Table of Contents
Proteinurija, prisotnost odvečnih beljakovin v urinu, je pomemben kazalnik ledvične bolezni in dejavnik tveganja za progresivno poškodbo ledvic in kardiovaskularnih zapletov. Upravljanje proteinurija učinkovito je ključnega pomena za upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni in izboljšanje dolgoročnih zdravstvenih izidov. ACE inhibitorji in ARB zmanjšujejo proteinurijo z znižanjem intraglomerulnega tlaka, zmanjšanje hiperfiltracije. Medtem ko ta zdravila predstavljajo temelj upravljanja proteinurije, razumevanje njihovih možnih stranskih učinkov je bistvenega pomena za bolnike in zdravstvene delavce za optimizacijo zdravljenja, medtem ko zmanjšuje tveganja.
Kaj je proteinurija in zakaj je to pomembno?
Proteinurija se pojavi, ko se enote za filtriranje ledvic, imenovane glomeruli, poškodujejo in omogočijo, da molekule beljakovin, zlasti albumin, uhajajo v urin. V zdravih ledvicah ti filtri preprečujejo, da bi skozi prehajale beljakovine, medtem ko omogočajo izločanje odpadnih produktov. Ko se proteinurija razvije, signalizira osnovno okvaro ledvic in služi kot označevalec in mediator progresivne ledvične bolezni.
Proteinurija se zdi pomemben dejavnik tveganja za poslabšanje ledvične funkcije in za srčno-žilno smrtnost. Prisotnost beljakovin v urinu ustvarja kaskado škodljivih učinkov v ledvicah, vključno z vnetjem, oksidativnim stresom in progresivnim brazgotinjenjem ledvičnega tkiva. To naredi zmanjšanje proteinurije ne samo cilj zdravljenja, ampak kritično strategijo za ohranjanje delovanja ledvic in zmanjšanje kardiovaskularnega tveganja.
Pogosti zdravila za zmanjšanje proteinurije
Več razredov zdravil so se izkazali za učinkovite pri zmanjševanju proteinurije, z zaviralci ACE in antagonisti angiotenzina so najbolj pogosto predpisane in obsežno raziskane možnosti.
Zaviralci ACE: prva line terapija
Zaviralci angiotenzinske konvertaze delujejo tako, da zavirajo pretvorbo angiotenzina I v angiotenzin II, ki je močan vazokonstriktor. To deluje tako, da vazodilatira krvne žile, zlasti eferentni arteriol v ledvicah, ki znižuje tlak v glomerulih in zmanjšuje puščanje beljakovin. Zaviralci ACE imajo generična imena, ki se končajo z "-pril". Pogosti primeri so lizinopril, enalapril, ramipril, kaptopril in benazepril.
Zaviralci ACE so dokazali, da zmanjšanje proteinurije bolj učinkovito kot drugi antihipertenzivi. Ta zdravila so se v ZDA uporabljali od začetka 1980-ih in imajo obširne evidence varnosti in učinkovitosti. So še posebej koristne za bolnike z diabetično boleznijo ledvic, kjer so se izkazali za upočasnitev napredovanja v končni stadij ledvične bolezni.
Blokirni sistemi za angiotenzinske receptorje (ARB)
Anergogeni zaviralci ACE so bili razviti kot alternativa za bolnike, ki ne prenašajo neželenih učinkov zaviralcev ACE. ARB-ji blokirajo nastajanje angiotenzina II, kjer ima učinek angiotenzin II. ARB-ji imajo generična imena, ki se končajo z "sartanom". Pogosti primeri so losartan, valsartan, irbesartan, kandesartan in telmisartan.
Candesartan ne vpliva na odziv na bradikinin in je manj verjetno, da je povezan s kašelj in angioedemom. To naredi ARBs odlična alternativa za bolnike, ki razvijejo nekatere neželene učinke zaviralcev ACE. Raziskave so pokazale, da so ACE podobno učinkoviti za zaviralce ACE pri zmanjševanju proteinurije in zaščiti delovanja ledvic.
Druga zdravila za proteinurijo
Poleg zaviralcev ACE in antagonistov angiotenzinskih receptorjev se lahko za obvladovanje proteinurije uporablja več drugih razredov zdravil, pogosto v kombinaciji z zaviralci sistema renin- angiotenzin. Med njimi so antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev, kot sta spironolakton in eplerenon, ki dodatno zavirata sistem renin- angiotenzin- aldosteron.
Pred kratkim so zaviralci SGLT2 indicirani za izboljšanje glikemičnega nadzora pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 2 in za blokiranje napredovanja kronične ledvične bolezni pri odraslih z ali brez sladkorne bolezni. Ti novejši dejavniki predstavljajo pomemben dodatek terapevtskega arzenala za upravljanje proteinurije in kronične ledvične bolezni. Za več informacij o zdravju ledvic in sorodnih pogojih obiščite National Ledvična fundacija.
Razumevanje stranskih učinkov zaviralcev ACE
Medtem ko so zaviralci ACE zelo učinkovita zdravila, lahko proizvajajo vrsto stranskih učinkov, ki se razlikujejo po pogostnosti in resnosti. Razumevanje teh možnih škodljivih učinkov pomaga pacientom prepoznati težave zgodaj in omogoča izvajalcem zdravstvenega varstva, da jih ustrezno upravljajo.
trdovraten suh kašelj
Eden izmed najpogostejših in motečih stranskih učinkov zaviralcev ACE je trdovraten suh kašelj. To je najbolje opisano kot suho žgečkanje ali praskanje občutek v grlu, ki ne mine. Kašelj se pojavi, ker zaviralci ACE preprečujejo razgradnjo bradikinina, snov, ki lahko draži dihalne poti in sproži refleks kašlja.
Tveganje za suh kašelj z zaviralci ACE je majhno - okoli 10% bolnikov, ki jemljejo zaviralec ACE poročajo o tem neželenem učinku. Čas začetka lahko zelo razlikuje. Kašelj se običajno začne v 1-2 tednih po začetku zdravljenja. V nekaterih primerih lahko traja več mesecev ali let, da se razvije. Kašelj ni škodljiv, lahko pomembno vpliva na kakovost življenja in je eden od najpogostejših razlogov, da bolniki prekinejo terapijo z zaviralci ACE.
