Patofyziológia hypertyreoidizmu vyvolaných zmien lipidov

T hormóny štítnej žľazy chromozómová (T[3) a tyroxín (T[]4) chromujú metabolizmus lipidov na viacerých úrovniach. Zvyšujú expresiu lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) receptorov na hepatocytoch, zvyšujú klírens LDL cholesterolu z obehu. Taktiež stimulujú aktivitu lipoproteínovej lipázy, ktorá podporuje hydrolýzu triglyceridov vo veľmi nízkodenčných lipoproteínoch (VLDL). Okrem toho hormóny štítnej žľazy zvyšujú rýchlosť syntézy žlčových kyselín, cholesterolu 7α-hydroxylázy (CYP7A1), čím urýchľujú konverziu cholesterolu na žlčové kyseliny. Tieto činnosti spoločne znižujú hladinu cholesterolu, LDL cholesterolu a triglyceridov v hypertyreoidných stavoch.

Avšak účinky na lipoproteín vysokej hustoty (HDL) cholesterolu sú variabilné. Niektoré štúdie uvádzajú zníženie hladiny HDL kvôli zvýšenej aktivite pečene lipázy, ktorá remodeluje HDL častice a urýchľuje ich katabolizmus. Iné nájsť nezmenené alebo dokonca zvýšené hladiny HDL, v závislosti na stupni hypertyreózy a jednotlivých genetických faktorov. Vyvíjajúce dôkazy poukazujú na úlohu izoforiem tyroidného hormónu receptora

Úloha reverznej aktivity T3 a Deiodinázy

Premena T[4]] na aktívny T[3 enzýmami deiodinázy (DIO1 a DIO2) je rozhodujúca pre špecifickú reguláciu účinku hormónu štítnej žľazy v tkanivách. V hypertyreóze sa táto premena zrýchli a rovnováha medzi T[[3 a reverzným T[3 (rT[3) posunmi. rT[]]]3[]], ktorý je metabolicky neaktívny, sa môže akumulovať a interferovať s normálnou T[]]] []]]].

Kontext diabetickej dyslipidémie

Diabetes mellitus, najmä typ 2, je typicky spojená s charakteristickým dyslipidemickým vzorom známym ako diabetická dyslipidémia: zvýšená hladina triglyceridov, nízky HDL cholesterol a prevaha malých, hustých LDL častíc. Tento profil je poháňaný inzulínovou rezistenciou, zvýšenou produkciou VLDL v pečeni a zníženou aktivitou lipoproteínovej lipázy. Prítomnosť hypertyreózy superimponuje vlastnými lipidovými modifikujúcimi účinkami, čo vedie k jedinečnému a často nepredvídateľnému lipidovému profilu u diabetických pacientov.

Kontrastné účinky u pacientov s cukrovkou a bez diabetu

U nediabetických jedincov hypertyreóza všeobecne znižuje celkový cholesterol, LDL cholesterol a triglyceridy. U diabetických pacientov však môže byť odpoveď oslabená alebo dokonca zvrátená. Napríklad inzulínová rezistencia znižuje účinnosť hormónu štítnej žľazy sprostredkovaného LDL receptorom upreguláciou, potenciálne zmierňuje účinok znižujúci LDL. Navyše, zrýchlená lipolýza vyvolaná hypertyreoidizmom môže zvýšiť voľný tok mastných kyselín do pečene, čo môže paradoxne zvýšiť produkciu VLDL v inzulín-rezistentných štátoch. To môže viesť k pretrvávajúcej alebo zhoršujúcej sa hypertriglyceridémie, napriek hypermetabolickému stavu.

