Razumevanje omega-3 maščobne kisline

Omega-3 maščobne kisline so družina polinenasičenih maščob, ki jih človeško telo ne more proizvajati neodvisno, zaradi česar so nepogrešljive prehranske sestavine. Njihova vloga v celični strukturi, modulacija vnetja in presnovna regulacija jih postavlja v središče obvladovanja kompleksnih kroničnih stanj, kot so cistična fibroza in sladkorna bolezen. Za razliko od nasičenih maščob ali trans maščob, omega-3s aktivno podpirajo fiziološke procese, ki so pogosto moteni pri teh boleznih, od pljučne funkcije pri cistični fibrozi do občutljivosti za insulin pri sladkorni bolezni. Ta razširjena analiza preučuje presnovne poti, pregleduje posodobljene klinične dokaze, in zagotavlja izvedljive strategije za vključevanje omega-3s v terapevtske režime.

Biokemična razvrstitev in metabolične poti

Tri glavne omega-3 maščobne kisline so alfa-linolenska kislina (ALA), eikozapentaenojska kislina (EPA) in dokozaheksaenojska kislina (DHA). ALA, ki jo najdemo predvsem v rastlinskih virih, kot so laneno seme, semena hia in orehi, služi kot predhodnik EPA in DHA z vrsto razsoljevanjem in razteznimi reakcijami. Vendar pa je ta konverzija pri ljudeh neučinkovita: manj kot 10 % ALA se pretvori v EPA in manj kot 5 % v DHA. Neposredni vnos EPA in DHA iz morskih virov ali dodatkov je veliko bolj učinkovit za dvig ravni tkiva. EPA deluje kot neposredni substrat za protivnetne mediste, imenovane resolvini in protein, medtem ko je DHA strukturna komponenta nevronalnih membran in mrežničnega tkiva. Te maščobne kisline tudi modulirajo genski izraz preko jedrskih receptorjev, kot so peroksisomski proliferator-aktivirani receptorji (PPAR), ki vplivajo na presnovo lipidov, glukozo in vnetne signalne kisline.

Vnetje in omega-3 v cističnem fibrozi

Patofiziologija vnetja v cistični fibrozi

Cistična fibroza je posledica mutacij gena CFTR, kar povzroča okvarjen transport klorida preko epitelijskih površin. Posledično dehidracija površinske tekočine dihalnih poti ovira mukociliarni očistek, kar ustvarja mikrookolje, ki spodbuja bakterijsko kolonizacijo, zlasti Pseudomonas aeruginosa]. Imunski odziv gostitelja na te okužbe je značilen za trdovratno nevtrofilno infiltracijo, ki sprošča proteaze in reaktivne kisikove vrste, kar povzroča progresivno okvaro pljuč. Ta cikel okužbe in vnetja ni ustrezno nadzorovan s konvencionalnimi terapijami, sam pa postane vnetni odziv disreguliran, z neustreznim nastajanjem prorepenskih lipidnih posrednikov.

Omega-3 maščobne kisline, še posebej EPA in DHA, delujejo kot substrati za sintezo specializiranih pro-reslopivnih mediatorjev (SPM), kot so resolvin E1, resolvin D1, in zaščito D1. Te molekule aktivno čistijo nevtrofilce iz vnetega tkiva, spodbujajo makrofagovno fagocitozo apoptotičnih celic in bakterij ter zmanjšujejo nastajanje provnetnih citokinov, vključno s tumorsko nekrozo faktor-alfa (TNF-α) in interlevkin-8 (IL-8). Ta pot ločljivosti je ločena od preprostega anti-vnetja, obnavlja homeostazo tkiva in ne le blokira vnetnih signalov. Pri cistični fibrozi, kjer je sposobnost za reševanje vnetja motena, omega-3 dodatek predstavlja ciljno metodo za obnovitev tega okvarjenega procesa.

Posodobljeni klinični dokazi v cistični fibrozi

Multicentrično randomizirano kontrolirano preskušanje, objavljeno v Frontiers in Nutrition], je ocenilo učinke visokoodmernih EPA (2,7 g/dan) in DHA (1,2 g/dan) pri odraslih s cistično fibrozo v 12 mesecih. Študija je pokazala pomembno zmanjšanje pogostnosti pljučnih poslabšanj, ki zahtevajo intravenozno zdravljenje z antibiotiki v skupini omega-3 v primerjavi s placebom, poleg izboljšanja prisilnega ekspiracijskega volumna v eni sekundi (FEV1) procentnega odstotka, ki je bil napovedan za 3,5 % v povprečju. Predvsem so bolniki z najvišjimi izhodiščnimi vrednostmi EPA v plazmi pokazali največje izboljšanje pljučne funkcije, kar kaže na razmerje med odmerkom in odzivom na zdravljenje. Drugo preskušanje, objavljeno v Pediatrični Pulmonologiji, osredotočeno na otroke in mladostnike, z uporabo nižjega odmerka (1 g EPA+DHA dnevno) v šestih mesecih.

Fundacija Cystic Fibrosis je leta 2022 posodobila svoje smernice za prehrano, da bi potrdila dopolnitev omega-3 kot možno dodatno terapijo za posameznike z nizkimi plazemskimi koncentracijami omega-3, opredeljenimi kot indeks omega-3 pod 4 %. Rutinsko spremljanje indeksa omega-3 zdaj priporočajo nekateri centri CF, z dopolnilom, prilagojenim tako, da dosežejo ravni med 8 % in 12 %, razponom, povezanim z optimalnimi protivnetnimi učinki v kardiovaskularnih raziskavah.

Maščobne Malabsorpcije in strategije za dopolnjevanje

Insuficienca trebušne slinavke prizadene približno 85 % posameznikov s cistično fibrozo, kar vodi do slabe prebave in absorpcije maščob, vključno z omega-3. Nadomestna terapija z encimi trebušne slinavke (PERT) delno obnovi absorpcijo maščob, vendar se učinkovitost zelo razlikuje. Standardne kapsule ribjega olja se lahko slabo absorbirajo zaradi nepopolne lipolize. Enterično obložene ali mikroinkapsulirane oblike lahko izboljšajo dovajanje v tanko črevo, tekoči koncentrati omega-3 z dodanimi emulgatorji pa lahko povečajo biološko uporabnost. Klinici morajo izračunati odmerke omega-3 na podlagi vsebnosti EPA+DHA in ne na podlagi skupnega ribjega olja, pri čemer je treba upoštevati, da se dnevni odmerek razdeli na dva ali tri obroke s PERT za povečanje absorpcije. Tipično terapevtsko območje za CF je 2 do 4 g kombinirane EPA+DHA dnevno, s postopnim titriranjem za zmanjšanje gastrointestinalnih stranskih učinkov, kot sta navzea ali steatroreja.

Interakcija z modulatorji CFTR

Transakcije s CFTR modulatorji, vključno z ivakaftorjem, lumakaftorjem, tezakaftorjem in eleksaftorjem, izboljšajo transport kloridov pri bolnikih s specifičnimi mutacijami. Ti dejavniki imajo revolucijsko oskrbo s CF, vendar variabilnost odziva ostaja. Ponavljajoči se dokazi kažejo, da lahko lipidno mikrookolje celične membrane vpliva na delovanje CFTR. Omega-3, zlasti DHA, povečajo fluičnost membran in lahko povečajo zlaganje in trgovanje z beljakovinami CFTR. Majhna pilotna študija iz leta 2024 je pokazala, da bolniki s CF na eleksakaftor/tezakaftor/ivakaftor, ki so prav tako prejemali visoko dozo omega-3 dodatkov, kažejo 12 % večje povečanje zmanjšanja količine znojnega klorida v primerjavi s tistimi na modulatorjih. Medtem ko te ugotovitve zahtevajo potrditev v večjih preskušanjih, kažejo na sinergistično korist, ki jo je treba upoštevati v klinični praksi.

Omega-3 in sladkorna bolezen: občutljivost za insulin, konzerviranje beta-celic in kardiovaskularno tveganje

Občutljivost insulina in homeostaza glukoze

Diabetes tipa 2 je posledica odpornosti proti insulinu v perifernih tkivih, kot so mišičje, jetra in maščobno tkivo, v kombinaciji s progresivno disfunkcijo beta celic. Kronično vnetje nizke stopnje, ki ga posredujejo citokini, vključno z TNF-α in interlevkin-6 (IL-6), ovira insulinsko signalizacijo s serinsko fosforilacijo substrata insulinskih receptorjev-1 (IRS-1). EPA in DHA to preprečujeta z aktiviranjem PPAR-γ, ki upregnira gene, ki sodelujejo pri oksidaciji maščobnih kislin in izločanju adiponektina, ter z zaviranjem poti NF-κB, kar zmanjšuje nastajanje citokinov. Poleg tega omega-3s poveča vgrajevanje nenasičenih maščobnih kislin v fosfolipide skeletne mišice, krepitev vezave insulinskih receptorjev in izločanje glukoznega prenašalca-4 (GLUT4) translokacijo.

