Diabetic Macular Edema: Çift-Pathway Hastalığı

Diabetik maküler edema (DME), iç kan-retinal bariyerin önlü bir nedeni olarak kalır (BRB). Bu, plazma seçmenlerin -fluid, ve enflamatuar mediaes - makültede, yüksek dozda kalınması için yol açar.

İki ana sürücü BRB arızasını sürdürüyor:

  • [FONT:0)Vascular endotelyal büyüme faktörü (VEGF))[Dönetici permeability ve angiogenesis uyar.
  • [FONT:0)Inflammatory cytokines[[Dönetici:0) (interleukin-6, tümör necrosis faktör-alpha, monosit chemoattractant protein-1) - leukostasis, capillary damlaout ve daha fazla bariyer kesintisi.

Konvansiyonel monotezler sadece bu yollardan birini hedef alır. Bu sınırlama, hastaların önemli bir oranda kalıcı edema deneyimine neden olduğunu, sık geri çekilme veya suboptimal yanıtları gerektirir. Çift terapi - hasta seçimi ve izleme için iki ajanda - rasyonel olarak ortaya çıktı.

Geleneksel Monotherapies ve Sınırları

Anti-VEGF Agents

Alternatif anti-VEGF enjeksiyonları, DRCR.net Protokolü T, protokolü I ve VIVID / VISTA çalışmaları nedeniyle yapılan denemelerde belirtilen ilk standarttır.

Corticosteroids

Korticosteroidler (dexamethasone intravitreal implant [Ozurdex], fluocinolone acetonid implant [Iluvien) güçlü bir şekilde bastırılmış inflamasyonu azaltır ve BRB'nin tedavi ile ilgili olarak yararlı olduğunu bildirir (0.7 mg), %22'lik bir şekilde FAME'nin sık sık sık sık sık sık sıkması ve DME'nin iyileşmesi gerektiğini gösterir.

Lazer Fotokoagülasyon

Focal/grid lazer fotokoagülasyon, anti-VEGF dönemi ile kıyaslanmadan önce tarihsel standarttı. Bu, mikroaneurysms sızıntısını mühürledi ve oksijene sahip olmayan retinayı yok etti ve böylece yerel VEGF üretimini azalttı.DME'ye kıyasla daha düşük görsel sonuçları azaltırken, modern lazer tekniklerin faydalarını azaltır (PAS) ve mikropulsiyonel hasarları azaltır ve tedavi etmemeyi başarır.

Dual Terapi için Orannale

DME hem aşırı VEGF hem de inflamasyon hastalığıdır. İki sürücü sinerjik, genellikle daha hızlı ve daha sağlam edema kararı elde eder. birincil hedefler şunlardır:

  • [FONT:0]En iyi anatomik ve fonksiyonel sonuçlar [Döntilmişler: CST'de daha büyük azalma ve hastaların daha yüksek bir oran ETDRS grafiğinde ≥15 harf kazanır.
  • [FONT:0)Redüktör tedavi yükü) - yılda daha az enjeksiyon, hasta uyumluluk ve yaşam kalitesini artırmak.
  • [FONT:0)Rerakter DME'nin (DÜDÜDÜ) Yönetimi - tek bir ajanda bulunan hastalar genellikle ikinci bir modality ekine cevap verirler.

Ayrıca, çift terapi her ajanın daha düşük dozlarının kullanılmasına izin verebilir, potansiyel olarak yan etkileri azaltır, ancak bu çoğu kombinasyon için teorik olarak kalır. Ekonomik analizler, frekansların da doğrudan tıbbi maliyetleri ve dolaylı maliyetlerin seyahat ve kaçırılmış işlerle ilgili olarak azaltmasını önerir.

Kanıta dayalı Dual Terapi Strategies

Anti-VEGF artı Corticosteroidler

Bu diyet kombinasyonu, sadece ranibizumab artı dexamethasone implantına karşı yapılan anti-VEGF enjeksiyonlarına rağmen, prodüktif olmayan hastaların %4'ünde daha fazla anti-VEGF tedavisine sahip olduğu sonucuna varılmıştır.

[FONT=0)Gönler:[Dönler:[Dönler:)

  • [FONT=0)Lens statüsü[DÜT:1] - Pseudophakk gözler fikre karşı çok daha iyi korticosteroidler, hızla ilerici kataraktlara eğilimlidir. shakküler, steroidler kısa süreli olarak kısa sürede takip edilmelidir veya anti-VEGF artı lazer kombinasyonu tercih edilebilir.
  • [FONT:0]IOP cevabı[[[Dönetici:0)[[Dönetici:0))[[Dönetici:0)))))[[Dövme cevabı[Dönetici: Gözden hipertansiyon öyküsü olan hastalar, glaucoma veya steroidli IOP yükseklik, korticosteroid ile ilgili kötü adaylardır. Baseline IOP ölçülmelidir ve post-injeksiyon IOP her ziyarette izlenmelidir.
  • [FONT=0]Cost ve kapsama[[Dönetici:0)[[Dönetici:0)))))))) - Birçok sağlık sisteminde, dexamethasone ve fluocinolone implantlar, anti-VEGF'in denemesinden sonra kronik DME için onaylanmıştır.

Anti-VEGF artı Lazer Terapi

Merkezin anti-VEGF'i odaklama ile birlikte, ilk yıl boyunca, iki yıl boyunca, ranibizumab artı hızlı sonuçlar elde ettiğimde, lazerin ilk yıl (VEn 8 vs. 10) ile ilişkili olarak daha yoğun lazer tedavisine sahip olan prodüktif olmayan lazerler ile birlikte daha fazla görsel aperatif sonuçlar elde etti.

[FONT:0]Practical puanlar:[Dönem:[Dönemli puanlar:[Dönem: 1)

  • Lazer, floresein angiografisinde aktif olarak sızıntı olan ayrı mikroaneurysmlara uygulanan en etkilidir.
  • AntiVEGF ile birlikte, gerekli olan toplam lazer lekeleri miktarını azaltabilir, retina hasarını azaltın.
  • Altta lazer fotonları (örneğin, mikropulse) popülerlik kazanıyor çünkü minimum kıvrım ve daha az post-laser ağrı ile tedavi edici etki sağlıyorlar.
  • Lazer ayrıca, VEGF üretimine katkıda bulunan capillary non-perfüzyon alanlarını tedavi etmek için de kullanılabilir.

Gelişen ve Gelecek Kombinasyonları

[FONT:0)Bispansiyel antikorlar:[Dönetici:[Dönetici:0) Faricimab (Vabysmo) aynı anda VEGF-A ve angiopoietin-2 (Ang-2), hem anjiojenik hem de inflamatuar yollara hitap ediyor. YOSEMITE ve INE 3 denemede, çok farklı iki tedavi ile karşılaştırılabilir veya üstün anatomik sonuçları da azaltır.

DME:0)Triple tedavisi (anti-VEGF + steroid + lazer): [DÜT:1) Bu, ekseratif tedavi nedeniyle nadiren rutin bakımda kullanılır. ancak, küçük vaka serisi ve retrospektif analizleri son derece rerakter DME için etkili olabilir, özellikle de kronik sikoid değişikliklerle 6 ay içinde başarısız olan birkaç tedaviden sonra DME ile gözlerde makul bir şekilde tedavi edilir.

[FONT:0]Sustained-release devices: Port Delivery Sistemi (PDS) ranibizumab ile, zaten neovasküler yaşla ilgili matriksajlar için onaylanmış olan makula dejenerasyonu, uzun vadede PDS'yi bir araya getirmek için soruşturma altında, bir mikropartikül testi ile, bir tiroit kinazatörün daha geniş bir şekilde tekrarlanabilir.

Hasta Seçimi ve Bireyselleştirilmiş Tedavi

DME ile her hasta çift terapi için bir aday değildir. Karara dayalı olmalıdır:

  • [FONT:0]Lens statüsü: [Dönetici:[Dönetici:0) Pseudophakküler gözler korticosteroidlere iyi bir şekilde tahammül edilebilir; phakkıcı gözler katarakt riski konusunda dikkatli bir tartışma gerektirir.Eğer bir phakküler hasta, yakında kaldırılabilir, steroid ile tempolama kabul edilebilir.
  • [FONT=0]IOP profili: [DÜDÜDÜDÜDÜSÜŞÜNCÜŞÜNCÜŞÜNCÜŞÜNCÜŞÜNCÜŞÜNCE:0)IOP profili:[DÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜŞÜNCÜŞÜNCÜŞÜNCÜŞÜNCE: 0:0)SÜŞÜNCEL GÜZEL GÜZEL İLİŞİ - DİNÇEŞİĞİ - DİNÇÜŞÜNCÜŞÜNCÜŞÜNCÜŞÜNCÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜŞÜNÜ
  • [FONT:0)Prior tedavi yanıt: [DDDD: 1) Hastalar 3-6 aylık anti-VEGF enjeksiyonlarından sonra eksik anatomik yanıta sahip hastalar (örneğin, OCT'de kalıcı cystoid edema) bir steroid eklemek için başlıca adaylardır.
  • [FONT:0)Injeksiyon yükü ve uyumluluk:) Aylık ziyaretlerle mücadele eden hastalar, devam eden bir serbest bırakma implantı ile birlikten yararlanabilir (dexamethasone implant 3-6 ay sürer; fluocinolone implant 3 yıla kadar sürer; sosyal ve psikolojik faktörler dikkate alınmalıdır.
  • [FONT=0]Biomarkers:[DNT][FONT][FONT][FONT][FONT=0) Basel'in DME biyomarkaları gibi özellikleri tartışır ([DME biyomarkersleri gözden geçirme)[DME biyomarkersleri gözden geçirmeDME biyomarkersleri gözden geçirmeDME biyomarkersleri) Örneğin, hiperreflektif bir foci sayı ile ilgili daha iyi bir yorum yapar.
  • [FONT:0)Vitrektomi statüsü:[Dönetici:[Dönetici:0)Vitrektomi statüsü:[Dönetici:0) Önceki vitrektomi, intravitreal ilaçların tespitini hızlandırabilir, potansiyel olarak tedavi dayanıklılığını azaltır. Bu gözlerde, steroidle birlikte tedavinin birleştirilmesi avantajlı olabilir.

Meydanlar ve düşünceler

Çift terapi, oksidatif gözlerle tedavi edilen phakküler gözlerin% 68'i, FAME çalışması %37'si (% 37'si) preticosteroidlerle ilişkili olan en önemli riskler değildir: Katarakt oluşumu ve GOP yüksekliği.

Ayrıca, çift terapi maliyeti -özellikle de anti-VEGF ajanlar artı bir markalı steroid implantı - yüksek olabilir. Kaynakları sınırlı ayarlarda, seçim genellikle gerekli olan bir maliyetle monoterapidir. 2023 yılında yayınlanan bir maliyetle karşılaştırıldığında anti-VEGF dexamettamine implantı, anti-labelkili tedavi için devam eden anti-ilerjik bir implantın maliyetine göre düşük maliyetlidir.

İzleme protokolleri dahil edilmelidir:

  • [FONTT:0)OCT görüntüleme[[Dönetici:0) her ziyarette CST ve kalitatif sıvı durumu (intraretinal, subretinal).
  • [FONT=0)IOP ölçümü [[Dönetici:0) Her ziyarette, 25 mmHg'nin üzerinde yükselip, >10 mmHg'yi temelden yükseltip yükseltip yükseltecektir.
  • [FONT:0]Slit-lamp sınavı[[Dönetici gözlerde lens açıklıklarını izlemek için; daha önce katarakt cerrahisi, eğer görme uzlaşmazsa dikkate alın.
  • [FONTS veya Snellen grafikler kullanarak) Doğruluk testi[Dönsel bir yetenek testi[DÜT:1).
  • [FONT=0]Bir ön oda reaksiyonu[Döntgen:0) İlk hafta steroid implantı steril hipopyon veya endophthalmitis (rare).

FAME çalışmasından uzun süreli veriler (3 yıllık takip) floroseinolone implantın faydalarının dikkatli izleme ve IOP yönetimi tarafından işe alındığında yoğun risklerin arttığını göstermektedir.

Future Yol Tarifi

Devam eden araştırmalar, uzun süreli korticosteroidler ile birlikte, prodüktif olmayan bir tedavi için daha fazla dozda (örneğin, DME) daha erken teşhis edilen ve daha erken bir tedavi için PDS'yi kullanarak, hastaların daha erken bir yaklaşımla en iyi şekilde analiz edebilmelerini sağlamak için geliştirilebilir.

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

Diyabetik maküler edema için çift terapi stratejileri, monoterapiden rasyonel bir evrim temsil eder, hastalığın çift sürücülerine hitap ederken: VEGF-medik vasküler sızıntı ve inflamasyon.En güçlü kanıtlar, anti-VEGF ajanlarla korticosteroidleri tedavi eden, herhangi bir tedavi ile ilgili olarak, hasta seçimi ile paylaşılan, karar vermede ve dikkatli bir şekilde tedavi için en iyi risklere sahip olan iki tedaviye söz verir.