Výskum preukázal, že diabetickí pacienti s hypertyreózou často vykazujú vyššie triglyceridy a nižší HDL cholesterol v porovnaní s eutyreoid diabetickej kontroly, aj keď hladiny LDL cholesterolu sú v normálnom rozsahu. To naznačuje, že hypertyreoidizmus úplne nezvráti diabetickú dyslipidémiu, ale skôr ju modifikuje, niekedy v smere, ktorý môže byť ešte aterogénna. Súhra medzi hyperinzulínémiou a prebytok hormónov štítnej žľazy je kľúčovou oblasťou skúmania. Hyperinzulínia znižuje expresiu LDL receptorov a zhoršuje syntézu žlčových kyselín, antagonizuje účinky T[3]. Tento antagonizmus môže vysvetliť, prečo diabetici pociťujú menšie zníženie LDL cholesterolu, keď hypertyreóza.

Vplyv na aterogénny index a veľkosť častíc lipoproteínov

Okrem štandardných lipidových panelov, atherogénny index plazmy (AIP), definované ako log (triglyceridy/HDL cholesterolu), sa čoraz viac používa na posúdenie kardiovaskulárneho rizika. U diabetických pacientov s hypertyreózou, AIP často zostáva zvýšený kvôli neúmerne vysokej triglyceridov v porovnaní s HDL. Zvýšené AIP koreluje s menšími, hustšie LDL častice, ktoré sú náchylnejšie k oxidácii a endotelovej penetrácii. Okrem toho, HDL funkčnosť, ako jednoduché HDL cholesterol hmotnosť

[Externá linka: Pre diskusiu o funkcii HDL pozri vyhlásenie Americkej asociácie pre srdcové choroby na AHA Journals.

Klinické dôkazy a pozorovacie štúdie

Telo klinických dôkazov podporuje komplexnú interakciu medzi hypertyreózou a metabolizmom lipidov pri diabete. Skrížená štúdia 2020 uverejnená v [Diabetes & Metabolický syndróm: Klinický výskum a recenzie] zistila, že diabetickí pacienti s zjavnou hypertyreózou mali výrazne nižší celkový cholesterol a LDL cholesterol, ale vyššie triglyceridy v porovnaní s diabetickými pacientmi s normálnou funkciou štítnej žľazy. Ďalšia štúdia u Journal of Clinical Endokrinology & Metabolisation) hlásila, že po liečbe hypertyreózy sa u diabetických pacientov zaznamenalo väčšie zvýšenie LDL cholesterolu a menšie zvýšenie HDL cholesterolu ako u pacientov bez diabetu, čo naznačuje, že metabolická obnova je neúplná.

[Externá súvislosť: Viac informácií o tejto štúdii nájdete v Diabetes & Metabolic Syndrome 2020.

Okrem toho metaanalýza pozorovacích štúdií potvrdila, že hypertyreóza je spojená so znížením LDL cholesterolu, ale zvýšenie triglyceridov u pacientov s diabetom, zdôraznenie potreby individuálneho hodnotenia rizika. Najnovšie dielo z roku 2023 uverejnené v [] štítnej žľazy, skúmali hladiny apolipoproteínu B u diabetických pacientov so subklinickou hypertyreózou. Štúdia zistila, že napriek nižšej LDL cholesterolu apolipoproteínu B zostávala neprimerane vysoká, čo naznačuje zvýšenie počtu aterogénnych častíc, ktoré by mohli chýbať štandardné lipidové panely.

Rozdiely v pohlaví a hormonálne vplyvy

Interakcia medzi hypertyreózou, diabetom a lipidovými profilmi sa môže líšiť medzi pohlaviami. Estrogén zvyšuje expresiu LDL receptorov a ovplyvňuje hladinu globulínu viažuceho hormóny štítnej žľazy, ktorá môže ovplyvniť hladinu voľného T[[4[] a dostupnosť T[3. U žien pred menopauzou s diabetom 2. typu sa zdá, že hypertyreóza má výraznejší vplyv na zníženie LDL cholesterolu, ale môže tiež zhoršiť pomer HDL- k triglyceridov v porovnaní s mužmi. Pomenopauzálne ženy s diabetom strácajú túto estrogénom sprostredkovanú ochranu a vykazujú lipidový profil viac podobný mužom. Klinici majú zvážiť menštruačný stav pri hodnotení zmien lipidov u diabetických žien s hypertyreózou.