V študiji so ugotovili, da je omega-3 (mediani odmerek 1,3 g EPA+DHA na dan) znižala glukozo na tešče za povprečno 7,3 mg/dl in odpornost na insulin (HOMA-IR) za 0,4 enote pri posameznikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Učinek je bil izrazitejši v študijah, ki so trajale vsaj 12 tednov, in pri udeležencih z višjimi izhodiščnimi ravnmi trigliceridov. Vendar pa so pri nekaterih preskušanjih ugotovili, da heterogenost ni bila pomembna korist, ki bi se lahko nanašala na razlike v izhodiščnem stanju omega-3, genetski polimorfizmi ali sočasno uporabo zdravil.

Ohranjanje beta-celice pri sladkorni bolezni tipa 1

Diabetes tipa 1 je posledica avtoimunskega uničenja beta celic trebušne slinavke. Omega-3 imajo imunomodulatorne lastnosti, ki lahko oslabijo ta proces. DHA, še posebej, zmanjšuje aktivacijo avtoreaktivnih T-celic in spodbuja regulativno diferenciacijo T-celic. Študija okoljskega odmika diabetesa v Young (TEDDY) veliki prospektivni kohorti je poročala, da so imeli otroci z višjimi plazemskimi koncentracijami omega-3 pri starosti 5 let za 40% manjše tveganje za razvoj avtoimunosti otočkov, predhodnika sladkorne bolezni tipa 1. Test pilotske intervencije pri novo diagnosticiranih odraslih s sladkorno boleznijo tipa 1 je ugotovil, da je 2 g EPA+DHA dnevno 12 mesecev ohranil ravni C-peptida (znak rezidualne funkcije beta-celov) v primerjavi s placebom, čeprav razlika ni dosegla statističnega pomena zaradi majhnosti vzorca. Večji preskusi so v teku.

V uveljavljeni sladkorni bolezni tipa 1 lahko omega-3s zmanjša tveganje zapletov. Študija iz leta 2021 v Diabetes Care[] je ugotovila, da je bil večji vnos omega-3 v prehrani povezan s 30 % manjšimi možnostmi za razvoj diabetične bolezni ledvic v obdobju 10 let, neodvisno od glikemičnega nadzora in krvnega tlaka. Predlagani mehanizem vključuje zmanjšanje glomerulnega vnetja in fibroze z deregulacijo transformacije rastnega faktorja-beta (TPG-β) in zmanjšanje oksidativnega stresa v podocitih.

Zmanjšanje kardiovaskularnega tveganja

Kardiovaskularna bolezen ostaja glavni vzrok obolevnosti in umrljivosti tako pri sladkorni bolezni tipa 1 kot tipa 2. Omega-3 prinaša srčnožilne koristi prek več mehanizmov: zniževanja trigliceridov (predvsem z zmanjšano izločanjem VLDL jeter), zmernega znižanja krvnega tlaka, izboljšanega delovanja endotelija in stabilizacije aterosklerotičnih plakov. Preskušanje REDUCE-IT, objavljeno v V New England Journal of Medicine[]] leta 2019 je pokazalo, da je 4 g/dan ikozapent etila (prečiščeni derivat EPA) zmanjšal večje neželene kardiovaskularne dogodke za 25 % pri bolnikih, zdravljenih s statini, ki so imeli zvišane trigliceride in ugotovljeno srčnožilno bolezen ali sladkorno bolezen. Ta korist je bila neodvisna od zmanjšanja trigliceridov, kar kaže na dodatne protivnetne in antitrombotične učinke.

Za posameznike s sladkorno boleznijo, Ameriško združenje diabetes trenutno priporoča vsaj dva obroka maščobnih rib na teden, in za tiste s hipertrigliceridemijo (trigliceridi >500 mg/dl), recept omega-3 pripravki (4 g/dan) se lahko šteje. Over-the-counter ribje olje dopolnila ne ureja FDA za čistost ali moč, tako da bi bolniki morali izbrati izdelke s certificiranje tretjih oseb od organizacij, kot so US farmakopea (USP), NSF International, ali Mednarodni program standardov za ribje olje.

Razširjene koristi za zdravje, ki presegajo vnetje in presnovo

Nevrološka in kognitivna funkcija

DHA predstavlja do 40 % polinenasičenih maščobnih kislin v nevronskih membranah in njena razpoložljivost vpliva na sinaptično plastičnost, prenos nevrotransmisije in nevrozaščito. V kronični bolezni lahko kognitivno funkcijo ogrozijo z boleznijo povezana utrujenost, neželeni učinki zdravila in motnje razpoloženja. A 2023 metaanaliza v Delovni čas klinične lipidologije[] je ugotovil, da je dodatek omega-3 (≥1 g EPA+DHA dnevno) bistveno zmanjšal depresivne simptome pri odraslih s kroničnimi zdravstvenimi stanji, vključno s sladkorno boleznijo, z velikostjo učinka, ki je primerljiva z učinkom standardnega zdravljenja z antidepresivi. Pri bolnikih s cistično fibrozo, kjer sta povečana anksioznost in razširjenost depresije, lahko omega-3 služi kot varen dodatek k konvencionalnemu duševnemu zdravstvenemu varstvu.

Tveganje za imunsko delovanje in okužbe

Pri omega-3 modulirajo tako prirojeno kot adaptivno imunost. Povečajo fagocitično aktivnost nevtrofilcev in makrofagov, izboljšajo delovanje celic T in zmanjšajo prekomerne vnetne odzive. Pri cistični fibrozi, kjer so kronične bakterijske okužbe znak, je bistvena sposobnost za čiščenje patogenov brez prekomerne poškodbe gostitelja. V raziskavi 2022 pri bolnikih s CF so ugotovili, da so tisti, ki prejemajo dodatke omega-3, imeli 35-odstotno zmanjšanje pogostnosti eksacerbacije pljuč, z manj hospitalizacijami. Mehanizem pa verjetno vključuje tako razreševanje vnetja kot neposredne protimikrobne učinke SPM, potrebne so nadaljnje raziskave za določitev optimalnega režima odmerjanja. Pomembno, omega-3s ne škodujejo sposobnosti za priključitev akutnih imunskih odzivov na okužbe; ampak izboljšajo fazo reševanja, kar lahko zmanjša postransko poškodbo tkiva.

Koža in prebavila

DHA in EPA sta vključena v celične membrane po vsem telesu, vključno s kožo in gastrointestinalnim epitelijem. Pri cistični fibrozi okvarjeno izločanje bikarbonata in spremenjena sestava sluzi ogrožata črevesno pregrado, kar prispeva k vnetju in malabsorpciji hranil. Omega-3s krepijo tesne spoje med enterociti in zmanjšujejo prepustnost črevesa. Mala študija 2024 pri bolnikih s CF z zvišano fekalno calprotektin ugotovili, da 3 g EPA+DHA dnevno 8 tednov zmanjša prepustnost črevesja označevalcev za 25% in izboljša trebušne simptome. Podobno lahko pri sladkorni bolezni izboljša funkcijo črevesne pregrade zmanjša sistemsko endotoksemijo, ki prispeva k insulinski odpornosti.

Praktično vključevanje v prehrano: Od kuhinje do klinike

Optimizacija celotnega vnosa hrane

Medtem ko so dodatki koristni, cela živila zagotavljajo matrico hranil, ki lahko poveča omega-3 absorpcijo in zagotavljajo dodatne koristi za zdravje. Maščobne ribe, kot so losos, skuše, sardine, in sled zagotoviti vnaprej formirane EPA in DHA. Trenutne smernice za splošno populacijo priporočajo vsaj 250–500 mg kombinirane EPA+DHA dnevno, enakovredno dvema obrokoma maščobnih rib na teden. Za posameznike s cistično fibrozo ali sladkorno boleznijo, lahko upravičujejo večje vnose, vendar je potrebna previdnost pri načinu priprave: žar ali peka ohranja omega-3 vsebnost, medtem ko jih globoko cvrtje razgradi in dodaja nezdrave trans maščobe.

