžadujú chirurgický zákrok. Infúzia veľkého počtu ostrovčekov však môže spôsobiť syndróm portálnej hypertenzie s prechodným zvýšením tlaku portálu, ktorý sa zvyčajne riadi heparínom a starostlivým monitorovaním.

Riziká súvisiace s imunosupresiou

Obe terapie vystavujú pacientov chronickej imunosupresii, zvyšujúce riziko oportúnnych infekcií (napr. cytomegalovír, pneumocystis pneumónia, infekcie močových ciest), malignity (najmä rakoviny kože a posttransplantačnej lymfoproliferatívnej poruchy), nefrotoxicity pri používaní kalcineurínových inhibítorov a metabolických účinkov, ako je hypertenzia, dyslipidémia a exacerbácia diabetu (najmä kortikosteroidmi). V IKT môže byť použitie sirolimu spojené s perorálnymi vredmi, periférnym edémom, hyperlipidémiou a zhoršeným hojením rán. Príjemcovia transplantátu pankreasu sú tiež vystavení riziku steroidom indukovanej hyperglykémie a straty kostí. Monitorovanie týchto komplikácií je kľúčovou súčasťou dlhodobého sledovania.

Zlyhanie plte a odmietnutie

Zlyhanie štepu pankreasu môže byť dôsledkom akútnej alebo chronickej rejekcie, trombózy alebo rekurentného autoimunitného ochorenia. Akútna rejekcia je detegovaná sledovaním sérovej amylázy a lipázy, amylázy v moči (v štepoch močového mechúra) a biopsiou. Chronické rejekcie vedú k progresívnej fibróze a strate funkcie. Zlyhanie štepu ostrova je často postupnejšie a pripisuje sa kombinácii imunitných a neimunitných mechanizmov vrátane apoptózy beta-buniek z imunosupresívnych liekov, depozície amyloidov a metabolickej vyčerpanosti. Oba postupy sa môžu opakovať, aj keď opakovaná transplantácia pankreasu je technicky náročnejšia a spojená s vyšším rizikom. Pre IKT sú opakované infúzie časté a často úspešné.

Budúce pokyny

Okrem toho sa na ochranu transplantovaných ostrovčekov bez potreby systémovej imunosupresie vyvíjajú aj zariadenia na implantáciu makrokapsulácie implantovaných subkutánnych a mikrokapsulačných ostrovčekov v alginátových gulôčkách. [ Xenotransplantácia [ s použitím geneticky modifikovaných prasnacích ostrovčekov alebo pankreaty sa tiež skúma aj geneticky modifikovaná bulgarizačná liečba s nedávnymi klinickými skúškami, ktoré preukazujú bezpečnostné a účinné signály. Okrem toho sa zlepšujú imunosupresívne režimy a stratégie na zníženie záťaže vyvolanej dlhodobou liečbou liekmi.

Pri transplantácii pankreasu v celom orgáne môže pokrok v perfúzii normotermických zariadení a uchovaní orgánov rozšíriť darcovský tím a zlepšiť výsledky štepu. Na predĺženie nezávislosti inzulínu sa skúmajú minimálne invazívne chirurgické techniky vrátane transplantácie pankreasu podporovanej robotmi. U príjemcov transplantátu sa testujú kombinované terapie, ako napríklad infúzia ostrovčeka, do predchádzajúceho príjemcu transplantátu pankreasu so zníženou funkciou štepu.

Praktické úvahy: náklady, prístup a následné opatrenia

ICT a PT sú vysoko špecializované postupy vykonávané len vo vybraných centrách terciárnej starostlivosti s špecializovanými transplantačnými programami. Geografický prístup je významnou bariérou, najmä pre IKT, čo vyžaduje sofistikované izolačné laboratórium na ostrovčekoch. V Spojených štátoch amerických transplantácia ostrovčekov ešte nie je pokrytá štandardným poistením pre všetkých pacientov; často sa považuje za vyšetrovací alebo obmedzený na klinické skúšky. Naproti tomu transplantácia pankreasu je štandardným zastrešujúcim postupom pre vhodných kandidátov s ESRD. Náklady spojené s celoživotnou imunosupresiou, intenzívnym sledovaním a potenciálnymi komplikáciami sú podstatné pre obe liečby. Pacienti musia mať podporný systém a schopnosť dodržiavať zložité lekárske režimy. Pravidelné sledovanie zahŕňa monitorovanie funkcie štepu, hladiny imunosupresíva, infekčné komplikácie a metabolické parametre. Výživové poradenstvo a vzdelávanie o cukrovke sú naďalej dôležité aj v neprítomnosti inzulínovej terapie, pretože určitý stupeň inzulínovej rezistencie a narušená kontraregulácia môže pretrvávať.

Záver

Transplantácia buniek ostrovčeka a transplantácia pankreasu poskytujú výhody pri zmene života starostlivo vybraných pacientov s ťažkou cukrovkou. Transplantácia buniek ostrovčeka poskytuje menej invazívnu, opakovateľnú bunkovú terapiu, ktorá účinne eliminuje závažnú hypoglykémiu a zlepšuje glykemickú stabilitu, aj keď s nižšou mierou dlhodobej nezávislosti inzulínu. Transplantácia pankreasu, najmä simultánna transplantácia pankreasu a obličiek, ponúka trvalejšiu obnovu endogénnej sekrécie inzulínu a vyššiu pravdepodobnosť dlhodobej nezávislosti inzulínu, ale na úkor veľkej chirurgickej operácie a väčšie perioperačné riziko. Výber pacientov závisí od obličkového stavu, operačného rizika, závažnosti hypoglykémie a individuálnych preferencií. Ako pokroky vo výskume, budúcnosť substitučnej liečby beta-buniek, či už prostredníctvom zlepšených zdrojov buniek, imunitných stratégií alebo rafinovaných chirurgických techník, pokračuje v rozjasnení, ponúka nádej na funkčné vyliečenie cukrovky.

Pre ďalšie znenie: