Razumevanje diabetične retinopatije in njenega vpliva na vid

Diabetična retinopatija (DR) predstavlja enega najpomembnejših mikrovaskularnih zapletov sladkorne bolezni in ostaja vodilni vzrok za preventivo pri odraslih, ki so zaposleni po vsem svetu. Stanje se razvije, ko kronična hiperglikemija poškoduje občutljive krvne žile v mrežnici, kar povzroči ishemijo, vaskularno puščanje, in nazadnje, če je nenadzorovana, neovaskularizacijo in izgubo vida. Globalno breme DR je znatno, pri čemer približno tretjina ocenjenih 537 milijonov odraslih, ki živijo s sladkorno boleznijo, kaže nekaj znakov retinopatije, in skoraj ena od desetih, ki napreduje v fazo, ki ogroža vid.

Pot diabetične retinopatije pa ni enotna. Napredek od blagega neproliferacijskega DR (NPDR) do proliferativne DR (PDR) in diabetičnega makularnega edema (DME) se lahko upočasni ali celo ustavi z agresivnim, dokazno utemeljenim obvladovanjem sistemskih dejavnikov tveganja in pravočasnimi očesnimi posegi. Smernice klinične prakse organizacij, kot so Ameriško združenje sladkornih bolezni (ADA), Ameriška akademija za oftalmologijo (AAAO), in Mednarodni svet za oftalmologijo poudarjajo večstebrni pristop: nadzor glukoze v krvi, krvnega tlaka in serumskih lipidov, v kombinaciji z rutinskim nadzorom in ustreznim laserjem, injekcijami ali kirurško terapijo. Ta članek zagotavlja celovit pregled strategij, ki so pokazale trdno učinkovitost v kliničnih preskušanjih in realnih nastavitvah.

Pomembno je, da cilj teh strategij ni le ohraniti ostrino vida, ampak ohraniti kakovost življenja, funkcionalno neodvisnost in produktivnost. Z naraščajočo razširjenostjo sladkorne bolezni tipa 2 in povečano življenjsko dobo bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1, potreba po učinkovitih, zahtevnih pristopih k upravljanju DR še nikoli ni bila bolj nujna. V nadaljevanju so obravnavani vsako področje v globini, ki se opira na mejne študije, kot so preskušanje diabetesa in komplikacije (DCCT), študija Prospective Diabetes Study (UKPDS), Action za nadzor kardiovaskularnega tveganja v preskušanju diabetesa (ACCORD) in protokoli za klinično raziskavo diabetične retinopatije (DRCR.net).

Intenzivna glikemična kontrola: Fundacija za zaščito mrežnice

Ohranitev ravni glukoze v krvi, ki je čim bližje nediabetičnemu razponu, je ena najmočnejših intervencij za preprečevanje nastanka in upočasnitev napredovanja diabetične retinopatije. Razmerje med hiperglikemijo in mikrovaskularno okvaro mrežnice je neposredno in odvisno od odmerka: povišane koncentracije glukoze vodijo v pretok poliolske poti, kopičenje napredovalih končnih produktov glikacije (AGE), aktivacija proteinske kinaze C (PKC), povečan oksidativni stres in nadregulacija vnetnih mediatorjev. Te medsebojno povezane biokemične žalitve se združujejo na retinalni kapilarni endoteli in periciti, kar vodi v izgubo pericitov, odebelitev kletne membrane in razgradnjo endotelijskih pregrad.

Klinični dokazi o prisotnosti na območju za glikemijo

DCCT, ki je bil izveden pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 med letoma 1983 in 1993, je zagotovil dokončen dokaz, da je intenzivna glikemična terapija (ki je bila usmerjena v hemoglobin A1c približno 7,0 odstotka) zmanjšala tveganje za razvoj retinopatije za 76 odstotkov in upočasnila napredovanje obstoječe retinopatije za 54 odstotkov v primerjavi s konvencionalno terapijo. Zaščitni učinek je vztrajal med dolgotrajnim spremljanjem študije Epidemiologije intervencij in zapletov sladkorne bolezni (EDIC), ki je pokazala trajen "metabolični spomin" učinek. Bolniki, ki so bili deležni intenzivne terapije, so še naprej kazali nižje stopnje napredovanja retinopatije leta po prvotnem preskušanju, tudi ko se je njihova glikemična kontrola združevala s konvencionalno skupino.

