Intersekcia cystickej fibrózy a cukrovky u pediatrie

Cystická fibróza (CF) je život-skratujúce genetická porucha spôsobená mutáciami génu CFTR, čo vedie k poškodeniu transportu chloridov cez epitelové povrchy. Výsledné hrubé, lepkavé sekréty poškodiť viac orgánov, najmä pľúc a pankreasu. Postupom času, progresívne pankreatická deštrukcia znižuje produkciu inzulínu a mení metabolizmus glukózy, čo vedie k vzniku cystickej fibrózy (CFRD). CFRD je jedným z najčastejších komorbidity u detí s CF, a jeho prevalencia zvyšuje s vekom: približne 20% dospievajúcich a až 50% dospelých s CF rozvíjať diabetes. V pediatrickej populácii, stav predstavuje jedinečné výzvy, ktoré ju odlišujú od typu 1 alebo typu 2.

Na rozdiel od diabetu 1. typu (autoimunitná deštrukcia beta- buniek) alebo diabetu 2. typu (inzulínová rezistencia s relatívnym nedostatkom), CFRD je charakterizovaná predovšetkým nedostatkom inzulínu, ktorá sa zhoršila intermitentnou inzulínovou rezistenciou počas akútneho ochorenia alebo zápalu. Deti s CFRD si zvyčajne zachovávajú určitú endogénnu sekréciu inzulínu, ale ich schopnosť zvládnuť záťaž glukózy z diét s vysokým kalórií CF je ohrozená. Súhra medzi CF ochorením pľúc, podvýživou a diabetom si vyžaduje prispôsobený multisystémový prístup k starostlivosti.

Patofyziológia a klinické spektrum

Punc CFRD je kombináciou zníženej sekrécie inzulínu (v dôsledku pankreatickej fibrózy a tukovej infiltrácie) a variabilnej periférnej inzulínovej rezistencie. U detí, nástup je často zákerný. Na rozdiel od klasických hyperglycemic symptómov typu 1, CFRD môže prezentovať klesajúce funkcie pľúc, zlý prírastok hmotnosti, alebo zvýšenie pľúcnych exacerbácií, skôr než polyúria alebo polydipsia. To robí skorú detekciu ťažké bez prísneho skríningu. Pravidelné meranie hemoglobínu A1c a testy orálnej glukózovej tolerancie (OGTT) zostávajú základnými zložkami diagnózy. Cystic Fowsis Foundation odporúča každoročný OGTT skríning pre všetky deti s CF začína vo veku 10 rokov , alebo skôr, ak klinické podozrenie vznikne.

Pochopenie spektra od normálnej glukózovej tolerancie k zhoršenej glukózovej tolerancii a nakoniec k CFRD je rozhodujúce. Dokonca aj mierna hyperglykémia môže mať škodlivé účinky na nutričný stav a funkciu pľúc. Výskum ukázal, že každý 1% nárast A1c nad 6,5% je spojený s významným poklesom núteného expiračného objemu v jednej sekunde (FEV1), podopiera potrebu agresívneho manažmentu.

Diagnostické problémy pri pediatrickej CFRD

Diagnostikovanie CFRD u detí je spojené s nástrahami. Štandardné diabet biomarkery vykonávajú v populácii CF rôzne:

  • A1c < 6, 5% nevylučuje CFRD, najmä u detí so závažným pľúcnym ochorením.
  • [Pátranie plazmatickej glukózy je často na začiatku ochorenia normálne; CFRD je často postprandiálna v prírode. Spoliehať sa len na hodnoty nalačno chýba mnoho prípadov.
  • [Oral Glucocolate tolerance test (OGTT) zostáva zlatým štandardom. 2 hodinová hladina glukózy ≥ 200 mg/dl potvrdzuje CFRD. Stredné hodnoty (1440-199 mg/dl) naznačujú poruchu glukózovej tolerancie, čo si môže vyžadovať bližšie sledovanie.

