Diabetična leča: kirurška pokrajina z visokim riskom

Diabetes mellitus izvaja neposreden in pogosto agresiven tolkel na očesnih strukturah, pri čemer kristalna leča stoji kot ena najbolj ranljivih tarč. Pri kronični hiperglikemije se leča kopiči sorbitol po poti aldozne reduktaze in postane nasičena z naprednimi končnimi produkti glikacije, kar vodi do osmotične otekline, navzkrižne povezave beljakovin in morebitne opacifikacije. To stanje – pogosto imenovano diabetična leča – običajno zahteva kirurški poseg s fakoemulzacijo ali v naprednih primerih kombiniranimi postopki vitrektomije. Kar razlikuje te operacije od rutinskih operacij katarakte je negotovo presnovno okolje, v katerem se pojavijo. Krvna nihanja v perioperativnem obdobju neposredno vplivajo na intraokularno vnetje, kinetiko ran, tveganje za okužbo in dolgotrajno okrevanje. Za kirurško ekipo upravljanje insulina in krvnega sladkorja ni periferna skrb; je jedro determinante, ali bolnik doseže ugoden izid ali razvije zaplete, kot so diabetični makularitis, endoftalmalne ali neoftalmalne okvare.

Bolniki s sladkorno boleznijo imajo večje izhodiščno vnetno breme, spremenjeno farmakokinetiko za številne anestetične in analgetične učinkovine ter okvarjen prirojen imunski odziv. Kirurški odziv na stres, ki ga vodijo kortizol, glukagon, rastni hormon in kateholamini, dodatno destabilizira homeostazo glukoze, kar ustvarja scenarij, v katerem se lahko hitro pojavita tako hiperglikemija kot hipoglikemija. Strukturiran perioperativni protokol, ki temelji na dokazih in je prilagojen posebej za bolnika z diabetično lečo, je zato nepogrešljiv.

Optimizacija pred operacijo: določitev stopnje za glikemično stabilnost

Glicemska merila in kdaj zavlačevati z operacijo

Izbirno očesno operacijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo je treba odložiti, ko hemoglobin A1c preseže 8,0–8,5 %, saj je ta prag dosledno povezan s povišano stopnjo okužbe kirurškega mesta, dehiscenco rane in pooperativnim vnetjem. Ameriško združenje sladkornih bolezni in skupno britansko združenje sladkornih sladkornih bolezni oba zagovarjata ta pristop. Zjutraj operacije naj bi se glukoza kapilar uvrstila v ciljni razpon 100–180 mg/dl (5,6–10,0 mmol/l). Za diabetikovno operacijo na leči se zlasti mnogi kirurgi zavzemajo za ožji intraoperacijski strop 160 mg/dl, saj tudi skromna hiperglikemija ojača sproščanje vnetnih citokinov, kot sta IL-6 in VEGF, v vodnem humorju, neposredno poslabša tveganje makularnega edema.

Predoperativni posvet z bolnikovim endokrinologom ali primarnim negovalcem naj se opravi vsaj en teden pred operacijo. Ta obisk potrjuje, da je bolnikov režim sladkorne bolezni optimiziran in da so dokumentirane vse nedavne spremembe v nadzoru glukoze. Testiranje glukoze na točki oskrbe na dan operacije služi kot končna kontrolna točka; vrednosti nad 250 mg/dl zahtevajo razpravo z ekipo za anestezijo o nadaljevanju v primerjavi z reprogramiranjem.

Sprava zdravil: insulin in peroralna zdravila

Zdravljenje sladkorne bolezni zdravil v 24-48 urah pred operacijo zahteva skrbno, individualno načrtovanje. Bolniki, ki uporabljajo bazalno-bolusne insulinske sheme, morajo prejeti približno 75-80% svojega običajnega dolgodelujočega odmerka insulina noč pred operacijo za preprečevanje nočne hipoglikemije. Hitrodelujoči insulin med obrokom običajno prekinejo, dokler po postopku, ko bolnik lahko potrdi peroralno jemanje.

  • Metformin je treba zaradi redkega, vendar resnega tveganja za pojav laktacidoze, še posebej, če je delovanje ledvic ogroženo ali če postopek vključuje pomembne premike tekočine ali kontrastno dajanje, zadržati 24 do 48 ur pred operacijo.
  • Zaviralci SGLT2[ (kanagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) morajo biti ukinjeni vsaj 72 ur pred operacijo.
  • Sulfonilsečnine (glipizid, gliburid, glimepirid) se zadržujejo zjutraj po operaciji, da se zmanjša tveganje za dolgotrajno hipoglikemijo na tešče.

Za bolnike, ki uporabljajo insulinske črpalke ali kontinuirane monitorje glukoze, mora biti perioperativni načrt dokumentiran v bolnikovem diagramu in sporočen neposredno ekipi za anestezijo. Črpalka lahko pogosto ostane na mestu med kratkimi očesnimi postopki, če se hitrost infundiranja prilagodi, vendar mora biti ekipa pripravljena, da ga prekine, če slikanje ali položaj moti.

Ocenjevanje končnih učinkov zdravila Organ

Diabetes redko prizadene oči v izolaciji. Celovita predoperativna ocena mora oceniti retinopatijo, nefropatijo, nevropatijo in kardiovaskularne bolezni. Bolniki z diabetično avtonomno nevropatijo lahko kažejo labilni krvni tlak med indukcijo anestezije, medtem ko so tisti z gastroparezo pri povečanem tveganju za aspiracijo in lahko koristijo hitro indukcijo posledic.Serumski kreatinin in ocenjena hitrost glomerulne filtracije je treba dokumentirati za vodenje upravljanja tekočin in varno uporabo kontrastnih sredstev med intraoperativnim slikanjem. prisotnost proliferativne diabetične retinopatije ali klinično pomemben makularni edem pri predoperativnem obisku spremeni kirurški načrt – ti bolniki lahko zahtevajo intravitrealne injekcije anti-VEGF ali fokalni laser pred ali sočasno z ekstrakcijo katarakte.

Intraoperativne strategije za homeostazo glukoze

Anestetična izbira in njen presnovni učinek

Izbira anestezije za operacijo diabetičnih leč je namerna klinična odločitev z neposrednimi posledicami za stabilnost glukoze. Regionalna anestezija – peribulbar ali retrobulbarni bloki – je na splošno bolj zaželena, ker se izogiba sistemskim stresom manipulacije dihalnih poti in hlapnih učinkovin. Bolniki pod regionalnim blokom kažejo manjše perioperativne ekskurzije glukoze v primerjavi s tistimi, ki prejemajo splošno anestezijo. Vendar pa lokalne anestetske raztopine, ki vsebujejo epinefrin, lahko povzročijo prehoden hiperglikemični učinek s kateholaminom posredovano glikogenolizo, kar je treba pričakovati pri bolnikih, odvisnih od insulina.

Kadar je potrebna splošna anestezija, je propofol naklonjen minimalnemu vplivu na presnovo glukoze. Hlapna sredstva, kot sta sevofluran in desfluran, lahko zvišajo glukozo v krvi za 20–40 mg/dl s supresijo izločanja insulina in aktivacijo simpatičnega živčnega sistema. Kratkodelujoči opioidi, kot je remifentanil, pomagajo omiliti kirurški odziv na stres, njihova uporaba pa je povezana s strožjim glikemičnim nadzorom pri diabetičnih kirurških populacijah.

Načini spremljanja: testiranje točke nege in CGM

Interoperativni nadzor glukoze se je tradicionalno opiral na kontinuirano preverjanje ravni glukoze na začetku zdravljenja vsakih 60–90 minut. To ostaja standard v večini centrov, vendar zagotavlja le intermitentne posnetke in lahko zamudi hitro nihanje. Real-čas kontinuirano spremljanje glukoze se vedno bolj sprejema v kirurških nastavitvah, ki ponujajo trend puščice, hitrost sprememb opozoril, in napovedne alarme za grozečo hiperglikemijo ali hipoglikemijo. Za diabetikov kirurgija leče, kjer je bolnik leže in pod sterilno drapo, CGM sprejemnik, nameščen na anestezijski delovni postaji omogoča ekipi, da stalno spremlja glukozo, ne da bi ovirali kirurško polje. Nameščanje senzorja na zgornji strani ali trebuhu se mora izogibati stiskanju iz blazinic za pozicioniranje. Medtem ko CGM sistemi zmanjšajo število pregledov prstnih palic, jih je treba umeriti proti venskemu ali kapilarni vzorec, če se vrednosti glukoze pojavijo diskordantno s klinično sliko.

