Skrytý odkaz: Ako hypertyreóza Komplikuje zdravie diabetickej nohy

Hypertyreóza, stav charakterizovaný nadmernou produkciou hormónov štítnej žľazy, postihuje približne 1,2% celosvetovej populácie, s prevalenciou rastie výrazne medzi staršími dospelými a tými, ktorí majú už existujúce metabolické poruchy. Pre milióny ľudí žijúcich s cukrovkou, prítomnosť hypertyreoidizmu zavádza nebezpečný multiplikačný účinok na zdravie nôh. Keď hormóny štítnej žľazy beží nekontrolovaný, narušiť metabolizmus glukózy, oslabiť imunitnú obranu, a urýchliť práve procesy, ktoré vedú k diabetických vredy nôh. Pochopenie tejto interakcie nie je len akademické

Vred diabetickej nohy (DFU) je už zničujúci komplikácie, postihujúce 15&# 37; na 25&# 37; ľudí s cukrovkou počas ich života. Pridanie hypertyreoidizmus do obrazu zvyšuje stávky podstatne. Hormóny štítnej žľazy pôsobí ako metabolické aceranty, zvýšenie spotreby kyslíka, výroba tepla, a proteínov obrat. U diabetického pacienta, ktorého mechanizmy hojenia rán sú už ohrozené, tento hypermetabolický stav môže tlačiť tkanivá mimo ich schopnosť opravy. Tento článok skúma patofyziologické mechanizmy spájajúce tieto podmienky a poskytuje lekárom a pacientom akčné preventívne stratégie.

Pochopenie Dual Diagnóza: Hypertyreóza a cukrovka

Metabolický trojuholník

Hypertyreóza zásadne mení spôsob, akým telo spracováva glukózu. Hormóny štítnej žľazy priamo antagonizovať pôsobenie inzulínu v periférnych tkanivách, najmä kostrového svalstva a tukového tkaniva. To znamená, že aj keď je inzulín prítomný v normálnych hladinách, bunky odolávajú jeho signálu absorbovať glukózu z krvného obehu. U diabetických pacientov, ktorí už zápasia s inzulínovou rezistenciou, to pridáva ďalšiu vrstvu obtiažnosti.

Výskum publikovaný v časopise [Detská žľaza preukázala, že pacienti so súbežnou hypertyreózou a diabetom 2. typu mali výrazne vyššie hladiny glukózy nalačno a hodnoty HbA1c v porovnaní s pacientmi so samotným diabetom. Okrem toho, dosiahnutie glykemických cieľov si vyžadovalo v priemere o 30 až 50 percent vyššie dávky inzulínu alebo perorálnych hypoglykemických látok, keď sa funkcia štítnej žľazy stala abnormálnou.

Pečeň sa tiež stáva bodom dysfunkcie. Hormóny štítnej žľazy stimulujú produkciu glukózy v pečeni prostredníctvom glukoneogenézy a glykogenolýzy, nalievania ďalšieho cukru do obehu. Zároveň urýchľujú klírens inzulínu z krvného obehu. Čistým účinkom je metabolické prostredie, ktoré je hlboko nepriateľské k stabilnej kontrole glukózy a kde sa krvná glukóza pohybuje divoko, tkanivá trpia poškodením, ktoré nastavuje štádium pre komplikácie nôh.

Denaliment imunitného systému

Hypertyreóza má pozoruhodné účinky na imunitnú funkciu. Nadmerné hormóny štítnej žľazy milieu mení profily cytokínov, posunu smerom k pro-zápalovému stavu, zatiaľ čo súčasne zhoršuje neutrofilnú a makrofágovú aktivitu. Chronické zvýšenie tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNF-&# 945;) a interleukín-6 (IL-6) je bežné u hypertyreoidových pacientov a tieto zápalové mediátory priamo bránia hojeniu rán.

Pre diabetickú nohu to znamená, že aj menšie rezy alebo pľuzgiere môžu nedokončiť správnu hojivú odpoveď. Normálny sled zápalu, tkanivový formácie, a premodelovanie sa stáva narušený. Namiesto toho, rany zdržujú v chronickej zápalovej fáze, so zvýšenou proteolytickou aktivitou degradujúce extracelulárnu matricu rýchlejšie, než to môže byť znovu postavený. V prítomnosti hypertyreózy, už lenivé hojenie rany prostredie cukrovky sa výrazne zhoršuje.

