Diabetická autonómna neuropatia (DAN) predstavuje jeden z najviac rozpoznaných, ale klinicky významné komplikácie diabetes mellitus. Postihuje autonómny nervový systém , sieť, ktorá riadi mimovoľné funkcie, ako je srdcová frekvencia, trávenie, termoregulácia, a krvný tlak , DAN môže výrazne zhoršiť kvalitu života a zvýšiť chorobnosť. Vznikajúce telo dôkazov teraz poukazuje na obojsmerný vzťah medzi ochorením štítnej žľazy a vývoj alebo progresie DAN. Pochopenie tohto prepojenia je nevyhnutné pre lekárov a pacientov podobne, pretože otvára dvere k skoršej detekcii, komplexnejšie riadenie, a potenciálne zlepšenie dlhodobých výsledkov. Tento článok skúma mechanizmy spájajúce poruchy štítnej žľazy a diabetickej autonómnej neuropatie, klinické dôsledky a praktické stratégie pre integrovanú starostlivosť.

Pochopenie diabetickej autonomickej neuropatie

Diabetická autonómna neuropatia je výsledkom chronickej hyperglykémie indukovanej poškodenia malých nervových vlákien autonómneho nervového systému. Stav môže ovplyvniť prakticky akýkoľvek orgán systém, čo vedie k spektru príznakov:

  • Kardiovaskulárna autonómna neuropatia (CAN):) Resting tachykardia, intolerancia pri cvičení, ortostatická hypotenzia a tichá ischémia myokardu.
  • Gastrointestinálne autonómna neuropatia: ] Gastroparéza, zápcha, hnačka, inkontinencia stolice a dysfágia.
  • Geniturinárna autonómna neuropatia:] Erektilná dysfunkcia, zhoršený pocit močového mechúra, retencia moču a inkontinencia.
  • Sudomotorická dysfunkcia:] Anhidróza (nedostatočné potenie) vedúca k tepelnej neznášanlivosti alebo hyperhidróze v niektorých oblastiach.

Epidemiologické štúdie odhadujú, že až 60% dospelých s cukrovkou vyvinúť nejakú formu autonómnej dysfunkcie v priebehu ich choroby, hoci prevalencia sa značne líši v závislosti na diagnostických kritériách a populácie. Finančná záťaž je významná: DAN je spojená so zvýšeným využitím zdravotnej starostlivosti, hospitalizácie, a vyššie riziko náhlej srdcovej smrti. Napriek jeho prevalencii, DAN je často nedostatočne diagnostikovaný, čiastočne preto, že včasné príznaky sú jemné a čiastočne preto, že skríningové pokyny nie sú všeobecne dodržiavané. Nástroje, ako je autonómny profil symptómov, testovanie variability srdcovej frekvencie, a QSART (kvantitatívny sudomotorický axon reflexný test) pomáhajú identifikovať stav, ale nie sú vždy integrované do rutinnej diabetu starostlivosti.

Patofyziologicky, chronická hyperglykémia spúšťa viac kaskád: zvýšené pokročilé glykačné koncové produkty (AGE), oxidačný stres, aktivácia polyolov a hexozamínových ciest, a mikrovaskulárna ischémia. Tieto uráža poškodenie ako myelinizované a nemyelinizované nervové vlákna. Autonómne vlákna, je malý kalibr, sú obzvlášť zraniteľné. Po zistení, poškodenie je často nezvratné, podopiera potrebu preventívnych stratégií a včasnej detekcie.

Spojenie medzi štítnou žľazou a cukrovkou

Poruchy štítnej žľazy a diabetes mellitus patria medzi najčastejšie endokrinné stavy v klinickej praxi, a často spolunažívajú. Prevalencia dysfunkcie štítnej žľazy u jedincov s diabetom je dva- až trojnásobne vyššia ako v bežnej populácii, s odhadmi v rozmedzí od 10% do 30%. Hypotyreóza je obzvlášť časté u diabetu 1. typu, kde autoimunitná tyroiditída (Hashitoto chorobok) je časté komorbiditné autoimunitné ochorenie. V diabete 2. typu, vzťah je zložitejší: inzulínová rezistencia a obezita môže ovplyvniť funkciu štítnej žľazy, a naopak.