Pri sladkorni bolezni tipa 2 je podobno dokazalo, da je vsako 1-odstotno znižanje posodobljenega povprečja HbA1c povezano s 37-odstotnim zmanjšanjem tveganja za mikrovaskularne zaplete, vključno z retinopatijo. Preskušanje ACCORD je potrdilo te ugotovitve, kar kaže, da je intenzivna glikemična terapija zmanjšala napredovanje retinopatije za približno 33 odstotkov glede na standardno zdravljenje.

Praktični cilji in strategije za glikemično upravljanje

Trenutne smernice ADA priporočajo splošno HbA1c tarčo, ki je manjša od 7,0 odstotka za večino nenosečih odraslih s sladkorno boleznijo, čeprav so tarče individualizirane glede na starost bolnika, pričakovano življenjsko dobo, komorbidnost in tveganje za hipoglikemijo. Pri bolnikih z ugotovljenimi DR ali drugimi mikrovaskularnimi zapleti se lahko razmisli o strožjem nadzoru (HbA1c manj kot 6,5 odstotka), če je to mogoče brez čezmerne hipoglikemije. Za doseganje teh ciljev je običajno potrebna kombinacija farmakoterapije, zdravljenja zdravstvene prehrane, telesne aktivnosti in samospremljanja glukoze v krvi ali stalnega spremljanja glukoze (CGM).

Novejši razredi zdravil za zniževanje glukoze, zlasti zaviralci natrijevega glukoze-2 (SGLT2) in agonisti receptorjev glukagona peptid-1 (GLP-1) so pokazali dodatne mikrovaskularne koristi, ki presegajo samo znižanje glukoze. V preskušanju EMPA-REG OUTCOME z empagliflozinom in preskušanju LEADER z liraglutidom so poročali o zmanjšanju mrežničnega izida, čeprav so bili primarni mikrovaskularni opazovani dogodki heterogeni. Ta zdravila so zdaj priporočljiva za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2 in ugotovljeno srčnožilno boleznijo, srčnim popuščanjem ali kronično ledvično boleznijo, populacije, ki se pogosto prekrivajo s tistimi z največjim tveganjem za DR.

Bolnikom je treba svetovati, da so glikemične izboljšave najbolj koristne, ko se začnejo zgodaj v poteku bolezni. Hitre izboljšave glikemičnega nadzora pri bolnikih z zelo slabo osnovno kontrolo lahko občasno sprožijo prehodno poslabšanje retinopatije, znane kot "zgodnje poslabšanje", ki običajno odpravi v 12 do 18 mesecih. Ta pojav ne zanika dolgoročnih koristi intenzivnega nadzora in ne sme odvračati prizadevanj za doseganje glikemičnih ciljev.

Krvni tlak: zaščita mrežnične mikrocirkulacije

Hipertenzija je dobro uveljavljen neodvisen dejavnik tveganja za začetek in napredovanje diabetične retinopatije, zlasti pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Zvišan sistemski krvni tlak zviša hidrostatični tlak v mrežnični kapilarni postelji, poslabša endotelijsko disfunkcijo in spodbuja uhajanje sestavin plazme v mrežnično tkivo. Kombinacija hiperglikemije in hipertenzije ima sinergistični škodljiv učinek na integriteto mrežničnega žilja, pospešuje prehod iz neproliferativne v proliferativno bolezen in povečuje tveganje za DME.

Dokazi iz Randomiziranih nadzorovanih preskušanj

UKPDS je pokazala, da intenzivna kontrola krvnega tlaka (ki je usmerjena v krvni tlak manjši od 150/85 mmHg) zmanjša tveganje za napredovanje retinopatije za 34 odstotkov in zmanjša potrebo po laserski fotokoagulaciji za 35 odstotkov v primerjavi z manj agresivnim nadzorom (ciljni manj kot 180/105 mmHg) pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Vsak 10 mmHg znižanje sistoličnega krvnega tlaka je bilo povezano z 10 do 12 odstotkov zmanjšanjem mikrovaskularnih zapletov. Preskušanje hipertenzije Optimalno zdravljenje (HOT) je nadalje podprlo te ugotovitve, kar kaže, da je diastolični krvni tlak pri sladkornih bolnikih zmanjšal kardiovaskularne dogodke, s trendom k manjšemu zapletu mrežnice.

