Table of Contents

การ เข้าใจ ความ ผิด พลาด และ ผล ข้าง เคียง ใน การ ดู แล สุขภาพ

การ แพทย์ ที่ ได้ รับ การ รักษา โดย แพทย์ อาจ ช่วย ลด ความ เจ็บ ปวด ได้ และ อาจ ทํา ให้ เกิด อาการ ป่วย ได้

การ ลด ความ ผิด พลาด ที่ เกิด ขึ้น ทั่ว โลก [FLT: 0] [FLT] การ จัด การ โดย ไม่ มี ฮาร์ม การ ริเริ่ม ลด ความ เสีย หาย ที่ อาจ เกิด ขึ้น ได้ โดย ไม่ ต้อง ใช้ ยา มาก เกิน ไป โดย ไม่ ต้อง ใช้ เวลา ถึง 50 เปอร์เซ็นต์

การ รักษา โดย ใช้ ยา ผิด ปกติ

การ จัด การ กับ ยา ผิด ปกติ เป็น วิธี หนึ่ง ที่ ช่วย ให้ องค์การ ต่าง ๆ มี ความ พยายาม ใน การ ป้องกัน และ การ จัด หา ทรัพยากร.

  • [FLT: 0] การกระจายข้อผิดพลาด: การคัดเลือกยาผิด การใช้ยา, การฉีดยา, ทางเดิน, ความถี่, หรือระยะเวลา รวมความล้มเหลวในการพิจารณาโรคภูมิแพ้ ยา ปฏิสัมพันธ์กับอวัยวะ, หรือสถานะการตั้งครรภ์
  • [FLT: 0] ความผิดพลาดการให้บริการ: ยาที่สั่งจ่ายไม่ได้ดําเนินการ ซึ่งมักจะเนื่องจากเอกสารที่ยังไม่แน่ชัด, การล้มเหลวแบบมือขาด, หรือการปฏิเสธผู้ป่วยแบบไม่เปิดเผย
  • [FLT: 0] มีข้อผิดพลาด กรมบริหาร เปลี่ยนแปลงเวลาอย่างมีนัยสําคัญจากกําหนดการที่วางไว้ ซึ่งสามารถเปลี่ยนระดับการรักษาโรคสําหรับยาที่กินเวลาได้ (เช่น ยาปฏิชีวนะ อินซูลิน ยาป้องกันการแข็งตัว)
  • [FLT: 0] ไม่ถูกต้องทางยา : ยาแพทย์ที่ได้รับโดยไม่ได้รับลําดับหรือใบสั่งยาที่ถูกต้อง
  • [FLT: 0] ผิดปกติจากปริมาณที่ผิดปกติ: การบริหารการฉีดที่แตกต่างจากปริมาณที่สั่งจ่าย รวมถึงปริมาณสองปริมาณ จากปริมาณที่ผิดพลาดจากหลอดอาหารหรือที่ดูคล้ายยา
  • [FLT: 0] เส้นทางที่ผิดพลาด: การให้ยาทางที่ผิด (เช่น เส้นเส้นเลือดดําแทนปาก) มักทําให้เกิดพิษหรือการเยียวยาที่รวดเร็วล้มเหลว
  • [FLT: 0] มีข้อผิดพลาด: ล้มเหลวในการทบทวนผลแลปหรือตัวแปรทางการแพทย์ ก่อนที่จะใช้ต่อไป (เช่น ไม่ตรวจสอบ INR สําหรับ Warfarin, ไม่ใช่ติดตามการตรวจการ Cretain สําหรับยาเนฟโรทอกซ์).

การเข้าใจหมวดหมู่เหล่านี้ ทําให้องค์กรสามารถออกแบบการแทรกแซงที่มุ่งเป้า เช่น การแจ้งเตือนอย่างหนัก

ขั้น ตอน ที่ ต้อง ใช้ ใน การ จัด การ กับ ยา ผิด พลาด

เมื่อ พบ ว่า ยา ผิด พลาด ความ ปลอด ภัย ของ ผู้ ป่วย เป็น สิ่ง สําคัญ อย่าง เดียว เท่า นั้น.