Hormóny štítnej žľazy hrajú kľúčovú úlohu v metabolickej regulácii. Trijódtyronín (T3) a tyroxín (T4) ovplyvňujú bazálnu metabolickú rýchlosť, vychytávanie glukózy, metabolizmus lipidov a mitochondriálnu funkciu. V hypotyreoidizmu vedie znížená metabolická aktivita k nárastu hmotnosti, inzulínovej rezistencii a dyslipidémii

Táto obojsmerná súhra medzi stavom štítnej žľazy a glukózou homeostázou znamená, že neliečené alebo zle kontrolované ochorenie štítnej žľazy môže priamo zhoršiť liečbu cukrovky, čo prispieva k vyššej záťaži mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií vrátane neuropatie.

Mechanizmy spájajúce ochorenie štítnej žľazy a diabetickú autonomickú neuropatiu

Niekoľko vzájomne prepojených biologických ciest vysvetľuje, ako môže dysfunkcia štítnej žľazy prispieť k nástupu alebo progresii DAN:

Oxidačný stres a mitochondriálna porucha

Hypotyreóza a hypertyreóza narušiť krehkú rovnováhu produkcie reaktívneho kyslíka (ROS) a antioxidant obrany. V hypertyreoidizmu, prebytok hormónov štítnej žľazy zvyšuje rýchlosť metabolizmu a spotrebu kyslíka, čo môže viesť k nadmernej ROS generáciu v mitochondriách. V hypotyreoidizmu, zatiaľ čo bazálny metabolizmus je nízka, adaptívne antioxidačné systémy sú často narušené, čím bunky náchylnejšie k oxidačnému poškodeniu. Autonómne nervové vlákna, s ich vysokými energetickými požiadavkami a slabou regeneratívnou kapacitou, sú obzvlášť náchylné na oxidačné poškodenie.

Zápal a autoimunita

Autoimunitné ochorenie štítnej žľazy

Okrem toho, tam je rastúci záujem o koncepciu

Mikrovaskulárna dysfunkcia

V hypotyreóze, znížené endotelové oxid dusnatý a zvýšené vazokonstrikcie prispievajú k zhoršenej mikrocirkulácie. Vaza nervozita chrupavky malé krvné cievy, ktoré dodávajú periférne nervy sú tak ohrozené, vedie k nervovej ischémii. V hypertyreóza, zvýšený srdcový výkon a sympatický tón môže spôsobiť mikrovaskulárny chápavý stres a endoteliálnu aktiváciu, tiež náchylné k poškodeniu nervov. V oboch scenároch, je delikátna rovnováha mikrovaskulárnej perfúzie narušená, prispieva k neuroischemické prostredie.

Metabolické následky

Hypotyreóza vedie k zníženiu využitia glukózy a zvýšenej inzulínovej rezistencie, ktorá zhoršuje celkovú glykemickú kontrolu. Slabá glykemická kontrola je najsilnejším modifikovateľným rizikovým faktorom pre vývoj a progresiu DAN. Hypertyreóza, urýchlením glukoneogenézy a glykogenolýzy, môže spôsobiť labilné krvné cukry

Priame hormonálne účinky na nervovú funkciu

Hormónové receptory štítnej žľazy sú exprimované v nervových tkanivách, vrátane autonómneho nervového systému. T3 je známe, že reguluje expresiu génov zapojených do myelinácie, axonálneho transportu a syntézy neurotransmiterov. V hypotyreoidizmu, znížená T3 signalizácia môže narušiť nervové opravy a regeneráciu. V hypertyreoidizmu, prebytok T3 môže prestimulovať sympatický nervový systém, zvýšenie pokojovej srdcovej frekvencie a krvného tlaku, a potenciálne vyčerpávanie regulačnej kapacity autonómnych nervov.