V preskušanju ADVANCE, v katerem so ocenjevali kombinacijo perindoprila in indapamida s fiksnim odmerkom, so poročali o 14-odstotnem zmanjšanju kompozitnih mikrovaskularnih izidov, vključno z retinopatijo, pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. V zadnjem času so v podštudiji ACCORD BP primerjali intenzivno (sistolični cilj manj kot 120 mmHg) v primerjavi s standardno (sistolični cilj manj kot 140 mmHg) kontrolo krvnega tlaka in ugotovili trend k zmanjšanemu napredovanju retinopatije v intenzivni skupini, čeprav razlika ni dosegla statistične pomembnosti za primarni opazovani dogodek mrežnice. Koristi intenzivnega nadzora krvnega tlaka na zdravje mrežnice, medtem ko je jasna, so lahko najbolj izrazite v kombinaciji z optimalnim glikemičnim in lipidnim upravljanjem.

Optimalni cilji in farmakoterapija krvnega tlaka

ADA trenutno priporoča cilj krvnega tlaka, ki je manjši od 130/80 mmHg za večino bolnikov s sladkorno boleznijo in hipertenzijo. Za bolnike z DR, zlasti tiste z DME ali PDR, doseganje tega cilja je še posebej pomembno. Spremembe življenjskega sloga, vključno z omejevanjem natrija s hrano, povečano telesno aktivnost, upravljanje telesne mase in zmerno uživanje alkohola, služijo kot temelj za obvladovanje krvnega tlaka.

Farmakološko gledano so zaradi renotektivnih učinkov in ugodnega presnovnega profila prednostni zaviralci angiotenzinske konvertaze in zaviralci angiotenzinskih receptorjev (ARB) pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Preskušanje EUCLID je posebej pokazalo, da je zaviralec ACE lizinopril zmanjšal napredovanje retinopatije pri normotenzivnih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, kar kaže na možen zaščitni učinek mrežnice, ki ni odvisen od znižanja krvnega tlaka.

Bolniki z DR je treba svetovati o pomembnosti nadzora krvnega tlaka doma in upoštevanja zdravil. Kombinacija glikemičnega nadzora in upravljanja krvnega tlaka daje aditivne koristi; UKPDS je pokazala, da so imeli bolniki, ki so dosegli cilje za glukozo in krvni tlak, najnižjo stopnjo mikrovaskularnih zapletov.

Zdravljenje z lipidi in vloga dislipidemije pri retinopatiji

Dislipidemija, za katero je značilno zvišanje lipoproteinskega holesterola nizke gostote (LDL-C), trigliceridov in zmanjšanje koncentracije lipoproteinov visoke gostote (HDL-C), prispeva k poškodbi mrežnice prek mehanizmov, vključno z endotelijsko disfunkcijo, vnetjem in nastajanjem trdih eksudatov v makuli. Trdi eksudati so lipidni depoziti, ki se kopičijo na mestih žilnega uhajanja v DME in njihova prisotnost korelira z okvaro vida. Zmanjšanje serumskih lipidov je dokazano, da zmanjšuje tveganje za DME in potrebo po laserskem zdravljenju pri bolnikih z DR.

Podpora kliničnih preskušanj za zdravljenje lipidov

V študiji ACCORD EYE so ocenili učinek fenofibrata, agonista receptorja alfa, aktiviranega s peroksisomskim proliferatorjem (PPAR-alfa), na napredovanje retinopatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. V skupini s fenofibratom se je napredovanje DR v primerjavi s placebom v štiriletnem obdobju zmanjšalo za 40 odstotkov, kar je po prilagoditvi ravni lipidov in glikemične kontrole ostalo pomembno.

Statini, ki so temelj za zmanjšanje tveganja za srčnožilne bolezni pri sladkorni bolezni, so bili raziskani tudi zaradi njihovih učinkov na DR, čeprav so dokazi manj dokončni. Opazovalne študije in metaanalize kažejo, da je uporaba statinov lahko povezana z zmernim zmanjšanjem pogostnosti DR in napredovanja bolezni, zlasti pri bolnikih s povišanim LDL-H. Študija UFIT je pokazala dodatne dokaze, da je agresivno upravljanje lipidov s simvastatinom zmanjšalo razvoj trdih eksudatov pri bolnikih z DME, čeprav je bila splošna korist za vid skromna.

