Pochopenie cystickej fibrózy súvisiacej s cukrovkou

Cyridová fibróza (CF) je život limitujúca genetická porucha spôsobená mutáciami v géne CFTR, ktorá narúša transport chloridov a bikarbonátov cez epitelové povrchy. Táto porucha vedie k hustým, lepkavým sekrétom, ktoré postupne poškodzujú pľúca, pankreas, pečeň, črevá a reprodukčné orgány. V priebehu času poškodenie pankreasu zhoršuje funkciu exokrinu (produkcia tráviaceho enzýmu) a endokrinnú funkciu ( sekrécia inzulínu). Cyrd (Chripotická fibróza súvisiaca s inzulínom) je najčastejšou komorbiditou u ľudí s CF, postihujúcou približne 20% dospievajúcich a až 50% dospelých nad 30 rokov. CFRD sa líši od diabetes typu 1 a 2. typu: primárne vyplýva z deficitu inzulínu spôsobeného deštrukciou beta buniek z pankreatickej fibrózy a infiltrácie tukov, v kombinácii s intermitentnou inzulínovou rezistenciou počas akútnej choroby, infekcie alebo používania kortikosteroidov.

Ročný skríning s perorálnym glukózovou toleranciou (OGTT) sa odporúča začať vo veku 10 rokov, pretože včasná detekcia a liečba CFRD môže zabrániť ďalšiemu poklesu funkcie pľúc, zlepšiť index telesnej hmotnosti (BMI) a znížiť úmrtnosť. OGTT je zlatý štandard pre diagnostiku, pretože hemoglobín A1c je menej spoľahlivý v CF v dôsledku zmeny obratu červených krviniek spôsobeného chronickým zápalom a nedostatkom výživy. Nepretržité sledovanie glukózy (CGM) sa čoraz častejšie používa na detekciu glykemických abnormalít skôr ako samotný OGTT.

Prečo je liečba inzulínom Cornerstone CFRD

Vzhľadom k tomu, CFRD je primárne ochorenie inzulínovej insuficiencie, exogénne náhrada inzulínu je jediná liečba, ktorá sa preukázala bezpečne a účinne kontrolovať hladinu glukózy v krvi v tejto populácii. Perorálne hypoglykemické látky, ako je metformín alebo sulfonylurea, sa neodporúča ako liečba prvej línie CFRD. Metformín nesie riziko laktátovej acidózy u pacientov s oslabenou funkciou pečene alebo obličiek a sulfonylurey môžu spôsobiť dlhotrvajúcu hypoglykémiu u osôb s erratickým príjmom potravy a variabilnou absorpciou v dôsledku pankreatickej insuficiencie. Naopak, inzulínová liečba môže byť presne titrovaná tak, aby zodpovedala pacientovi s jedinečným vzorom potreby inzulínu, ktorý sa pohybuje s výživovým stavom, akútnymi infekciami a kortikosteroidmi.

Cieľom liečby inzulínom v CFRD je udržať hladinu glukózy v krvi čo najbližšie k normálu pri minimalizácii hypoglykémie, podporiť optimálny príjem potravy (vrátane diéty s vysokým obsahom kalórií) a zabrániť diabetickým komplikáciám, ako je mikrovaskulárne ochorenie, zhoršenie funkcie pľúc a podvýživa. Veľké kohortné štúdie ukázali, že liečba inzulínom v CFRD je spojená so stabilizáciou alebo zlepšením BMI a núteným expiračným objemom za jednu sekundu (FEV1). Včasná intervencia inzulínom môže tiež znížiť frekvenciu pľúcnych exacerbácií a zlepšiť celkové prežitie.

Typy inzulínu použitého v CFRD

Inzulínové režimy pre CFRD sú prispôsobené pacientovi životný štýl, stravovacích návykov a údaje monitorovania glukózy. Najčastejší prístup používa bazálny bolus režim, ktorý napodobňuje fyziologickú sekréciu inzulínu. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti zvyčajne začínajú konzervatívnymi dávkami a upravujú sa na základe častého monitorovania glukózy, najmä počas obdobia ochorenia alebo zmeny telesnej hmotnosti.

Rýchlo pôsobiaci inzulín

Nástup účinku je v priebehu 10 cholestoch, vrchol je okolo 1 chromozómov a trvanie 3 chromozómov, s úpravou hladiny glukózy a plánovanej aktivity. Nedávne štúdie naznačujú, že dávkovanie inzulínu krátko po jedle (postprandiálne dávkovanie) môže byť bezpečné a účinné pre pacientov s nepredvídateľnou chuťou, bežnou vlastnosťou CFRD.

Stredne a dlhodobopôsobiaci inzulín

V klinických štúdiách sa preukázalo, že degludek znižuje riziko nočnej hypoglykémie v porovnaní s glargínom u dospelých s CFRD.