Klinické dôsledky: hypotyreóza a hypertyreóza v DAN

Hypotyreóza a neuropatia

Hypotyreóza je spojená s vyššou prevalenciou periférnej neuropatie široko, a dôkazy, čoraz viac súvisí s autonómnou dysfunkciou. V štúdii uverejnenej v [[[]Journal of Diabetes a jeho Komplikácie, pacienti s diabetom a subklinickou hypotyreózou mali v porovnaní s kontrolami eutyreózy diabetu výrazne nižšiu variabilitu srdcovej frekvencie (HRV), čo naznačuje subklinickú srdcovú autonómnu neuropatiu. Medzi navrhované mechanizmy patria vyššie metabolické deranžmy, zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu a znížená produkcia faktora rastu nervov.

Z klinického hľadiska hypotyreoid pacienti s diabetom často prítomné s únavou, prírastok hmotnosti, studená intolerancia, a zápcha , Ktoré môžu prekrývať tie autonómnej neuropatie a tým oddialiť diagnózu. Klinicians by mali mať vysoký index podozrenia a zvážiť kontrolu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) u akéhokoľvek diabetického pacienta s novými alebo zhoršujúcimi sa autonómnymi príznakmi. Liečba hypotyreoidizmus s levotyroxínom môže zlepšiť všeobecné metabolické parametre, a niektoré malé štúdie naznačujú, že môže čiastočne zvrátiť subklinické autonómnej dysfunkcie, ak sa začne čoskoro.

Hypertyreóza a jej účinky

Hypertyreóza, najčastejšie kvôli Graves

Liečba hypertyreózy (s antityreoidickej lieky, rádioaktívny jód, alebo chirurgia) môže normalizovať tep a zlepšiť niektoré autonómne parametre. Avšak, rýchla normalizácia stavu štítnej žľazy môže tiež odhaliť základné autonómnej dysfunkcie, vyžadujúce starostlivú titráciu liekov a poradenstvo.

Subklinické ochorenie štítnej žľazy

Dokonca aj subklinická dysfunkcia štítnej žľazy

Dôsledky pre liečbu a klinickú liečbu

Integrovaný manažment ochorenia štítnej žľazy a cukrovky je nevyhnutné pre zmiernenie rizika a progresie DAN. Kľúčové stratégie zahŕňajú:

  • [Pravidelné monitorovanie funkcie štítnej žľazy: Americká asociácia diabetikov odporúča pravidelné testovanie TSH u všetkých pacientov s diabetom, najmä u pacientov s diabetom 1. typu alebo klinickou podozrením na dysfunkciu štítnej žľazy. U pacientov so zisteným ochorením štítnej žľazy sa má funkcia štítnej žľazy monitorovať aspoň každých 6 ch12 mesiacov a častejšie po zmenách liečby.
  • [Optimizovaná glykemická kontrola:[] Dosiahnutie a udržanie takmer normálnych hladín HbA1c (vo všeobecnosti menej ako 7,0% pre väčšinu dospelých, individualizovaná na pacienta) zostáva základným kameňom prevencie neuropatie. To si môže vyžadovať úpravu antidiabetických liekov, ak zmeny stavu štítnej žľazy (napr. hypotyreóza môže znížiť klírens inzulínu, znížiť potrebu inzulínu).
  • [Pohotovosť liečby abnormalít štítnej žľazy:[] Levotyroxín na hypotyreózu (cieľ TSH v normálnom rozsahu, zvyčajne 0,5
  • [Symptomová liečba DAN: Pre kardiovaskulárnu autonómnu neuropatiu zahŕňajú úpravy životného štýlu (primeraná hydratácia, kompresné pančuchy, príjem soli, ak je prítomná ortostatická hypotenzia), lieky (midodrrín, fludrokortizón) a betablokátory (ak je tachykardia významná). Pri gastrointestinálnych symptómoch, prokinetických látkach (metoklopramid, domperidón) a diétnych úpravách sa používa opatrnosť, pretože niektoré lieky môžu ovplyvniť srdcovú frekvenciu.
  • [Modidisciplinárna spolupráca:] Koordinovaná starostlivosť medzi endokrinológom, neurológom, kardiológom a poskytovateľom primárnej starostlivosti je kritická. Pri autonómnych testoch sa môže postupovať u pacientov s nevysvetlenou synkopou, ťažkou posturálnou hypotenziou alebo suspektnou CAN.
  • [Vzdelávanie a samozvládanie: Pacienti by mali byť poučení o znakoch autonómnej dysfunkcie (závraty pri vstávaní, zmeny vo vyprázdňovaní čriev, neschopnosť potu) a o dôležitosti ich rýchleho hlásenia.