Kardiovaskulárny a obehový kmeň

Kardiovaskulárny systém nesie ťažké bremeno v hypertyreoidizmu. Zvýšená srdcová frekvencia, zvýšená srdcová výkonnosť, a znížená systémová cievna rezistencia vytvárajú vysoký prietok, nízkotlakový stav, ktorý paradoxne zhoršuje perfúziu distálnych tkanív. Pacienti často prítomné s teplou, sčervenanie kože kvôli vazodilatácii, ale toto teplo môže byť padajúce. Mikrocirkulačné funkcie v nohách a nohách často zhoršuje, znižuje dodávky kyslíka a živín potrebných pre opravu tkaniva.

Tento nesúlad obehového systému je zvlášť nebezpečný pre diabetických pacientov, ktorí už trpia periférnymi arteriálnymi ochoreniami (PAD). Kombinácia PAD, hypertyreoidizmus-indukovanej mikrovaskulárnej dysfunkcie, a autonómna neuropatia vytvára "dokonalú búrku," kde nohy tkaniva hladujú zdroje, zatiaľ čo súčasne sú tlačené do hypermetabolického stavu hormónov štítnej žľazy.

Patofyziológia: Ako hypertyreóza Priamo podmínuje Integrita tkaniva nohy

Zmeny kože a spojivových tkanív

Hormóny štítnej žľazy majú priamy vplyv na dermis a epidermis. V hypertyreóza, koža sa stáva tenký, krehký, a menej pružný. Fibroblast aktivita je zmenená, zníženie syntézy kolagénu a zhoršuje štrukturálnu integritu spojivového tkaniva. Koža nohy už náchylné na mechanické napätie z chôdze a tlaku topánky sa stáva ešte náchylnejšie na rozpad.

Nadmerné potenie, alebo hyperhidróza, je charakteristický symptóm hypertyreózy poháňaný zvýšenou metabolickou výrobou tepla a autonómnej nervovej sústavy. Aj keď sa môže zdať benígne, chronicky vlhké kožné maceruje stratum corneum, takže je náchylnejší k trhaniu a hubovej infekcie. Pre diabetického pacienta so zníženou ochrannou citlivosťou, vlhká, macerovaná noha poskytuje ideálny chov pôdy pre bakteriálnu kolonizáciu a prípadné ulcerácie. Štúdie z [Journal of the American Podiatric Medical Association) zistili výrazne vyšší výskyt dermatofytových infekcií a bakteriálnej kolonizácie u hypertyreoidých pacientov, združujúce riziko infekcie spojené s diabetickými vredmi nôh.

Neurologické zhoršenie

Periférna neuropatia je najčastejšou komplikáciou diabetu a primárny prispieva k vredom nôh. Hypertyreóza môže zhoršiť to prostredníctvom viacerých mechanizmov. Po prvé, zrýchlený metabolizmus a oxidačný stres v hypertyreóza zvýšiť produkciu reaktívneho kyslíka druhov, ktoré poškodzujú periférne nervy. Po druhé, tyroidné hormóny ovplyvňujú rýchlosť nervového vedenia a axonálnej dopravy. Pacienti s oboma podmienkami často hlásia zhoršenie neuropatické príznaky

Autonomická neuropatia, ktorá kontroluje potenie a cievny tón, je tiež zintenzívnená. U hypertyreoidných pacientov, autonómna dysregulácia vedie k nepravidelnému prietoku krvi do nôh, s obdobiami nadmernej vazodilatácie striedajúcich sa s vazokonstrikcia. Tento fluktuácia hladuje tkanivá v kritických okamihoch a podrobuje ich poraneniu reperfúzie, keď sa prietok krvi vráti. Kombinácia senzorickej a autonómnej neuropatie vytvára nohu, ktorá nemôže vycítiť zranenia a správne regulovať svoje prostredie.

Svalová slabosť a biomechanické zmeny

Hypertyreóza spôsobuje svalové plytvanie a slabosť, najmä v proximálnych svalových skupín, ale tiež ovplyvňuje vnútorné svaly nohy. Malé svaly, ktoré ovládajú toe zarovnanie a podpora oblúka sa oslabiť alebo atrofovať. To vedie k biomechanické abnormality, ako je pazúra toe deformity, metatarsálne hlavy prominencie, a vysoké plantárne tlaky a všetky známe rizikové faktory pre tvorbu DFU.

Okrem toho, hypertyreóza môže spôsobiť alebo zhoršiť tyrotoxické pravidelné ochrnutie v zriedkavých prípadoch, ale častejšie vedie k generalizovanej tučnosti a zníženej hladiny aktivity. Pacienti, ktorí sú menej mobilní stráviť viac času sediaci alebo ľahu, zvyšuje riziko tlakových poranení a zníženie obehu na závislých končatinách.