Ko se razvije trdovraten kašelj, morajo bolniki, pri katerih se po začetku jemanja zaviralcev ACE pojavijo kašelj, angioedem, bronhospazem ali druge preobčutljivostne reakcije, prejeti zaviralec angiotenzinskih receptorjev. Prehod na antagoniste angiotenzina pogosto odpravi kašelj, hkrati pa ohrani koristi blokade sistema renin- angiotenzin.
Hiperkaliemija: povišane ravni kalija
Hiperkaliemija, ali povišane ravni kalija v krvi, predstavlja enega izmed klinično pomembnih neželenih učinkov zaviralcev ACE. Ta zdravila ponavadi zvišajo raven kalija v serumu in zmanjša hitrost glomerularne filtracije (GFR). To se zgodi, ker zaviralci ACE zmanjšajo izločanje aldosterona, in aldosteron običajno signali ledvic za izločanje kalija v urinu.
Tveganje za hiperkaliemijo ni enotno za vse bolnike. Rezultati laboratorijskih študij, ki kažejo na raven dušika sečnine v serumu nad 6,4 mmol/l (18 mg/dl), raven kreatinina nad 136 mumol/l (1,5 mg/dl), kongestivno srčno popuščanje in dolgodelujoče zaviralce ACE so bili neodvisno povezani s hiperkaliemijo. Bolniki z obstoječo boleznijo ledvic so izpostavljeni največjemu tveganju, ker so njihove ledvice že manj učinkovite pri izločevanju kalija.
Od 1818 bolnikov, ki uporabljajo zaviralce ACE, 194 (11%) razvila hiperkaliemijo. Vendar pa je večina primerov blagih do zmernih in jih je mogoče obravnavati brez prekinitve zdravila. Po enem letu spremljanja, 15 (10%) od 146 primerov bolnikov, ki ostanejo na režimu zaviralca ACE, razvila hudo hiperkaliemijo (kalijev nivo > 6,0 mmol/l). To kaže, da je hiperkaliemija je relativno pogosta, hude primere, ki zahtevajo prekinitev zdravljenja so manj pogosti.
Simptomi hiperkaliemije lahko vključujejo mišično šibkost, utrujenost, palpitacije, in v hudih primerih, nevarne srčne aritmije. Vendar pa mnogi bolniki z blago do zmerno hiperkaliemijo izkušnje nobenih simptomov, zaradi česar je redno spremljanje krvi je bistvenega pomena.
nizek krvni tlak (hipotenzija)
Ker zaviralci ACE znižujejo krvni tlak z dilatiranjem krvnih žil, lahko včasih znižajo krvni tlak preveč. Simptomi nizkega krvnega tlaka vključujejo občutek šibkosti, vrtoglavice ali vrtoglavice. Ti so lahko slabši pri vstajanju ali spreminjanju položaja. Drug simptom nizkega krvnega tlaka je utrujenost (občutek utrujenosti).
Hipotenzija je bolj verjetno, da se pojavijo, ko se zaviralci ACE prvič začne ali ko se odmerek poveča. To je lahko bolj izrazito tudi pri bolnikih, ki so dehidrirani, jemanje diuretikov, ali imajo srčno popuščanje. Včasih znižanje odmerka je običajno dovolj, da ustavi te simptome, medtem ko še vedno dobili korist za zaščito ledvic.
Pomembno je, da se spomnimo, da lahko ljudje z boleznijo ledvic ali srčno popuščanje še vedno koristi od zaviralca ACE ali ARB, tudi če nimajo visokega krvnega tlaka. Zaščitni učinki teh zdravil segajo preko njihovih lastnosti znižanje krvnega tlaka, tako da so lahko predpisani tudi pri bolnikih z normalnim ali nizkim krvnim tlakom, čeprav pri nižjih odmerkih.
Spremembe v delovanju ledvic
Paradoksalno, zdravila, namenjena zaščiti ledvic lahko včasih povzroči začasno zmanjšanje delovanja ledvic, ko se je prvič začela. Ta zdravila ponavadi zviša raven kalija v serumu in zmanjša hitrost glomerularne filtracije (GFR). To se zgodi, ker zaviralci ACE širijo eferent arteriole glomerulus, zmanjšanje tlaka, ki poganja filtracijo.
Manjše, začasno zvišanje ravni kreatinina (običajno manj kot 30% od izhodišča) je pričakovati in sprejemljivo ob začetku zaviralcev ACE. Ta začetna sprememba dejansko odraža zdravil koristnih hemodinamskih učinkov na ledvice. Vendar pa lahko večja zvišanja kreatinina ali progresivno zmanjšanje delovanja ledvic kažejo, da je treba zdravilo prilagoditi ali ukiniti.
Zato je nujno spremljanje ravni kalija in kreatinina v serumu in GFR. Zdravstveni delavci običajno preverijo delovanje ledvic in elektrolitov v enem do dveh tednih po začetku zaviralca ACE ali povečanju odmerka, nato pa občasno na podlagi posameznih dejavnikov tveganja.
angioedem: redka, a resna reakcija
Angioedem je redek, vendar potencialno življenjsko nevaren neželeni učinek zaviralcev ACE. Vključuje nenadno otekanje globljih plasti kože, najpogosteje vplivajo na obraz, ustnice, jezik, grlo, in dihalne poti. To se zgodi, ker zaviralci ACE preprečujejo razgradnjo bradikinin, ki lahko povzroči krvne žile, da curlja tekočina v okoliških tkivih.
Bolniki, ki so jemali zaviralec ACE, so doživeli več kašlja (NNH=32, P<0,001) in angioedema (NNH=500, P=0,01).