Za rastlinske omega-3 vire je treba izbrati zmleta lanena semena nad celimi semeni za izboljšanje biološke uporabnosti ALA. Ena žlica talnega lanena semena zagotavlja približno 1,6 g ALA, vendar je pretvorba v EPA/DHA minimalna. Algae olja dopolnila so neposreden vir DHA in primerna za vegetarijance in vegane. Bolnikom je treba svetovati, da te živila dosledno vključujejo, ne pa da se zanašajo na občasen visok vnos, saj se ravni tkiva odzivajo postopoma v nekaj tednih do mesecev.

Protokoli za izbiro in odmerjanje dopolnil

Za izbiro visoko kakovostnega dodatka omega-3 je treba upoštevati več dejavnikov. Na oznaki zdravila je treba navesti količine EPA in DHA na odmerek, ki jih je treba sešteti v ciljni dnevni odmerek. Testiranje kontaminantov (živosrebrov, PCB, dioksini) in oksidativne stabilnosti (peroksidna vrednost) je nujno. Likvidne oblike lahko pri posameznikih z malabsorpcijo maščob ponudijo boljšo absorpcijo, nekatere pa z dodanimi antioksidanti, kot je vitamin E za preprečevanje rancidnosti. Za bolnike s cistično fibrozo lahko enterične kapsule zmanjšajo ripanje in pookus. Tipični začetni odmerek je 1 g EPA+DHA dnevno, titrirani na 2–4 dnevno na podlagi spremljanja ravni krvi, kliničnega odziva in tolerance. Za bolnike s sladkorno boleznijo, 1–2 g EPA+DHA dnevno zadostuje za kardiovaskularne in presnovne koristi, pri višjih odmerkih, rezerviranih za hipertrigliceridemijo.

Spremljanje varnosti in interakcije med zdravili

Omega-3 so na splošno varni, pri čemer so najpogostejši neželeni učinki blagi, gastrointestinalni, ribji pookus in beljenje. Te lahko ublažimo z jemanjem dodatkov z obroki, z zamrzovanjem tekočih koncentratov ali z uporabo enteričnih kapsul. Pri odmerkih nad 3 g/dan lahko omega-3 podaljšamo čas krvavitve, zlasti pri bolnikih, ki prejemajo antikoagulante, kot so varfarin, apiksaban ali rivaroksaban. ] Kliniki morajo preveriti protrombinski čas pri bolnikih, ki jemljejo varfarin dva tedna po začetku zdravljenja z omega-3, in prilagoditi odmerke po potrebi. Pri sladkorni bolezni lahko visoki odmerki omega-3 nekoliko zmanjšajo raven glukoze na tešče, kar zahteva prilagoditev odmerkov insulina ali sulfonilsečnine. Seznam obsežnih podatkov o interakcijah zdravil, kot da imajo manjše interakcije z antikoagulanti in antidiabetiki; v praksi so tveganja majhna, ko se zdravljenje začne z zmernimi odmerki in kliniki ozami seznanijo.

Nastajajoče raziskave in prihodnje smernice

Indeks omega-3 kot klinični biomarker

Indeks omega-3, opredeljen kot odstotek EPA plus DHA v membranah rdečih krvnih celic, se pojavlja kot dragoceno klinično orodje. Indeks pod 4 % je povezan s povišanim kardiovaskularnim in vnetnim tveganjem, medtem ko so ravni nad 8 % veljajo za kardioprotektivne. Pri cistični fibrozi je presečna študija iz leta 2023 pokazala, da so imeli bolniki z indeksom omega-3 pod 4 % bistveno slabše delovanje pljuč (FEV1 < 60 %) v primerjavi s tistimi nad 6 %. Z vključitvijo indeksa omega-3 v rutinsko oskrbo lahko omogočimo osebno in natančnejšo oceno prehranske ustreznosti. Več komercialnih laboratorijev ponuja ta test, ki ga lahko opravi iz enega vzorca krvi, kar je primerno za klinično uporabo.