Deti s CF môžu tiež zažiť hyperglykémiu súvisiacu s jedlom ie v dôsledku vysokého obsahu sacharidov v ich predpísanej vysokej kalórií. Nepretržité sledovanie glukózy (CGM) sa čoraz viac používa na zachytenie glykemických exkurzií, ktoré nie sú zjavné na OGTT, ktoré ponúkajú dynamické pohľady na osobnú starostlivosť. Výsledky CGM sa však musia interpretovať opatrne, pretože hypoglycemia prahy a medzidenná variabilita sú menej dobre definované v CFRD ako u diabetu 1. typu.

Klinické dôsledky neliečenej alebo nedostatočne riadenej CFRD

Nekontrolovaná hyperglykémia u pediatrickej CFRD urýchľuje pokles funkcie pľúc, zhoršuje nutričný stav a zhoršuje celkovú kvalitu života. Mechanizmy sú mnohostranné:

Vplyv na zdravie pľúc

Hyperglykémia podporuje prozápalové prostredie dýchacích ciest, zvyšuje virulenciu bežných patogénov CF, ako sú []Pseudomonas aeruginosa[ a Staphylococcus aureus, a zhoršuje neutrofilnú funkciu. Deti s CFRD majú častejšie pľúcne exacerbácie, dlhšie hospitalizácie a rýchlejšie zhoršenie FEV1 v porovnaní s peermi bez diabetu. Ukázalo sa, že tesná kontrola glukózy zvrátila niektoré poklesy, pričom zdôrazňuje dôležitosť skorej inzulínovej liečby.

Výživové a rastové dôsledky

Deti s CF vyžadujú až 130 ch ch ch 150% príjmu energie zdravých rovesníkov na udržanie hmotnosti a rastu. Nekontrolovaný diabetes vedie k glukozúrii a kalorickej strate, prehĺbenie podvýživy. Okrem toho, nedostatok inzulínu znižuje anabolickú aktivitu, bráni rozvoju svalov a kostí. Suboptimálny rast v detstve je silným prediktorom zlých výsledkov dospelých. Riešenie cukrovky je preto neoddeliteľnou súčasťou dosiahnutia adekvátneho prírastku hmotnosti a rýchlosti rastu.

Psychosociálne zaťaženie

Duálna diagnóza CF a diabetes spôsobuje ťažké bremeno liečby. Deti môžu vyžadovať viac ako 40 minút denne liečby dýchacích ciest klírens plus viac inzulín injekcie, glukóza kontroly, a nutričné doplnky. To môže viesť k liečbe únava, vynechanie dávok, a napätie na dynamiku rodiny. Depresia a úzkosť sú viac prevláda v tejto populácii, a dodržiavanie často klesá počas dospievania, obdobie už poznačené zvýšenou inzulínovou rezistenciou a spoločenským tlakom.

Komplexné stratégie riadenia

Optimálna manažment pediatrickej CFRD vyžaduje multidisciplinárny tím

Optimalizácia inzulínovej liečby

Inzulín je základným kameňom farmakologickej liečby CFRD. Na rozdiel od diabetu 2. typu sú perorálne hypoglykemické látky (napr. metformín) zriedkavo účinné, pretože hlavnou chybou je nedostatok inzulínu, nie je rezistencia. Rýchle pôsobiaci inzulínové analógy (lispro, aspart, glulizín) podávané pred jedlom sú štandardné. U mnohých detí sa u detí, bazálny bolus (dlhodobý inzulín ako glargín alebo degludek plus inzulín v čase jedla) poskytuje pružnosť potrebnú na prispôsobenie sa jedlu s vysokým obsahom kalórií CF. Inzulínové pumpy (priebežná subkutánna infúzia inzulínu) sa čoraz častejšie používajú u detí a dospievajúcich v školskom veku, ktoré ponúkajú jemnejšie nastavenia a znižujú záťaž pri podávaní injekcie.

Dávkovanie musí byť individuálne a často prehodnocované. Počítanie sacharidov je nevyhnutné, ale vysoký obsah tukov a proteínov CF stravy často vyžadujú dodatočný inzulín pre bielkoviny a tuky (Patterson High-Fat/High-Protein cheef factor). Kliniká by mali byť upozornení na zvýšené riziko hypoglykémie počas intenzívnej pľúcnej liečby alebo akútnych ochorení, a preto upraviť inzulín. Cieľ pred jedlom glukózy v krvi 80 chutí 130 mg/dl a post-prandiálne hladiny <180 mg/dl sú rozumné ciele, ale menej prísne ciele môžu byť vhodné pre veľmi malé deti alebo pre tie s častými hypoglycemie.

