Številna zdravila, predpisana za kronične bolezni, prihajajo s skritim tveganjem: lahko škodujejo naravni sposobnosti telesa za zdravljenje ran ali celo sprožijo nastanek kožnih razjed. Ta stranski učinek je pogosto spregledana, dokler bolnik predstavlja z nezdravljenje rane, ki zapleta njihovo primarno stanje. Za zdravstvene delavce, razumevanje, ki so droge povezane s temi učinki, in biološki mehanizmi za njimi, je bistvenega pomena za zmanjšanje škode, prilagajanje terapije in izvajanje zgodnje preventivne oskrbe ran. Ta članek zagotavlja podroben, dokaz, ki temelji na pregled zdravil, znanih, da povzročajo razjede na koži in ovirajo celjenje ran, ki zajema patofiziologijo, klinično upravljanje in strategije preprečevanja.

Razredi zdravil, vpleteni v kožne ulcerje in slabo zdravljenje ran

Široka paleta farmakoloških sredstev lahko moti kožno popravilo. Najbolj obsežno raziskana vključujejo nesteroidna protivnetna zdravila, kortikosteroidi, kemoterapevtska zdravila, imunosupresivi, in antikoagulanti. Vsak razred vpliva na celjenje ran po različnih poteh.

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID)

Nesteroidna protivnetna zdravila, kot so ibuprofen, naproksen in diklofenak, se pogosto uporabljajo za bolečine in vnetja. Vendar pa, ti zavirajo ciklooksigenaze (COX) encime, ki zmanjšuje sintezo prostaglandinov. Prostaglandini so kritični za vnetno fazo celjenja ran, spodbujanje vazodilatacije in privabljanje imunskih celic. Kronično visoka ali pogosta uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil lahko omili to začetno vnetno reakcijo, kar vodi do zapoznelega tvorjenja granulacijskih tkiv in šibkejše celovitosti brazgotin. Bolniki na dolgotrajno NSAID zdravljenje za artritis ali kronične bolečine je treba spremljati za vse rane, ki se počasi zacelijo.

Kortikosteroidi

Sistemski kortikosteroidi (npr. prednizon, deksametazon) so močni protivnetni agensi, vendar so znani po poslabšanju celjenja ran. Zavirajo proliferacijo fibroblasta, sintezo kolagena in angiogenezo. Topični kortikosteroidi, zlasti formulacije z visoko stopnjo moči, lahko povzročijo atrofijo in tanjšanje kože, zaradi česar je koža bolj dovzetna za razjede zaradi manjših poškodb. Dolgotrajna uporaba, tudi pri zmernih odmerkih, povečuje tveganje za nastanek razjed in zapoznelega zapiranja rane. Taljenje na najnižji učinkoviti odmerek in uporaba režimov izmeničnega dneva lahko ublaži nekatere od teh učinkov.

Kemoterapevtski agenti

Številna kemoterapevtska zdravila, vključno z antimetabolites (metotreksat, 5-fluorouracil), alkilirajoči agenti (ciklofosfamid), in antraciklini (doksorubicin), cilj hitro deli celice. To vključuje ne le rakavih celic, ampak tudi bazalne keratinocite, fibroblaste, in endotelijskih celic, ki so bistvenega pomena za popravilo ran. Ti dejavniki lahko povzroči neposredno toksičnost kože, mukozitis, in povečano tveganje za okužbe. Bolniki, ki se zdravijo kemoterapijo pogosto izkušnje zakasneli zaprtje ran po operaciji ali poškodb. Multidisciplinarni pristop, ki vključuje onkologijo, dermatologijo, in za nego ran specialisti svetuje.

Imunosupresivi

Zdravila, kot so ciklosporin, takrolimus, mofetilmikofenolat in biološki dejavniki, kot so zaviralci tumorske nekroze (TNF), delujejo tako, da zavirajo imunski sistem. Čeprav so učinkovita pri avtoimunskih boleznih in zavrnitvi presadka, zmanjšujejo vnetne in imunske odzive, ki ščitijo rane pred okužbami in povzročajo celjenje. Kronična imunosupresija je povezana z večjo pogostnostjo kroničnih razjed na nogah, dehiscenco kirurške rane in kožnih okužb, ki otežujejo celjenje.

Antikoagulanti in antiagregacijska zdravila

Varfarin, heparin, nizkomolekularno-telesni heparin, direktni peroralni antikoagulanti (npr. rivaroksaban, apiksaban) in antiagregacijska zdravila, kot sta aspirin in klopidogrel, lahko povzročijo ali poslabšajo razjede na koži z več mehanizmi. Antikoagulanti lahko povzročijo podkožno krvavitev, nastanek hematoma in ishemijo tkiva. Zlasti varfarin lahko povzroči nekrozo kože pri bolnikih s pomanjkanjem proteina C. Antitrombociti lahko poslabšajo delovanje trombocitov, kar je nujno za začetno hemostatično vtič in sproščanje rastnih faktorjev. Medtem ko so ta zdravila pogosto potrebna za preprečevanje tromboze, je treba njihovo možnost za zmanjšanje celjenja ran uravnotežena, zlasti pri kirurških bolnikih ali tistih z obstoječimi razjedavicami.

Antidiabetična zdravila

Nekateri antidiabetiki, zlasti tiazolidindioni (npr. pioglitazon), so bili povezani z večjim tveganjem za ulkuse spodnjih okončin. Ta zdravila lahko povzročijo zastajanje tekočine in periferni edem, ki ogroža mikrocirkulacijo in povečuje pritisk na kožo. Poleg tega so bili zaviralci dipeptidil peptidaze-4 (DPP-4) povezani z bulous pemfigoid, mehurji stanje kože, ki lahko privede do erozije in razjede. Krvni nadzor sam je glavni dejavnik pri celjenju ran; zdravila, ki povzročajo hipoglikemijo, lahko tudi poslabšajo presnovo celic.

Druga pomembna zdravila

Poročali so, da več drugih razredov povzroča razjede na koži ali poslabša zdravljenje: antihipertenzivi, kot so zaviralci kalcijevih kanalčkov (nifedipin) lahko povzročijo hiperplazijo dlesni, pa tudi periferni edem in razgradnja kože; antiepileptiki, kot je fenitoin, lahko motijo navzkrižno povezovanje s kolagenom; hormonska zdravljenja (tamoksifen) pa so povezana z odpoklicem sevanja dermatitis in razjede. Topikalna zdravila, vključno z nekaterimi retinoidi in keratolitiki, lahko poškodujejo epidermalno pregrado, če se jih uporablja prekomerno.

Patofiziologija: Kako zdravila motijo zdravljenje ran

Kaskaza za celjenje ran – hemostaza, vnetje, proliferacija in preurejanje – se opira na usklajene celične in molekularne dogodke. Zdravila lahko prekinejo ta proces v več fazah.

Okvara sinteze kolagena in funkcije fibroblasta

Kortikosteroidi in nekateri kemoterapevtiki neposredno zavirajo aktivnost fibroblasta in zmanjšujejo proizvodnjo kolagena tipov I in III. Brez ustreznega kolagena je granulacijsko tkivo šibko, rana pa se ne more skrčiti ali pridobiti natezne trdnosti. To vodi v kronične nezdrave razjede in večje tveganje dehiscence.

Motnje angiogeneze

Nova tvorba krvnih žil je ključnega pomena za dovajanje kisika, hranil in rastnih faktorjev v rano. NSAID, kortikosteroidi, in nekatere antiangiogene zdravljenje raka (npr. bevacizumab) zavre signal za vaskularni endotelijski rastni faktor (VEGF).

Zatiranje vnetnega odziva

Vnetje ni le nevšečnost po poškodbi – to je potrebna faza, ki zbira imunske celice za čiščenje razbitin in sprostitev citokinov, ki orkestrirajo popravilo. protivnetna zdravila, vključno z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in kortikosteroidi, otopiti ta odziv. Medtem ko koristno v kroničnih vnetnih pogojih, je neto učinek na sveže rane zapoznelo očistek bakterij in mrtvega tkiva, podaljšano reakcijo tujega telesa, in slabo napredovanje v proliferacijo.

Imunska modulacija in povečano tveganje za okužbe

Imunosupresivi zmanjšujejo aktivnost makrofagov, nevtrofilcev in limfocitov. Te celice so bistvenega pomena za preprečevanje okužbe ran. Okužena rana se ne zaceli, postane maladorant in se lahko poglobi v razjedo. Biofilm tvorba je bolj verjetno pri imunokompromitiranih bolnikih, ki zahtevajo agresivno protimikrobno terapijo in debridement.

Neposredna citotoksičnost in poškodba tkiva

Kemoterapevtska sredstva, kot tudi nekateri antiepileptiki in antitiroidna zdravila, lahko neposredno toksična za keratinocite, endotelijskih celic in drugih kožnih celic. Ekstravazacija vezikantov kemoterapija zdravil med infundiranjem povzroči neposredno nekrozo tkiva in razjede. Druga zdravila lahko povzroči fotosenzitizacijo, kar vodi do hudih sončnih opeklin podobnih reakcij, ki mehur in ulceroz.

Klinična predstavitev in dejavniki tveganja

Na podlagi zdravila povzročene kožne razjede pogosto predstavljajo boleče, dobro opredeljene lezije s podaljšanim časom celjenja. Ti se lahko razvijejo na mestih pritiska, travme ali predhodnega sevanja. Pogosta mesta vključujejo spodnje okončine (zlasti golenice in gležnjev), sacrum, in pete. Razjede so običajno plitvo na začetku, vendar lahko poglobijo, če je vzročno zdravilo ni spremenjena. Pri bolnikih na kortikosteroidi, koža lahko videti tanka, krhka, in ekhimotico pred razjedo dejansko formirajo.

Več bolnikov dejavniki povečujejo tveganje za z zdravilom povzročene okvare celjenja ran:

  • Napredna starost[ – starejši odrasli imajo tanjšo kožo, zmanjšano mikrocirkulacijo in pogosto jemljejo več zdravil (polifarmako).
  • Diabetes mellitus – že oslabljeno celjenje zaradi mikrovaskularne bolezni in nevropatije se zaradi dodatnega bremena zdravil poslabša.
  • Periferna vaskularna bolezen[ – slab arterijski ali venski pretok omejuje zdravilno zmogljivost, zaradi česar so razjede bolj verjetne.
  • Malutritura – pomanjkanje beljakovin, vitamina C, cinka in železa škodujejo sintezi kolagena in imunski funkciji.
  • Kronična bolezen ledvic ali jeter – spremenjena presnova in kopičenje zdravil povečata tveganje toksičnosti.
  • Sočasno uživanje več zdravil z visokim tveganjem – sinergistični učinki (npr. kortikosteroidi in nesteroidna protivnetna zdravila) povzročajo problem.

Zdravniki morajo opraviti temeljito anamnezo zdravil in oceno kože pri vseh bolnikih, ki imajo nezdravilno rano, zlasti če so na enem ali več zgoraj opisanih razredov zdravil.