1. เป็นผู้ช่วยและรักษาอาการของผู้ป่วย

ประเมินผลทันทีถึงผลร้ายของผู้ป่วย เช็คอาการที่ผิดปกติ ระดับจิตสํานึก และอาการที่ผิดปกติ (เช่น อาการแพ้, เลือดออก, บาดเจ็บทางทางเดินหายใจ) ทําให้เกิดภาวะฉุกเฉิน เช่น ยาถอนพิษ อ๊อกซิเจน, ออกซิเจน หรือการกระตุ้น

2. รักษาอาการด้วยยา และให้ความเกี่ยวข้องกับทีม

หยุดการทํางานทันทีหากเกิดข้อผิดพลาดขึ้นในช่วงหรือหลังการปฏิบัตินี้ อย่าพยายามปกปิดหรือทําลายหลักฐาน การป้องกันและสนับสนุนการเกิดการเกิดการเกิดการเกิดของผู้ป่วย และสนับสนุนกระบวนการตรวจสอบของผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ

3. เอกสารที่ถูกต้องและสมบูรณ์

รวม ปัจจัย เหล่า นี้ เข้า ไว้ ใน บันทึก ของ คนไข้ และ รายงาน เหตุ การณ์ ดัง กล่าว:

  • วันที่และเวลาของความผิดพลาด และเมื่อมันถูกค้นพบ
  • ชื่อ ของ ยา ทั้ง หมด ที่ เกี่ยว ข้อง (ชื่อ ทั่ว ไป และ ชื่อ ทั่ว ไป).
  • ยา ที่ แพทย์ สั่ง จ่าย ให้, ยา ที่ ให้, เส้น ทาง, และ สูตร การ ใช้.
  • ผู้ป่วยระบุและสภาพปัจจุบัน
  • ดําเนินการโดยสื่อ (ตรวจสอบ, เฝ้าดู, เคลื่อนไหว)
  • ชื่อผู้จัดหาบริการสุขภาพ แจ้งว่า

ใช้ระบบจัดเก็บข้อผิดพลาดขององค์กร (เช่น เครื่องมือจัดการเหตุการณ์อิเล็กทรอนิกส์) ใช้ภาษาที่ไม่มีส่วนร่วม (FLT: 0) เช่น "ผมทําผิดพลาด" หรือ "ระบบล้มเหลว" ใช้เพื่อตรวจสอบข้อเท็จจริงที่รากรองรับการวิเคราะห์ โปรดแน่ใจว่าเอกสารนี้มีความไม่ต่อเนื่อง; ชะลอความเสื่อมเสียและความสมบูรณ์สมบูรณ์

4. พูด คุย กับ คนไข้ และ ครอบครัว อย่าง จริง ใจ

การ รู้ จัก บังคับ ตน เป็น ทั้ง พันธะ ทาง จริยธรรม และ เป็น พื้น ฐาน ของ วัฒนธรรม ที่ ผู้ ป่วย มี ความ มั่นคง การ เข้าใจ ผิด จะ ช่วย ให้ เรา รู้ ว่า เกิด อะไร ขึ้น กับ ความ ผิด พลาด ของ เขา อธิบาย ว่า อะไร บ้าง ที่ เกิด ขึ้น ใน ราย ละเอียด ที่ เหมาะ สม ขั้น ตอน ต่าง ๆ ที่ ทํา ให้ เสีย หาย และ ให้ อภัย อย่าง จริง ใจ การ วิจัย แสดง ว่า การ เปิด เผย ความ ผิด พลาด ที่ เกิด ขึ้น จะ ช่วย ลด ความ เป็น ไป ได้ ที่ จะ มี การ กลั่น แกล้ง และ ทํา ให้ ความ ไว้ วางใจ เข้ม แข็ง ขึ้น ถ้า เกิด ความ ผิด พลาด ร้าย แรง เกิด ขึ้น กับ ผู้ ดู แล หรือ ผู้ ช่วย งาน ที่ อด ทน ต้อง เสี่ยง อันตราย ให้ ข้อมูล เกี่ยว กับ เหตุ การณ์ และ ทํา ตาม เอกสาร ที่ ให้ ข้อมูล เกี่ยว กับ การ รักษา โรค ที่ ได้ รับ การ รักษา และ การ รักษา แบบ นี้ จะ ช่วย ให้ เห็น ว่า การ พูด คุย กัน อย่าง เปิด เผย ใน บันทึก ทาง การ แพทย์ รวม ทั้ง เรื่อง ที่ มี การ พิจารณา อยู่ ใน ตอน นี้ ด้วย

5. วิเคราะห์ สาเหตุ ที่ แท้ จริง

ความผิดพลาดทุกประการควรจะกระตุ้นให้มีการตรวจสอบอย่างเป็นระบบ ให้ระบุปัจจัยที่มีส่วนเกี่ยวข้อง โดย roots ประกอบด้วย parames ที่มีลักษณะคล้าย/ sound-a(ealse) หรือชื่อยาที่คล้ายคลึงกัน น่าเบื่อและรบกวนระหว่างการจัดการ, การตรวจสอบสุขภาพไม่เพียงพอ, การตรวจสอบและป้อนข้อมูลอย่างไม่เที่ยงตรง ระบบย่อยหรือขาดการเพิ่มข้อมูล, การเพิ่มข้อมูลการเพิ่มข้อมูล, การเพิ่มข้อมูล, การเพิ่มข้อมูลและการทํางานแบบเครือข่ายที่ไม่เพียงพอ ป้องกันไม่ให้เกิดข้อผิดพลาดขึ้น

