Úvod

Hormonálna substitučná terapia (HRT) je nevyhnutná pre riadenie Addisons Choroby, zriedkavé autoimunitné ochorenie, kde nadobličky nedokážu produkovať dostatočné kortizol a aldosterón. Obnovením týchto základných hormónov, HSL dramaticky zlepšuje kvalitu života a zabraňuje život ohrozujúce nadobličiek krízy. Avšak, keď Addisons Choroba koexistuje s cukrovkou alebo keď glukokortikoid náhrada unmasks latentné inzulínová rezistencia

Pochopenie choroby addison

Pridať ochorenia, alebo primárne adrenálnej insuficiencie, najčastejšie výsledky autoimunitné zničenie nadobličiek kôry. Strata kortizolu a aldosterónu produkuje konšteláciu príznakov: hlboké únava, chudnutie, ortostatická hypotenzia, soľ chute, hyperpigmentácia (najmä v kožných záhyboch a ďasnách), a gastrointestinálne rozrušenie. Bez liečby, pacienti sú náchylní na adrenálnej krízy

Diagnóza závisí od nízkej rannej kortizolu (< 3 μg/dl) v kombinácii s nedostatočnou odpoveďou na stimulačné testy na kosyntropín. Zvýšená aktivita renínu v plazme a hladiny ACTH potvrdzujú primárnu nedostatočnosť nadobličiek. Po zistení je potrebné celoživotný HSL, a musí sa venovať zvýšená pozornosť metabolickým účinkom týchto hormónov, najmä v súvislosti s diabetom.

Hormonálna substitučná terapia: Princípy a prax

Cieľom HRT v Addisons Choroby je replikovať telo a prírodné cirkadián rytmus sekrécie kortizolu a zároveň nahrádza aldosterón. Štandardná terapia zahŕňa glukokortikoid (hydrokortizón, prednizón, alebo menej často dexametazón) prijaté v dvoch alebo troch rozdelených dávok. Hydrokortizón je preferovaný mnohými endokrinológmi, pretože jeho krátky polčas umožňuje viac fyziologické dávkovanie. Pre aldosterónu, fludrokortisone je podávaný raz denne regulovať rovnováhu sodíka a draslíka.

Dávkovanie musí byť individuálne a faktormi patrí vek, hmotnosť, stres, a súbežné lieky. Nevyhnutnou súčasťou manažmentu je yardové vzdelávanie o chick day pravidlá

Typy glukokortikoidových prípravkov

Hydrokortizol (kortizol) je najfyziologickejšou voľbou, k dispozícii v tabletách s okamžitým uvoľňovaním (ukazovateľ 10 ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch ch

Nahradenie aldosterónu

Fludrokortizón (0,05 · 0,2 mg denne) obnovuje mineralokortikortikoidnú aktivitu. U pacientov s cukrovkou je potrebné starostlivo monitorovať krvný tlak a draslík v sére, pretože diabetická nefropatia môže zmeniť manipuláciu s elektrolytmi. Okrem toho, pretože fludrokortison nemá významnú glukokortikoidnú aktivitu, neovplyvňuje priamo glukózový metabolizmus

Výrez Addison

Pridanie ochorenia často koexistuje s inými autoimunitnými endokrinnými poruchami, fenomén známy ako autoimunitný polyendokrinný syndróm typu 2 (APS-2). Cukrovka typu 1 je bežnou zložkou APS-2, spolu s autoimmunciou štítnej žľazy. Pacienti so zavedeným diabetom typu 1 sa môžu vyvinúť zákerne; stopy zahŕňajú nevysvetliteľné zníženie požiadaviek na inzulín, opakujúcu sa nevysvetliteľnú hypoglykémiu a zhoršenie únavy. Naopak, pacienti s Addisonovou chorobou sú vystavení zvýšenému riziku vzniku cukrovky typu 1 (alebo cukrovky typu 2, najmä ak nesú špecifické HA haplotypy alebo majú metabolické rizikové faktory). Dlhodobá glukokortikoidná terapia môže tiež odmaskovať alebo zhoršiť inzulínovú rezistenciu, čo vedie k vzniku hyperglykémie novo nasadených jedincov. A 2019 preskúmanie v Nátura Reviews Bichology]]]]] poznamenal, že prevalencia diabetu v Adison ch pacientov od 10 a pod podmienkou, že počet 10 a diagnostickéch kritérií.