V preskušanju FIELD, v katerem so ocenili fenofibrat v veliki kohorti bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2, so ugotovili 30-odstotno zmanjšanje potrebe po laserski fotokoagulaciji DME in pomembno zmanjšanje napredovanja retinopatije. Ta korist ni bila odvisna od izhodiščnih ravni lipidov, kar kaže, da ima fenofibrat lahko retinoprotektivne učinke, ki presegajo njegove lastnosti za zniževanje lipidov.

Klinična priporočila za zdravljenje z lipidi pri DR

ADA priporoča, da se vsi bolniki s sladkorno boleznijo in DR zdravijo s statini za primarno ali sekundarno preprečevanje srčnožilnih dogodkov, z intenzivnostjo zdravljenja, ki je prilagojena njihovemu kardiovaskularnemu profilu tveganja. Za bolnike z DME ali tiste z velikim tveganjem za napredovanje bolezni, je treba razmisliti o zdravljenju s fenofibratom, bodisi kot monoterapija ali v kombinaciji s statinom, podprto s podatki ACCORD in FIELD. Tipični odmerek fenofibrata je 145 mg na dan, čeprav je za bolnike z okvaro ledvic potrebna prilagoditev odmerka.

Poleg farmakoterapija, prehranske intervencije, ki poudarjajo nenasičene maščobe, omega-3 maščobne kisline iz maščobnih rib, in zmanjšan vnos nasičenih in trans maščob podpirajo tako kardiovaskularno in retinalno zdravje. Bolniki morajo biti svetovali za doseganje in vzdrževanje zdrave telesne mase, saj je debelost dejavnik tveganja za tako dislipidemijo in napredovanje DR.

Laserska fotokoagulacija: Ciljna zaščita mrežnice

Laserska fotokoagulacija je že več kot štiri desetletja temelj upravljanja DR. Postopek uporablja toplotno lasersko energijo za koagulacijo mrežničnega tkiva, s ciljem zmanjšanja presnovne potrebe, zatesnjevanja uhajanja mikroanevrizmov in spodbujanja regresije nenormalnih krvnih žil. Dokazna baza, ki podpira lasersko terapijo, je robustna in ostaja pomembna tudi v dobi farmakološke terapije.

Indikacije in tehnike

Panretinalna fotokoagulacija (PRP) je indicirana za bolnike z visoko stopnjo tveganja PDR, opredeljeno s prisotnostjo neovaskularizacije optičnega diska ali mrežnice, krvavitev steklovine ali neovaskularizacije šarenice. Študija diabetične retinopatije (DRS) je pokazala, da je PRP zmanjšala tveganje za hudo izgubo vida zaradi PDR za približno 50 do 60 odstotkov v primerjavi z nezdravljenimi kontrolami. Sodobne tehnike PRP uporabljajo večstranične laserske vzorce, ki se zagotavljajo z rež-žarnico ali posredno oftalmoskopijo, skrajša čas zdravljenja in nelagodje bolnika, pri čemer se ohrani učinkovitost.

Fokalna in mrežna laserska fotokoagulacija je zdravljenje izbire za klinično pomemben makularni edem (CSME), kot je opredeljeno v ETDRS. ETDRS je pokazal, da je fokalno lasersko zdravljenje zmanjšalo tveganje zmerne izgube vida pri bolnikih s CSME za 50 odstotkov v triletnem obdobju. Ta tehnika vključuje neposredno zdravljenje uhajajočih mikroanevrizmov (fokalnih) in uporabo nežnega mrežnega vzorca na področja difuzne zgoščenja mrežnice (grid). Medtem ko je zdravljenje z anti-VEGF v veliki meri nadomestilo fokalnega laserja kot zdravljenje prve izbire za center-involving DME, laser ostaja pomembno dodatno zdravljenje, zlasti za necenteralno-involvirajoče DME ali kot konsolidacijsko zdravljenje po farmakološkem zdravljenju.