Protokoli o infundiranju insulina in upravljanje s tekočino

Pri bolnikih s slabo predoperativno glikemično urejenostjo (HbA1c > 9%) ali bolnikih, ki imajo podaljšane ali kombinirane postopke, daljše od 90 minut, je intravenska infuzija insulina najvarnejši pristop. Tipični protokoli so usmerjeni v razpon glukoze v krvi 120–180 mg/dl. Hitrost infundiranja se izračuna z uporabo multiplikatorja na podlagi telesne mase, ki upošteva bolnikovo stopnjo rezistence na insulin, s prilagoditvami vsakih 15–30 minut, dokler ni doseženo stanje dinamičnega ravnovesja.

Pri bolnikih, odvisnih od insulina, ki prejemajo infuzijo insulina, je nujno potrebno tudi vzdrževalno tekočino, ki vsebuje dekstrozo – običajno D5% 0,45% normalne fiziološke raztopine pri 50–100 ml/h – za preprečitev hipoglikemije. Ta uravnotežen pristop je usmerjen na raven glukoze okoli 140–160 mg/dl, kar je razpon, ki zmanjšuje tako osmotsko diurezo hiperglikemije kot nevrološka tveganja hipoglikemije. Za kratke postopke katarakte, ki trajajo 20–30 minut, lahko zadostuje en sam odmerek kratkodelujočega insulina, vendar mora biti vedno na voljo posebna i.v. linija za dajanje glukoze in insulina.

Pooperativna oskrba: prehod, spremljanje in zgodnje posredovanje

Takojšnje okrevanje in ponovno ocenjevanje glikemije

Če bolnik prenaša peroralne tekočine, lahko normalno shemo insulina nadaljuje, ko je vnos ogljikovih hidratov potrjen. Pri bolnikih, ki ostanejo brez o zaradi slabosti ali zaspanosti, naj se infuzija D5W z nizko stopnjo infuzije insulina nadaljuje, dokler se ne vzpostavi peroralni vnos. Topni steroidi in nesteroidna protivnetna zdravila so standardni po operaciji diabetične leče za nadzor vnetja; oboje lahko zmerno zviša glukozo v krvi, ta učinek pa naj se sporoči bolniku in njegovemu primarnemu zdravniku za sladkorno bolezen.

Nadaljevanje predoperativnega režima

Metformin se običajno ponovno uvede 48 ur po operaciji, če delovanje ledvic ostane stabilno in ni bilo uporabljeno nobeno nasprotje. Zaviralce SGLT2 je treba zadržati 3–4 dni po operaciji, da se zmanjša tveganje za DKA. Dolgodelujoči insulin se lahko nadaljuje zvečer po operaciji, pogosto ob običajnem odmerku bolnika, vendar z zmanjšanim korekcijskim faktorjem za čas obroka prvega dne. Za bolnike, ki so prejeli intraoperativno infuzijo insulina, je za prehod na subkutani insulin potrebno 1–2 urno obdobje prekrivanja, da se prepreči povratni pojav hiperglikemije. Bolniku in njegovemu negovalcu je treba zagotoviti jasna pisna navodila, vključno z načrtom za izpuščene obroke, pravili za bolniški dan in kdaj poiskati zdravniško pomoč za vrednosti glukoze zunaj ciljnega območja.