Drugi manj pogosti neželeni učinki
Dodatni neželeni učinki, ki se lahko pojavijo z zaviralci ACE vključujejo izpuščaj na koži, spremenjen občutek okusa (disgevzija), in gastrointestinalne simptome, kot so slabost ali driska. Nekateri bolniki lahko pojavijo glavobole ali splošno slabo počutje. Ti neželeni učinki so običajno blagi in lahko izginejo z nadaljnjo uporabo ali prilagajanje odmerka.
Razumevanje stranskih učinkov neželenih učinkov
Neželeni učinki so običajno podobni profilu neželenih učinkov kot zaviralci ACE, z nekaterimi pomembnimi razlikami, zaradi katerih so za nekatere bolnike zaželene alternative.
Manjše tveganje za kašelj
Ena od primarnih prednosti zaviralcev angiotenzinskih receptorjev pred zaviralci ACE je njihovo bistveno manjše tveganje za povzročanje trdovratnega suhega kašlja. Tveganje je veliko manjše pri zaviralcih angiotenzinskih receptorjev - približno 3% bolnikov, ki jemljejo antagoniste angiotenzina II poroča o tem neželenem učinku. To trikratno zmanjšanje pojavnosti kašlja v primerjavi z zaviralci ACE naredi ACE ARB-e odlično alternativo za bolnike, ki ne prenašajo zaviralcev ACE zaradi kašlja.
Manjše tveganje za kašelj se pojavi, ker antagonisti angiotenzina II ne vplivajo na ravni bradikinina na enak način kot zaviralci ACE. Z zaviranjem receptorjev angiotenzina II se antagonisti angiotenzina II ne preprečujejo njegovega nastanka, temveč se izogibajo kopičenju bradikinina, ki sproži refleks kašlja.
Hiperkaliemija z antagonisti angiotenzina II
Tako kot zaviralci ACE, lahko tudi antagonisti angiotenzina II povzročijo hiperkaliemijo z zmanjšanjem izločanja aldosterona. Med 3101 hospitaliziranimi bolniki je bila incidenca hiperkaliemije 0,5 %–0,9 % v skupinah ACEI in 0,8 %–2,1 % v skupinah ARB. Dejavniki tveganja za hiperkaliemijo z zaviralci ACE so podobni tistim z zaviralci ACE, vključno z okvarjenim delovanjem ledvic, sladkorno boleznijo, višjo starostjo in sočasno uporabo drugih zdravil, ki vplivajo na raven kalija.
Zanimivo je, da dva preskušanja ACE-to-glavo proti antagonistom angiotenzina II pri bolnikih s srčnim popuščanjem (n = 722 in n = 768) kažejo, da imajo ACE-ji močnejši učinek na zvišanje ravni kalija v serumu kot ARB-ji. To kaže, da imajo lahko ARB-ji nekoliko manjše tveganje za hiperkaliemijo v primerjavi z zaviralci ACE, čeprav obe skupini zdravil zahtevajo skrbno spremljanje.
hipotenzija in omotica
ARB lahko povzroči nizek krvni tlak in z njim povezane simptome, kot so omotica, vrtoglavica in utrujenost, podobno kot zaviralci ACE. Mehanizem in upravljanje sta v bistvu enaka kot pri zaviralcih ACE. Bolnikom je treba svetovati, naj se počasi dvignejo iz sedečih ali ležečih položajev in ostanejo dobro hidrirani. Če so simptomi moteči, so lahko potrebne prilagoditve odmerka.
Minimalno tveganje za angioedem
ARS imajo veliko manjše tveganje za povzročanje angioedema v primerjavi z zaviralci ACE, ker ne vplivajo na presnovo bradikinina. Vendar pa se lahko pri uporabi antagonistov angiotenzina II pojavi redko, morda preko alternativnih mehanizmov. Bolnike, ki so imeli angioedem z zaviralcem ACE, je treba skrbno spremljati, če preidejo na antagoniste angiotenzina II, čeprav večina teh bolnikov brez težav prenaša prehod.
Spremembe v delovanju ledvic
Kot zaviralci ACE, lahko ARB povzroči začasno, zmerno povečanje kreatinina v serumu, ko se je prvič začela. To odraža hemodinamske učinke zdravila na ledvice in je na splošno sprejemljivo, če je povečanje manj kot 30% od izhodišča. Redno spremljanje delovanja ledvic je bistvenega pomena, zlasti pri bolnikih z obstoječo ledvično boleznijo.
Tveganja za kombinirano terapijo: zaviralci ACE in antagonisti angiotenzina II
Glede na to, da tako zaviralci ACE in antagonisti angiotenzina II zmanjšujejo proteinurijo s komplementarnimi mehanizmi, so raziskovalci raziskali, ali bi kombiniranje teh zdravil lahko zagotovilo boljšo zaščito ledvic. Vendar pa so klinična preskušanja pokazala pomembne varnostne pomisleke s tem pristopom.
Kombinirano zdravljenje z zaviralcem ACE in zaviralcem angiotenzinske konvertaze je bilo povezano z večjim tveganjem za neželene učinke pri bolnikih z diabetično nefropatijo. V študiji VA NEPHRON-D, ki je bila prelomna študija pri bolnikih z diabetično boleznijo ledvic, so zaradi varnostnih pomislekov predčasno prekinili. Bolniki v skupini, ki je prejemala kombinacijo zdravil, so imeli večjo pogostnost ledvične disfunkcije kot v skupini, ki je prejemala ramipril (13,5 % v primerjavi z 10,2 %, NNH=30, P<.001) ali v skupini, ki je prejemala telmisartan (10,6 %), kljub zmanjšanju proteinurije med bolniki, ki so prejemali dvojno terapijo.
Bolniki, ki so jemali kombinacijo 2-zdravila so imeli tudi višje stopnje hiperkaliemije. V preskušanju ONTARGET so podobno ugotovili povečana tveganja s kombinirano terapijo brez ustreznih koristi v kardiovaskularnih ali ledvičnih izidov. Na podlagi teh dokazov, ljudje ne smejo mešati zdravil iz teh razredov. Z drugimi besedami, uporabite zaviralec ACE ali ARB, ne oboje skupaj.
Trenutne klinične smernice močno priporočajo proti rutinski uporabi dvojnega zaviralca ACE in zdravljenju z zaviralci angiotenzinske konvertaze. Kombinirano zdravljenje sicer bolj zmanjša proteinurijo kot monoterapijo, vendar pa to prednost prevladajo povečana tveganja hiperkaliemije, akutne poškodbe ledvic in hipotenzije.
Dejavniki tveganja za razvoj neželenih učinkov
Ni vse bolnike soočajo z enakim tveganjem za pojav neželenih učinkov iz proteinurija zdravil. Razumevanje posameznih dejavnikov tveganja pomaga zdravstvenih izvajalcev identificirati bolnike, ki potrebujejo natančnejše spremljanje in bolj previdnih strategij odmerjanja.
Kronična bolezen ledvic
Bolniki z obstoječo boleznijo ledvic soočajo s povečanim tveganjem za hiperkaliemijo in akutno poškodbo ledvic pri jemanju zaviralcev ACE ali ARB. Ledvice so odgovorne za več kot 90% izločanja kalija pri zdravih posameznikih, tako da okvarjeno delovanje ledvic neposredno povečuje tveganje hiperkaliemije. Poleg tega so ledvice z zmanjšano funkcijo bolj ranljive za hemodinamske spremembe, ki jih ta zdravila povzročajo.
Vendar pa je pomembno, da se upošteva, da kljub koristi, skrb za neželene učinke, vključno s hiperkaliemijo in zvišanjem kreatinina v serumu je povzročilo odpor do predpisovanja teh zdravil, in so premalo uporablja pri bolnikih, ki lahko pride do največje koristi. Bolniki z boleznijo ledvic pogosto koristijo najbolj zaviralcev ACE in ARB, tako da ta zdravila ne smejo biti zadržana samo zaradi pomislekov o stranskih učinkih. Namesto, skrbno spremljanje in ustrezne prilagoditve odmerka omogočajo večini bolnikov, da varno prejemajo te koristne terapije.
Sladkorna bolezen Melitis
Diabetes povečuje tveganje za hiperkaliemijo z več mehanizmi. Diabetiki bolniki imajo lahko stanje, imenovano hiporeninizem hipoaldosteronizem, ki ovira izločanje kalija. Poleg tega sladkorna bolezen pogosto obstaja skupaj z boleznijo ledvic, ki zajezi tveganje. Pomanjkanje insulina ali odpornost lahko tudi premakne kalij iz celic in v krvni obtok.
Napredna starost
Raven dušika sečnine v serumu, ki je višja od 8,9 mmol/L (25 mg/dl) in starost več kot 70 let, so bili neodvisno povezani s kasnejšo hudo hiperkaliemijo. Starejši odrasli pogosto imajo zmanjšano delovanje ledvic, tudi ko se zdijo standardni ukrepi, kot je kreatin videti normalno. So tudi bolj verjetno, da je ob več zdravil, ki lahko medsebojno delujejo in povečajo tveganja stranskih učinkov. S starostjo povezane spremembe v regulaciji krvnega tlaka lahko tudi starejši odrasli bolj dovzetni za hipotenzijo.
Sočasna zdravila
Več drugih zdravil lahko interakcijo z zaviralci ACE in antagonisti angiotenzina za povečanje tveganja stranskih učinkov. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem (kot so spironolakton, eplerenon, amilorid in triamteren) bistveno poveča tveganje hiperkaliemije v kombinaciji z zaviralci ACE ali ARB. Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) lahko zmanjša delovanje ledvic in poveča tveganje hiperkaliemije. Kalijevi dodatki in nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, je treba uporabljati previdno ali se izogniti.
Po drugi strani pa je sočasna uporaba zanke ali tiazidnih diuretikov povezana z manjšim tveganjem za hiperkaliemijo. Drugi razredi antihipertenzivov, zlasti zanka/tiazidni diuretiki, so bili povezani z manjšim tveganjem za hiperkaliemijo.
Srčno popuščanje
Bolniki s srčnim popuščanjem soočajo z večjim tveganjem za hiperkaliemijo in hipotenzijo pri jemanju zaviralcev ACE ali ARB. Srčno popuščanje vpliva na perfuzijo ledvic in delovanje, povečanje ranljivosti za te neželene učinke. Vendar pa so ta zdravila tudi kritično pomembno za upravljanje srčnega popuščanja, tako da so skrbno spremljanje in titracija odmerka bistvenega pomena, ne izogibanje.
dehidracija in zmanjšanje volumna
Bolniki, ki so dehidrirani ali volumsko zmanjšani, so v večjem tveganju za pojav akutne poškodbe ledvic in hude hipotenzije ob začetku zaviralcev ACE ali ARB. To se lahko zgodi z agresivno uporabo diuretikov, bruhanje, diarejo, ali nezadostno vnos tekočine. Zagotavljanje ustrezne hidracije pred uvedbo teh zdravil pomaga zmanjšati ta tveganja.
Spremljanje in laboratorijsko testiranje
Redno spremljanje je nujno za varno uporabo zdravil, ki zmanjšujejo proteinurijo. Spremljanje ravni kalija in kreatinina v serumu in GFR je zato nujno. Ustrezno laboratorijsko testiranje omogoča zgodnje odkrivanje neželenih učinkov, preden postanejo resni in omogoča pravočasne posege.
Testiranje na začetku zdravljenja
Pred začetkom zdravljenja z zaviralcem ACE ali zaviralcem angiotenzinske konvertaze morajo zdravstveni delavci opraviti izhodiščne meritve delovanja ledvic (serumskega kreatinina in ocenjenega GFR), elektrolitov (zlasti kalija) in krvnega tlaka. Izhodiščna meritev proteinurije (bodisi razmerje albumina v kreatinin v urinu ali razmerje med proteini in kreatininom) pomaga ugotoviti resnost ledvične bolezni in zagotavlja referenčno točko za ocenjevanje odziva na zdravljenje.
Razpored testiranja za nadaljnje spremljanje
Po začetku ACE inhibitor ali ACE, ali po vsakem povečanju odmerka, delovanje ledvic in ravni kalija je treba običajno ponovno preveriti v enem do dveh tednih. To časovno obdobje omogoča odkrivanje akutnih sprememb, medtem ko jih je še vedno mogoče enostavno upravljati. Če so rezultati stabilni, se lahko nadaljnjih intervali spremljanja podaljšajo na vsake tri do šest mesecev, odvisno od posameznih dejavnikov tveganja.
Bolniki z večjim tveganjem – tisti z napredovalo boleznijo ledvic, sladkorno boleznijo, srčnim popuščanjem ali ob več zdravil interakcije – lahko zahtevajo pogostejše spremljanje. Nekateri bolniki z visokim tveganjem lahko potrebujejo mesečne preglede, vsaj na začetku.
Kaj je v zvezi z laboratorijskimi vrednotami?
Za serumski kreatinin je treba skrbno oceniti povečanje za več kot 30 % od izhodišča in morebitno prilagoditev odmerka ali ukinitev zdravila. Vendar pa so manjša povišanja (do 30 %) pričakovana in sprejemljiva, kar odraža koristne hemodinamske učinke zdravila.
Pri koncentracijah kalija je blago zvišanje (5,1–5,5 mEq/L) pogosto mogoče obvladati s spremembami prehrane in prilagajanjem zdravil, ne da bi prekinili uporabo zaviralca ACE ali ARB. Zmerna hiperkaliemija (5,6-6,0 mEq/L) zahteva agresivnejše ukrepanje, kar lahko vključuje zmanjšanje odmerka, dodajanje diuretika ali uporabo zdravil, ki vežejo kalij. Huda hiperkaliemija (nad 6,0 mEq/L) zahteva nujno zdravljenje in običajno zahteva vsaj začasno prekinitev zdravljenja.
Nadzor krvnega tlaka
Redno spremljanje krvnega tlaka je pomembno tako za oceno učinkovitosti zdravljenja kot za odkrivanje hipotenzije. Bolnike je treba poučiti o simptomih nizkega krvnega tlaka in jih spodbujati, da jih takoj poročajo.
Spremljanje proteinurije
Periodično ponovno oceno proteinurije pomaga oceniti odziv zdravljenja. Zmanjšanje proteinurije kaže, da zdravilo deluje učinkovito za zaščito ledvic. Nasprotno, trdovratna ali poslabšanje proteinurije kljub zdravljenju lahko sproži razmislek o dodatnih terapij ali optimizacijo odmerka.
Obvladovanje stranskih učinkov, ko se pojavijo
Ko se pojavijo neželeni učinki, lahko več strategij upravljanja pogosto omogočajo bolnikom, da še naprej koristijo od zaviralcev ACE ali antagonistov angiotenzina II, medtem ko se zmanjšajo neželeni učinki.
Upravljanje trdovratnega kašelja
Za bolnike, ki se razvije trdovraten suh kašelj z zaviralcem ACE, je najučinkovitejša rešitev prehod na ARB. Tveganje je veliko manjše pri ARB - približno 3% bolnikov, ki jemljejo ARB poročajo o tem neželenem učinku. To stikalo običajno odpravi kašelj v nekaj dneh do tednih, medtem ko ohranja zaščito ledvic. Ni koristi za poskus drugačnega zaviralca ACE, saj kašelj je razred učinek, ki se pojavi pri vseh zaviralci ACE.
Upravljanje hiperkaliemije
Upravljanje hiperkaliemije je odvisno od resnosti in vzroka. Za blago hiperkaliemijo, spremembe prehrane predstavljajo pristop prve izbire. Bolniki morajo biti svetovala za omejitev visokokalibijske hrane, kot so banane, pomaranče, krompir, paradižnik, in nadomestki soli. Posvetovanje z ledvično dietitian je lahko neprecenljivo za zagotavljanje posebne, praktične prehranske smernice.
Med zdravili, ki zavirajo izločanje kalija, lahko pride do zmanjšanja odmerka zaviralca ACE ali antagonistov angiotenzinskih receptorjev, prekinitve dodajanja kalija ali diuretikov, ki varčujejo s kalijem, ali dodajanja zanke ali tiazidnih diuretikov za pospeševanje izločanja kalija.
Za bolnike, ki potrebujejo nadaljnje zdravljenje z zaviralcem ACE ali zaviralcem angiotenzinske konvertaze, vendar ne morejo ohranjati normalne ravni kalija s prilagajanjem prehrane in zdravil, novejša zdravila, ki vežejo kalij, ponujajo dodatno možnost. Nove spojine, kot sta patiromer in cirkonijev ciklosilikat, vežejo kalij v prebavilih, zato se ta izloča fekalno. Meaney et al56 je opravil sistematičen pregled in metaanalizo sedanjih preskušanj 2. in 3. faze ter zaključil, da lahko ta zdravila bolnikom še naprej omogočajo, da še naprej prejemajo koristno blokado sistema renin- angiotenzin, ki bi sicer morala prekiniti zdravljenje.
Obvladovanje hipotenzije
Za bolnike, ki doživljajo simptomatsko nizek krvni tlak, lahko pomaga več pristopov. Zagotavljanje ustrezne hidracije je pomembno, saj dehidracija poslabša hipotenzijo. Pregled in potencialno prilagajanje drugih zdravil za krvni tlak lahko zmanjša kumulativni učinek znižanja krvnega tlaka. Zmanjšanje odmerka zaviralca ACE ali ARB pogosto ublaži simptome, medtem ko ohranja nekaj zaščite ledvic.
Bolniki se morajo naučiti o strategijah za zmanjšanje ortostatskih simptomov, kot so počasi dviganje iz sedečih ali ležečih položajev, izogibanje daljšemu stojišču, ohranjanje dobro hidrirani, in nošenje kompresijskih nogavic, če je primerno. Jemanje zdravila pred spanjem in ne zjutraj lahko pomaga tudi nekateri bolniki, ki imajo največji učinek znižanja krvnega tlaka, ki se pojavi med spanjem.
Upravljanje sprememb v delovanju ledvic
Ko se kreatinin zviša za več kot 30% ali če se delovanje ledvic bistveno zmanjša, je treba oceniti več dejavnikov.
V nekaterih primerih, še posebej, ko je delovanje ledvic močno okvarjeno ali hitro upada, je lahko potrebna začasna prekinitev zdravljenja. Vendar pa je treba to odločitev previdno, tehtanje tveganja za nadaljevanje zdravljenja proti izgubi zaščite ledvic. V mnogih primerih, ko je akutno vprašanje rešeno, se lahko zdravilo previdno ponovno uvede v manjšem odmerku.
Optimizacija odmerjanja zdravila
Raziskave so pokazale, da veliko bolnikov s proteinurijo prejema suboptimalne odmerke zaviralcev ACE ali antagonistov angiotenzinskih receptorjev, ki lahko omejijo njihove koristi za zaščito ledvic. Med osebami s proteinurijo, ki prejemajo terapijo ACEi/ARB v veliki nacionalni ameriški populaciji, je približno 70% jemalo submaximalne odmerke. Še več, tudi med tistimi brez očitnih kontraindikacij za povečanje odmerka, 68% je prejemalo submaximalne odmerke.
Smernice za upravljanje hipertenzije in kronične bolezni ledvic priporočajo titracijo do največjega odmerka, ki ga bolnik prenaša ACEi/ARB. Višji odmerki teh zdravil na splošno zagotavljajo večje zmanjšanje proteinurije in zaščito ledvic. Vendar pa je treba povečanje odmerka pretehtati glede na tveganje neželenih učinkov, zlasti hiperkaliemije in hipotenzije.
Proces optimizacije odmerka vključuje postopno povečanje odmerka zdravila, medtem ko spremljanje neželenih učinkov in odziva na zdravljenje. Po vsakem povečanju odmerka, delovanje ledvic in ravni kalija je treba ponovno preveriti v enem do dveh tednih. Krvni tlak je treba spremljati tudi, da se zagotovi, da ostane v varnem območju. Cilj je doseči največji odmerek, ki zagotavlja optimalno zmanjšanje proteinurije, ne da bi povzročili nesprejemljive stranske učinke.
Za bolnike, ki ne morejo prenašati večjih odmerkov zaradi stranskih učinkov, tudi nižji odmerki zagotavljajo nekaj zaščite ledvic in so raje kot ukinitev zdravila v celoti. Ključno je najti optimalno ravnovesje za vsakega posameznega bolnika med maksimiranje koristi in zmanjšanje tveganj.
Posebne populacije in premisleki
Nosečnost in dojenje
Zaviralci ACE in antagonisti angiotenzina II so kontraindicirani med nosečnostjo zaradi tveganja za poškodbe ploda, vključno z disfunkcijo ledvic, hipoplazijo lobanje in smrt ploda. Ženske v rodni dobi, ki jemljejo ta zdravila, morajo uporabljati učinkovito kontracepcijo in se posvetovati o teh tveganjih. Če pride do nosečnosti, je treba zdravljenje takoj prekiniti in uvesti alternativne terapije.
Za doječe matere, nekateri zaviralci ACE (kot so kaptopril in enalapril) veljajo za združljive z dojenjem v majhnih količinah, medtem ko so podatki o ARBs bolj omejena. Individualno posvetovanje z izvajalci zdravstvenega varstva je bistvenega pomena za tehtanje tveganja in koristi v tej situaciji.
Bolniki z bilateralno ledvično arterijo Stenozo
Bolniki z obojestransko stenozo ledvične arterije ali stenozo v samici ledvic, ki so izpostavljeni posebno tveganje zaradi zaviralcev ACE in ARB. Pri teh bolnikih, delovanje ledvic je močno odvisna od zožitvijo eferent arteriole, da se ohrani pritisk glomerulne filtracije. Blokiranje tega mehanizma lahko povzroči akutno, hudo odpoved ledvic. Ta zdravila se je treba na splošno izogniti pri bolnikih z znano obojestransko stenozo ledvične arterije.
Bolniki z napredovalo boleznijo ledvic
Bolniki z napredovalo kronično ledvično bolezen (stadij 4 ali 5) zahtevajo posebno skrbno upravljanje pri jemanju zaviralcev ACE ali ARB. Medtem ko ta zdravila lahko še vedno zagotavljajo koristi, tveganja hiperkaliemije in akutne poškodbe ledvic so bistveno povišana. Pogostejše spremljanje, nižji odmerki, in tesno usklajevanje z nefrološkimi strokovnjaki so običajno potrebni.
Rasna in etnična razmišljanja
Nekatere raziskave kažejo, da so lahko zaviralci ACE nekoliko manj učinkoviti pri zniževanju krvnega tlaka pri bolnikih črne barve v primerjavi z drugimi populacijami, čeprav ostanejo učinkoviti pri zmanjševanju proteinurije in zagotavljanju zaščite ledvic. To ne sme preprečiti njihovo uporabo pri bolnikih črne s proteinurijo, vendar lahko vpliva na izbiro dodatnih zdravil za nadzor krvnega tlaka.
Izobraževanje bolnikov in skupno odločanje
Učinkovito upravljanje proteinurije z zaviralci ACE ali antagonisti angiotenzina zahteva aktivno sodelovanje in razumevanje bolnikov. Bolniki morajo biti poučeni o namenu teh zdravil – ne samo za znižanje krvnega tlaka, ampak za zaščito delovanja ledvic in zmanjšanje kardiovaskularnega tveganja. Razumevanje tega širšega namena pomaga bolnikom, da cenijo, zakaj so ta zdravila lahko predpisana tudi, ko je krvni tlak normalen.
Bolniki morajo biti obveščeni o možnih neželenih učinkih in naročiti, da takoj poročajo o simptomih. Ti morajo razumeti pomen rednih krvnih preiskav in vodenje rednih nadzor sestankov. Dietna svetovanje o vnosu kalija je pomembno, zlasti za bolnike z večjim tveganjem za hiperkaliemijo.
Skupno odločanje vključuje razpravo o ciljih zdravljenja, potencialne koristi, in tveganja z bolniki in vključitev njihovih vrednosti in preference v načrte zdravljenja. Nekateri bolniki lahko prednostno izogibanje stranskih učinkov, tudi če to pomeni, sprejem nekoliko manj agresivno zaščito ledvic, medtem ko so drugi lahko pripravljeni prenašati več stranskih učinkov za največjo zaščito ledvic. Ti pogovori morajo biti v teku, kot okoliščine in preference razvijajo.
Pomembnost upoštevanja zdravil
Upoštevanje predpisanega zaviralca ACE ali zdravljenja z ARB je ključnega pomena za doseganje optimalne zaščite ledvic. Žal, zdravila ne-doslednost je pogosta, s študijami, ki kažejo, da 30-50% bolnikov ne jemljejo svojih zdravil, kot je predpisano. Neželeni učinki so velik prispevek k ne-doslednosti, poudarja pomen proaktivnega upravljanja stranskih učinkov.
Strategije za izboljšanje upoštevanja vključujejo poenostavitev režimov zdravljenja (enkrat dnevno odmerjanje, če je mogoče), obravnavanje stranskih učinkov takoj, zagotavljanje jasnega izobraževanja o namenu in pomenu zdravila, uporabo organizatorjev tablet ali sistemov opomnikov, in obravnavanje stroškovnih ovir prek generičnih zdravil ali programov pomoči bolnikov.
Zdravstveni delavci morajo redno ocenjevati, da se pri delu ne upoštevajo in sodelujejo s pacienti, da bi ugotovili in odpravili ovire. Včasih je to, kar se zdi, da je neuspeh zdravljenja, dejansko problem pri sprejemanju zdravil, ki se lahko reši z ustrezno podporo in intervencijo.
Nastajajoča zdravila in navodila za prihodnost
Medtem ko zaviralci ACE in antagonisti angiotenzina ostajajo temelj upravljanja proteinurije, več nastajajočih terapij ponujajo dodatne možnosti za zaščito ledvic. SGLT2 inhibitorji, prvotno razviti za upravljanje sladkorne bolezni, so pokazali impresivne učinke na ledvice, tako pri diabetični in nediabetični bolezni ledvic. Ta zdravila delujejo prek različnih mehanizmov kot zaviralci ACE in ARB in se lahko uporabljajo v kombinaciji z njimi za aditivne koristi.
V zadnjih preskušanjih so pokazali tudi učinke zaščite ledvic.
Raziskave se nadaljujejo v novih terapij, ki so usmerjene na različne poti, ki sodelujejo pri napredovanju ledvične bolezni, vključno z vnetjem, fibrozo in oksidativnim stresom. Prihodnost upravljanja proteinurije bo verjetno vključevala prilagojene kombinacije zdravil, prilagojenih posameznim značilnostim bolnikov in mehanizmom bolezni.
Kdaj razmisliti o alternativnih ali dodatnih terapijah
Kljub optimalnemu zdravljenju nekateri bolniki ne morejo prenašati zaviralcev ACE ali antagonistov angiotenzinskih receptorjev zaradi hudih ali trajnih neželenih učinkov. V teh primerih je treba upoštevati alternativne pristope k zaščiti ledvic. Nedihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalčkov, kot sta diltiazem ali verapamil, imajo nekatere proteinurijo-zmanjšane učinke, čeprav na splošno manj kot zaviralci ACE ali zaviralci ACE ali zaviralci ARB.
Za bolnike, ki lahko prenašajo zaviralce ACE ali ACE, vendar imajo kljub največjim odmerkom trdovratno proteinurijo, lahko dodatek dopolnilne terapije koristno. SGLT2 inhibitorji so postali pomemben dodatek v tem kontekstu, ki zagotavlja dodatno zaščito ledvic prek komplementarnih mehanizmov. Mineralokortikoid antagonistov receptorjev se lahko tudi šteje, čeprav je skrbno spremljanje hiperkaliemije je bistvenega pomena.
Optimalen nadzor krvnega tlaka z uporabo dodatnih antihipertenzivov, strog nadzor glikemije pri sladkornih bolnikih in spremembe življenjskega sloga, vključno z omejevanjem natrija v prehrani, obvladovanjem telesne mase in prenehanjem kajenja, prispevajo k zaščiti ledvic in jih je treba poudariti skupaj s farmakološkim zdravljenjem.
Vloga sprememb življenjskega sloga
Medtem ko so zdravila ključnega pomena za upravljanje proteinurije, modifikacije življenjskega sloga igrajo pomembno dopolnilno vlogo. Omejitev natrija prehrana pomaga znižati krvni tlak in proteinurijo, povečanje učinkov ACE inhibitorjev in ARB. Večina bolnikov z boleznijo ledvic naj bi si cilj vnos natrija pod 2.300 mg na dan, in nekateri lahko koristijo še strožje omejitve.
Uživanje beljakovin mora biti zmerno – niti previsoko niti premajhno. Prekomeren vnos beljakovin lahko poslabša proteinurijo in pospeši napredovanje ledvične bolezni, medtem ko lahko nezadostno uživanje beljakovin vodi v podhranjenost.
Obvladovanje telesne mase je pomembno, saj je debelost povezana z slabšimi rezultati ledvic. Tudi zmerno hujšanje lahko zmanjša proteinurijo in izboljša nadzor krvnega tlaka. Redna telesna dejavnost zagotavlja več koristi, vključno z izboljšanim nadzorom krvnega tlaka, boljšo presnovo glukoze, in kardiovaskularno zdravje.
Prenehanje kajenja je ključnega pomena, saj kajenje pospešuje napredovanje ledvičnih bolezni in povečuje srčno-žilno tveganje. Vsi bolniki z ledvično boleznijo, ki kadijo, morajo biti na voljo celovita podpora za prenehanje kajenja, vključno s svetovanjem in farmakoterapija.
Omejevanje vnosa alkohola in izogibanje nefrotoksičnih snovi, vključno z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (razen kadar je to medicinsko potrebno in skrbno spremljano) pomaga zaščititi delovanje ledvic. Bolniki morajo biti izobraženi, da preverite pri svojem zdravstvenem organu pred jemanjem novih zdravil, vključno z zdravil brez recepta in dodatkov.