Podpora výživy a počítanie sacharidov

CFRD je zámerne vysoká v kalóriách, tuku a soli , zdá sa, v rozpore s liečbou diabetu. Avšak, CFRD nie je riadený diétne obmedzenie; deti musia udržiavať vysoký príjem kalórií na zachovanie hmotnosti a funkcie pľúc. Dôraz namiesto toho je na počítanie sacharidov, načasovanie jedál s inzulínom, a zabezpečenie adekvátnej liečby pankreatickej enzýmovej náhrady (PERT), aby sa zabránilo malabsorpcii tuku. Dietiti s odbornými znalosťami v CF a cukrovke by mali viesť rodiny o tom, ako začleniť zdravé tuky, vyhnúť sa jednoduchým cukrom vo veľkých množstvách, a používať inzulín-to-karbohydráty pomery, ktoré zodpovedajú glykemickej záťaže s vysokým obsahom tukov.

Pre deti, ktoré zápasia s nárastom telesnej hmotnosti napriek agresívnemu príjmu kalórií, môže byť potrebné nočné enterografické kŕmenie (prostredníctvom gastrostomickej trubice). Tieto kŕmenie sa musí zvládnuť vhodným inzulínovým krytím, aby sa zabránilo ťažkej hyperglykémii. Možnosti inzulínu zahŕňajú predkrmivový bolus rýchlo pôsobiaceho inzulínu alebo použitie pumpy s dočasnými bazálnymi sadzbami. Táto oblasť si vyžaduje obzvlášť úzku spoluprácu medzi dietológom CF a endokrinológom.

Monitorovanie klírensu a glukózy na vzdušnom úseku

Pri súčasnom sledovaní glukózy (CGM) zariadenia poskytujú šípky trendu a upozornenia v reálnom čase, ktoré umožňujú proaktívne úpravy. CGM pomáha tiež rozlišovať medzi skutočnou hypoglykémiou a alternatívnymi dipsmi z manipulácie infúznych miest počas fyzickej liečby. Pri použití CGM je potrebné deti a opatrovateľov vyškoliť pri kalibrácii a rozpoznaní potenciálu nepresností, najmä pri rýchlych zmenách hladiny glukózy.

Pre deti s CF a CFRD, agresívne nutričné podpora pred a po pľúcnych exacerbácií často vyžaduje dočasné zvýšenie dávky inzulínu. Hospitalizácia pre intravenózne antibiotiká ponúka príležitosť pre zdokonaľovanie inzulínové režimy a vzdelávať rodiny, rovnako ako sledovať pre chronický deň

Psychosociálne a školské intervencie

Emocionálne životné náklady s CF a diabetes nemožno preceniť. Deti sa môžu cítiť izolované, odporné extra starostlivosť, alebo úzkosť o ich budúcnosť. Duševní zdravotnícki pracovníci vložené v tíme CF by mali obrazovku depresie a diabetu stresu bežne. Kognitívny behaviorálna terapia a peer podporné skupiny môžu zlepšiť zvládanie. Rodiny tiež potrebujú napriek starostlivosti a vzdelávacie zdroje, aby sa zabránilo vyčerpanosti.

Ubytovanie v škole

Deti s CFRD vyžadujú ubytovanie počas školského dňa skontrolovať hladinu glukózy v krvi, spravovať inzulín, a spravovať jedlo. V Spojených štátoch, oddiel 504 plán je právny rámec pre tieto ubytovanie. Plán by mal špecifikovať:

  • Povolenie nosiť zásoby cukrovky a núdzové občerstvenie.
  • Určené časy a miesta na monitorovanie glukózy v krvi.
  • Vyškolený personál na pomoc pri podávaní inzulínu (alebo, ak je to vývojovo vhodné, umožniť si jeho podanie).
  • Ospravedlnené absencie na lekárske stretnutia a choroby.
  • Plán pre prípad hypoglykémie vrátane podávania glukagónu.