Zapleti in premisleki

Laserska fotokoagulacija, medtem ko je na splošno varna, je povezana z možnimi zapleti, vključno z izgubo perifernega vidnega polja, zmanjša nočni vid, nenamernimi fovealnimi opeklinami in eksudativnim odstopom mrežnice (redko). Tveganje zapletov je zmanjšano s skrbno izbiro bolnika, natančnim laserskim dajanjem in upoštevanjem uveljavljenih protokolov zdravljenja. V zadnjih letih je uporaba podtlaka laser (mikropulzni laser) pridobila interes kot metoda za doseganje terapevtske koristi z zmanjšano toplotno okvaro mrežnice, čeprav dokazi za njeno enakovrednost s konvencionalnim laserjem v PDR ostajajo omejeni.

Zdravljenje proti VEGF: Preoblikovanje zdravljenja diabetične makularne edeme in PDR

Uvedba intravitrealnih antivaskularnih rastnih faktorjev (anti-VEGF) je bistveno spremenila terapevtsko okolje diabetične retinopatije. VEGF je ključno gonilo tako makularnega edema (preko povečane žilne prepustnosti) kot neovaskularizacije (s stimulacijo rasti novih, krhkih krvnih žil). Blokiranje VEGF signala z zdravili, kot so ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea), bevacizumab (Avastin) in faricimab (Vabysmo), je postalo standard za zdravljenje DME, ki se v središče vključuje in se vse bolj uporablja tudi kot prvovrstna terapija za PDR.

Anti-VEGF za diabetično makularno edemo

V protokolu DCCR.net T so neposredno primerjali ranibizumab, aflibercept in bevacizumab za zdravljenje DME v dveh letih. Študija je pokazala, da so vsa tri zdravila izboljšala ostrino vida, aflibercept pa je pokazal boljši vid pri bolnikih z izhodiščno ostrino vida 20/50 ali slabše. Faricimab, dvospecifična protitelesa, usmerjena tako na VEGF-A kot na angiopoetitin-2, je pokazal neinferiornost aflibercepta v preskušanjih YOSEMITE in RHINE, s potencialom za podaljšane intervale odmerjanja (do 16 tednov). Priporočeni režimi odmerjanja se običajno začnejo z mesečnimi ali dvomesečnimi odmerki, ki jim sledi pristop zdravljenja in ponovnega zdravljenja (PRN).

Koristi zdravljenja z zaviralci VEGF za DME vključujejo hitro zmanjšanje debeline osrednje mrežnice, izboljšanje ostrine vida in zmanjšanje tveganja za nadaljnjo izgubo vida. Realni izidi, medtem ko so rezultati nekoliko manj robustni kot klinična preskušanja zaradi neupoštevanja zdravljenja in izgube spremljanja, še vedno kažejo pomembne izboljšave vida pri večini zdravljenih bolnikov.

Anti-VEGF za širjenje diabetične retinopatije

V protokolu DCCR.net S so primerjali monoterapijo z ranibizumabom (0,5 mg na začetku, 4 tedne, 8 tednov in 16 tednov, potem po potrebi) s PRP za zdravljenje PDR v obdobju dveh let. Študija je pokazala, da ranibizumab ni bil slabši od PRP za preprečevanje izgube vida in je bila, kar je pomembno, povezana z manjšim tveganjem za razvoj DME, boljšim vzdrževanjem perifernih vidnih polj in zmanjšano potrebo po vitrektomiji. Študija CLARITY je neodvisno potrdila neinferiornost aflibercepta za PRP za zdravljenje PDR.

Te ugotovitve so povzročile spremembo paradigme, pri kateri se zdravljenje z anti-VEGF zdaj šteje za ustrezno zdravljenje prve izbire za številne bolnike s PDR, zlasti tiste s sočasno DME, ugodno ostrino vida in dobrim dostopom do nadaljevalne oskrbe. Bolniki, ki se zdravijo z anti-VEGF za PDR, potrebujejo stalno spremljanje in pogoste injekcije, kar je lahko ovira v nastavitvah, omejenih z viri. PRP ostaja pomembna možnost, še posebej za bolnike, ki se ne morejo zavezati strogemu programu injiciranja ali imajo napredovalo PDR z visokim tveganjem, ki zahteva takojšnjo, trajno zaščito mrežnice.