Zvýšené riziko vzniku diabetických vredov na nohách u pacientov s hypertyreózou

Keď sa mechanizmy opísané vyššie konvergujú, rizikový profil diabetických vredov nôh sa dramaticky zvyšuje. Zatiaľ čo epidemiologické údaje špecificky skúmajúce duálnu diagnózu sa stále objavujú, dostupné dôkazy poukazujú na jasný trend. Retrospektívna analýza diabetických pacientov s dysfunkciou štítnej žľazy zistila o 40 percent vyšší výskyt vredov nôh v porovnaní s eutyreózou diabetu. Nasledujúce faktory vedú k tomuto zvýšenému riziku:

  • [Porušené hojenie rán: Zmena funkcie imunitného systému a chronického zápalu, ktorá bola opísaná vyššie, znamená, že akékoľvek zlomenie kože trvá dlhšie. Hypertyreoidí diabetici majú vyššiu mieru infekcie rán a pomalšiu tvorbu granulačného tkaniva.
  • [Zvýšená vlhkosť a podráždenie kože: Hyperhidróza vytvára trvalo vlhké prostredie, ktoré podporuje bakteriálny prerast a maceráciu a oslabuje kožnú bariéru.
  • [Znížený pocit alebo neuropatia zhoršená metabolickou nerovnováhou:[ Kombinácia diabetickej neuropatie a nervového stresu vyvolaného štítnou žľazou urýchľuje stratu ochrannej citlivosti, čo znamená, že pacienti nemôžu cítiť horúce škvrny alebo pľuzgiere.
  • [Výsledky mobility vedúce k slabej prehliadke nôh a starostlivosti:Svalová slabosť, stuhnutosť kĺbov a celková únava znižujú schopnosť pacienta vyšetriť si vlastné nohy, správne aplikovať hydratačné prostriedky alebo orezávacie nechty.
  • [Znížená integrita kože a znížená tolerancia tkaniva: Tenká krehká koža z hypertyreózy v kombinácii s kolagénovými abnormalitami pri cukrovke vytvára nohu, ktorá netoleruje ani normálny tlak v chôdzi bez poškodenia.

Kumulatívny účinok týchto faktorov zvyšuje aj riziko recidívy vredov. Pacienti, ktorí vyliečili jeden DFU, sú notoricky náchylní na vznik nových vredov a prítomnosť nekontrolovaného hypertyreoidizmu významne skracuje recidívny interval.

Identifikácia prvých varovných signálov

Klinikovia a pacienti musia byť opatrní pre včasné ukazovatele, že hypertyreóza podkopáva zdravie nôh pred vredom vyvíja. Tieto príznaky zahŕňajú:

  • Náhle zvýšenie potenie chodidiel alebo zmeny štruktúry kože (schne alebo sa dusí)
  • Nová alebo zhoršujúca sa neuropatická bolesť, najmä pocity pálenia alebo elektrického šoku
  • Zmeny tvaru chodidla, ako je rýchle natáčky na nohách alebo sploštenie oblúka
  • Nehojivé menšie kusy alebo odrezky, ktoré zostávajú dlhšie ako 2 až 3 dni
  • Opakované hubové infekcie nechtov na nohách alebo webových priestorov
  • Viditeľné plytvanie svalov u teliat alebo nôh

Keď sa tieto príznaky objavia u pacienta so známou hypertyreózou a diabetom, je potrebné okamžite odporučiť podiatristu. Čakanie na otvorený vred vyvinúť pred zásahom výrazne znižuje šance na úspešné ambulantné liečbu.

Preventívne opatrenia a stratégie starostlivosti o nohy pre pacientov s duálnou diagnostikou

Zdravotnícka optimalizácia ako základ

Žiadne množstvo lokálnej starostlivosti o nohy môže kompenzovať zle kontrolovanú hypertyreózu a diabetes. Prvý a najkritickejší preventívne opatrenie je dosiahnutie eutyreoid stav prostredníctvom vhodného lekárskeho manažmentu. To zvyčajne zahŕňa antityreoid lieky, ako je methimazol, rádioaktívne jódové ablácia, alebo tyroidektómia. Akonáhle funkcia štítnej žľazy normalizuje, mnoho z následných účinkov na glukózový metabolizmus a hojenie rán zlepšiť.

