Diabetik retinopati (DR), dünya çapında çalışan yetişkinlerde önlenebilir körlüğün önde gelen bir nedeni olmaya devam etmektedir.Gerekli kontrol ve sistemik yönetimde ilerlemelere rağmen, diyabetik VEGF (DME) ve proliferatif tedavi için tedavi alanını sık sık sık sık inceledi.

Patofizik: Retinaya Çifteleştirilmiş Bir Saldırı

Kombinasyon monoterapinin neden ortaya çıktığını takdir etmek için, bir tanesi diyabette iki baskın retina hasarını anlamalıdır: VEGF-yekli anjigenez ve inflamasyon-karlı damar sızıntı.

DR'de hiperglisemitik hastalar retina kapillary endothelium ve periferikleri bozar, premetüre occlusion, hipoxia-ducible faktör-1α (HIF-1α) HIF-1α, bu yüzden intravitreal anti-mokrat-projeksiyonu destekler ve ranibizumab'un birincil hedefidir.

Corticosteroidler birden fazla seviyede hareket eder: enflamatuar sittokinelerin üretimini azaltırlar, stabil endotel sıkı sıkı kavimler ve VEGF ekspresyonu ile hem de DME veya panretinal fotokoagülasyon için tedavi ile, anti-VEGF kombinasyonu ve daha fazla korticosteroid, bu iki açıdan daha kapsamlı bir baskı sağlar.Bu farmakülasyon eklendiğinde, bu farmakolojik saldırıdan sonra - DME veya panretinal fotokoagülasyon için tedavi.

Tedavi Evrimi: Monoterapi'den Triple Terapi'ye

DR yönetimi modern çağı, foküler lazer fotokoagülasyon ile başladı, bu da Erken Tedavi Diabetik Retinopati Çalışması (ETDRS) için normal bir lazerle tedavi edilen ve genellikle otomatom ve termal hasarlara yol açtı.Aktif olmayan sonuçlar için potansiyel sunmak yerine, aynı zamanda sağda daha kötü sonuçlar ortaya çıktı.

Ancak anti-VEGF monoterapi sınırlamaları vardır. DME hastaların% 40'ı 6 aylık enjeksiyondan sonra kalıcı sıvıya sahiptir ve birçok yıl boyunca devam eden tedavi gerektirir. enjeksiyon yükü yüksektir - aylık veya iki aylık basınç oranı ile ilişkilidir - ve gerçek dünya bağlılığı zayıftır.Bu da devam eden serbest bırakma implantları - 1 mg dexaksiyonu (doks)

Anti-VEGF'yi tek bir dekreksiyon enjeksiyonu ile birleştiren erken çalışmalar, lazerin daha sonra enjeksiyon sonuçları gelişmiş anatomik sonuçları gösterdi ve enjeksiyon frekansı azalttı, ancak IOPvas ve katarakt ilerlemesi devam etti.Dörolojik kombinasyona lazer kataraktlı - lazerin tanınmasından sonra lazerin VEGF yükü azaltabileceğini ve sonraki enjeksiyonlara ihtiyacı olduğunu fark etti.

Triple Therapy için Klinik Kanıt

Birkaç klinik deneme ve retrospektif seri, DME'li hastalarda üçlü tedaviyi değerlendirdi, genellikle anti-VEGF ajan (ranibizumab, aflibercept veya bevacizumab), anti-VEGF (en sık sık sık sık sık sık sık sık sık sık tedavi edilen 3 enjeksiyon öncesi lazer ile tedavi edilen bir lazer.Amin merkezi steroid kalınlığı ile protokoptif olarak incelendi.

Daha fazla teşvik edici sonuçlar, lazer ile üçlü bir terapi protokolü açıkça kullanılan çalışmalardan geliyor. 2018 Maturi et al. karşılaştırıldığında ranibizumab monoterapi (ayda) ve CSTbizumab + dexamethasone implant + fotokot /grid lazeri temel olarak 12 ay boyunca, üçlü-terapi grubu, monoterapi grubundaki tüm hastaların %8'i (% 0.03), ve CST azaltımı önemli ölçüde daha büyük oldu.

PDR'de üçlü tedavi kullanımı için ek kanıtlar mevcuttur. DRCR.net Protokolü S, PPV'nin ihtiyaç duyduğu gibi, PPV veya steroid için standart PRP'ye sahip olmayan 14VEGF'ye göre, kombine tedavinin (anti-VEGF + steroid ± lazer) daha az pervaplı bir şekilde ilişkili olduğunu ve ardından PPV ile birlikte anatomik bakım, anti-VEGF veya steroidsiz bir şekilde daha iyi değildi.

Bu umut verici sinyallere rağmen, üç tedavi henüz ilk sıra dışı tedavi olarak desteklenmez, 3-6 ay sonra yeterli şekilde cevap vermeyi reddettiği gözlerle.DME için tercih edilen uygulama Deseni, bu nedenle, merkezi-involving DME için ilk tedavi olarak anti-VEGF monoterapi öneren hastalar için tedavi olarak konumlandırılır.