Patofyziológia hyperglykémie vyvolanej glukokortikoidmi

Glukokortikoidy zhoršujú homeostázu glukózy prostredníctvom viacerých mechanizmov: stimulujú glukoneogenézu v pečeni, podporujú glykogenolýzu, znižujú periférnu absorpciu glukózy inhibíciou inzulínovej signalizácie vo svaloch a tukovom tkanive a môžu priamo narušiť funkciu pankreatických beta- buniek vyvolaním oxidačného stresu. Výsledkom je syndróm cukrovky vyvolaného steroidmi charakterizovaného výraznou postprandiálnou hyperglykémiou, najmä po dávke glukokortikoidov. U pacientov s už existujúcou hyperglycerolémiou typu 1 alebo 2. typu, môže dokonca aj fyziologické náhradné dávky narušiť kontrolu glykémie. Účinok závisí od dávky: vyššie dávky glukokortikoidov produkujú významnejšiu inzulínovú rezistenciu. Zaujímavosťou je, že prednizón a dexametazón spôsobujú trvalejšiu hyperglyceémiu ako delená dávka hydrokortizónu, vzhľadom na ich dlhšie polčasy a menej fyziologické profily.

Autoimunitný polyendokrinný syndróm a zdieľané genetika

Vzťah medzi Addison a diabetes je zakorenená v zdieľanej genetickej citlivosti, najmä v rámci regiónu HLA na chromozóme 6. APS-2 zvyčajne sa prezentuje v dospelosti s dvoma alebo viacerými endokrinnými autoimunitné poruchy

Klinické riadenie stratégie pre cukrovku v Addisons ochorenia

Manažment cukrovky u pacienta s Addison chorobou vyžaduje koordinovaný, multidisciplinárny prístup. Liečba endokrinológ by mal úzko spolupracovať s diabetom špecialista alebo primárna starostlivosť poskytovateľa prispôsobiť inzulínové režimy a sledovať trendy glukózy. Odporúčajú sa nasledujúce stratégie založené na dôkazoch:

  • [Často sa monitoruje glukóza:[ Pacienti by mali kontrolovať hladiny glukózy v krvi najmenej štyrikrát denne, s dodatočnými kontrolami v okolí časov podávania glukokortikoidov. Nepretržité systémy monitorovania glukózy (CGM) sú obzvlášť cenné pre zachytenie post-dávkových glukózových exkurzií a nočných hypoglykémií. Mnohé CGM platformy teraz umožňujú diaľkové zdieľanie s ošetrovanými tímami, čo je obzvlášť užitočné počas choroby alebo úpravy dávky.
  • [] Úprava inzulínu pri diabete 1. typu:]] Možno bude potrebné zvýšiť bazálny inzulín, najmä u pacientov používajúcich hydrokortizón v rozdelených dávkach. U pacientov s mealtime (bolus) si často vyžaduje titráciu nahor na postprandiálnu hyperglykémiu po ranných a poludňajších dávkach glukokortikoidov. Naopak, ak sa dávka glukokortikoidov zníži (napr. počas zotavenia ochorenia alebo po operácii), dávky inzulínu sa majú proaktívne znížiť, aby sa zabránilo hypoglykémii. Niektorí pacienti majú prospech z dvoj- abázového prístupu so samostatnými dávkami pre dominantné a nedominantné obdobie dňa.
  • [Oral agens in type 2 diabetes:[] Metformín je všeobecne bezpečný. Sulfonylmočovina alebo meglitinidy môžu potrebovať úpravu dávky na zníženie rizika hypoglykémie. Inhibítory SGLT2 sa môžu používať s opatrnosťou vzhľadom na riziko deplécie objemu a hypotenzie
  • [Vyhýbanie sa hypoglykémii: To je hlavná priorita, pretože nedostatok kortizolu sám o sebe môže znížiť produkciu glukózy v pečeni. Pacienti musia byť poučení, aby rozlišovali príznaky hypoglykémie od adrenálnej insuficiencie (oba môžu spôsobiť zmätok, slabosť a potenie). Choré-denné protokoly musia zahŕňať ako zvýšené dávky glukokortikoidov a starostlivé sledovanie glukózy. Nízky prah pre kontakt so zdravotníckym tímom je nevyhnutný.