Preventivne strategije za bolnike z riskom

Pri bolnikih, ki začnejo dolgotrajno zdravljenje s kortikosteroidi, imunosupresivi ali antikoagulanti, je treba uvesti naslednje ukrepe:

  • Rutina nego kože[ – vsakodnevni pregled, nežno čiščenje z nedražljivimi izdelki in vlaženje za vzdrževanje integritete pregrade.
  • Prestrukturiranje – uporaba podpornih površin, blazin in pogosto prestavljanje za tiste z omejeno gibljivostjo, da se preprečijo tlačne razjede.
  • Nutritna podpora[ – zagotoviti ustrezen vnos beljakovin (1,2–1,5 g/kg/dan), vitamin C (500 mg/dan), cink (15–25 mg/dan) in hidracijo.
  • Revizija zdravljenja – kadar je mogoče, uporabite najmanjši učinkoviti odmerek kortikosteroidov, razmislite o alternativah nesteroidnih protivnetnih zdravil, kot je acetaminofen za bolečino, in se izogibajte dolgotrajnim ciklusom lokalnih steroidov z visoko stopnjo moči.
  • Ukinitev kajenja[ – nikotin omejuje krvne žile in dodatno ovira zdravljenje; zagotoviti je treba svetovanje za prenehanje kajenja.
  • Optimizacija glukoze v krvi[ – za diabetike vzdržujete HbA1c pod 7–8 %, da zmanjšate presnovni stres v celicah.
  • Izobrazba[ – nauči bolnike in negovalce prepoznati zgodnje znake razpada kože: rdečina, zatrdlina, mehurji ali bolečina na mestih pritiska.

Upravljanje okvare pri zdravljenju ran, povezane z zdravili

Ko se razjeda razvije ali rana ne zaceli, kot je bilo pričakovano, je potreben sistematičen pristop.

Prekinitev zdravljenja ali prilagoditev odmerka

Prvi korak je oceniti, ali je mogoče užaliti drogo ustaviti, nadomestiti ali zmanjšati. To je treba storiti v posvetovanju s specialistom za predpisovanje. Nenadna ukinitev kortikosteroidov, na primer, lahko povzroči adrenalno krizo. Včasih sprememba formulacije (npr. iz oralnega na topikalni steroid) ali prehod na drugo skupino (npr. iz varfarina v neposredno peroralno antikoagulant) lahko zmanjša tveganje, ne da bi izgubili terapevtski učinek.

Načela glede oskrbe ran

Standardno zdravljenje ran velja, vendar z dodatnim nadzorom za okužbo:

  • Čiščenje – uporabite nežno namakanje s fiziološko raztopino ali necitotoksično čistilo. Izogibajte se ostrim antiseptikom, kot je vodikov peroksid, ki lahko poškoduje granulacijsko tkivo.
  • Debridement – odstranitev nekrotičnega tkiva in slough strmo ali encimsko. To je še posebej pomembno pri imunokompromitiranih bolnikih, kjer je lahko prisoten biofilm.
  • Vlažno ravnovesje – izberite obveze, ki ohranjajo vlažno okolje (hidrokoloidi, alginati, pene) pri upravljanju eksudata. Izogibajte se suhim ali maceriranim ranim.
  • Nadzor okužb[ – pridobite brise ran, če so znaki okužbe (rdečina, toplota, purulenca, vonj, povečana bolečina). Uporabite topične protimikrobne snovi (srebrna, jod, med) ali sistemske antibiotike na podlagi rezultatov kulture.
  • Offbail[ – za razjede spodnjih okončin uporabite kompresivno terapijo, če je venska etiologija, in naprave za razjede na stopalih (npr. popolna kontaktna litina, posebna obutev) za razjede diabetičnih stopal.

Napredna zdravila

Pri preračunljivih ranah lahko upoštevamo napredne načine. Priprave rastnega faktorja (iz strjevanja krvi, PDGF) lahko spodbudijo celjenje, čeprav so drage. Negativna terapija s pritiskom na rano (NPWT) pomaga z odstranjevanjem eksudata, zmanjševanjem edema in spodbujanjem granulacije. Za bolnike na antikoagulaciji, je potrebna previdna hemostaza med umestitvijo NPWT. Druge možnosti so bioinženiringirani nadomestki kože, hiperbarična terapija s kisikom (za diabetične razjede in poškodbe sevanja) in električna stimulacija. Dokazi za te terapije so spremenljivi, vendar so lahko koristni, ko konvencionalna oskrba ne uspe.