Klinické dôsledky pre kardiovaskulárne riziko

Kardiovaskulárne ochorenie (CVD) zostáva hlavnou príčinou morbidity a mortality pri cukrovke aj hypertyreóze. Hypertyreóza zvyšuje srdcovú záťaž, srdcovú frekvenciu a dopyt po kyslíku myokardu, zatiaľ čo cukrovka prispieva k mikro- a makrovaskulárne poškodenie. Sútok týchto stavov môže urýchliť aterosklerózu, aj keď sa objavia niektoré lipidové parametre zlepšenie. Napríklad, nižší LDL cholesterol môže byť kompenzovaný vyššími triglyceridy a nižší HDL cholesterol, spolu so zvýšeným systémovým zápalom a endoteliálnou dysfunkciou.

Okrem toho, riziko fibrilácie predsiení, časté komplikácie hypertyreózy, je zosilnený u diabetických pacientov. Atriálna fibrilácia sama zvyšuje riziko mozgovej príhody a srdcového zlyhania, nezávisle od hladiny lipidov. Preto, Klinikáci musia interpretovať lipidové profily v kontexte celkového kardiovaskulárneho rizika skôr než spoliehať sa výhradne na jednotlivé lipidové hodnoty. Framingham riziko skóre a SCORE2-Diabetes riziko kalkulačka môže pomôcť odhadnúť 10-ročné riziko, ale ani plne nepočítať dočasné metabolické perturbácie spôsobené hypertyreózou. Opatrný prístup je k liečbe hypertyreózy najprv, prehodnotené lipidy, a potom vypočítať riziko pomocou štandardných nástrojov.

Liečba Stratégie pre existujúce hypertyreoidizmus a cukrovku

Základným kameňom manažmentu je dosiahnutie eutyreoid stav prostredníctvom vhodnej liečby hypertyreózy. Možnosti zahŕňajú antityreoid lieky (methimazol, propyltiouracil), rádioaktívne jód ablácia, alebo tyroidektómia. Normalizácia hladiny hormónov štítnej žľazy zvyčajne obnovuje metabolizmus lipidov k východiskovej hodnote, ale zmeny môžu byť postupné a nie úplne predvídateľné.

Monitorovanie a úprava liekov na liečbu lipidov

Vzhľadom na to, že zmeny lipidových profilov s funkciou štítnej žľazy, je dôležité prehodnotiť lipidy po eutyreóze je dosiahnutá. Mnohí pacienti budú vidieť ich LDL cholesterolu zvýšenie ako hypertyreóza ustúpi, potenciálne vyžadujúci začatie alebo intenzifikáciu liečby statínom. Naopak, triacylglyceroly môžu klesnúť, zlepšenie celkového lipidového panelu. Dôkladné monitorovanie každé tri až šesť mesiacov sa odporúča, kým sa nezdokumentuje stabilná funkcia štítnej žľazy a hladiny lipidov.

Externá väzba: Americká asociácia klinickej endokrinológie (AACE) poskytuje usmernenia pre riadenie dyslipidémie pri endokrinných poruchách, ktoré sú k dispozícii na AACE.

Antidiabetikum lieky

Niektoré hypoglykemiká môžu ovplyvniť lipidové profily. Metformín má priaznivé účinky na triglyceridy a HDL cholesterol. Agonisti GLP-1 receptora a inhibítory SGLT2 tiež zlepšujú kardiovaskulárne výsledky a môžu sekundárne ovplyvniť metabolizmus lipidov. Keď je prítomný hypertyreoidizmus, metabolický proces je zvýšený, čo môže zvýšiť klírens niektorých liekov a zmeniť citlivosť na inzulín. Úprava dávky inzulínu alebo perorálnych hypoglykemických látok môže byť potrebná počas liečby hypertyreoidizmu a po dosiahnutí eutyreózy. Napríklad tiazolidíndióny môžu spôsobiť retenciu tekutín, ktorá môže byť zle tolerovaná u hypertyreoidného pacienta s tachykardiou. Je potrebné starostlivo preskúmať metabolický profil každého liečiva.