Nadzor nad celjenjem ran in okužbami

Transdermalni rez, ki nastane med operacijo katarakte, mora zapečatiti in ponovno epitelizirati brez okužbe. Pooperativne ravni glukoze nad 200 mg/dl pomembno poslabšajo kemotaksijo nevtrofilcev, fagocitozo in proliferacijo fibroblastov, kar poveča tveganje za endoftalmitis in razjede roženice. Bolnike je treba poučiti, da ohranijo glukozo v krvi pod 180 mg/dl vsaj prvi pooperativni teden. Tesno spremljanje tako z oftalmologom kot endokrinologom je priporočljivo po 1 tednu in 1 mesecu. Vsak znak povečane bolečine, rdečine ali zmanjšanega vida je treba takoj oceniti, saj lahko diabetični bolniki zaradi oslabljenega vnetnega signala pokažejo nestabilne simptome okužbe.

Zapleti slabega perioperativnega glikemičnega nadzora

Diabetični makularni edem

Kataraktna operacija pri bolnikih s sladkorno boleznijo je dobro prepoznaven sprožilec za novonastali ali poslabšanje makularnega edema, tudi v očeh brez predoperativne DME. Kirurška travma sprošča vnetne citokine, vključno z IL-6, MCP-1 in VEGF, v vodo in steklo. Hiperglikemija ojača ta odziv z oksidativnim stresom in nadregulacijo poliolske poti. Profilaktična topična nesteroidna protivnetna zdravila so standardna, vendar ko medoperativna koncentracija glukoze v krvi preseže 180 mg/dl, tveganje za razvoj klinično pomembnega DME poveča za skoraj trikrat. Ta neposredna povezava podceni sporočilo, da tesen glikemični nadzor med operacijo ni zgolj abstraktaktiven sistemski cilj – je merljiv determinant vidnih rezultatov.

Presnovne krize: DKA in HHS

Čeprav je večina postopkov za diabetič leč kratkih, lahko kombinacija kirurškega stresa in izpuščenih odmerkov insulina povzroči diabetično ketoacidozo ali hiperglikemično hiperosmolarno stanje. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 so še posebej občutljivi na DKA, če bazalni insulin ni na voljo za več kot 4–6 ur. Uporaba zaviralcev SGLT2 dodaja tveganje za evglikemično DKA, pri kateri lahko glukoza v krvi ostane pod 250 mg/dl, medtem ko ketoemija napreduje. Vsak pooperativni bolnik z navzeo, bruhanjem, bolečino v trebuhu ali metabolično acidozo mora imeti serum ketonov in anionsko vrzel, ki jo je treba izmeriti takoj.

Zamude pri celjenju epitelija

Kronična hiperglikemija zmanjša občutljivost roženice, zmanjša stabilnost solznega filma in zmanjša delovanje endotelijske črpalke roženice. Bolniki s sladkorno boleznijo so zato nagnjeni k trdovratnim epitelijskim okvaram po kakršni koli kirurški manipulaciji očesne površine. Slab nadzor glukoze v prvem pooperativnem tednu odloži migracijo epitelija in podaljša vnetje, poveča potrebo po povojnih kontaktnih lečah in tveganje sekundarne okužbe.

Multidisciplinarni pristop: zahtevana ekipa

Optimalni izidi niso odvisni od usklajene komunikacije med kirurgom, anesteziologom, endokrinologom in perioperativno skupino za nego sladkorne bolezni pri oftalmoloških operacijah. Predhodno izvedeno, preden bolnik vstopi v operacijsko sobo, bi moralo pregledati bolnikovo sladkorno bolezen, osnovno shemo inzulina, tehnologijo CGM, HbA1c in kakršnokoli anamnezo hipoglikemije nezaveda. Kirurg zagotavlja pričakovano trajanje in stopnjo stresa postopka, medtem ko anestezist določa anestetični načrt in strategijo spremljanja. Zdravstvena ekipa zagotavlja, da so insulinske črpalke označene, da so vidni sprejemniki CGM in zaloge za testiranje glukoze v operacijski sobi.

Institucije, ki so izvajali namenske perioperativne diabetes protokole za oftalmološke operacije poročajo zmanjšanje okužb na mestu kirurškega posega do 40% in bistveno krajše bivanje za bolnišnične postopke. Ti protokoli vključujejo standardizirane cilje glukoze, vnaprej natisnjene insulinske narekovaje, kontrolne sezname za usklajevanje zdravil, in merila za stopnjevanje za hiperglikemijo ali hipoglikemijo. Za postopke ambulantne katarakte, bolniki in njihovi skrbniki morajo prejeti pisna, jasna navodila, ki zajemajo spremljanje glukoze, prilagajanje zdravil, načrtovanje obrokov, in kdaj poklicati kirurga ali endokrinologa po odpustu.

