Pag-unawa sa Gamot-Infired Heartburn: Mekanika at Karaniwang Triggers

Ang pagsisimula ng tuloy-tuloy na heartburn o gastroesophageal reflux disease (GERD) ay isang alam at kadalasang nakakasakit na side effect na may kaugnayan sa isang malawak na saklaw ng karaniwang nireresetang mga medikasyon. Habang ang paminsan-minsang reflux ay isang unibersal na karanasan, ang mga malalang sintomas na lumilitaw o lumalala pagkatapos na makabuo ng isang bagong drug therapy ay nangangailangan ng isang nakatutok na pagsusuri sa mga mekanismong pang-ilalim.Ang mga gamot ay maaaring makasira sa komplikadong balanse ng itaas na gasintomintomikong tract sa pamamagitan ng ilang mga spesipikong pathytolohiya. Ang pinakakaraniwang mekanismong ito ay ang mga ektomiko na nagreresultib na nagresultibong ektibidad ay maaaring magresultibo at ang mga ektib na nagresultibasyon, na nagresultib na nagresultib mula sa mga entikal na mga entikal na mga entrplikto at mga entrkulo na mga entrkulo ng mga entrikong mga entrkulo, na mga

Ang isang malawak na pagkaunawa kung saan ang mga klase sa droga ang pinakamataas na panganib ay ang unang hakbang sa mabisang pangangasiwa. Ang talaan ng mga potensiyal na salarin ay malawak at kinabibilangan ng:

  • [[[[Talaksan: Ang mga calcium channel blocker (e.g., nifedipine, amlodipine) at nitrates ay nakapagpaparelaks ng makinis na kalamnan sa buong katawan, kabilang ang LES, na ginagawa silang madalas na mga integrasyon upang muling ma-flux. kahit ang mga beta-blocker ay isinangkot sa ilang mga kaso dahil sa nabawasang motility.
  • Nonteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): Ibuprofen, plebroxen, at aspirin ay direktang nakakairita sa esophageal at gastric mucosa sa pamamagitan ng paghadlang sa prostaglandins, na humahantong sa pamamaga at ulceration. Ang panganib ay tumataas sa mas mataas na dosis at mas matagal na tagal ng paggamit.
  • Ang mga bisphosphonates: Ang Alendronate at ibandronate ay kilala sa pagiging sanhi ng matinding esophagitis kung hindi pa ilapat na may sapat na tubig at tuwid na tindig. Kahit na may tamang pag-inom, ang ilang mga pasyente ay nagkakaroon ng mga pagbabagong erosibo.
  • Ang mga anatibiko: Ang mga Tetracycline (doxycycline) at clindamycin ay alam na sanhi ng pill-influensive esophagitis dahil sa kanilang maasidong kalikasan at tendensiyang kumapit sa saping esophageal.Ang ibang mga antibiyotiko gaya ng co-trimoxiozole at spramycin ay nagdadala rin ng panganib.
  • Ang mga anatiko: Ang mga medikasyon para sa labis na aktibong pantog (oxybutynin) at SOPD (tiotropium) ay maaaring magbawas ng presyon ng ES at mabagal na gastric motility, na lumilikha ng dual na mekanismo para sa reflux.
  • Ang mgaPsychological and Neurological Agent:[ Mga transikang antidepressant, benzodiazepines, at ilang mga antipsychotic ay maaaring sumira sa esophageal motility at laway, binabawasan ang kalinawan ng refluxate.
  • Mga estruktura: Ang Potassium chloride, iron sulfate, at high-dose bitamina C ay mga direktang mucosal infection na maaaring magdulot ng malaking pinsala kung ang mga ito ay mananatili sa esophane.Ang mga pasyenteng umiinom ng mga suplementong ito ay kadalasang walang kamalayan sa tamang pamamaraan ng pangangasiwa.

Kabilang sa mga salik ng panganib para sa pagkakaroon ng sakit na reflux, hiatal hernia, at mahinang mga gawi sa pag-inom ng esophageal motility at polypharmacy), pre-existing reflux disease, hiatal na hernia, at mahinang pill-swacing kagawian tulad ng pag-inom ng mga pildoras na walang tubig o kaagad bago magsinungaling. Ang National Institutes of Health ay nagbibigay ng detalyadong buod ng pinsalang gamot-insiporporporporplaceporation para sa karagdagang pagtukoy ([FLLT:0][T:[0] [[T] [1] [1] [[T] [[T] [1][T][T][T][T] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [kailangan ng gamot [1.

Pagkilala sa mga Sintoma at Pagtukoy sa mga Pulang Bandila

Ang klasikong representasyon ng medikasyon-inducted heartburn ay kinabibilangan ng isang nasusunog na pakiramdam sa dibdib, pag-iluluwas ng maasim o mapait na likido, at dysphagia (isang pakiramdam ng pagdidikit ng pagkain). Gayunpaman, drug-influensive esophagitis ay kadalasang lumilikha ng mas matinding mga palatandaan, tulad ng odynophagia (ang matinding kirot na may kasamang paglunok), retrosternal na pananakit ng dibdib, at sa bihirang mga kaso, ang hematemesis (naming dugo). Ang mga sintomas ay maaaring magkaroon ng grabe sa loob ng mga oras sa loob ng unang dosis na unti-unting may kasamang pag-unting paggamit ng pag-unti, depende sa pananakit ng N&Comsc. Ang isang insympscreadomscreasyptions, karaniwan ay maaaring magkaroon ng mga intoinmentscreasscread.

Dahil maaari ring magbigay ng hudyat ang pananakit ng dibdib sa myocardial ischemia, mahalagang makilala ang pagkakaiba ng puso at ng pinagmulan ng katawan.

  • Ang matinding kirot sa dibdib o ang pagdurog sa dibdib ay umaabot sa panga, leeg, o kaliwang braso.
  • Ang pangangapos ng hininga, diaphoresis, o pagduduwal ay kaakibat ng kirot.
  • Biglang paglitaw ng mga sintomas sa panahon ng pisikal na pagpapagal o sa pamamahinga.

Ang iba pang mga katangian na nagbibigay ng babala sa mabilis na gastroenterology ay kinabibilangan ng progresibong dysphagia sa mga solido at likido, di - sinasadyang pagbaba ng timbang, patuloy na pagsusuka (lalo na sa materyal na pinag - aaralan sa lugar na pinag - aaralan sa lugar na pinag - aaralan), at mga tanda ng kakulangan ng iron anemia gaya ng pagkapagod, palektor, o mababang serum ferritin. Ang mga sintomas na ito ay maaaring magpahiwatig ng masalimuot na GERD, gaya ng mga segurure, erosive esophagitis, Barrettexitecuses anasiogen, o fromanceplus.

Pag - aalis sa Ritwal

Kapag ang medikasyon-inducted heartburn ay pinaghihinalaan, ang isang nakatuon na paraan ng pagsuri ay maaaring tumiyak sa sanhi at tumantiya sa lawak ng pinsala. Ang unang hakbang ay ang isang masusing pag-eeksperimento ng gamot, kabilang ang over-the-counter drugs, supplement, at kamakailang itigil na mga agent. Ang mga Clinician ay dapat magbigay pansin sa temporal na relasyon sa pagitan ng pagsisimula ng sintomas at pag-aklas ng droga. para sa karamihan ng mga pasyente, ang isang empric trial na pagsusuri ng asido na sinamahan na sinamahan kasama ang modipikasyon ng modipikasyon ng modipikasyon ng drug adization ay maaaring sapat upang makayanan ang mga sintomas nang hindi malawak na pagsubok.

Ang Upper endoscopy ay nakalaan sa mga pasyenteng may mga sintomas ng alarma, mga hindi tumutugon sa terapi, o sa iba pang mga matagal na-tumatayong sintomas. ang endoscopy ay maaaring matukoy ang erospective esophagitis, esophageal ulcers, mga sekswal na sekswal na persepsiyon, at iba pang mga abnormalidad sa aktibidad ng mucos. Ang mga tuklas tulad ng mga discrete ulcer sa antas ng aortic artic artic artic ay klasiko para sa pill-inception. Ang pag-intelligayplohensiyal afyps ay maaaring maging hindi epektibo o criptional na mga diperensiyal na maaaring maging fecle.

Ang pagtawag sa gamot-influx ay nangangailangan ng maingat na balanse sa pagitan ng pagpapanatili ng mga kapakinabangang terapeutiko ng nakakasakit na gamot at pagkakamit ng sapat na pagkontrol sa sintomas. Ang mga pasyente ay hindi dapat magbago o huminto sa isang iniresetang gamot nang hindi isinasangguni ang kanilang tagapaglaan ng pangangalagang pangkalusugan, habang ang biglang paghinto ay maaaring humantong sa malubhang mga resulta, gaya ng hypertensive crisis, adrenal institubilicy, o rekonstruksiyon ng sa ilalim na sakit.[kailangan ng isang maayos, agarang paraan ng pag-a-a-a-a-atake, simula sa mga hindi-pharmacological na pamamaraan at pagsulong sa pag-organing therapy lamang kung kinakailangan.

Pagsugpo sa Pag - iingat ng Droga at Pag - aayos ng Tamang Panahon

Ang mga simpleng pagbabago sa kung paano at kapag iniinom ang mga gamot ay maaaring magdulot ng malalaking pagsulong. Ang mga sumusunod na pamamaraan ng pangangasiwa ay inirerekomenda para mabawasan ang esophageal iritasyon:

  • Ilagay ang lahat ng gamot na may basong tubig (di - kukulangin sa 8 onsa o 240 mL) upang matiyak na mabilis na mailipat sa lalamunan patungo sa tiyan.
  • Ang mga tabletang lunti o kapsula habang nakatayo o nakaupong tuwid, at nagpapanatili ng isang tuwid na posisyon sa hindi bababa sa 30 hanggang 60 minuto pagkatapos ng dossing. ito ay lalo nang kritikal para sa mga bisphosphonates at doxycline.
  • Dapat uminom ng gamot bago matulog, at uminom ng kahit isa hanggang dalawang oras bago matulog, at hayaang maubusan ng laman ang tiyan.
  • Uminom ng nakayayamot na mga gamot na may kaunting pagkain upang huwag mabanat ang lalamunan, malibang ang espesipikong gamot ay nangangailangan ng walang laman na sikmura para sa tamang pagsipsip (hal., thyroid hormones, ilang antibiyotiko na gaya ng ampicillin).
  • Crush o split tablets lamang kung ang tagagawa ng admictoriving ay malinaw na nagsasaad na ito ay ligtas. extended-lease o enteric-coated formations ay hindi dapat baguhin, dahil ito ay maaaring humantong sa pagtapon ng dosis o pinsala sa mucostal.
  • Isaalang - alang ang likido o pulbos na mga form ng kilalang mga pampasama ng loob, gaya ng iron at potassium chloride, na karaniwan nang mas ligtas para sa lalamunan kaysa sa solidong mga pildoras.

Ang mga sharmacist ay maaaring gumanap ng mahalagang papel sa pagpapayo sa mga pasyente sa mga tamang pamamaraang pill-prakting. Ang isang simpleng interaksyon tulad ng pagrerepaso ng mga instruksiyong pang-administrasyon ay maaaring maiwasan ang mahalagang pinsalang esophageal.

Matatalinong Istilo ng Pamumuhay at mga Modipikasyon sa Pagkain

Ang mga pagbabago sa lifestyle ay nananatiling isang batong panulok ng pamamahalang reflux at partikular na mahalaga kapag ang isang kinakailangang medikasyon ay hindi maaaring palitan. Ang mga susing katibayan-based na rekomendasyon ay kinabibilangan ng:

  • Weight Reduction: Ang labis na pagbigat ng tiyan ay lubhang nagpapataas ng intra-gastric pressure, na nananaig sa nagpapahingang tono ng LES. Ang isang maayos na programa ng pagbabawas ng timbang na tinatarget kahit na 5 hanggang 10 porsiyento ng kabuuang timbang ng katawan ay maaaring magdulot ng malaking pagbuti sa mga sintomas ng reflux at maaaring mabawasan ang pangangailangan para sa asido-suppressing na medikasyon.
  • [[[[T: Ang pag-angat ng ulo ng kama ng 6 hanggang 8 pulgada gamit ang isang mala-singaw na unan o bloke na inilalagay sa ilalim ng headboard. Ang estratehiyang ito ng grabidad-dependent ay lubhang epektibo sa pagbabawas ng reflux sa gabi at mas mahusay sa paggamit ng maramihang unan, na maaaring magpataas ng presyon ng tiyan at magpalala ng mga sintomas.
  • Dietary Refiefment:[ Iwasan ang mga espesipikong pagkain na kilala sa pag-udyok o paglubha ng reflux, kabilang ang mga pagkaing high-fat, maanghang na pagkain, mga prutas na sitrus, mga produktong kamatis-based, caffeine, tsokolate, peppermint, mga inuming carbonated, at alkohol.Ang pagkain ng mas kaunti, mas madalas na pagkain kaysa sa malalaking bahagi ay pumipigil sa gastric distination at nakababawas sa mga reflux episode.
  • [[[Talaksan: Ihinto ang paninigarilyo, habang direktang pinahihina ng nikotina ang LES. Magsuot ng maluwag na damit na naaangkop upang maiwasan ang panlabas na presyon sa tiyan. Iwasan ang masiglang ehersisyo kaagad pagkatapos kumain, ngunit ang katamtamang pisikal na gawain ay makatutulong sa pagtunaw.

Ang International Foundation for Gastrointestinal Disorders (IFFGD) ay nagbibigay ng malawak na mga materyales sa edukasyong pang-edukasyon sa mga estratehiya sa pag-aasal para sa pangangasiwa ng GERD (IFFGD na mga mapagkukunan ng pasyente sa GERD).

Paggalugad sa mga Alternatibong Paraan ng Paggagalugad

Kapag ang droga na sanhi ng heartburn ay ipinalalagay na mahalaga para sa kalusugan ng pasyente, maaaring isaalang - alang ng manggagamot na nagrereseta ang paghahalili ng isang kahaliling gamot mula sa isang naiibang klase sa parmakologo.

  • [[[[[T: Paglipat mula sa isang calcium channel blocker patungo sa isang angiotensin-converting enzyme (ACE) na pumipigil o isang angiotensin receptor blocker (ARB). Ang mga Agent tulad ng lisinopril o losartan ay nagbibigay ng mabisang pagkontrol ng dugo nang hindi narerelaks ang LES at may kaaya-ayang profile ng epekto.
  • Chronic Pain: Ang pagpapalit ng mga NSAID na may acetaminophen o isang COX-2 selective inhibitor (e.g., celecoxib) ay maaaring makabawas ng direktang pangangating mucosal. para sa neuropathic na kirot, ang mga gabapentinoid gaya ng pregabalin ay maaaring maging isang opsiyon, bagaman maaari rin itong maging sanhi ng GERD sa ilang mga pasyente.
  • ]]Osteoporosis: Ang paggamit ng intravenous bisphonates (e.g., zoledronic acid) o selective estrogen receptor moduators (SERMs) ay lubusang nagtatakwil sa esophagitis, na nag-aalis ng panganib ng pill-increaded esophagitis. ang Subcuineous denosumab ay isa pang alternatibo na umiiwas sa gastrointestinal tract.
  • [Iron Defination: Ang pag-eensayo mula sa mga ferrous sulfate tablets hanggang sa mga likidong iron formation o polysaccharide-iron complexes ay malaking hindi nakakairita sa gastrointestinal tract.Para sa mga pasyenteng nangangailangan ng mataas-dose iron, ang intravenous iron infusion ay maaaring isaalang alang.

Ang anumang pagbabago sa terapiya ay nangangailangan ng maingat na pag-aalaga ng panganib-benefit analysis, kung isasaalang-alang ang potensiyal para sa mga bagong side effects, drug interacties, at ang pagiging efficancy ng alternatibong ahente. Ang partisipasyong compilation-make sa pasyente ay mahalaga.

Patiunang Pag - unlad ng Terapeutic

Para sa mga indibiduwal na patuloy na nakararanas ng kapansin - pansing mga sintomas sa kabila ng tamang istilo ng pamumuhay at mga pagbabago sa administrasyon, parmakolohiyang terapi at, sa piling mga kaso, maaaring kailanganin ang operasyon.