Úloha inhibítorov PCSK9 a ezetimibu

U diabetických pacientov s hypertyreózou, ktorí netolerujú statíny alebo ktorí majú po normalizácii štítnej žľazy pretrvávajúci vysoký LDL cholesterol, môže sa zvážiť ezetimib alebo proproteín konvertáza subtilizín/kexín typu 9 (PCSK9) inhibítory. Ezetimib blokuje absorpciu črevného cholesterolu a nemá žiadne známe interakcie s hormónom štítnej žľazy. PCSK9 inhibítory výrazne znižujú LDL cholesterol zvýšením recyklácie LDL receptora a ich účinnosť je nezávislá od stavu štítnej žľazy. Avšak žiadne veľké štúdie špecificky nehodnotili tieto látky v podskupine hypertyreoidia-diabetických. Budúce štúdie by sa mali zaoberať tým, či je účinok inhibítorov PCSK9 znížený o LDL znižujúci účinok atenuovaný, keď je expresia LDL receptora už regulovaná hormónom štítnej žľazy.

Zásahy do životného štýlu

Diétne modifikácie by sa mali zamerať na srdcové zdravé vzory, ako je stredomorská strava, ktorá sa ukázala ako zlepšenie lipidových profilov a zníženie rizika CVD u diabetických populácií. Je potrebné zabezpečiť primeraný príjem jódu, ale nie nadmerne, najmä u pacientov, ktorí dostávajú rádioaktívne jódové terapie. Fyzická aktivita, vrátane aeróbneho a odolného tréningu, zlepšuje citlivosť na inzulín, metabolizmus lipidov a celkovú kardiovaskulárnu kondíciu. Avšak, je potrebná opatrnosť pri aktívnej hypertyreózy kvôli riziku srdcovej arytmie počas námahy. Po dosiahnutí eutyreózy, progresívny cvičebný program môže byť bezpečne iniciovaný.

Špeciálne hľadiská: Subklinická hypertyreóza

Subklinická hypertyreóza definovaná nízkym TSH, ale normálnym voľným T[4 a T[3[], je tiež spojená so zmenenými lipidovými profilmi. U diabetických pacientov môže dokonca subklinická hypertyreóza spôsobiť významné zníženie LDL cholesterolu a zvýšenie triglyceridov. Rozhodnutie liečiť subklinickú hypertyreózu diabetikov má byť individuálne, vzhľadom na vek pacienta, kardiovaskulárny rizikový profil a riziko progresie. Návody Endokrinnej spoločnosti odporúčajú liečbu väčšiny pacientov s TSH trvalo pod 0,1 mIU/l, najmä v prítomnosti kardiovaskulárnych rizikových faktorov, ako je diabetes. U pacientov s TSH medzi 0,1 a 0,4 mIU/l, je vhodné spoločné rozhodovanie, berúc do úvahy symptómy a abnormality lipidov.

Pediatrické a dospievajúcich ohľaduplnosti

Diabetes 1. typu je najčastejšou formou cukrovky u detí a dospievajúcich, a často spoluexistuje s autoimunitným ochorením štítnej žľazy, vrátane Gravesovej choroby. V tejto populácii môže hypertyreóza vážne ovplyvniť rast a kontrolu metabolizmu. Lipidové profily u detí s diabetom 1. typu majú tendenciu byť menej aterogénne na začiatku liečby, ale hypertyreóza môže vyvolať výrazné zvýšenie triglyceridov. Okrem toho, vyvíjajúci sa mozog je citlivý na prebytok hormónu štítnej žľazy, a agresívna liečba hypertyreózy je nevyhnutná. Monitorovanie lipidov u pediatrických diabetických pacientov by sa malo vyskytnúť ročne, a častejšie, ak je podozrenie na dysfunkciu štítnej žľazy.