Súčasne, agresívne glykemická kontrola je nevyhnutná. HbA1c ciele pod 7 percent sú všeobecne odporúča, aj keď individualizácia je potrebná na základe veku a komorbidity. Úzka spolupráca medzi endokrinológmi a primárna starostlivosť poskytovateľov zaisťuje, že liečba štítnej žľazy a glukózy sú koordinované, nie siloed. Pacienti by mali byť poučení, že kontrola funkcie štítnej žľazy často vyžaduje úpravy ich diabetu lieky, buď hore počas hypertyreoidickej fázy alebo nadol po liečbe normalizuje hladiny štítnej žľazy.

Protokol o každodennej kontrole chodidla

Pre pacientov s oboma podmienkami, denné prehliadky nôh sa stáva ne-otázne zdravotné správanie. To by malo byť vykonané každý večer v rovnakom čase, pomocou dobre osvetlenej oblasti, a s pomocou zrkadlo alebo člena rodiny, ak je zrak alebo mobilita obmedzená. Inšpekcia by mala nasledovať systematický proces:

  1. [Vizálna kontrola:[] Preskúmajte všetky povrchy každej nohy chopené hore, dole, boky a medzi prstami. Pozrite sa na začervenanie, pľuzgiere, rezy, opuch alebo zafarbenie. Venujte osobitnú pozornosť oblastiam pod metatarzálnymi hlavami, podpätkom a bokom piatej prsta, kde je tlak topánky najvyšší.
  2. [Palpácia: Pocit teplotných rozdielov medzi nohami alebo medzi rôznymi časťami tej istej nohy. Lokalizované horúce miesto často naznačuje zápal alebo hroziace rozpad. Skontrolujte pedálové impulzy (doralis pedis a zadné holennej kosti) týždenne, aby sa zabezpečila cirkulácia je prítomná.
  3. [Hodnotenie kazu: Calluss indikuje oblasti vysokého tlaku, ktoré sú ohrozené vredom pod zahustenou kožou. Jemné podanie pemzy kameňom po kúpaní môže znížiť nahromadenie kalu, ale agresívnemu rezaniu alebo zošrotovaniu by sa malo vyhnúť.
  4. [Nákaza na nechtoch: Hľadajte vrastené nechty, zhrubnutie, zmenu farby alebo príznaky hubovej infekcie. Klince by mali byť upravené priamo cez a položte hladké, aby sa zabránilo ostré hrany, ktoré môžu rezať priľahlé prsty.

Ak sa zistí nejaká abnormalita, bez ohľadu na to, ako málo, pacient by mal kontaktovať svojho podiatristu do 24 hodín. Príslovie "lepšie bezpečné ako ľúto" má doslovný význam, keď sa malý pľuzgier môže stať končatiny ohrozujúce infekcie v priebehu niekoľkých dní.

Správna hygiena nôh a starostlivosť o pokožku

Vzhľadom k zvýšenej vlhkosti z hyperhidrózy, hygiena nôh vyžaduje starostlivé vyváženie. Pacienti by mali umývať nohy denne s vlažnou vodou (nie horúce, ako neuropatia môže zabrániť presnému teplotnému snímaniu) pomocou mierneho mydla. Dôkladné sušenie je nevyhnutné, venovať osobitnú pozornosť interdigitálne priestory. Mäkký uterák dabed

Hydratačné predstavuje výzvu v hypertyreóze pacienta. Koža je často tenký a náchylný k poteniu, ale môže tiež rozvíjať suché, prasknuté oblasti, najmä na podpätkoch. Ne-mastný, močoviny-založené alebo glycerín bohaté hydratačné aplikované na chrbtové a plantárne povrchy a vyhnúť sa prstom webs

Výber a úpravy obuvi

Výber topánok sa stáva kritickým intervenčným bodom. Pacienti so súbežnou hypertyreózou a cukrovkou potrebujú obuv, ktorá vyhovuje biomechanickým zmenám (prasničky, vysokotlakové body) a problémom s vlhkosťou. Odporúčania zahŕňajú:

  • [Dážditeľné horné materiály:[ Koža alebo zvršok ôk umožňujú odparenie vlhkosti, čím sa znižuje vlhké prostredie, ktoré podporuje infekciu. Syntetickým, neporóznym materiálom by sa malo zabrániť.
  • [Extra hĺbka a široký prst boxy:] Topánky musia byť vhodné na deformáciu nôh bez lisovania na chrbtových povrchoch. Rámček na prsty, ktorý je aspoň jeden palec hlboký a široký, aby sa prsty mohli mierne šíriť, je ideálny.
  • [Sťahovateľné vložky: Vlastné ortopatie alebo ubytovacie vložky môžu prerozdeliť tlak z vysoko rizikových oblastí. Silikónové alebo viskoelastické materiály zabezpečujú absorpciu nárazov a zníženie trenia.
  • [Možno-kľukaté ponožky:[] Ponožky bez švov vyrobené zo syntetických zmesí, ktoré odťahujú vlhkosť z kože, znižujú riziko macerácie. Pacienti by mali nosiť ponožky navyše a počas dňa ich meniť, ak je potenie ťažké.
  • [Výhody a pevné podrážky:[ U pacientov s obmedzenou pohyblivosťou členku alebo slabou slabosťou na prstoch na nohách obuv s roadovým dnom znižuje tlak plantáže na prednú nohu počas chôdze.