Budúce smerovania a potreby výskumu

Napriek rastúcemu rozpoznaniu spojenia štítnej žľazy-DAN pretrvávajú viaceré medzery v poznatkoch.Veľké množstvo dostupných dôkazov pochádza z prierezových alebo malých prospektívnych štúdií.Veľké, pozdĺžne štúdie sú potrebné na stanovenie toho, či liečba dysfunkcie štítnej žľazy znižuje výskyt alebo progresiu DAN.

  • Úloha autoprotilátok štítnej žľazy ako nezávislých biomarkerov pre riziko autonómnej neuropatie.
  • Účinky substitučnej liečby hormónom štítnej žľazy na regeneráciu nervov.
  • Rozdielny vplyv subklinického ochorenia štítnej žľazy oproti zjavnému ochoreniu štítnej žľazy na špecifické podtypy autonómnej neuropatie.
  • Potenciálne neuroprotektívne účinky antioxidantov alebo protizápalových látok u pacientov s kombinovanou neuropatiou spôsobenou štítnou žľazou.

Inovácie v neinvazívnych autonómnych testoch (napr. nepretržité monitorovanie glukózy v kombinácii s variabilitou srdcovej frekvencie, hodnotenie sudomotorických funkcií) môžu zlepšiť včasné zistenie a umožniť cielený zásah do vysoko rizikových skupín obyvateľstva. Navyše, keďže naše chápanie genetických a epigenetických interakcií medzi funkciou štítnej žľazy a postup diabetickej neuropatie môže viesť k individuálnym liečebným prístupom.

Záver

Vzťah medzi ochorením štítnej žľazy a diabetickou autonómnou neuropatiou je mnohostranný, zahŕňajúce spoločné patofyziologické mechanizmy, ako oxidačný stres, zápal, mikrovaskulárny kompromis, a metabolická dysregulácia. Klinické riadenie musí preto riešiť obe podmienky súčasne. Pravidelné skríning dysfunkcie štítnej žľazy u všetkých pacientov s cukrovkou, spolu s agresívnou optimalizáciou glykemickej kontroly a včasnej liečby porúch štítnej žľazy, môže pomôcť zmierniť vplyv DAN. Zatiaľ čo je potrebné viac výskumu, aby plne objasniť mechanistické dráhy a rozvíjať cielené terapie, čo je už jasné, je, že siloed prístup k liečbe cukrovky bez toho, aby zvážil stav štítnej žľazy nie je viac primerané. Integráciou hodnotenia štítnej žľazy do rutinnej diabetovej starostlivosti, lekári môžu zlepšiť výsledky pacientov, znížiť záťaž autonómnych komplikácií, a zvýšiť kvalitu života pre milióny ľudí žijúcich s týmito vzájomne prepojenými poruchami endokrinného systému.


- Národný inštitút pre cukrovku a trávne a choroby obličiek. Diabetická neuropatia . http://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problemaces/nerve-damage-diabetic-neuropaties
- American Tdruit Association. ];Diabetes štítnej žľazy a cukrovky https://www.tyreoid.org/tyreo-and-diabetes/]] [FLT:
] - Pop‐Bui R, Boultonton AJM, Feldman EL a al. ]]]Diab: Vyhlásenie: Neuropatia [Aab: americká [Fran