Prognostické dôsledky a dlhodobé výsledky

Dlhodobé výsledky u diabetických pacientov s anamnézou hypertyreózy zostávajú podskúmané. Predbežné údaje z registrov naznačujú, že výskyt závažných nežiaducich kardiovaskulárnych príhod (MACE) je vyšší u pacientov, ktorí mali zjavnú hypertyreózu v porovnaní s pacientmi, ktorí boli vždy eutyreoidickí, dokonca aj po úprave na tradičné rizikové faktory. Toto nadmerné riziko môže byť spôsobené trvalými zmenami metabolizmu lipidov, reziduálnymi zápalovými zmenami alebo trvalými účinkami na štruktúru a funkciu srdca. Dosiahnutie včasnej a pretrvávajúcej eutyreózy je spojené so zlepšením lipidových profilov a znížením MACE, ale časovým limitom pre zníženie rizika nie je jasné. Pacienti by mali byť poučení o potrebe celoživotného monitorovania stavu štítnej žľazy a kardiovaskulárnych rizikových faktorov.

Budúce smerovania vo výskume

Napriek rastúcemu uvedomeniu si zostáva veľa otázok nezodpovedaných. Presný molekulárny mechanizmus, ktorým hormón štítnej žľazy interaguje s inzulínom signálom v hepatocytoch a adipocytoch, je stále objasnený. Rozsiahle prospektívne štúdie sú potrebné na definovanie optimálnych lipidových cieľov pre diabetických pacientov s hypertyreózou, pretože súčasné smernice extrapolujú z eutyreoidných populácií. Okrem toho vplyv novších hypolipidemických látok, ako sú inhibítory PCSK9, v tejto špecifickej podskupine nebol skúmaný. Výskum roly analógov hormónov štítnej žľazy, ktoré by mohli selektívne modulovať metabolizmus lipidov bez srdcových vedľajších účinkov prebieha.

[Externá väzba: Na preskúmanie analógov hormónov štítnej žľazy vo vývoji pozri PubMed.

Praktický algoritmus pre klinikov

Na zefektívnenie liečby diabetických pacientov hypertyreózou sa odporúča nasledujúci postup:

  1. [Posudzovať stav štítnej žľazy check TSH, free T[4 a voľný T[3 pri prvej návšteve a vždy, keď sa lipidové profily nečakane zmenia.
  2. Ohodnotiť celý lipidový panel , vrátane celkového cholesterolu, LDL, HDL a triglyceridov a vypočítať non-HDL cholesterol a apolipoproteín B, ak sú k dispozícii.
  3. Začať liečbu hypertyreózou
  4. Prehodnotiť lipidov ie Získajte opakovanú lipidovú skupinu 3 ~ 6 mesiacov po dosiahnutí eutyreózy.
  5. Adresa iných rizikových faktorov
  6. [Základná žiadosť ie k ie k ie k y k ie k y k ie k y v ý k a k y, najmä ak sú možnosti liečby hypertyreózy obmedzené alebo ak lipidové ciele zostávajú nevychýrené.

Záver

Hypertyreóza má významný a nuanizovaný vplyv na lipidové profily u diabetických pacientov. Aj keď môže znížiť LDL cholesterol a celkový cholesterol, tieto zjavné výhody sú často sprevádzané zvýšenými triglyceridmi, zhoršený profil HDL, a zhoršené HDL funkčnosť, spolu s zvýšenými kardiovaskulárne riziká vyplývajúce z hypermetabolického stavu sám. Koexistencia diabetu a hypertyreoidizmu vytvára jedinečný metabolický milieu, ktorý vyžaduje starostlivé, integrované riadenie. Klinici musia udržiavať vysoký index podozrenia na dysfunkciu štítnej žľazy u diabetických pacientov, ktorí majú nevysvetliteľné zmeny hladiny lipidov, a naopak, sledovať lipidové profily tesne počas a po liečbe hypertyreózy. Prijatím komplexný prístup, ktorý zahŕňa včasnú korekciu hormónu štítnej žľazy, individualizované riadenie lipidov, a agresívne kardiovaskulárne rizikové faktory, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti môžu zlepšiť výsledky v tejto zložitej populácii pacientov.