Kombinacija z drugimi hranili

Nastajajoči podatki kažejo, da ima omega-3s lahko sinergistične učinke z drugimi hranili. Pri cistični fibrozi, kombiniranju omega-3s z vitaminom D (ki ima tudi imunomodulatorne lastnosti) so pokazali aditivne koristi pri zmanjševanju označevalcev okužbe v preskušanju 2024. Pri sladkorni bolezni, sočasna dovajanje z magnezijem, mineral pogosto primanjkuje pri posameznikih s slabim glikemičnim nadzorom, izboljšali tako indekse omega-3 in metabolne parametre več kot bodisi hranila. Prihodnje raziskave bi morale raziskati optimalne kombinacije hranil in časovni razpored za posebne podskupine bolnikov.

Cilj v Gut Microbiome

Omega-3 vplivajo na mikrobioto v črevesju s spodbujanjem rasti kratkoverižnih bakterij, ki proizvajajo maščobne kisline, kot so ]Bifidobacterium[] in ]Akkermansia mucinifila. Pri cistični fibrozi, kjer je disbioza pogosta zaradi ponavljajoče se uporabe antibiotikov in vnetja črevesja, lahko omega-3 pomaga obnoviti mikrobno raznolikost. Let24 pilotna študija pri bolnikih s CF je pokazala, da se je povečalo osemtedensko dopolnjevanje omega-3 ] Lactobacillus] je bilo pri sladkorni bolezni ugodno spreminjanje v črevesni mikrobioti povezano z izboljšano občutljivostjo in zmanjšanim sistemskim vnetjem. Te zgodnje ugotovitve kažejo na nov mehanizem delovanja za omega-3s, ki upravičuje nadaljnje preiskave.

Usklajevati skrb v posebnih primerih

Integracija terapije omega-3 v oskrbo bolnikov s cistično fibrozo ali sladkorno boleznijo zahteva komunikacijo med gastroenterologom ali pulmonologom, endokrinologom, dietetitom in primarnim negovalcem. Dokumentiranje ravni omega-3 na začetku in po 3–6 mesecih dopolnjevanja pomaga oceniti odziv in usmerjanje prilagajanja odmerkov. Nutritivni nasveti morajo poudariti dosledno vključitev maščobnih rib in rastlinskih virov, realistično določanje ciljev za dopolnitev in spremljanje tolerance. Stroški visoko kakovostnih dodatkov so lahko ovira za nekatere bolnike; klinični delavci se morajo zavedati programov pomoči, ki jih ponujajo proizvajalci, in upoštevati splošne formulacije, kadar je to primerno. Za posameznike s cistično fibrozo, prispevki organizacij, kot so Cystic Fibrosis Foundation, lahko pomagajo pri izravnavi stroškov.

Pri sladkorni bolezni, Ameriški diabetes Association je Standards of Medical Care in Diabetes (2024) klasificirati omega-3 dopolnitev kot raven B priporočilo za zmanjšanje tveganja za srčno-žilne bolezni pri bolnikih s hipertrigliceridemijo. Za tiste s sladkorno boleznijo tipa 1, dokazi še vedno nastaja, vendar varnostni profil podpira uporabo pri bolnikih z nezadostnim vnosom hrane. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen in prebavne in ledvične bolezni zagotavlja izobraževalno gradivo za bolnike o prehranskih maščob in diabetes, ki lahko podpre svetovanje.

Sklep: Strateška integracija v klinično prakso

Omega-3 maščobne kisline predstavljajo nizko tveganje, visoko koristne prehranske intervencije, ki so usmerjene v mehanizme jedra bolezni pri cistični fibrozi in sladkorni bolezni: vnetje, odpornost proti insulinu, kardiovaskularno tveganje in prehranske pomanjkljivosti. Za cistično fibrozo dokazi podpirajo njihovo vlogo pri zmanjševanju pljučnih poslabšanj, izboljšanju pljučne funkcije in morebitnem izboljšanju modulativne učinkovitosti CFTR. Za sladkorno bolezen, omega-3s izboljšujejo občutljivost za insulin, ohranjajo delovanje beta celic v tipu 1 in zmanjšujejo kardiovaskularno tveganje v obeh vrstah. Praktično izvajanje zahteva pozornost na formulacijo in odmerjanje, zlasti pri malabsorpciji maščob, ter stalno spremljanje ravni krvi in kliničnih rezultatov. Ker se znanstvena baza še naprej širi, morajo omega-3s postati standardna sestavina celovite oskrbe za te kronične bolezni. Bolniki in kliniki morajo sodelovati pri oblikovanju individualiziranih režimov, ki upoštevajo prehranske vzorce, interakcije z zdravili in presnovne cilje.