Pagpigil sa Paggamot na Pag - inom ng Asido

Dalawang pangunahing klase ng mga gamot na asido-reducting ang ginagamit sa pamamahala ng GERD:

  • Hismamine H2 Receptor Antagonists (H2RAs): Famotidine, cimetidine, at nizatidine na nagbabawas ng gastric acid examination sa pamamagitan ng pagharang ng mga histamine receptor sa mga selulang parietal.Ang mga ahenteng ito ay gumagana ng relatibong mabilis, karaniwang sa loob ng 30 minuto, at angkop sa mga bahagyang sintomas o sa mga mas mataas na dosis.
  • [[C]Proton Pump Inhibitors (PPI):[ Omeprazole, esoprazole, pantoprazole, at lansoprazole ay mas malakas at nagbibigay ng mas mahabang-lasting acid smoolfle sa pamamagitan ng direversity pumipigil sa hydrogen-potasium ATPase enzyme sa mga selula ng tiyan. Ang mga PPI ay itinuturing na first-line therapy para sa pagpapagaling na erosivathinatis at ang mga pasyente ay kailangang kumuha ng mga fecenterial na pagkain bago ang mga pasyente na kailangan munang-meter na feed upang makakuha ng e-pointer.

Bagaman ang PPI ay pangkalahatang pinahihintulutang mabuti, ang long-termides difficile ay nagdadala ng potensiyal na mga panganib, kabilang ang pagdami ng kaso ng osteoporosis-related breaks, Clostridioides difficile impeksiyon, kakulangan ng bitamina B12, kakulangan ng iron, at talamak na sakit sa bato.[kailangang gamitin ang pinakamababang epektibong dosis para sa pinakamaikling tagal na kinakailangan, at upang muling suriin ang pangangailangan sa pana-panahon. Ang U.S. Food and Drug Administration ay may mga komunikasyong pang-eksitibobong hinggil sa matagal na paggamit ng PLF.[T][T][2][T][T][T][T.[T][T][T][T][T.

Mga Mucosal Protektante at Prokinetikong Ahente

Sa espesipikong mga senaryong klinikal, maaaring gamitin ang mga relatibong terapi. Sucralfate, isang mucosal protectionant na bumubuo ng isang protektibong harang sa saping esophageal, ay maaaring gamiting short-term upang mapagaan ang mga sintomas na sanhi ng direktang kemikal na pangangati. Kailangan itong inumin sa isang walang laman na tiyan at ihiwalay mula sa ibang mga gamot sa pamamagitan ng hindi bababa sa dalawang oras upang maiwasan ang interspensiyon. Ang mga prokinetikong gamot gaya ng metoclopide ay nagpapabuti ng gastricing at nagpapalakas ng LES; gayunpaman ang mga ito ay limitadong mga epektong neurotransytomiko, kabilang ang mga praksiyon ay ang mga adroid na mga krimentaryong krimentaryong elemental.

Mga Pagkakasalungatan sa Pag - opera at sa Endoscopic

Para sa mga pasyenteng may kumpirmang GERD na hindi kayang payagan ang PPIs, may malaking hiattal na hernia, o nagnanais ng tiyak na anatomikong solusyon, makukuha ang mga opsyon sa operasyon. Laparoscopic Nissen fundoplication ang gintong pamantayang operasyon, kung saan ang gastric fundus ay nakabigkis sa mas mababang esophagus upang muling buuin ang antireflux barrier. Mas kamakailan, ang LINX Reflux Management System, isang magnetikong singsing na naka-sing na inilagay sa paligid ng LES, ay lumitaw bilang isang maliit na may kaunting entidad na entidad na may subseclusional na mga pasyente na hindi gaanong napiling ential na ential na ential na ential na ential na ential na ential.

Long-Term Management at Surveillance

Kapag nakontrol na ang mga sintomas na acute, dapat na magkaroon ng isang hindi naaaaalang na long-term plan. Kasama rito ang pana-panahong pagsusuri ng patuloy na pangangailangan ng parehong nakakaapektong gamot at anumang acid-suppressing therapy. Maraming mga pasyente ang maaaring makamit ang isang hakbang-down o kumpletong dispensiasyon ng PPI sa ilalim ng medikal na pangangasiwa, isang proseso na kilala bilang PPI deprecing. Ito ay nagsasangkot ng unti-unting pagbabawas ng dosis, pagpapalit ng on-demand H2RAs, at paggamit ng mga hakbang ng istilo ng pamumuhay bilang pangunahing terapiya.Ang abertruksiyon ay maaaring magresulasyon sa repraksiyon ng asidong reproduksiyon at pag-an.