Liečba inzulínovou pumpou

Pumpy dodávajú kontinuálnu bazálnu frekvenciu rýchlo pôsobiaceho inzulínu a užívateľ dáva ďalšie bolusy pri jedle a pri korekciách. V CF môžu byť pumpy obzvlášť užitočné počas obdobia vysokého príjmu kalórií alebo pri gastrointestinálnych komplikáciách dochádza k zhoršeniu absorpcie. Niektoré centrá používajú hybridné uzavreté-slučkové systémy (inzulínové pumpy integrované s kontinuálnymi glukózovými monitormi) u vybraných pacientov, hoci sa u CFRD stále objavujú dôkazy. Pilotná štúdia 2021 ukázala, že hybridná uzavretá-slučková terapia zlepšila časový rozsah o 12% bez zvýšenia hypoglykémie u dospelých s CFRD.

Podávanie a monitorovanie

Inzulín sa podáva podkožne pomocou injekčnej striekačky, pera alebo inzulínovej pumpy. Správna technika podania injekcie

Často sa monitoruje hladina glukózy v krvi je základným kameňom bezpečnej inzulínovej terapie. V usmerneniach Nadácie Cystic Fibróza odporúčame samomonitorovanie aspoň štyrikrát denne: pred jedlom, 2 hodiny po najväčšom jedle a pred spaním. U pacientov používajúcich inzulínové pumpy alebo u pacientov s nepredvídateľnými glukózami systémy kontinuálneho monitorovania glukózy (CGM), ako napríklad Dexcom G6 alebo Abbott FreeStyle Libre, môžu poskytnúť reálne trendy a alarmy pre hypoglykémiu. Dôkazy naznačujú, že CGM zlepšuje glykemickú kontrolu a znižuje strach z nízkej hladiny glukózy v krvi u detí aj dospelých s CFRD. Ciele glukózy v CFRD sú mierne odlišné od ostatných typov cukrovky: predjedlo glukóza by mala byť 90

Počas akútnych pľúcnych exacerbácií, môže potreba inzulínu zdvojnásobiť alebo trojnásobne. Intelektuálny manažment často vyžaduje inzulínové infúzie alebo časté subkutánne dávky, s dôsledným monitorovaním hladiny glukózy v krvi každých 1 ch2 hodín. Po vyriešení exacerbácie, dávky inzulínu zvyčajne vrátiť na základné hodnoty, ale poskytovatelia by mali prehodnotiť pacientov chome režim pred prepustením.

Prínosy liečby inzulínom pri CFRD

Pri správnom zavedení inzulínová terapia mení trajektóriu CFRD. Viac observačné štúdie ukázali, že pacienti s CFRD, ktorí dostávajú inzulín majú významný útlm poklesu FEV1 v porovnaní s tými, ktorí zostali neliečení. Inzulín zlepšuje anabolické metabolizmus, čo pacientom umožňuje priberanie na váhe aj keď funkcia pľúc je stabilná. Korigovaním inzulínopénia, inzulín uľahčuje skladovanie živín

Lepšia glykemická kontrola tiež znižuje riziko akútnych diabetických komplikácií, ako je diabetická ketoacidóza (DKA) a hyperglykemický hyperosmolárny stav (HHS), hoci sú menej časté u CFRD ako u diabetu 1. typu. Dlhodobé mikrovaskulárne komplikácie (retinopatia, nefropatia, neuropatia) sa vyskytujú u pacientov s CFRD so slabou kontrolou a inzulínová liečba môže pomôcť zabrániť týmto komplikáciám alebo ich oddialiť. V registračnej štúdii roku 2020 sa zistilo, že pacienti s CFRD, ktorí si udržali hemoglobín A1c pod 7%, mali o 40% nižšie riziko mikrovaskulárnych komplikácií v porovnaní s pacientmi s A1c nad 8%.

Pri liečbe inzulínom zohráva úlohu aj pri riadení pľúcnych exacerbácií. Počas akútneho ochorenia alebo pri podávaní vysokých dávok kortikosteroidov sa často znižuje potreba inzulínu dvakrát alebo trikrát. Ukázalo sa, že úprava proaktívneho inzulínu počas hospitalizácií znižuje dĺžku pobytu a zlepšuje obnovu funkcie pľúc. Okrem toho, liečba CFRD inzulínom je spojená s nižším výskytom chronických Pseudomonas aeruginosa] a so zníženou frekvenciou exacerbácií.

