Necrobiosis lipoidica diabeticorum (NLD), ki se običajno imenuje žele diabetes, je kronična, granulomatozna bolezen kože, ki prizadene predvsem posameznike s sladkorno boleznijo. Čeprav je redek, lahko njegovo značilno klinično predstavitev zamenjati z drugimi dermatoze. Natančno razlikovanje je kritično, ker NLD prinaša tveganje razjede in zahteva posebne strategije upravljanja, usmerjene tako za dermalne manifestacije in osnovni glikemični nadzor. Ta članek zagotavlja celovit pregled NLD, poudarja, kako ga razlikovati od drugih kožnih pogojev, ki posnemajo njegov videz, in ponuja smernice za diagnozo in zdravljenje.

Kaj je sladkorna bolezen Jele (Nekrobioza Lipoidica Diabeticorum)?

Nekrobioza lipoidica diabeticorum je redka, idiopatska vnetna bolezen kože, ki je bila prvič opisana leta 1929. Zanjo so značilni ostro razmejeni, bleščeči, rumenkasto rjavi plaki, ki se običajno razvijejo na pretibialnem območju (šin). Izraz "jelly diabetes" izhaja iz voskaste, skoraj prosojne kakovosti plakov, ki spominjajo na žele. Stanje je močno povezano s sladkorno boleznijo, vendar se približno 10–30 % primerov pojavi pri posameznikih brez sladkorne bolezni ali z okvarjeno toleranco za glukozo. Med tistimi s sladkorno boleznijo je NLD pogostejši pri sladkorni bolezni tipa 1 in se pojavlja po mnogih letih slabega glikemičnega nadzora. Celotna razširjenost pri populacijah diabetikov je ocenjena na 0,3–1,6 %.

Patofiziologija in dejavniki, ki prispevajo k zdravljenju

Natančen vzrok za NLD ostaja nejasen, vendar je bilo predlaganih več mehanizmov. Mikroangiopatija, znak diabetičnih zapletov, ima osrednjo vlogo. Dešifriranje kletne membrane in endotelijske poškodbe v majhnih krvnih žilah vodijo do zmanjšanja perfuzije in tkivne hipoksije. To sproži vnetno reakcijo z degeneracijo kolagena (nekrobioza), odlaganje lipidov in nastanek granulomov. Imunsko posredovani dejavniki, kot so odlaganje imunoglobulinov in komplement v stenah krvnih žil, kažejo avtoimunsko komponento. Poleg tega spremenjeni metabolizem kolagena in povečanje oksidativne stres prispevajo k strukturnim spremembam, ki jih opazimo v dermisu.

Klinične značilnosti sladkorne bolezni Jelley

Klasična predstavitev NLD je kot več, simetrična, dobro obrezane plakete na sprednjih spodnjih nogah. Manj pogosto, roke, obraz, lasišče, ali deblo lahko sodelujejo. Ključne značilnosti vključujejo:

  • Videz: Plakete so gladke, voščene in bleščeče z rumenkasto-rjavim ali violdenim odtenkom. Meja je lahko dvignjena in eritematozna (aktivna meja), medtem ko center postane atrofičen in rahlo depresiven.
  • Površina: Telangiektazija (vidne majhne krvne žile) so pogosto prisotne na površini. Koža se lahko počuti čvrsto in indurano.
  • Size in napredovanje: Lezije se počasi povečujejo skozi mesece v leta. Spontana ločljivost je redka; večina traja neomejeno.
  • Ulceracija: Do 30–35 % primerov se razvijejo razjede, ki so boleče, počasne za zdravljenje in nagnjene k okužbam. Ulcerji se običajno pojavijo v atrofičnem središču po manjših travmah.
  • Sensacija: Plaki so običajno asimptomatski ali le blago srbeči. Vendar pa razjede povzročajo znatne bolečine.

Varianta in atipični prikazi

Nekateri bolniki so prisotni z samotarski, velikan, ali anetoderma podobnih lezij (loose, nagubano kožo). V temni koži, se barva lahko pojavi hiperpigmentirano namesto rumene. Redka sploščena oblika z razširjenimi plaki je bila opisana. Te različice lahko povečajo diagnostične težave.

diferencirana sladkorna bolezen meduze iz drugih kožnih stanj

Več dermatoloških pogojev delijo prekrivanje značilnosti z NLD, zlasti na spodnjih nogah. Sistematičen pristop, ki se osredotoča na morfologijo, lokacijo, simptomi, in s tem povezane sistemske ugotovitve je bistvenega pomena.

Primerjava z ekcemom (dermatitis)

Ekcem, še posebej stasis dermatitis ali nevrodermatitis, lahko predstavi kot eritematozni, luskavost, in pruritične lise na pasovcih. Vendar pa ekcem pomanjkanje voskast, rumenkasto odtenek in izrazite telangiectasias NLD. Ekcema je intenzivno srbeča in kaže lichenifikacijo (zadenjena koža od praske). Obliži so slabo opredeljeni in pogosto spremljajo edem ali krčne žile v stasis dermatitis. V nasprotju, NLD je običajno nepruritična in ima izrazito, trdno mejo. Biopsija kože enostavno razlikuje dva: ekcem kaže spongiozo in akantozo, medtem ko NLD razkriva palisading granulome z degeneracijo kolagena.

Primerjava s psoriazo

Plak psoriazo na spodnjih nogah lahko zamenjamo z NLD, ko se zdi, kot dobro razmaščene, eritematozne plake. Vendar pa ima psoriaza značilno srebrno, mikično lestvico, ki je ni v NLD. Psoriatične plake so zelo pruritične in pogosto vključujejo komolce, kolena, lasišče in nohte. Koebner pojav (leze, ki se razvijajo na mestih travme) je pogosta. NLD plake so gladke, nerazmaka, in redko pruritične; počasi napredujejo brez hitrega prometa epidermalnih celic, ki jih vidimo v luskavica. Histologija psoriaze kaže parakeratozo, Munro mikroabsces in podolgovate rete grebenov –quite razlikujejo od granulomatozni vzorec NLD.

Primerjava z venskim stazitisom in ulcerji

Kronična venska insuficienca vodi do staznega dermatitisa, ki ga odlikuje eritem, luščenje, hiperpigmentacija (odlaganje hemoziderina) in edem spodnjih nog. Ulceracija se običajno pojavi nad srednjim malleolusom in je pred njo lipodermatoskleroza. Medtem ko se NLD razjede nahajajo na sprednjem golenici in se pojavijo v rumenkastem plaku, venske razjede so plitke, neredne, obdani z rjavkasto obarvanje in znaki venske hipertenzije (razvočne vene, vdolbični edem). Doppler ultrazvok razkriva venski refluks v staznih bolezni. NLD razjede, po drugi strani, so globlje, imajo luščen videz in so povezane z dobro opredeljenimi atrofičnimi spremembami kože.

Primerjava z Granulomo Annulare

Granuloma ancorlare (GA) je še en pogoj, ki lahko posnema NLD. GA predstavlja kot meseno obarvane ali eritematozne papule, urejena v obroč (annular) vzorec, pogosto na hrbtnih rokah in stopalih. Generalizirana oblika GA lahko vključuje spodnje okončine. Vendar GA nima rumenkasto obarvanje in izrazito telangiectasias NLD. GA lezije so običajno asimptomatske in ponavadi spontano izzvenijo v mesecih do let. NLD je obstojna in pogosto progresivna. Histološko, GA kaže palisažo granulomov z odlaganjem mucin, medtem ko NLD ima lipidno odlaganje in bolj pomembno kolagen degeneracijo.

Primerjava s sarkoidozo

Kožna sarkoidoza lahko predstavi kot violekdne, induralirane plake na skorji (lupus pernio ali plake sarkoidoza). Ti plaki lahko imajo rumenkasto odtenek, ko stisnjen, vendar običajno ne kažejo voskasto, atrofično središče NLD. Sarkoidoza je pogosto spremlja pljučno, očesno ali limfno vozlišče vpletenost. Biopsija kaže nekazeirajočih granulomov brez nekrobioze in lipidnih depozitov, ki jih je opaziti v NLD. Laboratorijske ugotovitve, kot so povišane ravni angiotenzin-konvertaminacijski encim (ACE) ali hiperkalciemija lahko kažejo na sarkoidozo.

Primerjava z Morpheo (lokalizirana Scleroderma)

Morphea predstavlja kot obrezan, industriran, hiperpigmentirane ali hipopigmentirane plake, ki imajo lahko lila meja. Medtem ko obe pogoji povzročajo kožno zadebelitev, morfea je čvrstejši (»šibki«) in lahko vključujejo globlje tkivo (subkutane maščobe, fascia). Površina je običajno gladka, vendar ne voskasta ali sijoča kot NLD. Morphea redko ulceates, in ni povezana s sladkorno boleznijo. Histologija kaže zgoščene dermis s kolagenskih svežnjev in izgubo adneksalnih struktur, vendar brez granulomov ali lipidne usedline.

Primerjava s pretibialnim miksedemom

Pretibialni miksedem (dermopatija Gravesove bolezni) se pojavlja kot dvostranski, asimetrični, nepljuvajoči, voskasti in včasih tudi eritematozni plaki na golenicah. Koža je lahko oranžna-lupine tekstura. Povezana je s hipertiroidizmom (zlasti Gravesova bolezen) in pogosto spremlja eksoftalmos in akropahijo. V nasprotju z NLD je povezana s sladkorno boleznijo, ne bolezni ščitnice. Plaki miksedem so bolj edem in imajo šibek vijoličen odtenek. Biopsija razkriva odlaganje mucina v dermisu, ne nekrobiozo.

Diagnostični pristop

Temeljito klinično vrednotenje je temelj diagnoze. Ključni koraki vključujejo:

  • Medicinska zgodovina: Ocena sladkorne bolezni, trajanje sladkorne bolezni, glikemična kontrola (HbA1c) in družinska zgodovina. Poizvedi o prejšnjih kožnih biopsijah ali zdravljenju.
  • Fizični pregled: Preglejte celotno površino kože, pri čemer opišite obliko, barvo, teksturo in porazdelitev lezij. Poiščite telangiektazije, atrofijo in razjede. Preverite znake diabetičnih zapletov (periferna nevropatija, retinopatija, nefropatija).
  • Biopsija kože: Biopsija punča z aktivnega roba (vključno z robom plaka) je bistvena za potrditev. Histopatologija kaže palisadni granulomatozni dermatitis z degeneracijo kolagena, odlaganje lipidov in zgoščenih stene žil. Gomori metenamin srebrni madež lahko poudarjajo kletni membrane zgoščevanje.
  • Laboratorijski testi:[ Test na tešče glukoze v krvi, HbA1c in test na toleranco za peroralno glukozo, če sladkorna bolezen ni znana. Pri nediabetičnih bolnikih lahko vsako leto ponovimo testiranje, saj lahko NLD po letih nastopi pred diagnozo sladkorne bolezni.
  • Slika: Redko potrebna, če pa obstaja sum na sarkoidozo ali morfijo, se lahko razmisli o rentgenskem slikanju prsnega koša in o avtoprotitelesnih ploščah.

Zdravljenje in obvladovanje bolezni

Upravljanje NLD je izziv, ker spontano reševanje je občasen, in veliko zdravljenja imajo omejene dokaze. Primarni cilji so preprečevanje razjed, nadzor, povezanih diabetes, in izboljšanje kozmetičnega videza.

Glicemični nadzor

Optimizacija ravni glukoze v krvi je najpomembnejša intervencija. Tesen glikemični nadzor lahko upočasni napredovanje in zmanjša tveganje za nove lezije, čeprav se obstoječi plaki le redko regresirajo. Zdravljenje z insulinsko črpalko ali stalno spremljanje glukoze lahko pomaga doseči ciljni HbA1c pod 7% (za večino odraslih).

Topične in intralezivne terapije

Topikalni kortikosteroidi z visoko stopnjo moči (npr. klobetazol propionat) lahko zmanjšajo vnetje in mejno aktivnost, vendar ne spremenijo atrofije in lahko povzročijo tanjšanje kože pri dolgotrajni uporabi. Intralezionalne injekcije kortikosteroidov (triamcinolon acetonid) se pogosto uporabljajo za aktivne meje, s previdnostjo za preprečevanje atrofije. Topikalni zaviralci kalcinevrina (takrolimus, pimekrolimus) so možnost za neulcerirane plake, in nekateri primeri poročila koristi. Topikalni vitamin D analogi (kalcipotriol) so bili preizkušeni z mešanimi rezultati.

Sistemska zdravljenja

Pri obsežni ali napredujoči bolezni, lahko razmislimo o sistemskih zdravljenjih. Nizki odmerki peroralnih kortikosteroidov (npr. prednizon 15–30 mg/dan) lahko preprečijo vnetje, vendar zaradi stranskih učinkov in tveganja za poslabšanje sladkorne bolezni niso primerni za dolgotrajno uporabo. Hidroksiklorokin (200–400 mg/dan) je pri nekaterih bolnikih pokazal skromne koristi, verjetno z imunomodulacijo. Druge možnosti vključujejo mofetilmikofenolat, ciklosporin, infliksimab in etanercept, vendar so dokazi omejeni na poročila primerov. Pentoksifilin (400 mg trikrat dnevno) izboljša mikrocirkulacijo in je bil prijavljen za zmanjšanje velikosti razjed.

Zdravljenje ulcerjev

Ulcered NLD zahteva agresivno nego ran. Standardno upravljanje vključuje debridement, vlažne obveze in nadzor okužb. Topični rastni faktorji (npr. rastni faktor, pridobljen iz trombocitov) ali bioinženirizirane kožne nadomestke (Apligraf) se lahko uporablja za neodzivne primere. Negativno zdravljenje s tlačno rano lahko pospeši granulacijo. Kompresijsko zdravljenje se izogiba, razen če je prisotna venska insuficienca, saj lahko zmanjša perfuzijo v NLD razjede. Sistemski antibiotiki so indicirani za celulitis.

Druge terapije

Fotodinamično zdravljenje, pulzno obarvan laser (za telangiectasias in eritem) in excimer laser (308 nm) so bili uporabljeni s spremenljivim uspehom. Kirurški ekscizija ali presaditev je na splošno odvrača, ker se nove lezije pogosto pojavijo na mestih darovalca in na robu rane (Koebner pojav). Vendar pa se lahko pri izoliranih, nezdravih razjedah upošteva izrez.

Zapleti in napovedi

Najpomembnejši zaplet je kronična, nonhealing razjede, ki se lahko okužijo in vodijo v celulitis, osteomielitis, ali celo sepsa. Skvamozni karcinom celic, ki se pojavlja pri kroničnih NLD razjede je bil prijavljen, vendar je redka. NLD sam ne povečuje smrtnosti, vendar sorodne sladkorne bolezni in njegove sorodne bolezni določajo splošno prognozo. Bolniki z NLD je treba redno spremljati za diabetične zaplete, saj je NLD označevalec mikrovaskularne bolezni.

Potek NLD je nepredvidljiv. Plakete lahko ostanejo stabilne več let, počasi povečanje, ali občasno regres spontano (manj kot 20%). Ulceracija bistveno poslabša kakovost življenja. Ni znano zdravilo, in zdravljenje je v glavnem podporna.

Kdaj poiskati nasvet za zdravnike

Posamezniki s sladkorno boleznijo, ki opazijo kakršne koli obstojne, svetleče, rumenkaste lise na nogah, se morajo posvetovati z dermatologom ali njihovim primarnim negovalcem. Zgodnje napotitev omogoča biopsijo in potrditev diagnoze, ki lahko prepreči nepotrebno zdravljenje za napačno diagnosticirana stanja. Vsaka nenadna sprememba plaka, kot so bolečine, krvavitve ali hitro povečanje, zahteva takojšnjo oceno. Za bolnike brez znane sladkorne bolezni je lahko NLD znak intolerance za glukozo; zato je potreben presnovni presejalni pregled.

Ključne točke za izobraževanje bolnikov: Izogibajte se travmi na golenice (uporabljajte zaščitno blazinico), ohranjajte kožo dobro vlažne in opravljajte dnevne samopreglede za razjede. Redno spremljanje tako z dermatologom kot endokrinologom je nujno.

Sklep

Nekrobioza lipoidiacorum ali žele diabetes, je značilen, vendar pogosto spregledano kožni manifestacijo sladkorne bolezni. Njeni madež voskaste, rumenkaste plake s telangiectasias in možnost razjede ga loči od ekcem, psoriaza, stasis dermatitis, granuloma antrare, in drugih mimikerjev. Diagnoza temelji na kliničnem sumu, ki ga podpira histopatologija in metabolizem ocene. Čeprav ne obstaja dokončno zdravljenje, optimalno glikemično nadzor, razsodna uporaba protivnetnih sredstev in skrbno nego ran lahko ublaži zaplete. Kliniki morajo ohraniti visok indeks suma pri ocenjevanju obstojnih lezij golenice, saj zgodnje prepoznavanje vodi do boljših rezultatov in krepi pomen celovitega upravljanja sladkorne bolezni.

Za nadaljnje branje glej smernice Ameriškega združenja za sladkorno bolezen o diabetičnih kožnih zapletih in dermatoloških učbenikih, kot je Fitzpatrickova dermatologija v splošni medicini.