Ang pagsubaybay ng long-term ay kinakailangan upang ma-tread ang mga posibleng komplikasyon. Upper endoscopy ay inirerekomenda sa mga pasyenteng may mga sintomas ng alarma, ang mga hindi tumutugon sa terapiyang medikal, at ang mga may mahabang-matagal na GERD (mahigit sa limang taon) upang makapag-tabi ng Barrettimens phages. Ang mga panahong pamahayan ay natutukoy sa pamamagitan ng pagkakaroon at antas ng dysplasia na matatagpuan sa biopsy.Ang mga pasyenteng may non-dysplastic Barretts cacheplus morgestropioper ay karaniwang sumasailalim sa endoscopy tuwing tatlo hanggang limang taon, habang ang mga may mababang-grasiatropilaksiatropilaksiyon ay mas madalas na nangangailangan ng surpsiyon.

Pantanging Populasyon: Pagdadalang - tao at ang mga May - edad Na

Ang mga estratehiyang control ay dapat na iangkop sa mga espesipikong populasyon. sa pagbubuntis, ang mga pagbabagong phylogic, kabilang ang tumaas na progesterone at tumaas na intra-abdominal na presyon, na nag-aakma sa mga kababaihan sa matinding reflux. ang PPIs gaya ng omeprazole at H2 blockers tulad ng famotidine ay karaniwang itinuturing na ligtas sa panahon ng pagbubuntis at maaaring gamitin kapag ang mga hakbang na pang-buhay ay hindi sapat. Ang sodium alginate-antacid combination (e.g., Gavis) ay karaniwan ding itinuturingang ligtas sa mga may profile, sa mga pamamaraang produkrehital, ang mga pamamaraangoridad ay dapat bawasan ang mga pamamaraang analogiko at ang mga pamamaraangnos, pag-antomikong pag-kabilidad ng pag-kade na pag-antas, pag-kabiligrama, pag-kadiwatik, pag-kadiwatik, pag-kadiwadccccantas, pag-kalik-kading di-kading produktoso,

Kung Kailan Dapat Sumangguni sa Isang Pantangi

Ang mga pasyenteng may gamot-inducted heartburn ay dapat makakita ng gastroenterologist kung ang mga sintomas ay nagpapatuloy sa kabila ng mahusay na pamumuhay at pharmacological management, kung may mga palatandaan ng alarma, o kung ang diyagnosis ay hindi tiyak. Ang isang gastroenterologo ay maaaring magsagawa ng advance diagnostic testing, tulad ng high-resolusyon manometry at impenditence-pH monitor, upang matiyak ang diyagnosis at gabay na terapi. Para sa mga pasyente na nangangailangan ng operasyon, ang isang siruhano na may kasanayan sa mga pamamaraang antireflux ay dapat na konsulta. Ang edukasyong pang-intiba ang mga mapagkukunan ng mga mapagkukunan ng mga mapagkukunan ng mga mapagkukunan, ang mga mapagkukunang pang-in at ang mga Amerikanong pang-intang pang-inam na pang-insomika at mga insicial na pang-induklusyon, ang mga instinential na pang-interial na pang-edityal na pang-inistrentrentrentrential.

Pagsasaayos

Ang patuloy na heartburn at gastroesophageal reflux na nauugnay sa paggamit ng medikasyon ay kumakatawan sa isang karaniwang klinikal na hamon na nangangailangan ng sistematiko at pasyenteng-gitnang pamamaraan. sa pamamagitan ng pag-unawa sa mga espesipikong mekanismo kung saan ang mga medikasyon ay nakakatulong upang muling ma-flux, pagkilala sa mga nakakabahalang sintomas, at pagpapatupad ng mga estratehiyang pang-industriya (intervential protocol) na pag-uuri ng mga pamamaraan na nangangailangan ng paggamot na pang-emerhensiyal, pagkilala sa mga nakaka-maya at pagsasagawa ng mga kapakinabangan ng mga mahahalagang medikasyon. Ang konyug komunikasyon na pang-intibatibo ay maaaring maging epektibong pang-panlikado at pang-panlikado, na pang-kalusunang mga pang-kalusunang pang-in na pang-kalikasang pang-kalikasang pang-kalikasan, na pang-kalusugan, na pang-kalusugan, na pang-kalusugan, na pang-kalusugan, na pang-kalusugan, na pang-kalusugan, na pang-kalusugan ng mga pasyenteng pang-kalusugan