Side Etkilerinin Güvenlik Profili ve Yönetimi

Üç doz terapide hastaların %28'i tedavi sırasındaki katarakt cerrahisinin katkı riskleridir: Bu nedenle triamsküda yapılan hastaların %28'i, üç dozda IOP-doksamet ameliyatının süresine ihtiyaç duyan hastaların %6'sı, ancak her türlü hastada vitreus muayenesinde de dikkatli olunması gerekir.

Diğer potansiyel komplikasyonlar endophthalmitis (sağda uygun teknik), vitreous hemorrhage, retina dekolmanı ve artan bir sistemik tromboemboemboemboemboemboemboitasyon etkinliği tekrarlanan antiVEGF dozları, başlangıçta normal enjeksiyonların hedefi, uzun süreli yükü azaltmak için daha fazla intravitreal enjeksiyonlar anlamına gelir. Lazer fotokoagülasyonu kendi risklerini taşır -peripheral retina singi ile tekrarlanan makul bir şekilde tedavi edilmesi gerekir.

Hasta Seçimi ve Pratik Uygulama

DR ile her hasta üçlü terapi gerektirir. İdeal adaylar DME ile birlikte en az 6 aylık anti-VEGF enjeksiyonları için rektamine olan hastalardır, özellikle de klinik sınavda önemli bir inflamasyon kanıtı varsa (örneğin, yoğun sert abartır, vitreous fındık veya kalıcı subretinal sıvı). Pseudophakküler gözler, ancak tedavi riski makul olmayan gözlerde bile, görme artışı ve azaltıcısı için potansiyeli azaltılabilir.

Tipik üçlü-terapi protokolü aylık anti-VEGF enjeksiyonlarının (ranibizumab 0.3 mg veya aflibercept 2.0 mg) 3 ay boyunca, ayda 4, tek bir dexamethasone implantı enjekte edilebilir, steroidin ajiografisi üzerindeki sızıntı alanlarına izin vermek için takip edilebilir. Alternatif olarak, üç aylık tedavi üç aylık tedavi süresi 3 ay boyunca tekrarlanabilir.

Ekonomik etkiler de dikkate alınmalıdır. Anti-VEGF ajanlar pahalıdır ve sigortacılar tarafından izin verilen şartları genellikle enjeksiyon başına başarısız olan hastalar için enjeksiyon maliyetine kadar azaltır.

Future Yol Tarifi

Alan yeni ilaç teslimat sistemleri ile gelişmeye devam ediyor. ranibizumab port teslimat sistemi (PDS) her 6 ay tekrar doldurmaya devam ediyor, potansiyel olarak steroidler olmadan enjeksiyon yükü azaltıyor. Faricimab, hem VEGF-A hem de Ang-2'yi hedef alan özel bir antibody, doğrudan cytokinesing aralıkları ile bastırmamasına izin vermiyor.

Sürekli serbest bırakmalı bir kombinasyon terapisi aktif bir araştırma alanıdır. Klinik araştırmalar, bu çift formülasyonun ilaç seviyelerini aylarca uzatabilmesini önerir. Ek olarak anti-VEGF molekülü, düşük dozlu bir tedavi ile birlikte, intravitreal tedaviye ek olarak, bu çift formülasyonun Mayıs ayında ilaç seviyelerini daha da genişletebileceğini ileri sürer.

Sürekli DME ve yüksek enflamatuar bir phenotype, görüntülemedeki ilerlemeler - OCT anjiografi ve vitreous proteomics gibi - yakında kliniklerin her gözdeki en iyi maçları seçmelerine izin verir.

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

Anti-VEGF ajanını birleştiren üç terapi, kalıcı veya şiddetli bir hastalıkla ilgili olarak, klinik kanıtlar anatomik sonuçları geliştirmek ve enjeksiyon frekansının azaltılmasına rağmen, görsel kazanımlar her zamankinden daha rasyonel, patolojik ve kataraktlı bir tedavi stratejisini temsil eder.Hastalık seçimi kritiktir: psödoktor DME ile özellikle de ciddi olarak enflamatuar işaretlere sahip bireyler, kalıcı veya ağır bir şekilde olumlu sonuçlar verir.

[FONT:0) Kaynak: [FONTT:0)

  • DRCR.net Protokolü I: Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, et al. Randomized denemesi ranibizumab artı hızlı veya detilen lazer veya triamsolone artı diyabetik maküler edema için lazer.İLETİŞİM:0Ophthalmology). 2010;117/6):1064-1077.
  • Maturi RK, Glassman AR, Liu D, et al. add dexamethasone to maintainibizumab tedavisine kalıcı diyabetik maküler ödemi olan hastalarda devam etti: 2 rastgele klinik deneme.].
  • Amerikan Ophthalmology Akademisi. Diabetic Retinopati Tercih Edilen Uygulama Deseni 2019.ETHFLT:0)AAO PPP).
  • KlinikTrials.gov: Diabetik Macular Edema (NCT01957293) için Kombinasyon Terapisi:0)NCT01957293).
  • Stewart MW. Diyabetik retinopati için mevcut ve gelecekteki tedavi seçeneklerinin bir incelemesi. [FONTD:0]Expert Rev Ophthalmol) 2020;15 (4):209-226.İLFLT:2|Taylor & Francis).