Výzvy a úvahy

Hoci je inzulín vysoko účinný, jeho použitie v CFRD predstavuje jedinečné výzvy. Prvým je riziko hypoglykémie, ktoré môžu byť zhoršované kalorickými cieľmi, ktoré vyžadujú stálu stravu, variabilnú absorpciu živín v dôsledku pankreatickej nedostatočnosti a zvýšenú fyzickú aktivitu. Pacienti potrebujú jasné pravidlá nevoľnosti a starostlivé vzdelávanie o chote a liečbe (napr. 15 g rýchlo pôsobiacich sacharidov). Dávky inzulínu sa musia upraviť pred, počas a po cvičení a počas horúčkových ochorení (zvýšenie inzulínovej rezistencie). Pre pacientov s častou hypoglykémiou môže byť užitočné dočasné zníženie bazálneho inzulínu alebo použitie CGM s prediktívnymi alarmmi.

Ďalšou výzvou je psychologická záťaž intenzívnej inzulínovej terapie. Mnohí pacienti s CF už riadia ťažký liečebný režim (vyliečenie na vzdušnom úseku, inhalačné lieky, pankreatické enzýmy, vitamíny). Pridávanie viacerých denných injekcií a časté monitorovanie glukózy môže prispieť k únave liečby. Behaviorálne zákroky, vzdelávanie o cukrovke integrované do tímov starostlivosti o CF a podpora peer-up môže zlepšiť dodržiavanie. Preverovanie diabetu a depresie by malo byť súčasťou rutinnej starostlivosti.

U pacientov na nočnom kŕmení sa vyžaduje podávanie rýchlo pôsobiaceho inzulínu na začiatku kŕmenia alebo dočasné zvýšenie bazálnej rýchlosti pumpy. Nevyhnutná je úzka spolupráca medzi dietológom CF, endokrinológom a ošetrovateľom. Pacienti na celkovej parenterálnej výžive často potrebujú inzulín pridaný do vaku alebo samostatné intravenózne infúzie inzulínu s častým sledovaním glukózy.

A nakoniec, náklady na inzulín a zásoby môžu byť prekážkou. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti by mali diskutovať o asistenčných programoch, poistenie, a generické možnosti (napr, inzulín lispro je teraz k dispozícii v nižších-nákladových verziách). Advokát pre cenovo dostupné inzulínu zostáva prioritou verejného zdravia. Americká asociácia diabetu ponúka návod na prístup k inzulínu a cenovú dostupnosť.

Objavovanie liečby a výskumu

Inzulín zostáva základným kameňom, ale niekoľko oblastí výskumu má za cieľ zlepšenie výsledkov. Inhalovaný inzulín (Afrezza) bol skúmaný u CFRD so zmiešanými výsledkami; jeho rýchla absorpcia napodobňuje prvé pass pečeňový inzulín, ale požiadavka na pľúcny test a riziko bronchospazmu u pacientov so základným ochorením pľúc obmedzili jeho prijatie. V štúdii fázy 2 2022 sa ukázalo, že inhalačný inzulín môže byť uskutočniteľnou voľbou pre vybraných pacientov s miernym pľúcnym ochorením, ale sú potrebné ďalšie štúdie.

Injikovateľné látky, ktoré nie sú inzulínom, ako sú agonisti receptora glukagónu typu peptidu-1 (GLP-1) (napr. liraglutid), sa skúmajú z hľadiska ich potenciálu znížiť postprandiálnu glukózu bez toho, aby spôsobili hypoglykémiu, ale údaje o bezpečnosti CF sú zriedkavé a pretrvávajú obavy o gastrointestinálne vedľajšie účinky.

Použitie CFTR povoľovacích terapií

Klinické štúdie skúmajú aj uzavreté inzulínové aplikátory (umelý pankreas) CFRD. Tieto systémy automatizujú podávanie inzulínu na základe údajov CGM, čo môže znížiť záťaž samoriadenia. Predbežné štúdie ukázali zlepšenie času bez zvýšenia hypoglykémie a prebiehajú väčšie randomizované štúdie. U dospievajúcich a dospelých s CFRD sa testuje uzavretý systém CamAPS FX.

Záver

Pre pacientov s cystickou fibrózou, u ktorých sa objavia diabetické komplikácie, je inzulínová terapia nielen možnosťou , ktorá je nevyhnutná, na základe dôkazov, ktorá priamo ovplyvňuje prežitie, funkciu pľúc a nutričný stav. Pochopenie jedinečnej patofyziológie CFRD, výber vhodných typov a režimov inzulínu a poskytovanie intenzívneho samoriadenia vzdelávania sú kľúčom k úspešným výsledkom. Integrácia kontinuálneho monitorovania glukózy, úzke multidisciplinárne sledovanie a potenciál CFTR modulátorov ponúkajú nádej na ešte lepšiu kontrolu glukózy s menšou záťažou. Keďže výskum pokračuje v úprave inzulínových protokolov a skúmaní prídavných terapií, bezprostredná správa je jasná: včasné uznanie a inzulínová liečba CFRD môže výrazne zlepšiť kvalitu a dĺžku života ľudí s cystickou fibrózou.

[Externé zdroje:]Čitatelia môžu preskúmať [Kystické Nadácie Fibrózy