การ สร้าง ระบบ รายงาน ผล ข้าง เคียง ที่ มี ประสิทธิภาพ

การใช้ยาชนิดเชิงบวก (ADRs) เป็นสาเหตุหลักของการเป็นโรงพยาบาลและเสียชีวิตทั่วโลก ขณะที่การทดลองทางการแพทย์จะกระตุ้นอาการข้างเคียงที่ทั่วไปก่อนที่จะมีการผลิตยา

เหตุ ผล ที่ รายงาน เรื่อง

การ รายงาน เวลา ทํา ให้ หน่วย งาน ควบคุม ปฏิบัติ การ ได้ รับ อนุญาต ให้ ทํา: การ ปรับ ปรุง บัตร เครดิต, การ ออก คํา เตือน เรื่อง ความ ปลอด ภัย, การ จํากัด การ ใช้ ยา, หรือ การ ถอน ยา จาก ตลาด.

ระบบรายงานทั่วไป

ประเทศส่วนใหญ่มีศูนย์เภสัชกรรมแห่งชาติ เชื่อมโยงกับ [FLT: 0] โครงการ WHO สําหรับเฝ้าดูยาเสพติดระหว่างประเทศ ซึ่งรักษาฐานข้อมูลโลก วิกิเบสส์ ระบบชาติที่สําคัญรวม:

ความ ทะเยอทะยาน กับ ทาง รายงาน ข่าว ใน ท้อง ถิ่น ทํา ให้ แน่ ใจ ว่า เหตุ การณ์ สําคัญ ๆ ไป ถึง ผู้ มี อํานาจ หน้า ที่ รับ ผิด ชอบ โดย ไม่ ชักช้า.

จะ รายงาน อะไร?

ไม่ ใช่ อาการ เล็ก ๆ น้อย ๆ ทุก อย่าง จะ มี ข้อ ความ ลง ใน รายงาน ADR อย่าง เป็น ทาง การ.

  • [FLT: 0] เหตุการณ์ร้ายร้าย : ความตาย, ภัยคุกคามชีวิต, การเข้ารักษาโรงพยาบาล, ความพิการ, ความผิดปกติที่เกิดก่อนกําหนด หรือการแทรกแซงที่จําเป็นในการป้องกันอันตรายถาวร
  • [FLT: 0] ลูกเล่นด้านที่ยังไม่ได้อธิบาย: การตอบโต้ไม่ได้ระบุอยู่ในรายการข้อมูลก่อนการแจกจ่ายหรือป้ายสินค้าในปัจจุบัน
  • [FLT: 0] ยาที่ขายใหม่: ยาสามเหลี่ยมสีดําในอังกฤษ/ยุโรปต้องการการติดตามที่เพิ่มมากขึ้น รายงานแม้ปฏิกิริยาเล็กน้อย
  • [FLT: 0] ตอบสนองที่พิเศษ: ระหว่างยา หรือระหว่างยากับอาหาร, อุปกรณ์เสริม หรืออุปกรณ์ต่างๆ
  • [FLT: 0] ส่งผลให้มีการปรับเปลี่ยนปริมาณยาหรือการขยาย: สิ่งเหล่านี้อาจส่งสัญญาณ ความปลอดภัยที่กว้างขึ้น
  • [FLT: 0] ผู้รักษาการณ์ส่งผลให้เกิดเหตุการณ์ร้ายแรง: แม้ว่าไม่มีอันตรายใดๆเกิดขึ้น ควรรายงานศักยภาพของอันตราย

วิธี รายงาน อย่าง มี ประสิทธิภาพ

ทํา ตาม กิจ ปฏิบัติ ที่ ดี ที่ สุด เหล่า นี้:

  • [FLT: 0] ใช้รูปแบบมาตรฐาน: ระบบส่วนใหญ่มีโครงสร้างออนไลน์หรือกระดาษ รวมไปถึงสาขาที่จําเป็นทั้งหมด: กลุ่มผู้ป่วย (เกิด, เพศ, เมื่อมีความเกี่ยวข้อง), ยาเสพติด (ชื่อปากกา, ยา, วิถีทาง, เริ่ม/หยุดวันที่), อธิบายผลของเหตุการณ์ (ไม่ต่อเนื่อง, รุนแรง, ผลการทดลองใด ๆ หรือหลักฐานอื่น ๆ)
  • [FLT: 0]. ตอบกลับทันที: ชักช้าทําให้การติดต่อกับเหตุการณ์ต่าง ๆ ลดลง
  • [FLT: 0] ให้ละเอียดแต่เน้น: อธิบายปฏิกิริยาในศัพท์ชัดเจนทางการแพทย์ ใช้เมดดีอาร์ (พจนานุกรมเชิงเทคนิคสําหรับระบบย่อย) ใช้งานได้ หลีกเลี่ยงคําคลุมเครือ รวมเวลาในการเชื่อมโยงการใช้ยาเข้ากับอาการบนเซต
  • [FLT: 0] อย่าอ้างเหตุผลว่า " ระบบรายงานถูกออกแบบมาเพื่อรวบรวมความสงสัย
  • [FLT: 0] เป็นความลับลับ: ลบข้อมูลประจําตัวผู้ป่วยโดยตรง (ชื่อ, หมายเลขทะเบียน, ที่อยู่, เบอร์โทร) ออกจากสาขาการเล่าเรื่อง ใช้รหัสคนไข้หรือชื่อย่อหากอนุญาต

บทบาท ของ องค์การ อนามัย ใน การ ดู แล รักษา โรค ฟาร์ มา โค วิ เอ อร์

โรงพยาบาลและคลินิกควรมีกลไกรายงานภายใน ADR ที่ป้อนข้อมูลเข้าไปในระบบชาติ หรือผู้ประสานงานทางการแพทย์ที่กําหนดให้ตรวจสอบรายงานการเข้าใช้, ประเมินความสามารถในการป้องกันได้ โดยใช้เครื่องมือตรวจสอบ (เช่น [FLT: 0] [FLLT:1] หรือ[FT:2] อัลกอริทึมของนาญูญูร อัลกอริธยา [FLT: 3] เพื่อประเมินผล] และให้ผลตอบรับกับผู้สื่อข่าว การสร้างโครงการของเจ้าหน้าที่ผู้ติดตามผู้ติดตามผู้ติดตามที่ใกล้หาย และด้วยการตอบสนองที่อยู่เบื้องหลัง

เทคโนโลยี ที่ ต้อง หลีก เลี่ยง เพื่อ ลด ความ ผิด พลาด และ การ รายงาน ที่ ดี ขึ้น

เทคโนโลยี มี เครื่อง มือ ที่ ทรง พลัง เพื่อ ป้องกัน การ ผิด พลาด ของ ยา และ การ รายงาน ผล ข้าง ทาง ของ กระแส น้ํา.

  • [FLT: 0]. สืบค้นข้อมูลแพทย์ที่ผ่านกระบวนการแพทย์ (CPOE) กับการสนับสนุนการวินิจฉัยโรค (CDSS): [FLT: 1) เตือนการปฏิสัมพันธ์ระหว่างยาเสพติด การรักษาซ้ํา การรักษาด้วยยา, การชดเชยการชดเชยสําหรับการทํางานด้านไต และการใช้ยา แต่ความเหนื่อยล้าจะทําให้คลินิกสามารถยกเลิกคําเตือน ระบบต้องปรับตัวเพื่อแสดงการแจ้งเตือนสูงเท่านั้น ด้วยคําแนะนําที่ชัดเจน
  • [FLT: 0]] กรมแพทย์บาร์โค้ด (BCMA):[FLT: 1) สแกนข้อมือผู้ป่วยและบาร์ยาก่อนที่ยาแต่ละชนิดลดความผิดพลาดลงถึง 80%. เก็บข้อมูลร่วมกับบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์เพื่อบันทึกเวลาจริง.
  • [FLT: 0] EHR-Trigered Reports:[FLT: 1) Algorithms สามารถระบุศักยภาพ ADRs ได้โดยสแกนค่าแลป (เช่น Unter, Unternation internation, up Criticary) หรือหยุดการสั่งยา ชนวนเหล่านี้สามารถกระตุ้นให้คลินิกรายงานอย่างเป็นทางการ เพิ่มการจับเหตุการณ์ที่อาจจะไม่มีกําหนด
  • [FLT: 0] การประมวลผลภาษานาตาร์ (NLP): เครื่อง มือ NLP สามารถสกัดสัญญาณ ADR จากบันทึกทางการแพทย์ ออกผล ผลรวม และบันทึกของแผนกฉุกเฉิน เพิ่มข้อมูลและเพิ่มข้อมูลการทํางานอย่างเป็นธรรมชาติและจัดให้มีการติดตามเวลาให้ใกล้วัน
  • [FLT: 0] Portient Portals and MOV Apps:[FLT: 1) ผู้ป่วยที่เปิดใช้งานด้านการนําตัวเอง ผลกระทบโดยตรงต่อระบบสาธารณสุข หรือในการตรวจสอบฐานข้อมูล (เช่น ฐานข้อมูลของ FDA . ออนไลน์สําหรับผู้บริโภค[FLT: 3] หรือ แอพสีเหลืองในยูเคโอ. สปอร. สืบค้นข้อมูลและดักจับข้อมูลในอังกฤษ.

เทคโนโลยี ที่ ทํา ให้ ความ ปลอด ภัย ยิ่ง ขึ้น

เทคโนโลยีเท่านั้นที่ไม่ได้เป็นพาราซา องค์กรต้องกําหนดความเหนื่อยล้า แน่ใจว่าการตั้งค่าที่เหมาะสม ให้อบรม และควบคุมอัตราการบังคับตามปกติ ทําหน้าที่พยาบาลล่วงหน้าในการออกแบบและปรับแต่งค่าการรักษาให้เป็นไปตามมาตรฐาน

การ สร้าง วัฒนธรรม ที่ ปลอด ภัย และ ปรับ ปรุง ให้ ดี ขึ้น เรื่อย ๆ

องค์กรไม่สามารถจัดการกับความผิดพลาดของยาได้ ถ้าระบบการกระตุ้นให้เกิดการตําหนิของวัฒนธรรมที่ควบคุมไม่ได้ ส่งผลให้รายงานถึงใต้ดินได้ การรับคน [FLT: 0] เป็นโครง คุณเพียงแค่วัฒนธรรม [FLT: 1) เป็นโครง คุณสามารถช่วยวิกิพีเดียได้โดยมองว่าความผิดพลาดของมนุษย์ เป็นโอกาสที่ระบบพัฒนาตัวเองให้ดีขึ้น ในขณะที่พฤติกรรมประมาทยังคงรับผิดชอบ -- บุคลากรที่สนับสนุนให้ก้าวเข้ามาสู่ความสมัครใจ

  • [FLT: 0] ร้องเรียนจากการเรียนรู้ : รากปักใจทําให้เกิดการวิเคราะห์ปัจจัยของระบบ (การทํางาน สิ่งแวดล้อม การฝึก) แทนการประมาทส่วนบุคคล
  • [FLT: 0] การตอบรับ: นักข่าวควรรับผลรายงานว่าได้รับการตรวจสอบ และเมื่อเป็นไปได้ ให้สรุปข้อมูลการเปลี่ยนแปลงของระบบที่เป็นผลออกมา การติดตามนี้ปิดวงจรและเสริมสร้างรายงานในอนาคต
  • [FLT: 0] การฝึกแบบโบราณ : บุคลากรทางการแพทย์ทุกคนควรจะรับการศึกษาประจําปีเกี่ยวกับรูปแบบความผิดพลาด, รายงานกลไก, และการรักษาพื้นฐาน. การจําลองพื้นฐานสําหรับการจัดการข้อผิดพลาดจริง -- รวมไปถึงการคุยแบบเปิดเผย -- สร้างความมั่นใจและความสามารถ
  • [FLT: 0] สืบค้นบทเรียนจากองค์กรต่างๆ: เข้าร่วมในองค์กรด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยทั้งประเทศหรือภูมิภาค (เช่น ISMP) ] [FLT] การรักษาความปลอดภัยระบบรักษาความปลอดภัย] (FLT: 4) สถาบันพัฒนาการสาธารณสุขของศูนย์วิจัยและความปลอดภัยของผู้ป่วย (FTL: 4) การส่งผ่านข้อมูลที่ใกล้เคียงกัน ป้องกันไม่ให้เกิดข้อผิดพลาดซ้ําอีกครั้ง

การ พิจารณา กฎหมาย และ การ ใช้ บทบัญญัติ

การรู้และศึกษาเกี่ยวกับองค์กรนี้ สนับสนุนให้รายงานด้วย ความร่วมมือขององค์กรของคุณ หารือเกี่ยวกับความไม่รอบคอบขององค์กรและความเสี่ยงขององค์กรของคุณ

รวมกัน

การ แพทย์ ที่ ได้ รับ การ รักษา โดย แพทย์ อาจ ช่วย ลด ความ เสี่ยง ต่อ การ เกิด ภาวะ หัวใจ วาย ได้ แต่ การ รักษา ก็ ไม่ ได้ ทํา ให้ เกิด ความ เจ็บ ปวด.