Razumevanje možganske kapi pri osebah z diabetesom

Stroke ostaja vodilni vzrok invalidnosti in smrti po vsem svetu, in posamezniki s sladkorno boleznijo soočajo z izrazito povečano tveganje. Po Ameriškem združenju sladkorne bolezni, odrasli s sladkorno boleznijo imajo 1,5-krat večje tveganje za možgansko kap v primerjavi s tistimi brez stanja. Ta članek je dvosmeren: diabetes povečuje tveganje za možgansko kap, in kap lahko poslabša glikemični nadzor. Prepoznavanje znakov in simptomov kapi hitro je ključnega pomena za zmanjšanje poškodb možganov in izboljšanje rezultatov okrevanja. Ta članek zagotavlja celovit pregled znakov kapi, značilni za ljudi s sladkorno boleznijo, osnovne mehanizme, ki povečujejo tveganje, in ukrepe za preprečevanje in odzivanje v sili.

Zakaj sladkorna bolezen povečuje tveganje za možgansko kap

Kronična hiperglikemija poškoduje krvne žile skozi proces, imenovan ateroskleroza – kopičenje maščobnih oblog, ki so ozke in toge arterije. Ta poškodba prizadene tako velike kot majhne žile v možganih, kar ishemične kapi (ki jih povzročajo blokade) veliko bolj pogosto. Poleg tega je sladkorna bolezen povezana s hipertenzijo, dislipidemijo in protrombotično stanje (povečano strditve težnje), vse to prispeva k tveganju možganske kapi. Center za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) ugotavlja, da so ljudje s sladkorno boleznijo tudi bolj verjetno, da se pojavijo tihe kapi – mini-takti brez očitnih simptomov –, ki kumulativno škoduje kognitivni funkciji.

Presnovne motnje, ki so značilne za sladkorno bolezen, pospešujejo vaskularno staranje. Napredni glikacijski končni izdelki (AGE) tvorijo, ko se presežek glukoze veže na beljakovine, kar ustvarja toge, disfunkcionalne stene krvnih žil. Ta proces naredi arterije manj elastične in bolj nagnjene k rupciji ali okluziji. insulin odpornost sama spodbuja endotelijske disfunkcije, zmanjšuje sposobnost krvnih žil za ustrezno širjenje in vzdrževanje zdravega pretoka krvi v možganskem tkivu.

Prehodni ishemični napad (TIA): opozorilni znak

Transior ishemični napad (TIA), pogosto imenuje mini-takt, proizvaja simptome, podobne kapi, ki izzvenijo v nekaj minutah do ur. Ljudje s sladkorno boleznijo mora biti še posebej pozoren, ker TIA pogosto pred veliko kap. Študije kažejo, da do 15 odstotkov vseh kapi, ki se pred tem pojavijo z TIA, in zgodnje posredovanje lahko zmanjša tveganje za kasnejšo kap za 80 odstotkov. Pogosti TIA simptomi vključujejo začasno šibkost, spremembe vida, ali težave z govorom. Vsaka epizoda nenadne, kratek nevrološki primanjkljaj zahteva takojšnjo medicinsko oceno, tudi če simptomi izginejo popolnoma.

Pri osebah s sladkorno boleznijo, TIA lahko zamenjamo za hipoglikemične epizode ali prehodno nevropatijo. Ta nepripis lahko odloži kritično oceno. Ključna značilnost je, da so simptomi TIA običajno žariščna – vplivajo na eno stran telesa ali eno posebno funkcijo – medtem ko hipoglikemija običajno povzroči več razpršenih simptomov, kot so posplošena zmedenost, shakiness in znojenje. Vodenje podrobne log simptomov in razpravljanje o prehodnih nevroloških dogodkov z zdravstvenim delavcem lahko pomaga prepoznati te opozorilne znake prej.

Pogosti znaki in simptomi možganske kapi

Klasične opozorilne znake kapi zajame kratica FAST, vendar so pomembni dodatni simptomi, ki jih je treba prepoznati, še posebej pri osebah s sladkorno boleznijo, ki imajo lahko izhodiščno nevropatijo ali nihanje krvnega sladkorja, ki maskirajo ali posnemajo kap.

  • Nenadna šibkost ali otrplost v obrazu, roki ali nogi – tipično na eni strani telesa. To je najpogostejši znak.
  • Zmeda, težave z govorjenjem ali težave z razumevanjem govora[]. Razločen govor ali nezmožnost iskanja besed so rdeče zastave.
  • Nenadne spremembe vida[ v eni ali obeh očeh, kot je zamegljen ali dvojni vid, ali začasna izguba vida.
  • Zmeda, izguba ravnotežja ali neusklajeno gibanje[ – pogosto zamenjana za padec ali hipoglikemijo.
  • Severe glavobol[ brez znanega vzroka, še posebej, če je nenaden in intenziven (pogostnejši pri hemoragičnih kapih).

Prepoznati simptome v kontekstu sladkorne bolezni

Ljudje s sladkorno boleznijo imajo pogosto že obstoječe bolezni, ki lahko zameglijo sliko. Na primer, periferna nevropatija lahko povzroči stalno otrplost v nogah in rokah, zaradi česar je težje prepoznati novo šibkost. Hipoglikemija (nizka raven sladkorja v krvi) lahko posnema simptome možganske kapi, kot so zmedenost, zmeda govora in šibkost. Nujno je preveriti raven glukoze v krvi, če je mogoče, vendar nikoli ne odložite nujne oskrbe[] za zdravljenje domnevnega nizkega krvnega sladkorja – prvi odziv lahko hitro razlikuje med možgansko kapjo in hipoglikemijo. Podobno lahko diabetična retinacija že povzroči spremembe vida, zato je treba vsako akutno poslabšanje jemati resno.

Drug zapleten dejavnik je, da lahko ljudje z dolgotrajno sladkorno boleznijo razvijejo kognitivne spremembe ali upočasnjeno hitrost obdelave, ki jim otežuje prepoznavanje ali artikuliranje lastnih simptomov. Družinski člani in negovalci morajo biti usposobljeni za prepoznavanje znakov kapi in zagovarjajo takojšnje vrednotenje, če opazijo kakršne koli nenadne spremembe v funkciji osebe.

Znaki in simptomi, značilni za ljudi z diabetesom

Medtem ko splošni znaki veljajo, posamezniki s sladkorno boleznijo lahko doživljajo določene simptome pogosteje ali z večjo intenzivnostjo.

  • Nerazločna, hitra slabost ali utrujenost[, ki je ne olajša počitek ali hrana.
  • Nenadna, skrajna nihanja glukoze v krvi – nenavadno visoka ali nizka raven brez jasnega vzroka, saj lahko kap disregulira stresne hormone.
  • Worsening obstoječe otrplost ali mravljinčenje[] v obrazu ali udih, še posebej, če je enostransko.
  • Nenavadna omotica ali izguba koordinacije[, ki se s korekcijo glukoze ne izboljša.
  • Severe glavobol, ki ga spremlja slabost ali bruhanje – pogostejši pri hemoragični kapi, vendar se lahko pojavi tudi pri ishemični kapi.

Hiperglikemija, povzročena s kapjo: Nevarni ciklus

Ko pride do možganske kapi, telo sprosti stres hormone, kot sta kortizol in epinefrin, ki dvignejo ravni glukoze v krvi. Pri ljudeh s sladkorno boleznijo, ta odziv lahko poganja glukozo nevarno visoko, povečanje oksidativne stres in vnetje v možganih. Ta pojav, imenovan stres hiperglikemija, je povezan z večjimi volumni infarkta in slabšimi funkcionalnimi rezultati. Nasprotno, kap, ki vpliva na hipotalamus ali možganov lahko moti avtonomno uravnavanje presnove glukoze, kar povzroča nepredvidljive nihanje med hiperglikemijo in hipoglikemijo med okrevanjem. Ta dvosmerna disregulacija omogoča spremljanje glukoze vsake eno do dve uri bistvenega pomena med akutno nego kapi.

Mehanizem možganske kapi pri sladkorni bolezni: globlje razumevanje

Razumevanje posebnih načinov, kako sladkorna bolezen poškoduje cerebrovaskularni sistem pomaga pojasniti, zakaj lahko simptomi kapi predstavljajo drugače ali napredujejo hitreje v tej populaciji.

Bolezni mikrovaskularnega sistema in laktarnih kapi

Diabetes prednostno poškoduje majhne prodirajoče arterije globoko v možganih, kar vodi do lacunarjev kapi – majhne infarkte na področjih, kot so bazalni gangliji, talamus, notranje kapsule in pons. Te kapi pogosto proizvajajo čisto motorične ali čiste senzorične simptome brez kortikalnih znakov, kot so afazija ali zanemarjanje. Oseba s sladkorno boleznijo, ki doživlja lacunar kap lahko preprosto opazi šibkost v eni roki in nogi brez obraznih zadrg ali težave z govorom. Ta subtilna predstavitev lahko vodi do zakasnelega prepozna in zdravljenja.

Makrovaskularna bolezen in okluzija velikih žil

Hkrati diabetes pospešuje aterosklerozo v karotidnih arterijah, hrbtenicah in Willijevem krogu. Velike okluzije plovil (LVO) povzročajo bolj dramatične simptome – hemiplegijo, globalno afazijo ali globoko zanemarjanje – vendar se tudi dobro odzivajo na mehansko trombektomijo, če se hitro ujamejo. Paradoks je, da medtem ko diabetes povečuje verjetnost obeh vrst kapi, subtilna predstavitev lakunarskih kapi lahko povzroči, da bolniki in družine oklevajo, preden iščejo nujno nego.

Tveganje hemoragične kapi pri sladkorni bolezni

Čeprav ishemične kapi prevladujejo, diabetes povečuje tudi tveganje za hemoragične kapi, zlasti v okviru nenadzorovane hipertenzije. Kronična hiperglikemija oslabi stene žile z vnetno razgradnjo zunajcelične matrice, zaradi česar so bolj nagnjeni k rupciji. Poleg tega je uporaba antitrombocitnih in antikoagulantnih zdravil za zaščito srca lahko poveča krvavitev, če pride do krvavitve. Prepoznava nenadno, hud glavobol z bruhanjem in spremenjeno zavestjo, kot potencialni hemoragične kap znakov je kritična, še posebej pri sladkornih bolnikih na razredčila krvi.

Kaj storiti, če sumite na možgansko kap: Ukrepajte hitro in še več

Ko je možganska kap sum, čas je možganov. Uporabite FAST mnemonic, vendar razmislite o razširitvi na BE FAST[, ki dodaja ravnotežje in oči:

  • Balanco – nenadna izguba ravnotežja ali koordinacije.
  • Eda — nenadna težava z vidom v eni ali obeh očeh.
  • Face — Prosi človeka, naj se nasmehne.
  • Arms – Prosite osebo, da dvigne obe roki. Ali ena roka drsi navzdol?
  • Speech — Prosite osebo, naj ponovi preprosto frazo. Je govor zamazan ali čuden?
  • Time – Če je kateri od teh znakov prisoten, takoj pokličite reševalne službe.

Ne vozite osebe v bolnišnico sami. Nujna medicinska služba (EMS) lahko začne zdravljenje na poti, ki rešuje življenje, in dobili certificiran center za možgansko kap – kjer lahko specializirane ekipe opravljajo CT skeniranje, dajanje TPA, ali se pripravijo na strdek retrieval – je ključnega pomena. Ameriško združenje Stroke zagotavlja bolnišnični lokator za kap centrov.

Kaj povedati tistim, ki so se odzvali prvi

Če ima oseba sladkorno bolezen, takoj obvestite dispečerja ali reševalce. Omenite zadnji znani čas, ko je oseba brez simptomov (]onset time[]), in če je mogoče, zagotoviti nedavno branje glukoze v krvi. Ne dajo osebi aspirin ali katero koli zdravilo, dokler EMS svetuje, saj so nekatere kapi hemoragične, in aspirin lahko poslabša krvavitev. Prav tako poročajo vsak antikoagulant ali antiagregacijska zdravila oseba redno, saj to vpliva na akutne odločitve zdravljenja.

Prednostne naloge za bolnike z diabetično kapjo v urgentni sobi

Ko bo v bolnišnici, bo ekipa za možgansko kap izvedla nekontrastno CT slikanje, da bi razlikovali ishemično od hemoragične kapi. Pri sladkornih bolnikih, to slikanje pomaga tudi ugotoviti kronične mikrovaskularne spremembe, ki lahko kažejo na osnovno bolezen majhnih žil. glukoza v krvi se meri takoj, in če je prisotna hiperglikemija (običajno nad 180 mg/dl), zdravljenje z insulinom se začne za zmanjšanje sekundarne poškodbe možganov. Vendar pa se je agresivni korekcija na zelo nizke ravni glukoze izogniti, ker lahko hipoglikemija med možgansko kapjo poslabša smrt. Cilj je zmerno glikemično nadzor, na splošno med 140 in 180 mg/dl.

Za ishemične kapi bolnikov, ki so primerni za tPA, diabetes sam ni kontraindikacija. Vendar pa, anamneza prejšnje kapi s sladkorno boleznijo, ki je povzročila znatno invalidnost lahko poveča tveganje za hemoragično pretvorbo. Kap nevrolog mora teh tveganj skrbno pretehtati. Za velike žilne okluzije, mehanski trombetomija je zelo učinkovita ne glede na status sladkorne bolezni, pod pogojem, da bolnik predstavi v šestih do štiriindvajset ur od pojava simptomov in ima ugodne rezultate slikanja.

Preprečevanje: zmanjšanje tveganja za možgansko kap pri sladkorni bolezni

Preprečevanje je najučinkovitejša strategija. Naslednji ukrepi bistveno zmanjšajo tveganje za možgansko kap za ljudi s sladkorno boleznijo.

Glicemični nadzor

Ohranjanje glukoze v krvi v ciljnem območju (običajno A1C pod 7 odstotkov za večino odraslih) zmanjšuje mikrovaskularne poškodbe. Vendar pa bodite previdni: tesno nadziranje krvnega sladkorja pri starejših odraslih z dolgotrajno sladkorno boleznijo lahko poveča tveganje za hipoglikemijo, ki lahko sama posnema kap. Ameriško združenje sladkornih bolezni priporoča individualizirane cilje A1C. Za starejše odrasle z več sočasnimi boleznimi ali omejeno življenjsko dobo, cilj 7,5 do 8 odstotkov je lahko bolj primeren za preprečevanje nevarnih hipoglikemičnih dogodkov.

Stalno spremljanje glukoze (CGM) lahko zagotovi podatke v realnem času za preprečevanje hiperglikemičnih in hipoglikemičnih izletov. Za ljudi s sladkorno boleznijo, ki so doživeli TIA ali manjšo kap, lahko CGM pomaga prepoznati glukozne vzorce, ki prispevajo k vaskularni nestabilnosti, kot so postprandialne hiperglikemične konice ali nočna hipoglikemija.

Upravljanje krvnega tlaka

Hipertenzija je prvi spremenljivi dejavnik tveganja za možgansko kap. Ljudje s sladkorno boleznijo morajo biti usmerjeni v krvni tlak pod 130/80 mmHg. Zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinskih receptorjev in tiazidni diuretiki so pogosta zdravljenja prve izbire. Redno spremljanje doma je nujno. Spremljanje ambulantnega krvnega tlaka (24-urno spremljanje) je lahko koristno pri sladkornih bolnikih s sumom na hipertenzijo belih plaščev ali nočno hipertenzijo, ki sta pogosta in neodvisno povečujeta tveganje za kap.

Preskušanje SPRINT in preskušanje ACCORD BP sta pokazala, da intenzivno znižanje krvnega tlaka zmanjšuje srčnožilne dogodke, vključno z možgansko kapjo, pri skupinah z visokim tveganjem. Vendar pa lahko agresivno znižanje pri starejših odraslih s sladkorno boleznijo in avtonomno nevropatijo povzroči ortostatsko hipotenzijo – nenaden padec krvnega tlaka pri vstajanju – kar lahko povzroči padce in cerebralno hipoperfuzijo. Cilje krvnega tlaka je treba individualno prilagoditi z merjenjem stalnega krvnega tlaka.

Kontrola holesterola

Statini so priporočljivi za večino ljudi s sladkorno boleznijo, starejših od 40 let, ne glede na izhodiščne ravni LDL, ker so nižje kap in tveganje srčnega napada. Cilj je običajno LDL pod 100 mg/dl (ali pod 70 mg/dl za tiste s predhodnimi kardiovaskularnimi dogodki). Ezetimibe in PCSK9 zaviralci se lahko dodajo za bolnike, ki ne dosežejo ciljev na statinsko zdravljenje samo. Statini imajo tudi pleiotropne učinke, vključno s stabilizacijo plaka in protivnetnimi lastnostmi, ki koristijo cerebralni vaskulatur neodvisno od znižanja LDL.

Protitrombocitna terapija

Nizki odmerki aspirina (81 mg na dan) se lahko priporoča za sekundarno preprečevanje (po TIA ali kap) ali za tiste z visokim tveganjem (na primer nad 50 z dodatnimi dejavniki tveganja). Vendar pa aspirin ni univerzalno priporočljivo za primarno preprečevanje zaradi tveganja krvavitve. Pogovorite se z zdravnikom. Novejši antiagregacijskih zdravil, kot sta klopidogrel ali ticagrelor, je lahko pri nekaterih populacijah bolnikov bolj zaželeno, saj je sladkorna bolezen povezana z odpornostjo na aspirin pri nekaterih bolnikih. Dvojno antiagregacijska terapija (DAPT) za omejeno trajanje se pogosto predpiše po manjši kapi ali TIA za zmanjšanje tveganja za zgodnje ponovitve.

Spremembe življenjskega sloga

  • Ukinitev kajenja[] – kajenje podvoji tveganje za možgansko kap pri osebah s sladkorno boleznijo. Nikotinsko nadomestno zdravljenje, bupropion ali vareniklin lahko izboljša stopnjo odpovedi.
  • Redna telesna dejavnost[ – vsaj 150 minut zmerne aerobne vadbe na teden, plus trening odpornosti dvakrat tedensko za izboljšanje občutljivosti za insulin.
  • Zdrava prehrana[ – bogata z zelenjavo, celimi zrni, vitkimi beljakovinami in nizko nasičenimi maščobami in natrijem. Mediteranska prehrana ima najmočnejše dokaze za preprečevanje možganske kapi pri sladkorni bolezni.
  • Obvladovanje temperature – celo 5 do 7 odstotkov hujšanja izboljša glikemijo in krvni tlak. Za bolnike z debelostjo agonisti receptorjev GLP-1 in zaviralci SGLT2 ponujajo hujšanje in kardiovaskularne koristi, ki jih ne moremo nadzorovati z glukozo.
  • Limit alkohol — ne več kot ena pijača na dan za ženske, dva za moške. Binge pitje je še posebej nevarno in lahko sproži tako ishemično kot hemoragično kap.

Okrevanje po kapi: posebni pomisleki za sladkorno bolezen

Poškodbe pri ljudeh s sladkorno boleznijo zahteva skrbno usklajevanje med nevrologi, endokrinologi in rehabilitacijske ekipe. Hiperglikemija v akutni fazi možganske kapi je povezana z večjo infarkt velikost in slabšimi rezultati. Zato je nadzor glukoze v krvi v bolnišnici kritičen, čeprav lahko preveč agresiven nadzor povzroči hipoglikemijo, ki poslabša poškodbe možganov. Rehabilitacija lahko vključuje fizično, poklicno in govorno terapijo. Diabetes upravljanje lahko potrebna prilagoditev zaradi sprememb v mobilnosti, apetita, in stres, ki jih povzroča hiperglikemija.

Post-Stroke Glucose spremljanje in zdravila prilagoditve

Po kapi je lahko peroralni vnos oslabljen zaradi disfagije, spremenjenega duševnega stanja ali anoreksije. To lahko vodi do nepredvidljivih ravni glukoze. Režimi insulina bo morda treba začasno prilagoditi, pri čemer se bo povečala odvisnost od bazalno- bolusnega insulina in ne od stalnih peroralnih zdravil. Metformin se pogosto zadržuje med akutno boleznijo, da se zmanjša tveganje za laktacidozo, zlasti če je delovanje ledvic ogroženo.

Ko bolnik prehod na oralno hranjenje ali enteralno prehrano, je treba izvajati strukturiran protokol insulina. Posvetovanje z diabetikom in izobraževalni specialist lahko pomaga razviti varen načrt, ki predstavlja bolnikovo novo raven aktivnosti, spremenjen odziv stresa, in možnost za hipoglikemijo nezavedanje po nevrološki poškodbi.