CF starostlivosti tímy by mali aktívne komunikovať so školskou sestrou a administrátormi, poskytovanie písomných pokynov a kontaktných informácií. Mnoho rodín tiež ťaží z toho, že majú chronologické starostlivosť plán, ktorý integruje CF dýchacích ciest plány (ak je to vhodné) s liečbou cukrovky.

Prechod na starostlivosť dospelých

Dospievanie je zraniteľné obdobie. Prechod z pediatrickej na dospelú CF a endokrinológia starostlivosť musí byť starostlivo naplánovaná, v ideálnom prípade začína vo veku 14-16 rokov. Kľúčové zložky zahŕňajú:

  • Postupný prenos zodpovednosti za vlastné riadenie z rodiča na dospievajúceho.
  • Vzdelávanie o dlhodobých komplikáciách (retinopatia, nefropatia, kardiovaskulárne riziko), ktoré sú menej časté u pediatrických CFRD, ale objavujú sa v dospelosti.
  • Úvod do dospelých CF centier, ktoré majú skúsenosti s cukrovkou.
  • Zabezpečenie kontinuity poistného krytia a prístupu k trvanlivému zdravotníckemu vybaveniu.

Ukázalo sa, že štruktúrované prechodné programy zlepšujú kontrolu glykemických ochorení a znižujú hospitalizáciu u mladých dospelých s CFRD.

Úloha multidisciplinárneho tímu starostlivosti

Žiadny jediný špecialista môže riadiť pediatrickej CFRD sám. Ideálny tím zahŕňa:

  • [Pediatrický pulmonológ , ktorý riadi CF špecifické liečby a monitoruje funkciu pľúc.
  • Pediatrický endokrinológ , ktorý dohliada na liečbu inzulínom a kontroluje komplikácie.
  • [Registrovaný diétnik (najlepšie s dvojakými odbornými znalosťami) na vyváženie potrieb súvisiacich s CF a diétou pre cukrovku.
  • Pracovný pracovník v oblasti duševného zdravia s cieľom riešiť emocionálne prekážky a podporovať dodržiavanie pravidiel.
  • [Sociálny pracovník s cieľom spojiť rodiny s finančnými zdrojmi, obhajobou škôl a podporou komunity.
  • [Vychovávateľ poskytuje priebežné školenie o inzulínových technikách, CGM a pravidlách pre choroby.

Pravidelné tímové konferencie (osobne alebo virtuálne) zabezpečiť, že všetci poskytovatelia sú v súlade s cieľmi liečby. Telemedicína sa ukázala ako obzvlášť cenné pre CFRD, čo umožňuje vzdialené preskúmanie údajov CGM, nutričné poradenstvo, a návštevy duševného zdravia

Budúce smerovania a výskum

Pokroky v modulačnej liečbe CFTR (napr. elexakaftor/tezakaftor/ivakaftor) výrazne zlepšili funkciu pľúc a kvalitu života mnohých detí s CF. Tieto modulátory čiastočne obnovujú funkciu CFTR a môžu u niektorých jedincov zlepšiť sekréciu inzulínu. Predbežné štúdie naznačujú, že modulačná liečba môže oddialiť nástup CFRD alebo dokonca zlepšiť glykemickú kontrolu pri diagnostikovanom ochorení. Avšak dlhodobé údaje sú stále akumulujúce. Ďalšie vznikajúce oblasti zahŕňajú:

  • Nové inzulínové formy s rýchlejším nástupom alebo dlhším trvaním, prispôsobené CF špecifickým stravovacím návykom.
  • Hybridné uzavreté inzulínové aplikátory (umelá podžalúdková žľaza) prispôsobené CFRD.
  • Transplantácia buniek ostrovčeka u vybraných pacientov so závažnou hypoglykémiou bez vedomia.
  • Zlepšené modely predpovedania, ktoré využívajú strojové učenie na identifikáciu detí s najvyšším rizikom rozvoja CFRD.

Keďže populácia KF starne a žije dlhšie, bremeno CFRD bude len rásť. Investovanie do pediatrie teraz prostredníctvom výskumu, multidisciplinárnych modelov starostlivosti a partnerstiev medzi školami a komunitami prinesie celoživotné výhody.

Zjednotiť to

Detská cystická fibróza

Referencie a ďalšie čítanie]