Spremljanje medsebojnega delovanja zdravil

Izdelki za nego ran lahko vplivajo na sistemska zdravila. Na primer, srebrne obveze lahko povzroči argirijo, če se uporablja prekomerno, in jod-based antiseptiki lahko vplivajo na delovanje ščitnice pri občutljivih bolnikih. Vedno preverite morebitne interakcije in ustrezno prilagodite.

Posebne skupine bolnikov, ki zahtevajo dodatno pozornost

Bolniki z diabetesom

Diabetični bolniki že imajo veliko tveganje za razjede stopal zaradi nevropatije in periferne arterije bolezni. Dodajanje zdravil, ki poslabšajo celjenje (npr. kortikosteroidi za bolečino diabetične nevropatije, NSAID za artritis) lahko pospeši nastanek razjed. Stroga glikemična kontrola je bistvenega pomena, in vsaka nova rana je treba obravnavati agresivno s pretovarjanjem in nadzor okužb.

Starejši bolniki

Polifarmačnost je pogosta pri starejših. Pogosto jemljejo antikoagulante, antihipertenzive, NSAID in včasih majhne odmerke kortikosteroidov za vnetna stanja. krhkost kože narašča s starostjo, zaradi česar so občutljivi na razjede tlaka. Izčrpno ocenjevanje, ki vključuje usklajevanje zdravil in pregled celovitosti kože je treba izvajati redno.

Imunokompromitirani bolniki

Transplant prejemniki in bolniki z avtoimunskimi boleznimi na imunosupresivi zahtevajo multidisciplinarno oskrbo. Rane pri teh bolnikih pogosto ne kažejo klasičnih znakov okužbe zaradi otoplih vnetij. Nizek prag za kultiviranje in zgodnja uporaba sistemskih antibiotikov je potrebna. Poleg tega je zaščita pred soncem ključnega pomena za preprečevanje fotosenzitivnosti povzročene razjede iz zdravil, kot so tiazidi ali doksiciklin.

Bolniki s podhranjeno operacijo

Kirurški bolniki na visoko tveganih zdravil (zlasti kortikosteroidi, imunosupresivi, in antikoagulanti) lahko pride do zapoznelo celjenja ran in poveča stopnjo okužbe. Predoperativna optimizacija mora vključevati ustavitev ali postopno visoke odmerke kortikosteroidov (če je mogoče), prehod iz varfarina na krajše delujoč antikoagulant perioperativno, in zagotavljanje ustreznega prehranskega stanja. Intraoperativno, skrbno ravnanje s tkivi in hemostazo zmanjšuje tveganje za hematom in seroma, ki se lahko okuži.

Sklep

Zdravili so lahko tudi z zdravili povzročene okvare integritete kože in celjenja ran, kar je pomemben, vendar pogosto preprečljiv vidik farmakoterapije. Široka vrsta zdravil – od skupnih NSAID in kortikosteroidov do močnih kemoterapevtskih in imunosupresivnih zdravil – lahko prekine kompleksne biološke procese, ki so potrebni za popravilo. Zdravniki morajo ostati pozorni, opraviti temeljito usklajevanje zdravil in izobraziti bolnike o zgodnjih znakih razpada kože. Ko se pojavijo razjede, sistematičen pristop, ki vključuje prekinitev ali prilagoditev zdravila, ki krši, skrbno nego ran in napredne terapije, kadar je to potrebno, lahko izboljša rezultate. Z vključevanjem farmakološke zavesti v rutinsko oceno ran lahko zdravstveni delavci zmanjšajo obolevnost, znižajo zdravstvene stroške in izboljšajo kakovost življenja bolnikov na kronični terapiji z zdravili.

Za nadaljnje branje: