Uvod

Kontaktne leče zagotavljajo alternativo za življenje, ki spreminja očesna očala za več kot 45 milijonov Američanov, vendar njihova uporaba ni brez nevarnosti. Bakterijske okužbe roženice – mikrobni keratitis – se lahko hitro stopnjujejo v razjede roženice, očesni nujni primer, ki ogroža vid. Ko bakterije prodrejo v epitelij roženice, lahko posledična odprta rana povzroči brazgotinjenje, perforacijo in trajno izgubo vida v nekaj urah do dni. Obvladovanje teh okužb zahteva natančen, dokazno utemeljen pristop, ki združuje takojšnje ukrepanje, agresivno protimikrobno terapijo in budno spremljanje. Ta vodnik ponuja celovit pogled na upravljanje bakterijskih kontaktnih roženi razjede, povezanih z lečo, od patofiziologije in diagnoze z naprednimi strategijami zdravljenja in preprečevanja.

Epidemiologija in patofiziologija kontaktnih leč, povezanih z oteklino

Rožničnica’ je avaskularna struktura naredi edinstveno občutljivo na okužbo, ko je ogrožena njena zaščitna epitelijska pregrada. Kontaktne leče motijo to pregrado na več načinov: zmanjšajo dovajanje kisika v roženico, pasti razbitine in mikroorganizmi proti površini, in povzročijo mikrotravmo med vstavljanjem in odstranjevanjem. Tveganje mikrobnega keratitisa je ocenjeno na 10 do 15-krat višje [] pri nošenju kontaktnih leč v primerjavi z neoblažilci, pri čemer je pojavnost najvišje stopnje pri uporabi razširjenega oblačila in čez noč.

Pseudomonas aeruginosa je najpogostejši in agresiven patogen, znan po svoji sposobnosti, da se drži leč in proizvaja proteolitične encime, ki hitro uničujejo roženične strome. Drugi pogosti krivci vključujejo Staphylococcus aureus[], ]Staphylococcus epidermalidis[] in Serratia marcescens[]. Okužbe glivic in acanthamoeba so manj pogoste, vendar jih je treba obravnavati kot neodzivne za začetno antibiotično zdravljenje, zlasti po izpostavljenosti vodi.

Biofilm oblikovanje na kontaktnih lečah in v primerih shranjevanja je glavni dejavnik. Bakterije, ki so vstavljene v zaščitni matrici so odporne na dezinfekcijo in lahko ponovno vzpostavi roženico večkrat. To poudarja pomen pravilne higiene primera in urniki zamenjave leče.

Klinična predstavitev: prepoznavanje nujnega dogodka

Bolniki z bakterijskimi razjede roženice običajno prisotna z konstelacija simptomov, ki bi morali takoj zaskrbljujoče. Klasična predstavitev vključuje:

  • Enostransko rdeče oko, ki se z mazalnimi kapljicami ne izboljša
  • [Zmerna do huda bolečina[, pogosto nesorazmerna s kliničnimi znaki
  • Fotofobija in prekomerno solzenje
  • Razbit ali zmanjšan vid[
  • Razelektritev, ki je lahko vodna, mukoidna ali pupulentna
  • Občutek tujega telesa ali gritty občutek

Resnost se razlikuje glede na patogen. Pseudomonas[] okužbe pogosto pojavljajo s hitrim začetkom bolečine, obilnim izcedkom in stromalnim infiltratom, ki se zdi sivi in nekrotični. Stafilokokne razjede so ponavadi bolj lokalizirane in manj agresivne, vendar lahko še vedno povzročijo pomembne brazgotine, če se ne zdravijo.Prisotnost ]hipopiona[ (površne bele krvničke v sprednji komoriorni komori) kaže na hudo intraokularno vnetje in slab prognostični znak.

Diagnoza: Od zgodovine do laboratorijske potrditve

Optimalna in natančna diagnoza se začne s podrobno zgodovino: tip objektiva, urnik obrabe, higienske prakse, spanje ali plavanje z lečami, uporaba poteklih raztopin in nedavna izpostavljenost vodi. ]slit-lamp biomikroskopija[] je obvezna. Ključne ugotovitve vključujejo:

  • Epitelijska napaka[ (vzdržuje s fluoresceinom) in okoliški stromski infiltrat
  • Velikost, globina in lokacija zdravila (osrednje razjede so bolj ogrožujoče)
  • Reakcija anteriorne komore (celice in izbruh, včasih hipopion)
  • Kornealno redčenje ali descemetocele[ (v naprednih primerih)

Za vse zmerne do hude razjede so standardne koruzne strgače[] za po Gramu madež in kulturo. Klinični madež strga razjede in robove pod topično anestezijo, plašenje vzorcev na krvni agar, čokoladni agar in Sabouraud agar. Gram madež lahko zagotovi takojšnje sledi: gramnegativne palice kažejo []Pseudomonas[]]; grampozitivne kokci v grozdih kažejo []Stafilokok[]]. Kultura povzroči 48–72 ur in vodi ciljno terapijo, če se bolnik ne izboljša. V težkih primerih konfokalna mikrokopija ali anterior segment OCT lahko pomaga razlikovati med bakterijami in glivičnimi ali Acantemoebami.