Rehabilitacija Izzivi pri preživelih z diabetično kapjo

Periferna nevropatija lahko zaplete fizično terapijo, saj zmanjša občutek v nogah povečuje tveganje padcev in poškodbe tlaka med preusposabljanjem. Avtonomna nevropatija lahko povzroči ortostatsko hipotenzijo, omejitev tolerance na pokončne aktivnosti. Kognitivni primanjkljaji od kapi nadpostavljeni diabetični encefalopatiji lahko poslabša učenje in ohranjanje novih rehabilitacijskih sposobnosti. Team-based pristop s pogostim komuniciranjem med terapevti, medicinske sestre, in endokrinološke ekipe je bistvenega pomena.

Depresija in anksioznost sta pogosti po kapi in so že bolj razširjena pri ljudeh s sladkorno boleznijo. Pregledovanje za po-taktno depresijo se mora pojavljati rutinsko, in zdravljenje lahko zahteva koordinacijo med nevrologi, psihiatri, in sladkorni bolniki. Nekateri antidepresivi, kot so selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina, lahko vplivajo na presnovo glukoze in zahtevajo spremljanje.

Sekundarno preprečevanje po kapi

Dolgoročno sekundarno preprečevanje po kapi vključuje vse zgoraj navedene ukrepe, plus strogo upoštevanje antiagregacijske ali antikoagulantne terapije, če je predpisano. Ciljni krvni tlak in holesterola postane še strožja. Napotitev na diabetes samoupravljanje izobraževanje in podpora (DSMES) program je priporočljivo pomagati pri prilagajanju zdravil in spremembe življenjskega sloga. Nadaljnje slikanje za oceno karotid stenoze ali intrakranialne aterosklerozo je lahko navedeno, še posebej, če je bila kap kriptogeni ali velika posoda v izvoru.

Pri sladkornih bolnikih z atrijsko fibrilacijo – pogostim somorbidnostjo – je za preprečevanje kapi indiciran antikoagulant z direktnimi peroralnimi antikoagulanti (DOAC) ali varfarin. DOAC so na splošno bolj zaželeni zaradi manjše stopnje intrakranialne krvavitve, vendar je treba skrbno spremljati delovanje ledvic, saj se veliko DOAC-jev izloča skozi ledvice in diabetes povečuje tveganje za kronično ledvično bolezen.

Kdaj poiskati nujno nego, ki presega simptome možganske kapi

Ljudje s sladkorno boleznijo se morajo zavedati, da je po kapi, rutinskih diabetičnih zapletov, kot so okužbe stopal ali hipoglikemična nevednost, težje obvladovati. Vsak nov nevrološki simptom – tudi če se odpravi – zahteva klic na zdravnika ali obisk urgentnega oddelka. Dodatni opozorilni znaki, ki zahtevajo takojšnjo oceno, vključujejo: nenadno poslabšanje urejenosti glukoze v krvi, ki se ne odziva na običajno zdravljenje, nove ali poslabšanje glavobola, zmedenost ali osebnostne spremembe, in kakršne koli znake okužbe, kot so zvišana telesna temperatura, rdečina ali drenaža z nog.

Ameriško združenje za kap ponuja vire za prepoznavanje kapi in iskanje podpore. CDC zagotavlja posebne smernice za zmanjšanje tveganja za sladkorno bolezen in kap. Za celovito zdravljenje sladkorne bolezni med okrevanjem možganske kapi, Ameriško združenje za diabetes ponuja podrobna klinična priporočila.

Zadnje misli

Kap je nujno medicinsko, ki zahteva hitro ukrepanje. Za ljudi s sladkorno boleznijo, koli so še večji zaradi večje žilne ranljivosti in tveganje za napačno pripisovanje simptomov za težave s krvnim sladkorjem. Z učenjem znakov – še posebej tistih subtilnih razlik – in z uporabo BE FAST mnemonic, lahko shranite življenje ali ohraniti kritično možgansko funkcijo. Preprečevanje s celovitim obvladovanjem Vaskularnega faktorja tveganja ostaja temelj. Če imate vi ali ljubljena oseba sladkorno bolezen, se pogovorite z zdravstvenim delavcem o vašem osebnem tveganju kapi in pripravite načrt za preprečevanje, za prepoznavanje in za ukrepanje v sili. Za podrobnejše smernice obiščite CDC diabetes in stran o kapi ali pa stran o ameriški sladkorni bolezni.