Pacienti majú byť poučení, aby sa postupne rozbíjali nové topánky, počnúc 1 až 2 hodinami denne a kontrolovali si nohy o tlakových bodoch po každom opotrebovaní. Odborníci na úpravu topánok alebo pedortisti môžu byť neoceniteľní pri dosahovaní optimálnej kondície.

Pravidelná odborná starostlivosť

Pacienti s duálnou diagnózou potrebujú odborné hodnotenie nôh v intervaloch určených ich rozvrstvením rizika. Pacienti s anamnézou ulcerácie, významnou neuropatiou alebo deformáciou nohy by mali byť videný každých 8 až 12 týždňov podiatricou. Tieto návštevy zahŕňajú:

  • Odbúranie mozočkov a zhrubnutých nechtov, ktoré pacient nedokáže bezpečne zvládnuť
  • Hodnotenie cievneho stavu pomocou testovania monofilu a Dopplerových štúdií
  • Hodnotenie obuvi a chôdze
  • Posilnenie vzdelávania pacientov

Pre pacientov, ktorí už zažili vred, odporúčanie multidisciplinárnej starostlivosti o rany centrum ponúka najlepšie výsledky. Centrá, ktoré kombinujú podiatry, endokrinológia, cievna chirurgia, a infekčné ochorenia riadenie dosiahnuť výrazne nižšiu mieru amputácie ako roztrieštené modely starostlivosti.

Životný štýl a podpora výživy

Výživa hrá podpornú, ale dôležitú úlohu. Primeraný príjem bielkovín podporuje hojenie rany a svalovú údržbu

Cvičenie si vyžaduje starostlivé uvažovanie. Váhové aktivity, ako je chôdza, kladú stres na zraniteľné nohy, ale tiež zlepšujú kardiovaskulárnu kondíciu a glykemickú kontrolu. Pacientom treba odporučiť nosiť vhodnú ochrannú obuv aj na krátke prechádzky a okamžite po cvičení skontrolovať nohy. Neťažné alternatívy ako plávanie alebo stacionárne cyklistické uchovanie kondície pri minimalizovaní stresu chodidla.

Záver

Hypertyreóza a diabetes tvoria nebezpečné partnerstvo, ktoré urýchľuje postup k vredom nôh a končatiny-hroziace komplikácie. Hypermetabolický stav poháňaný nadmerné hormóny štítnej žľazy zhoršuje kontrolu glukózy, oslabuje imunitnú obranu, degraduje integritu kože, a zhoršuje neuropatiu

Kľúčovým posunom požadované je uznanie, že duálna diagnóza vyžaduje vyššiu úroveň bdelosti, než je každá podmienka sama. Klinikáni nesmú zaobchádzať hypertyreóza a cukrovka ako samostatné problémy, ale skôr ako pretína sily, ktoré ovplyvňujú rovnaký cieľový orgán chrup. Koordinácia medzi endokrinológmi, podiatristi, pedagógovia cukrovky, a primárni poskytovatelia starostlivosti vytvára záchrannú sieť, ktorá zachytáva komplikácie pred tým, než sa stanú núdzové. Pre pacientov, správa je jasné: vaše nohy si zaslúžia dennú pozornosť, a akákoľvek zmena si vyžaduje okamžité opatrenia. Ochrana mobility nie je pasívny proces; je to aktívne partnerstvo medzi informovanými pacientmi a ich zdravotnej tím.

Pre ďalšie čítanie o liečbe cukrovky počas dysfunkcie štítnej žľazy, pozri klinické pokyny [[]]Americkej asociácie štítnej žľazy a [Americkej asociácie pre cukrovku [. Protokoly o starostlivosti o nohy založené na dôkazoch sú k dispozícii prostredníctvom Americkej asociácie pre podiatriku . Okrem toho journal [Diabetes Care každoročne zverejňuje aktualizovaný výskum stratégií prevencie komplikácií.