Praktične ugotovitve za zdravljenje z VEGF

Izbor specifičnega zdravila proti VEGF je odvisen od dejavnikov, vključno z ostrino vida ob predstavitvi, zavarovalno pokritostjo in stroški ter bolnikovimi željami. Bevacizumab, ki se uporablja zunaj oznake za DME, je bistveno cenejši od ranibizumaba ali aflibercepta in ostaja najpogosteje uporabljen anti-VEGF agent na svetovni ravni. Tveganje endoftalmitisa z intravitrealnim injiciranjem je majhno (približno 0,02 do 0,05 odstotka na injekcijo), kadar se upošteva ustrezna sterilna tehnika. Sistemski neželeni dogodki, kot so hipertenzija in kardiovaskularni dogodki, so redki, vendar jih je treba upoštevati zlasti pri bolnikih z nedavno anamnezo možganske kapi ali miokardnega infarkta.

Kortikosteroidna terapija in druge farmakologne možnosti

Za bolnike s trdovratnim DME kljub zdravljenju z anti-VEGF intravitrealnimi kortikosteroidi ponujajo alternativni mehanizem delovanja z zmanjšanjem vnetja in stabilizacijo retinalne pregrade. Protokol DCFR.net I je pokazal, da je dodajanje intravitrealnega triamcinolona fokalnemu laserju učinkovito pri fakičnih očeh, vendar je bilo povezano z visoko stopnjo razvoja katarakte. Ozurdex (deksametazon intravitrealni implantat) in Iluvien (fluocinolon acetonid intravitrealni implantat) naprave zagotavljajo trajno sproščanje kortikosteroidov, kar zmanjšuje potrebo po pogostih injekcijah.

Študija FAME je pokazala, da je vsadek fluocinolonskega acetonida zmanjšal ponovitev DME in izboljšal ostrino vida v triletnem obdobju, čeprav je bil povezan s povišanim intraokularnim tlakom, ki zahteva lokalno zdravljenje ali kirurški poseg pri pomembnem deležu bolnikov. Kortikosteroidno zdravljenje je na splošno rezervirano za bolnike, ki so psevdofakični, so imeli nezadosten odziv na zdravljenje z anti-VEGF ali imajo kronično DME z znaki vnetja.

Druga nastajajoča farmakološka zdravljenja vključujejo topikalna nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) za DME, čeprav so dokazi, ki podpirajo njihovo učinkovitost kot monoterapija, omejeni, in zdravila, ki so usmerjena na signalno pot angiopoetin-Tie2, kot sta faricimab (že zabeleženo) in preiskovano zdravilo ARP-1536.

Operacije vitrektomije za napredno širjenje bolezni

Para plana vitrektomija (PPV) je indicirana za bolnike s PDR, ki imajo nečiste krvavitve iz steklovine, tranzicijski odstop mrežnice ali progresivno proliferacijo fibrovaskularja kljub maksimalni medicinski in laserski terapiji. Cilj vitrektomije je odstraniti steklovinski odrgnin, na katerem se fibrovaskularne membrane razmnožujejo, razbremenijo vitreoretinalno vleko in omogočajo lasersko fotokoagulacijo ali endolaseralno zdravljenje.

Diabetična retinopatija Vitrektomija Študija (DRVS) je ugotovila, da je zgodnja vitrektomija (v enem do šestih mesecih krvavitve steklovine) izboljšala rezultate vida pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, čeprav je bila korist manj izrazita pri sladkorni bolezni tipa 2. Sodobne tehnike vitrektomije, vključno z instrumenti za majhne vitre, sistemi za široko zakotje in napredno tehnologijo rezkarske vitreje, so izboljšale varnost in rezultate kirurško zdravljenje z VEGF kot predkirurški dodatek (eno do tri dni pred vitrektomijo) lahko zmanjšajo intraoperativne krvavitve in olajšajo razkrozijo membran, čeprav je treba skrbno paziti, da se izognemo pooperativnemu fibrotičnemu kontrakciji.

Post-operativni izidi po vitrektomiji za PDR so na splošno ugodni, s približno 60 do 80 odstotkov bolnikov, ki dosegajo izboljšanje vida ali stabilizacijo. Zapleti vključujejo odstop mrežnice, ponavljajoče se krvavitev steklovine, nastanek katarakte, in povišan intraokularni tlak. Previdno izbor bolnika in natančna kirurška tehnika so bistvenega pomena za optimalne rezultate.

Spremembe življenjskega sloga in preventivna oskrba

Dejavniki življenjskega sloga pomembno vplivajo na napredovanje diabetične retinopatije, tako z učinki na sistemske dejavnike tveganja kot z neposredno modulacijo zdravja mrežnice. Celovit načrt upravljanja mora vključevati pozornost na dieto, telesno aktivnost, prenehanje kajenja in rutinsko nego oči.