Takojšen management: Koraki, da ohranimo pozornost

Prvih 24 ur je kritičnih.

Takoj odstranite kontaktne leče

Nikoli ne vstavite ponovno objektiva. Ohranite objektiv, kovček in rešitev za morebitno kulturo. Zavrzite te predmete, da odstranite bakterijske rezervoarje in preprečite ponovno okužbo.

Išči nujno oftalmično oskrbo

Razjede na roženici so nujno medicinsko stanje. Bolnik mora v 24 urah obiskati oftalmologa , in prej, če je bolečina huda, hitro upada vid, ali je razjeda velika ali osrednja. Ocena urnega prostora je potrebna za tiste, ki imajo hipopion, sum perforacije, ali nezmožnost dostopa do ambulantne oskrbe.

Izogibajte se neprimernim zdravilom

Kapljice proti koronarni dekongestivi (npr. Visine) lahko prikrijejo simptome in poslabšajo hipoksijo roženice. ]Ne uporabljajte kapljic steroidov[, dokler okužba ni popolnoma nadzorovana; steroidi zavrejo imunski odziv in lahko pospešijo proliferacijo bakterij, kar vodi do perforacije.

Antibiotična terapija: jedro zdravljenja

Empirična terapija z topikalnimi antibiotiki širokega spektra[] se mora začeti takoj po prevzemu kultur. Cilj je doseči visoke koncentracije zdravila v roženici, kar pogosto zahteva pogosto odmerjanje – vsakih 30 do 60 minut, prvih 48 ur.

1. Linijski agenti: fluorokinoloni

Četrta generacija fluorokinolonov je najprimernejša začetna izbira zaradi širokega pokritja tako grampozitivnih kot gramnegativnih bakterij, odlične penetracije roženice in majhne toksičnosti.

  • Moksifloksacin 0,5 % (Vigamox)
  • Gatifloksacin 0,3 % ali 0,5 % (Zymaxid)
  • Levofloksacin 1,5 % (Quixin)

Ti agensi so učinkoviti proti večini Staphylococcus] vrst in številnim gramnegativnim paličicam. Vendar pa je nastajajoča odpornost – še posebej med Pseudomonas[ in sevi MRSA – vse večja skrb.

Opozorjeni antibiotiki za hude primere

Pri hudih ali opaznih razjedah imajo mnogi oftalmologi raje fortificirane antibiotike, pripravljene z dodajanjem lekarn. Tipična shema združuje cefalosporin in aminoglikozid:

  • Cefazolin 50 mg/ml (pokriva grampozitivne kokcije, vključno z večino ]Stafilokokoki [)
  • Tobramicin 14 mg/ml ali Gentamicin (pokrijte gramnegativne palice, vključno s Pseudomonas[)

Alternativni pristop z eno učinkovino za hude primere je vankomicin 50 mg/ml plus ceftazidim 50 mg/ml[], zlasti če je sum na MRSA ali odporne [pseudomonas[].

Krojaška terapija na podlagi rezultatov kulture

Ko so na voljo podatki o kulturi in občutljivosti (tipično 48–72 ur), je zdravljenje lahko racionalizirano. za Pseudomonas aeruginosa, aminoglikozide ali fluorokinolone so običajno učinkoviti, vendar je lahko v redkih primerih zaradi odpornosti potrebna ceftazidim ali sistemski antibiotiki. Za Staphylococcus aureus[] je cefazolin standard; če je ugotovljena MRSA, utegne biti potrebna vankomicin ali novejša sredstva, kot je linezolid. Multiod-odporni organizmi] predstavljajo vse večji izziv in lahko zahtevajo posvetovanje s specialistom za nalezljive bolezni.

Trajanje in odmerjanje taper

Zdravljenje se običajno nadaljuje za 10–14 dni za blage do zmerne razjede, vendar pa lahko hudi primeri zahtevajo 3–4 tedne. Odmerjanje se zmanjšuje, saj se klinično stanje izboljša: od urnega do vsake 2 uri, nato pa 4-krat dnevno, in končno do vzdrževalnega odmerka. Bolnika je treba pregledati vsak dan, dokler razjeda ne pokaže dokončnega izboljšanja. Neizboljšanje v 48 urah kaže na odpornost na zdravila, neskladnost ali napačno diagnozo (fingal, Acanthamoeba, ali virus).

Podporna nega in adjunktna terapija

Antibiotiki so glavni, vendar več dodatnih ukrepov izboljšati udobje in olajšati zdravljenje.

Cikloplegični agensi

Cycloopentolate 1% ali atropin 1%[] se uporablja za širjenje zenice in sprostitev ciliarne mišice, zmanjšanje bolečine zaradi ciliarnega krča in preprečevanje posteriornih sinehije. Atropin je običajno rezerviran za hudo vnetje zaradi njegovega podaljšanega učinka.

Analgetika

ustno zdravljenje bolečine je bistvenega pomena. acetataminofen ali NSAID (kot ibuprofen) so prvi vrsti; hude bolečine lahko zahtevajo kratkotrajne opioide. Topikalni NSAID se izogibajo, ker lahko odložijo epitelijsko celjenje in povzročijo taljenje roženice.

Priključki za stike

Ko se okužba nadzoruje in epitelijske pomanjkljivosti začnejo zapirati, se lahko postavi pasovna mehka kontaktna leča[] (pogosto silikonski hidrogel). To zmanjša bolečino zaradi krčenja pokrova, spodbuja ponovno epitelizacijo in pomaga ohranjati hidracijo površine roženice. Leče se uporabljajo šele po tem, ko se okužba jasno razreši in se pozorno spremlja.

Kortikosteroidna spornost

Steroidi so dvocevni meč. Uporabljajo se prezgodaj, zavirajo imunski odziv, slabšajo okužbo in tvegajo perforacijo. Večina smernic priporoča ]ogibanje steroidov, dokler se epitelij ne zaceli[]] in okužba je pod nadzorom (običajno po 48–72 urah učinkovitih antibiotikov). Če se kasneje uporablja za zmanjšanje brazgotinjenja, jih je treba predpisati z veliko previdnostjo in le z dokumentiranim kliničnim izboljšanjem. Študija SCUT (2012) je pokazala, da kortikosteroidi niso izboljšali vizualnih izidov v bakterijskem keratitisu na splošno, vendar bi lahko koristili resnejši primeri.

Kirurška intervencija: ko zdravljenje ne uspe

Približno 5–10 % bakterijskih razjed roženice zahteva kirurški poseg. Indikacije vključujejo:

  • Skrajna ali dejanska perforacija roženice[
  • Lager ali globlji infiltrati se ne odzivajo na maksimalno zdravljenje
  • [Descentocele[ (hudo tanjšanje s tveganjem perforacije)
  • Pomembno brazgotinjenje[ povzroči izgubo vida po infekciji.

Lepljenje roženice

Cianoakrilat tkivo lepilo lahko zapečati majhne perforacije ali območja neizbežne perforacije. Kontaktna leča je nameščena nad lepilo za zgladitev površine. To zagotavlja začasno tektonsko podporo, dokler se lahko izvede dokončna operacija.

amniotično ambransko preslikavo

Človeška amniotska membrana spodbuja epitelijsko celjenje, zmanjšuje vnetje in ima protimikrobne lastnosti. Lahko se namesti kot obliž ali presadek za ne-zdravilne razjede ali tiste z izgubo stromal. To je še posebej koristno pri bolnikih s hudo melbomično žlezo disfunkcijo ali nevrotrofične roženice.

Prebijanje keratoplastice (kornealni transplant)

Polna težnost ali lamelarna keratoplastija je lahko potrebna za ne-zdravljenje perforacije, veliko corneoscleral integracija, ali gosto brazgotinjenje. Operacija je idealno odložiti, dokler je okužba popolnoma izkoreninjena, čeprav je v nekaterih primerih nujno presaditev potrebna. Dolgoročni rezultati so na splošno dobri, vendar pa zavrnitev presadka ostaja tveganje.

Napredne tehnike: fotodinamična terapija in navzkrižno povezovanje

Nastajajoči dokazi kažejo, da koruzni kolagen navzkrižno povezovanje (CXL) lahko pomaga stabilizirati roženico in zmanjša potrebo po presaditvi pri nekaterih bolnikih z nalezljivim keratitisom. Vendar pa to ostaja preiskovalna in še ni običajna praksa.

Nadaljnje spremljanje in spremljanje

Pogosto ocenjevanje je bistvenega pomena. V prvem tednu je treba bolnika videti [ dnevno]. Oftalmolog ocenjuje:

  • Velikost in globina epitelijske okvare (z uporabo obarvanja fluoresceina)
  • Stopnja stromalnega infiltrata (bi se morala z učinkovitim zdravljenjem zmanjšati)
  • vnetje anteriorne komore (celica, flare, hippion)
  • intraokularni tlak (sekundarni glavkom se lahko razvije zaradi vnetja)

Ko je ugotovljeno dokončno izboljšanje, obiske lahko razmaknite na vsake 2–3 dni, dokler se epitelijske okvare zapre. Po celjenju, spremljanje se širi na teden in nato mesečno, da se spremlja brazgotinjenje, astigmatizem in ponavljajoče se okužbe. Dolgoročno spremljanje za poinfekcijskih zapletov[], kot lipidna keratopatija ali trdovratne epitelijske okvare je potrebno. Bolnike je treba opozoriti, da lahko vid traja več mesecev, da se stabilizira in da so očala ali korekcija kontaktnih leč lahko potrebna za rezidualno refrakcijsko napako.

Preprečevanje: končni cilj

Preprečevanje ponovnega pojava in izobraževanja pacientov je tako kritično kot zdravljenje akutne epizode. Vsi uporabniki kontaktnih leč morajo razumeti načela varne uporabe leč. CDC smernice za Contact Lens Care[] in Ameriška akademija za oftalmologijo Priporočila[] zagotavljajo temelj.

Dokazi temeljijo na preventivnih ukrepih

  • Roke za čiščenje z milom in vodo pred rokovanjem z lečami; suhe z brisačo brez ličila.
  • Razkužene leče[] s svežo raztopino vsakič – nikoli ne odlepite stare raztopine.
  • Nadomesti primere[ vsaj vsake 3 mesece; vsak dan čisti in zračno suhi primer.
  • Nobenega stika z vodo: nikoli ne plavaj, se tuširaj ali namakaj leče v vodi iz pipe.
  • Strogo obrabo: ne spite v lečah, razen če je posebej predpisano za podaljšano obrabo, in tudi takrat zmanjšajte uporabo čez noč.
  • Nadomestni objektivi po navodilih[: dnevno, tedensko ali mesečno; ne prekoračite priporočenega časa obrabe.
  • Ohrani rezervni par očal[, da oči po potrebi popustijo.
  • Nikoli ne uporabljajte domačih raztopin ali sline za mokre leče.

Populacije z visokim tveganjem in posebna priporočila

Bolniki z suho očesno boleznijo[], ]] diabeti[], revmatoidni artritis[] ali imunizupresijo[]] (npr. HIV, kemoterapija) so izpostavljeni povečanemu tveganju za keratitis. Ti posamezniki morajo biti bolj agresivni in razmisliti o prehodu na dnevne kontaktne leče za enkratno uporabo[]]], ki odpravljajo potrebo po čiščenju in shranjevanju, dramatično zmanjšujejo tveganje kontaminacije. Za tiste, ki imajo ponavljajoče se okužbe, je treba močno priporočati prehod na vsakodnevno uporabo.

Dodatne vire za klinike vključujejo PubMed pregled bakterijskega keratitisa pri nošenju kontaktnih leč in Oftalmološke klinične smernice za obvladovanje razjed roženice[.

Sklep

Optimizacija in nenehna infekcija. Bakterijske razjede roženice pri uporabnikih kontaktnih leč zahtevajo hiter, organiziran odziv. Od trenutka, ko se objektiv odstrani in bolnik išče nujno nego, vsaka odločitev – izbira antibiotika, pogostost odmerjanja, uporaba podpornih terapij in kirurški časovni razpored – določa vizualni izid. S sodobnimi fluorokinoloni, utrjenimi antibiotiki in skrbnim spremljanjem se večina razjed zdravi brez uničujočih posledic. Kljub temu pa je najmočnejša intervencija še vedno preprečevanje. Izobraževanje bolnikov o pravilni higieni leč, nevarnosti izpostavljenosti vodi, in zgodnji opozorilni znaki okužbe lahko zmanjšajo breme tega preprečljivega stanja. Za izvajalce oči je sporočilo jasno: rdeče, boleče oko v kontaktnih lečah je razjeda roženice, dokler se ne dokaže drugače. Čas izgubljen. Ukrepajte hitro, z agresivnostjo in neuspelozirljivo spremljajte.