Delo s svojo ekipo za zdravstveno varstvo
Upravljanje proteinurije in zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje zahteva koordinacijo med več izvajalcev zdravstvenega varstva. Primarni zdravniki pogosto sproži in upravlja ACE inhibitor ali zdravljenje z ARB, vendar pa je posvetovanje z nefrologi (strokovnjaki za otroke) lahko koristno za bolnike z napredovalo boleznijo ledvic, težko-obvladljivo proteinurijo, ali kompleksno obravnavo stranskih učinkov.
Pharmacisti imajo pomembno vlogo pri upravljanju zdravil, pomagajo prepoznati morebitne interakcije z zdravili, zagotavljajo izobraževanje o pravilni uporabi zdravil in spremljanje stranskih učinkov. Prav tako lahko pomagajo pri iskanju stroškovno učinkovitih možnosti zdravil in navigacija vprašanja zavarovanja.
Ledvični dietiti zagotavljajo specializirano strokovno znanje za dieto pri zdravljenju ledvičnih bolezni, ki pomaga bolnikom pri navigaciji kompleksnih prehranskih omejitev, hkrati pa ohranja ustrezno prehrano. Njihove smernice so še posebej dragocene za upravljanje vnosa kalija in drugih prehranskih dejavnikov, ki vplivajo na zdravje ledvic.
Diabetes pedagogi in endokrinologi so pomembni člani ekipe za bolnike z diabetično boleznijo ledvic, pomaga optimizirati nadzor glukoze, ki je ključnega pomena za upočasnitev ledvične bolezni. Kardiologi so lahko vključeni za bolnike s sočasnimi srčnimi boleznimi, saj bolezni ledvic in bolezni srca pogosto obstajajo in vplivajo drug na drugega.
Učinkovita komunikacija med člani ekipe in pacienta je bistvena za usklajeno, celovito oskrbo. Bolniki bi morali biti pooblaščeni za zastavljanje vprašanj, poročanje simptomov in aktivno sodelovanje pri odločitvah zdravljenja. Za celovitejše informacije o zdravljenju ledvičnih bolezni, National Institute of Diabetes in Digestive and Ledvic Diseases[] ponuja dragocene vire.
Sklep: Uravnoteževanje koristi in tveganj
Zdravila za zmanjšanje proteinurije, še posebej zaviralci ACE in antagonisti angiotenzina, predstavljajo močna orodja za zaščito delovanja ledvic in zmanjšanje kardiovaskularnega tveganja pri bolnikih z boleznijo ledvic. Ta zdravila so bila obsežno raziskana in so dokazali koristi pri upočasnitvi ledvične bolezni napredovanje in izboljšanje dolgoročnih rezultatov. Vendar, kot vsa zdravila, nosijo možne stranske učinke, ki zahtevajo zavest, spremljanje in ustrezno upravljanje.
Najpogostejši neželeni učinki – suh kašelj z zaviralci ACE, zvišane ravni kalija in nizek krvni tlak – se običajno lahko učinkovito obravnavajo s prilagajanjem zdravil, zamenjavo med zaviralci ACE in zaviralci angiotenzinskih receptorjev ali dodajanjem dopolnilnih zdravil. Resnejši neželeni učinki, kot so angioedem, so redki, vendar zahtevajo takojšnjo pozornost in ukinitev zdravil.
Redno spremljanje s krvnimi testi in pregledi krvnega tlaka omogoča zgodnje odkrivanje neželenih učinkov, preden postanejo resni. Zdravstveni delavci lahko nato pravočasno prilagodite, da optimizirajo ravnovesje med zaščito ledvic in zmanjšanje stranskih učinkov. Večina bolnikov lahko uspešno sprejmejo ta zdravila z ustreznim spremljanjem in upravljanje.
Ključ do uspešnega zdravljenja je v individualizirani oskrbi, ki upošteva edinstvene okoliščine vsakega bolnika, dejavnike tveganja in preference. Odprto komuniciranje med bolniki in izvajalci zdravstvenega varstva, redno spremljanje, takojšnja pozornost na stranske učinke, in skupno odločanje vse prispevajo k optimalnim rezultatom. Bolniki bi morali biti počutiti pooblaščeni za poročanje simptomov in postavljanja vprašanj, medtem ko bi morali izvajalci zdravstvenega varstva proaktivno oceniti stranske učinke in sodelovati s pacienti, da bi obravnavali vse težave, ki se pojavijo.
Medtem ko so neželeni učinki legitimna skrb, ne smejo preprečiti ustrezno uporabo teh koristnih zdravil pri bolnikih, ki jih potrebujejo. Z ustreznim spremljanjem in upravljanje, velika večina bolnikov lahko varno prejemajo zaviralce ACE ali ARB in koristi od njihovih učinkov za zaščito ledvic. Cilj ni izogniti se vsem neželenim učinkom na stroške, ki se odrekajo zaščiti ledvic, ampak najti optimalen pristop zdravljenja, ki maksimira koristi, hkrati pa zmanjšuje tveganja za vsakega posameznega bolnika.
Kot raziskave nadaljuje in nove terapije pojavijo, možnosti za upravljanje proteinurije in zaščito delovanja ledvic še naprej širi. Vendar pa, zaviralci ACE in ARB ostanejo temeljne terapije z več desetletij dokazov, ki podpirajo njihovo uporabo. Razumevanje njihovih možnih stranskih učinkov in kako jih učinkovito upravljati zagotavlja, da lahko bolniki prejmejo ta pomembna zdravila varno in še naprej koristi od njihovih učinkov, ki ščitijo ledvice, za prihodnja leta.
Za dodatno podporo in informacije o življenju z ledvično boleznijo razmislite o obisku Nacionalne fundacije za ledvice[] ali Ameriško združenje bolnikov z ledvično boleznijo[], ki nudi izobraževalne vire, podporne skupine in zagovorništvo za posameznike, ki jih prizadene ledvična bolezen.