Prehranski vzorci in prehranske intervencije

Prehrana v sredozemskem slogu, bogata s sadjem, zelenjavo, celimi zrnci, stročnicami, oreščki, maščobnimi ribami in oljčnim oljem, je bila povezana z manjšim tveganjem za napredovanje DR. Preskušanje PREDIMED je pokazalo, da je sredozemska prehrana, dopolnjena z ekstra deviškim oljčnim oljem ali mešanimi oreščki, zmanjšala incidenco DR pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, kar je delno posledica izboljšanja glikemičnega nadzora, lipidnega profila in vnetja. Specifična mikrohranila, ki lahko koristijo zdravju mrežnice, vključujejo vitamin C, vitamin E, cink, lutein, zeaksantin in omega-3 maščobne kisline, čeprav so dokazi iz velikih randomiziranih preskušanj, ki podpirajo dopolnitev za preprečevanje DR, omejeni.

Bolnikom je treba svetovati, naj omejijo vnos rafiniranih ogljikovih hidratov, dodanih sladkorjev in nasičenih in trans maščob, saj ti spodbujajo hiperglikemijo, dislipidemijo in oksidativni stres. Nutritivni nasvet registriranega dietetika s strokovno znanje na področju diabetesa je dragocena sestavina multidisciplinarnega pristopa ekipe.

Telesna dejavnost in upravljanje s telesno težo

Redna telesna aktivnost, opredeljena kot vsaj 150 minut na teden aerobne vadbe z zmerno intenziteto, v kombinaciji z usposabljanjem za odpornost, izboljša glikemični nadzor, krvni tlak, lipidni profil in telesno sestavo. V preskušanju Look AHEAD so ugotovili, da je intenzivna intervencija življenjskega sloga, usmerjena v hujšanje z dieto in telesno aktivnostjo, zmanjšala tveganje za DME v podskupini bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2, čeprav je bilo preskušanje predčasno ustavljeno zaradi pomanjkanja kardiovaskularnih koristi. Ohranjanje indeksa telesne mase (BMI) v normalnem razponu (18,5 do 24,9 kg/m2) ali doseganje 5 do 10 % izgube telesne mase pri bolnikih s prekomerno telesno težo ali debelostjo je povezano z zmanjšanimi vnetnimi označevalci in izboljšanimi rezultati mrežnice.

Kajenje Prenehanje kajenja

Kajenje tobaka je močan dejavnik tveganja za napredovanje DR, neodvisno od njegovih učinkov na krvni tlak in kardiovaskularne bolezni. Kajenje povečuje oksidativni stres, zmanjšuje pretok krvi mrežnice in spodbuja trombogenezo. Wisconsin Epidemiološka študija diabetične retinopatije (WESDR) je ugotovila, da je kajenje več kot podvojilo tveganje za PDR pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1. Ukrepi za prenehanje kajenja, vključno z vedenjsko terapijo in farmakoterapija z nikotinsko zamenjavo, bupropion ali vareniklin, so bistvenega pomena za bolnike z DR, ki kadijo.

Rutinski pregledi in nadzor oči

Zgodnje odkrivanje DR z rednimi razširjenimi pregledi fundusov omogoča pravočasno posredovanje in zmanjšuje tveganje za izgubo vida. ADA priporoča, da bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 v petih letih po diagnozi prejmejo celovit pregled oči, bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2 pa je treba ob diagnozi pregledati zaradi velike razširjenosti nediagnoze DR ob predstavitvi. Po začetnem pregledu se priporoča letna ocena bolnikov brez retinopatije, medtem ko je za bolnike z uveljavljeno DR, zlasti ob prisotnosti zelo nevarnih značilnosti, pogostejše spremljanje (vsake tri do šest mesecev).

Telemedicina temelji na programih za presejalne preglede mrežnice, ki uporabljajo fondus fotografijo in daljinsko razvrščanje slik, so razširili dostop do nadzora DR v nastavitvah primarne oskrbe in skupnostih z omejenimi možnostmi. Ti programi so pokazali visoko občutljivost in specifičnost za odkrivanje viezijsko nevarnih DR in so jih potrdili ADA in AAO.