Úloha technológie a sebariadenie

Inzulínové pumpy s integrovaným CGM môžu automatizovať mnoho úprav a znížiť záťaž častého monitorovania. U pacientov s oboma podmienkami, pomocou automatizovaného inzulínu (AID) systém môže zlepšiť čas-v-rozsahu a zároveň znížiť riziko hypoglykémie. Avšak, používatelia musia byť poučení, že stres-dávka glukokortikoidy môžu prepísať pumpu a automatické korekcie, vyžadujúce dočasné ručné zvýšenie bazálnych a bolusových nastavení. Smartphone aplikácie, ktoré sledujú dávkovanie glukokortikoidov a hladiny glukózy môžu pomôcť identifikovať obrazce a uľahčiť komunikáciu s ošetrovateľským tímom.

Osobitné úvahy

Nadobličiek kríza u diabetického pacienta

Pri liečbe cukrovky je potrebné vykonať testy glukózy. Pri skutočnej adrenálnej kríze, rýchle podanie injekčného hydrokortizónu (100 mg intramuskulárne) je životne dôležité, aby všetci pacienti mali k dispozícii pohotovostné súpravy a rodinní príslušníci musia byť vyškolení v injekčnej technike. Prítomnosť diabetu nemení podávanie stresových dávok steroidov; skôr, hladiny glukózy musia byť starostlivo monitorované a intravenózne dextróza podaná v prípade pretrvávajúcej hypoglykémie. Po stabilizácii by dávky inzulínu mali byť dočasne znížené tak, aby zodpovedali stresovým dávkam steroidov a návratu endogénnej tvorby kortizolu (v čiastočných prípadoch) alebo klesaniu vysokých dávok glukokortikoidov.

Gravidita a obdobie po pôrode

Ženy s oboma Addison

Po pôrode, dávky glukokortikoidov sú zvyčajne znížené späť na pred graviditou hladiny v priebehu jedného týždňa, ktoré môžu vyvolať hypoglykémiu, ak lieky proti cukrovke nie sú súčasne odstavené. Dojčenie je všeobecne bezpečné, ale matky by mali byť poučení o možnom prechode glukokortikoidov do materského mlieka a mali by sledovať hmotnosť a rast dieťaťa. Po pôrode je sledovanie v priebehu 2 týždňov je nevyhnutné prehodnotiť ako hormonálne dávky a diabetu.

Chirurgické a stresové dávkovanie

Efektívna alebo núdzová operácia u pacientov s Addison choute a diabet si vyžaduje starostlivé perioperačné plánovanie. Štandardné protokoly stresových dávok (napr. 100 mg hydrokortizónu každých 8 hodín v deň operácie, potom rýchly zábehu nad 24 ch48 hodín) musí byť implementovaný. Predoperačne, režim liečby cukrovky by mal byť upravený: orálne látky sú zvyčajne držané ráno chirurgie, a inzulínové infúzie môžu byť potrebné. Stres-dávky glukokortikoidy spôsobí významné hyperglykémie, často vyžadujú zvýšené podávanie inzulínu počas perioperačného obdobia

Vplyv na diabetické komplikácie

Existuje dôkaz, že chronická náhrada glukokortikoidov môže urýchliť mikrovaskulárne komplikácie pri diabete, najmä retinopatiu a nefropatiu, vzhľadom na priame účinky glukokortikoidov na vaskulárny endoteliálny rastový faktor a renálnu hemodynamiku. Naopak, optimálna kontrola adrenálnej insuficiencie môže znížiť celkový systémový zápal a potenciálne spomaliť progresiu niektorých komplikácií. Pravidelné sledovanie diabetickej retinopatie, nefropatie a neuropatie sa má vykonávať ročne a klinickí lekári majú mať nízku hranicu na liečbu oftalmológie, ak sú podozrenie na zmeny vnútroočného tlaku vyvolané glukokortikoidmi.

Vzdelávanie pacientov a spoločné rozhodovanie

Posilnenie postavenia pacientov je základom úspešného duálneho manažmentu. Kľúčové vzdelávacie zložky zahŕňajú:

  • [Pochopenie súhry:[ Pacienti by mali vedieť, prečo môžu dávky glukokortikoidov zvýšiť hladinu cukru v krvi a prečo chýbajúce dávky môžu spôsobiť hypoglykémiu. Vizuálne pomôcky ukazujúce časovanie vrcholov a žľabov pre hydrokortizón a inzulín môžu pomôcť.
  • [Chorobodenné protokoly: Písomné pokyny na zdvojnásobenie alebo trojhodinové dávky glukokortikoidov počas choroby spolu so špecifickými pokynmi na to, kedy skontrolovať glukózu a kedy kontaktovať tím. Mnohé centrá odporúčajú 24-hodinovú linku pomoci pre naliehavé rady.
  • [Náliehavá pripravenosť:[ Pacienti majú mať pri sebe pohotovostnú súpravu obsahujúcu injekčne podaný hydrokortizón, glukagón (ak je na inzulíne) a náramok s upozornením pre pacienta, v ktorom sú uvedené oba stavy.
  • [Úpravy životného štýlu:[ Konzistentné načasovanie jedla, vyvážený príjem sacharidov a pravidelné cvičenie môžu stabilizovať hladinu glukózy. Keďže kortizol ovplyvňuje cirkadiánne rytmy, pacienti by sa mali zamerať na konzistentné harmonogramy spánku a bdenia, aby sa minimalizovala variabilita.

Vznikajúce terapie a budúce pokyny

Výskum pokračuje v zdokonaľovaní hormonálnej náhrady a liečbu cukrovky pre túto komplexnú populáciu. Chronoterapia s raz denne riadeným uvoľňovaním hydrokortizón (Plenadren) môže zlepšiť glykemickú metriku lepším napodobňovaním cirkadiánskeho rytmu kortizolu. Nepretržitá subkutánna hydrokortizónová infúzia cez pumpu sa skúma u vybraných pacientov, aj keď zostáva experimentálna. Na strane diabetu, novšie látky s priaznivými metabolickými profilmi

Záver

Hormonálna substitučná terapia je život-zachraňuje pre Addison choroba, ale jeho účinky na glukózový metabolizmus dopyt opatrný, individualizované riadenie najmä pre mnohých pacientov, ktorí majú tiež cukrovku. Multidisciplinárny prístup, starostlivé monitorovanie, a proaktívne nastavenie oboch glukokortikoid a lieky proti cukrovke vedú k lepším výsledkom, menej hospitalizácií, a zlepšenie kvality života. S správnymi znalosťami a nástrojmi, pacienti s oboma podmienkami môžu dosiahnuť stabilnú hormonálnu rovnováhu a vynikajúcu glykemickú kontrolu, čo im umožní viesť plné, aktívne životy. Ako výskum pokračuje do zdokonaľovania stratégie dávkovania a integrovať nové technológie, cieľ zostáva jasný: bezpečné, účinné hormonálna náhrada bez ohrozenia metabolického zdravia.