Nastajajoča orodja in navodila za prihodnost

Zaprta dostava insulina v perioperativni nastavitvi

Avtomatizirani sistemi za dovajanje insulina, ki se pogosto imenujejo umetni sistemi trebušne slinavke, vključujejo CGM, inzulizno črpalko in kontrolni algoritem, ki v realnem času prilagaja dostavo insulina brez posredovanja uporabnika. Zgodnji podatki iz nekirurških nastavitev kažejo, da ti sistemi dosežejo približno 70 % časa v razponu v primerjavi s 55 % s standardno terapijo s črpalko. Če so prilagojeni operacijski sobi, lahko zaprti sistemi zmanjšajo kognitivno breme za izvajalce anestezije in ohranijo ožji nadzor glukoze med postopki spremenljive dolžine. Več akademskih centrov zdaj pilotira spremenjene algoritme za perioperativno uporabo, s čimer bi lahko v naslednjih petih letih postali standardni.

Topični insulin za zdravljenje kornealne votline

Kapljice za insulinske oči se pojavljajo kot obetavno zdravljenje pooperativnih epitelijskih okvar roženice pri sladkornih bolnikih. Nedavno pilotno randomizirano preskušanje je ugotovilo, da so kapljice insulina (1 enota/ml) nanešene štirikrat na dan po operaciji diabetične katarakte zmanjšale epitelijske okvare za 50% v primerjavi s placebom 3. dan in da je pomembno manj bolnikov zahtevalo kontaktni leč za povoj. Medtem ko je to zdravljenje še vedno preiskovalno in še ni vključeno v standardne protokole, kaže, kako lahko lokalna aplikacija insulina en dan dopolnjuje sistemsko glikemično upravljanje za izboljšanje kirurških izidov.

GLP-1 Agonisti in perioperativno vnetje

GLP-1 agonisti receptorjev, kot so semaglutid in liraglutid znižanje glukoze v krvi z nizkim tveganjem za hipoglikemijo in imajo protivnetne učinke v več tkivih. Nastajajoči dokazi kažejo, da lahko ta sredstva zmanjšajo pooperativno vnetje pri sladkornih bolnikih, korist neposredno pomembno za operacijo katarakte, kjer vnetno sproščanje citokinov poganja makularni edem. Vendar pa agonisti GLP-1 odložijo praznjenje želodca, kar povečuje tveganje za aspiracijo med anestezijo. Za bolnike, ki jemljejo ta zdravila, se priporoča jasna tekoča prehrana 24 ur pred operacijo in koordinacija z ekipo anestezije glede hitre indukcije.

Sklep

Upravljanje insulina in krvnega sladkorja med kirurškimi posegi, ki vključujejo diabetikov objektiv, zahteva strukturiran, timsko zasnovan pristop, ki zajema celotno perioperativno obdobje. Predoperativna optimizacija glikemičnega nadzora, skrbna prilagoditev zdravil in ciljno spremljanje določajo stopnjo. Strategije za intraoperativno delovanje – vključno z ustrezno anestetično selekcijo, kontinuiranim spremljanjem glukoze in individualiziranimi protokoli za infundiranje insulina – med samim postopkom ohranite stabilnost. Pooperativna nega se mora osredotočiti na varen prehod nazaj na bolnikovo osnovno shemo, hkrati pa skrbno spremljati zaplete v rane, makularne edeme in presnovne krize. Ker je dostava insulina zaprta v zaponka, se aktualni pripravki insulina in agonisti receptorjev GLP-1 bolj integrirajo v klinično prakso, prihodnost diabetične operacije leče obljublja še ožji nadzor glukoze in boljše vidne rezultate. Za zdaj ostaja vodilno načelo kirurške ekipe: stabilna perioperativna glukoza ni neobvezljiva; predpogoj za uspeh.

Sklicevanje in nadaljnje branje