Celostno obvladovanje bolezni in krepitev vloge bolnikov

Počasnjeno napredovanje diabetične retinopatije zahteva usklajen, multidisciplinaren pristop, ki vključuje primarno oskrbo, endokrinologijo, oftalmologijo, optometrijo, prehrano in izobraževanje bolnikov. Koncept timske nege, z jasno komunikacijo med ponudniki in deljenjem odločanja s pacienti, izboljša upoštevanje priporočil zdravljenja in kliničnih rezultatov.

Izobraževanje pacientov glede asimptomatske narave zgodnjega DR, pomen rednega presejanja in koristi obvladovanja sistemskih dejavnikov tveganja je kritičen. Mnogi bolniki se še vedno ne zavedajo svojega stanja DR ali podcenjujejo njegovo potencialno resnost. Orodja, kot so osebni kalkulatorji tveganja, vizualni pripomočki, in motivacijske tehnike zasliševanja lahko izboljšajo angažma in samoupravljanje.

Standardi za nego pri sladkorni bolezni Ameriškega združenja za diabetes in smernice AAO za prednostne prakse zagotavljajo na dokazih temelječe algoritme za presejalne, diagnoze in upravljanje DR. Kliniki morajo biti seznanjeni s temi priporočili in jih uporabljati v okviru individualnega profila tveganja, preferenc in dostopa do oskrbe vsakega bolnika.

Prihodnja navodila in nastajajoče terapije

Raziskave patofiziologije diabetične retinopatije še naprej odkrivajo nove terapevtske cilje. Angiopoetin-Tie2 pot, kaskada komplementa in vnetni posredniki, kot sta interlevkin-6 in tumorje nekrotični faktor-alfa, predstavljajo aktivna področja raziskav. Pristopi genskega zdravljenja, vključno z dovajanjem genov anti-VEGF v mrežnico, so namenjeni zagotavljanju trajne, dolgoročne supresije neovaskularizacije z manj injekcijami. Sistemi za dovajanje zdravil s podaljšanim sproščanjem, kot je sistem za dovajanje zdravil v Portu (PDS) z ranibizumabom, so pokazali obljubo pri zmanjševanju bremena zdravljenja.

Umetna inteligenca, ki temelji na razvrščanju fotografij mrežnice, se vključuje v klinične delovne tokove za izboljšanje diagnostične natančnosti, zmanjšanje variabilnosti in podporo telemedicine presejalne. Algoritemi globokega učenja so pokazali občutljivost in specifičnost, ki presega 90 odstotkov za odkrivanje referabilnih DR, ki se primerjajo z ljudmi razrednikov v nekaterih študijah.

Napredek pri sistemski terapiji, vključno z uporabo zaviralcev SGLT2 in agonistov receptorjev GLP-1 kot zdravljenja prve izbire za sladkorno bolezen tipa 2, lahko dodatno zmanjša incidenco in napredovanje DR med bolniki s sladkorno boleznijo. Dolgoročni podatki iz preteklih preskušanj kardiovaskularnih izidov bodo pojasnili mrežnične učinke teh zdravil.

Za globlje razumevanje mehanizmov, ki povezujejo glikemično variabilnost s poškodbami mrežnice, so kliniki usmerjeni v celovit pregled, objavljen v Diabetes Journal. Dodatna navodila za upravljanje diabetičnega makularnega edema so na voljo v ]Ameriški akademiji oftalmološkega dokumenta EyeNet Magazine[. Za bolnike, ki iščejo zanesljive informacije, je na voljo Nacionalni inštitut za oči]. Združenje za ameriške sladkorne bolezni ] zagotavlja veliko orodij za podporo kliničnim odločitvam, ki temeljijo na dokazih, in Mednarodni svet za oftalmologijo objavlja globalne smernice za upravljanje diabetične retinopatije.

Tratukcija diabetične retinopatije je spremenljiva. S celovitim, dokazno podprtim pristopom, ki obravnava sistemske dejavnike tveganja, vpliva na celoten terapevtski armamentarij laserja, injekcija, in kirurških ter prednostno izobraževanje in privrženost bolnikov, je mogoče preprečiti večino izgube vida zaradi te bolezni. Kliniki, ki se zavezujejo k temu celostnemu pristopu, bodo dobro postavljeni za ohranitev vida in kakovosti življenja svojih bolnikov s sladkorno boleznijo.